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1、LOGO马蹄内翻足潘塞缇治疗法Global-HELP Publication1 背景马蹄形足是最常见的先天残疾病症之一，往往出现在保健措施匮乏的国家，不幸的婴儿患者不得不面对残疾人的一生。发达国家，很多马蹄足患儿经过很大的手术，但结果是畸形得不到矫正且伴有并发症，如僵硬、无力，常常还有疼痛。应用潘塞缇方法，单纯马蹄足可以在两个月或两个月以内矫正，只需要微小的手术或不需要手术。这一点已经通过35年的跟踪随访研究和全球许多国家的临床实践得到证实2 潘塞缇（Ponseti）方法的理论基础 生物学1.马蹄足不是胚胎畸形，正常足发育成马蹄足发生在孕期的第4-6月期间。超声检查很少见到16周以前的胎儿有马
2、蹄足。图A示17周的男性胎儿患双侧马蹄足，且左侧重。2.马蹄足的踝关节内侧面、后面的韧带，跗骨关节韧带非常厚且张力高因此它们将舟状骨、跟骨限制在内翻、内偏位。图B是通过右足踝关节轴的冠状面影象，显示三角韧带、胫舟韧带和胫后肌腱增厚并与短跟舟韧带融合，距跟骨间韧带正常。3.显微镜下看新生儿的韧带富含胶元纤维和细胞(图C)，成束的胶元纤维呈现出波纹状被称为皱折，这种皱折使韧带容易被牵拉，对婴儿韧带的缓慢牵拉不会引起任何损害。3 潘塞缇（Ponseti）方法的理论基础运动学图D示跟骨的前部位于距骨头的下方，这种体位引起跟骨的内翻畸形。在不将跟骨外偏的情况下（图E），试图推跟骨至外翻位会迫使跟骨与距骨
3、相抵抗，且不能矫正其内翻。将跟骨侧向移动（外偏），使其与距骨的相对位置正常（图F），才能矫正马蹄足的足跟内翻畸形。为一出生3天的婴儿，其舟骨向内侧偏移，只与距骨头的内侧面构成关节；楔状骨位于舟骨的右侧，骰骨位于其下方，跟骰关节朝向内后侧，可见跟骨的前三分之二位于距骨的下方；胫前肌腱、踇长伸肌、趾长伸肌均向内侧偏移。4 潘塞缇(Ponseti)方法的理论基础Pirani将打石膏前、中、后的影像资料进行比较得出了此结果。图B示距舟关节，图C示跟骰关节。治疗前，舟骨（红线标记）位于距骨头的内侧面（兰色）；注意石膏过程中二者的关系是如何被矫正的。同样的，骰骨（绿色）在同一次石膏过程中是如何与跟骨（黄色
4、）达到正确排列的5 潘塞缇方法概述马蹄足分类(图A)未曾治疗型未曾治疗型：两岁以下的马蹄足陈旧型陈旧型：超过两岁以上的未曾治疗型治愈型治愈型：经潘塞缇方法治愈的复复发发型型：治愈后又复发的前足内翻和后足内翻僵僵硬型硬型：伴随其他综合征出现的僵硬的马蹄足，如多发性关节畸形复杂型复杂型：经其他治疗方法治疗过的马蹄足6 潘塞缇方法概述潘塞缇方法如何矫正马蹄足的畸形？马蹄足的畸形基本上都有距骨变形和舟骨向内侧移位7 潘塞缇方法概述A图反映的是当脚沿距骨头旋转时所有的成分都得到矫正。这些都发生在打石膏的过程中。B图是从后面观察跟骨内翻在这个过程中得到矫正。潘塞缇方法如何矫正马蹄足的畸形？8 潘塞缇方法概
5、述马蹄足的矫正通常分几个步骤？1.手法复位并且连续打4次石膏，5-7天更换石膏2.必要时，跟腱切断术3打第五次石膏，保持3个月4.夜间戴脚外偏支具以保持矫正效果9 畸型足的矫正纠正足弓将前足与后足的位置进行排列以纠正足弓。足弓畸形指足内侧弓起的弧度（图C，黄线），它是由于前足相对于后足而言外翻造成的。新生儿的足弓通常比较柔顺，只需将前足内翻就能达到足弓的正常弧度（图D、E）。换言之，将前足内翻后从脚掌面看足弓既不过高也不平坦。将前后足排列达到正常足弓，对足的有效外偏以纠正足内偏、内翻是必需的。10 准确定位距骨头这是关键的一步（图F）。首先一手的拇指和食指放在踝骨上，另一只手握住脚趾和脚掌；然
6、后将放在踝骨上的拇指和食指向前滑动，在脚踝前面的凹陷处触及距骨头（红色）；因为舟骨（黄色）向内侧偏移，其结节几乎与内踝相触，距骨头的外侧部分（红色）在皮下几乎没有任何掩盖，所以比较容易触及；畸型足的矫正跟骨的前部（兰色）在距骨头的下方可以被触及。另一只手将前足在内翻位向外侧移，你会感觉到当跟骨在距骨头下方侧向移动时，舟骨自然在距骨头前方移动。11 固定距骨拇指放在距骨头上，如标本图A上的黄色箭头所指，将其固定，并作为足外偏的轴，该手的食指放在外踝后方，进一步稳定踝关节，使足在踝关节下方外偏，同时避免跟腓后韧带将腓骨向后拉。畸型足的矫正手法复位将内翻的脚外偏。拇指始终固定距骨头，如黄箭头所指，在
7、婴儿耐受的情况下尽量将脚外偏，在适当用力的情况下保持该位置60秒，然后放松。注意一定不要将脚外翻。12 每次打石膏后都有改善右图示石膏后的变化。内偏和内翻：第一次石膏纠正了足弓和内偏；脚仍有明显的跖屈，经过第二次石膏至第四次石膏后，矫正了内偏和内翻。跖屈：随着内偏和内翻的矫正，跖屈逐渐得到改善，这是矫正手法的一部分，因为跟骨在距骨下方外偏时会自然背屈。在跟骨内翻未得以矫正时，不要试图纠正跖屈。畸型足的矫正13 畸型足的矫正第四次石膏后脚的外观如图D示，足弓、内偏、内翻被完全纠正，跖屈有改善，但尚未完全被纠正，经皮跟腱切断是必须的。对于脚不是特别僵硬的病例，跖屈可能通过多打一次石膏解决，而不用做
8、跟腱切断手术；若可疑时，最好还是做手术。14 打石膏技术打石膏的步骤先手法矫形每次打石膏之前，都要用手法将脚的位置摆正（图A）。石膏内衬在腿上包一层薄垫作为石膏的内衬，要尽量薄以保证石膏能准确成型。打石膏时握住脚趾，使脚尽量保持在矫正的位置。（图B）15 打石膏技术打石膏先打膝下，然后向上延伸至大腿。开始在脚趾处绕3-4圈（图C），然后向上至大腿。石膏要平坦均匀，在绕到足跟上方时要稍多用力拉石膏（图D）。要始终握住脚趾，石膏可以绕到握着脚趾的手上，以保证脚趾处有足够的空间16 打石膏技术TEXT石膏成型不要用强力将石膏成型，要均匀轻柔。不要在距骨头上用拇指持续加压，而是要用力和放松反复进行以避
9、免皮肤压力过大。在距骨头处成型时，要将脚固定在被矫正的位置（图E）。注意，左手的拇指在距骨头处成型时，食指在跟骨上方将石膏成型。足弓处成型，注意既不要扁平也不要呈反弓状。右手的食指负责保持脚的矫正位置。在跟骨处不要加压，注意，在手法矫正或打石膏的过程中始终不要触及跟骨。成型的过程是手指移动的过程，不要在任何一个地方持续加压，在石膏变硬之前一直用手指做成型的移动。17 将石膏上至大腿在大腿处可多加几层垫避免皮肤不适（图F），石膏在膝的前方可来回多走几层（图G），以加强力度并且避免腘窝处石膏太厚，给拆石膏造成困难。打石膏技术18 打石膏技术 修剪石膏保留脚掌的石膏以支撑脚趾（图H），将脚背的石膏剪
10、至蹠趾关节处，在石膏上做标记；先从中心处剪断，然后再两侧剪断，脚趾的背侧是开放的。注意第一次石膏后的外观（图I）：脚于跖屈位，前足内翻位。19 打石膏技术拆石膏拆石膏推荐使用石膏刀，一方面石膏刀看上去不是那么可怕，另外，它也不容易意外割伤皮肤。先将石膏在水中浸20分钟，然后用湿布包裹直到拆除。用石膏刀（图A），斜行切开（图B）以避免损伤皮肤；先将膝上的部分拆开（图C），之后拆开膝下的部分（图D）。20 决定手术 决定是否手术在跟骨于距骨下达到了外偏时，需要决定是否做经皮跟腱切断术，以获得脚的背屈。有了脚的外偏位，就能比较安全的获得背屈位，而不至于在胫跟之间挤压距骨（图E）。如果外偏尚不满意，应
11、再多打一、两次石膏。充分外偏的指征在施行手术之前，脚要能够在充分外偏的情况下背屈1520度。充分外偏的最佳指征是，当跟骨从距骨的下方外偏出来时，能触到跟骨的前突。脚与胫骨在冠状面最大外偏角可达60度。可以通过触及跟骨后缘，得知其是否在中间位或轻度外翻位。切记，马蹄足是三维的畸形，这些畸形必须同时纠正。足畸形只有跟骨在距骨头下外偏时才能够得到纠正。21 纠正跖屈跟腱切断术备皮脚的内、后、外侧（图B）器械选11或15号手术刀，或其他小刀片如眼科手术刀。麻醉在肌腱处小量局麻。注意，麻药过多可使肌腱触诊困难，给整个过程带来危险（图C）。跟腱切断在跟骨上方约1厘米处做切口，不要切到跟骨的软骨。切断肌腱时
12、会有“弹跳”感。术后背屈可以再增加10-15度（图E）。22 纠正跖屈 术后打石膏打第五次石膏（图F），脚相对于胫骨在冠状面外偏60-70度。注意脚在最大外偏位，不能外翻。该石膏保持3周。拆石膏3周后，拆掉石膏；注意矫正后的位置（图G），可以获得30度的背屈，畸形完全被纠正，手术疤痕极小。接下来可以应用支具。23 支具支具使用方案肌腱切断术后三周石膏拆除时，立即戴上支具。支具连接在前开口高帮的鞋上（图A）。若是单侧马蹄足，患侧外偏75度，健侧45度（图B）；双侧者均外偏70度。支具的杆与肩同宽。支具应全天（昼夜）穿戴3个月，之后，夜间12小时，白天2-4小时，每24小时要戴14-16小时，这样
13、一直到孩子3-4岁。支具的重要性潘塞缇方法结合经皮肌腱切断术，使马蹄足的矫正获得良好的效果。但是如果支具应用不当，80%的病例会复发。如果家长配合，合理使用支具，复发率只有6%。24 Pirani严重程度评分基本原理Pirani医生创立了一套可靠有效的临床评价方法，用于评价2岁以下未经过手术治疗的先天性马蹄足畸形的数量。将畸形的数量记录下来，使得治疗人员（尤其是经验较少的）了解治疗的进展、知道腱切断术的指征和时机，让父母看到孩子的进步，还可以进行分组和结果的比较。Pirani评分将6个征象分别记分为：0（正常），0.5（中度异常），1（严重异常）。25 Pirani严重程度评分中足评分（Mid
14、footScore,MS）中足评分包括3个征象，将中足畸形的数量按0-3分级。外侧边弯曲（图A）内侧折痕（图B）距骨头覆盖（图C）26 Pirani严重程度评分后足评分（HindfootScore,HS）后足评分包括3个征象，将后足畸形的数量按0-3分级。后部折痕（图D）僵硬马蹄足（图E）空脚跟（图F）27 Pirani严重程度评分Pirani评分的使用1使用潘塞缇方法治疗的每一只马蹄足，每周评价后足评分（HS）、中足评分（MS）和总分（表G）。2在一张足治疗进展图上标记出所有的分数，让父母可以亲眼看见孩子的进步。3HS1、MS1和距骨被覆盖是腱切断术的指征.28 胫骨前肌转移手术胫骨前肌转移
15、的指征是：孩子行走时持续脚内翻旋转，脚底外侧皮肤增厚。手术之前，打2-3次石膏，确定所有的固定畸形都已经矫正。手术的最佳年龄是3-5岁。需要做转移手术常常表示对支具的依从性很差。.29 胫骨前肌转移手术手术过程1标记切口位置：脚背外侧切口标记在脚背中部（图A）。2做内侧切口：脚背内侧切口在胫骨前肌肌腱的附着点处（图B）。3暴露胫骨前肌肌腱：在附着点处暴露和剥离肌腱（图C），切口不要向远端伸展太远，以免损伤第一跖骨头。4进行固定缝合：用0#可溶性缝合固定（图D），在肌腱上作复式缝合以获得好的固定效果。30 胫骨前肌转移手术5转移肌腱：把肌腱转移到脚背外侧切口处（E），肌腱保持在伸肌支持带和伸肌肌
16、腱下方，剥离皮下组织，使肌腱直接向外侧移动。6选定附着点：用一个针作为标记笔，可以使用X线准确地在第三楔骨上定位转移点（图F），注意X线照片上箭头所指的孔的位置。31胫骨前肌转移手术7确定转移点：转移点应该在脚背中部，最好是在第三楔骨体上；在骨头上钻一个孔，大小要足够容下肌腱（G）。8螺纹缝合：穿一根直针在每个固定缝合处，把第一根针留在孔内，再缝第二针，以免穿透第一次缝合（图H）。注意，针要穿透脚板（箭头所示）32LOGO 胫骨前肌转移手术9穿过2根针：把针穿在软垫上，然后通过按纽上不同的孔，以固定肌腱（图A）。10固定肌腱：把脚放在背屈位置，牵拉固定缝合部位，将肌腱拉到钻孔里，用复式结系住固定缝合（图B）。11加固：用粗的可溶性缝线，将肌腱缝到进入楔骨处的骨膜上，以加固按纽的固定（图C）。33 胫骨前肌转移手术12自然中间位：不用任何支撑的情况下，脚应该在大约跖屈10度（图D）、无内翻或外翻的中间位置。13局部麻醉：在伤口处注射长效局部麻醉剂（图E），以减少术后疼痛。34 胫骨前肌转移手术14皮肤缝合：用可吸收的皮下缝合关闭切口（图F），胶带外贴加固。15石膏制动：盖上消毒纱布（图G），打长腿石膏（图H）。16术后护理：图中所示的病人在手术当天就出院，通常病人在第二天出院；等到缝合吸收，在第6周时取下石膏。手术后不需要支具，6月后复诊，评价转移手术的效果。35LOGO36
