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1、肝及肝外胆道的应用解剖Applied anatomy of the liver and extrahepatic bile ducts人体解剖学教研室人体解剖学教研室 周庭永周庭永 一一、肝肝 liver 人体肝呈赤褐色，主要由肝细胞与四套人体肝呈赤褐色，主要由肝细胞与四套管道系统管道系统(肝动脉、门静脉、肝静脉和肝内胆肝动脉、门静脉、肝静脉和肝内胆管管)组合而成。属实质性器官，是人体最大的组合而成。属实质性器官，是人体最大的消化腺，能分泌胆汁，同时也是人体内物质消化腺，能分泌胆汁，同时也是人体内物质代谢和解毒的重要器官。其特点代谢和解毒的重要器官。其特点: 1.活体质地柔软而脆弱，血供丰富。
2、活体质地柔软而脆弱，血供丰富。 2.再生能力强。再生能力强。 3.重量重量:在成人占体重的在成人占体重的2.5%(1.2-1.6千克千克左右左右)，新生儿占体重的，新生儿占体重的5%( 相对成人较大相对成人较大)。 (一一)肝的位置及体表投影肝的位置及体表投影 1.位置位置 肝的位置随体型、体位、呼吸运动、腹腔其肝的位置随体型、体位、呼吸运动、腹腔其他脏器的位置及充盈程度而变化。通常大部位于他脏器的位置及充盈程度而变化。通常大部位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。 2.体表投影体表投影 上界上界:大致相当于右腋中线与第大致相当于右腋中线与第7肋交点、
3、右锁肋交点、右锁骨中线与第骨中线与第4肋间、前正中线与剑胸结合交点、左肋间、前正中线与剑胸结合交点、左锁骨中线内侧锁骨中线内侧1cm与第与第5肋间隙交点的连线。肋间隙交点的连线。 下界下界:下缘不超出右肋弓下缘、剑下可低达下缘不超出右肋弓下缘、剑下可低达35cm。 注意注意:上述边界为解剖学上的界限，而临床上上述边界为解剖学上的界限，而临床上叩诊边缘较解剖学上的界限要小，因其上下均有叩诊边缘较解剖学上的界限要小，因其上下均有含气结构，故为浊音。含气结构，故为浊音。 在临床上有那些因素可导致肝浊音界发生改变在临床上有那些因素可导致肝浊音界发生改变?( (二二) )肝的形态与毗邻肝的形态与毗邻 1
4、.形态形态 肝外观呈楔形，有肝外观呈楔形，有两面、两面、四四缘缘: （1）膈面）膈面 与膈接触呈隆凸状，可分为前、上、后、与膈接触呈隆凸状，可分为前、上、后、右侧四部和左、右两叶及近似三角形未被腹膜覆盖右侧四部和左、右两叶及近似三角形未被腹膜覆盖的肝裸区。的肝裸区。 （2）脏面）脏面 以以“H”形沟分四叶。形沟分四叶。 1）左纵沟）左纵沟 前下部为肝圆韧带裂，内有肝圆韧带前下部为肝圆韧带裂，内有肝圆韧带（脐静脉闭锁后的遗迹）；后上部为静脉韧带裂，（脐静脉闭锁后的遗迹）；后上部为静脉韧带裂，内有静脉韧带（静脉导管闭锁而成）。内有静脉韧带（静脉导管闭锁而成）。 2）右纵沟）右纵沟 前下部为胆囊窝，
5、容纳胆囊；后上部前下部为胆囊窝，容纳胆囊；后上部称腔静脉窝，有下腔静脉肝后段通过。在腔静脉窝称腔静脉窝，有下腔静脉肝后段通过。在腔静脉窝上段有肝左、中、右静脉汇入，称第二肝门；下段上段有肝左、中、右静脉汇入，称第二肝门；下段有副右肝静脉、尾状叶的小静脉汇入，称第三肝门。有副右肝静脉、尾状叶的小静脉汇入，称第三肝门。 3）横沟）横沟 连接左、右纵沟的中份，长约连接左、右纵沟的中份，长约45cm，称肝门或第一肝门。是肝动脉、门静脉、肝管、淋称肝门或第一肝门。是肝动脉、门静脉、肝管、淋巴管及神经等出入肝脏之处，上述结构由疏松结缔巴管及神经等出入肝脏之处，上述结构由疏松结缔组织所包绕，称肝蒂。组织所包
6、绕，称肝蒂。 （3）四缘）四缘 1)前缘前缘 脐切迹脐切迹、胆囊切迹胆囊切迹、右右下缘切迹下缘切迹. 2)后缘后缘 3)右缘右缘 4)左缘左缘 2.毗邻毗邻 （1）膈面）膈面 1)膈面右侧膈面右侧第第8肋肋第第10肋肋右腋中线上的毗邻右腋中线上的毗邻平面平面毗邻毗邻8 8肋以上肋以上膈膈 、胸膜腔、肺底、胸廓下部、胸膜腔、肺底、胸廓下部8 81010肋肋间间膈、肋膈窦、胸廓下部膈、肋膈窦、胸廓下部1010肋以下肋以下膈、右肋缘膈、右肋缘 2)膈面前部膈面前部 肋弓以上肋弓以上:胸廓下部胸廓下部 膈膈 左、右胸膜腔左、右胸膜腔 左、右肺左、右肺底底 肋弓之间肋弓之间:腹前壁腹前壁 3)膈面上部膈
7、面上部 膈膈 左、右胸膜腔左、右胸膜腔 左、右肺底左、右肺底 心包及心脏心包及心脏 4)膈面后部膈面后部 膈膈 右肾及肾上腺右肾及肾上腺 下腔静脉下腔静脉 胸主动脉末段胸主动脉末段 食管腹段食管腹段 网网膜膜结结节节肝肝组组织织于于静静脉脉韧韧带带裂裂左左侧侧的的隆隆起起 脏面：结肠右曲、十二指肠上部、右肾上腺、右肾、下腔静脉肝脏面：结肠右曲、十二指肠上部、右肾上腺、右肾、下腔静脉肝后段、胆囊、胃幽门、胃前壁、食管腹段。后段、胆囊、胃幽门、胃前壁、食管腹段。右叶右叶结肠右曲、十二指肠降部上端、结肠右曲、十二指肠降部上端、右肾、右肾上腺右肾、右肾上腺左叶左叶食管腹段、胃前壁食管腹段、胃前壁方叶方
8、叶幽门部、十二指肠球部幽门部、十二指肠球部尾状叶尾状叶网膜孔上界网膜孔上界肝脏面各叶毗邻肝脏面各叶毗邻 (三三)肝的韧带及固定装置肝的韧带及固定装置 1.韧带韧带 有镰状韧带有镰状韧带、冠状韧带冠状韧带、左左三角韧带三角韧带、右三角韧带和小网膜右三角韧带和小网膜. 2.固定装置固定装置 下腔静脉和肝静脉下腔静脉和肝静脉 肝裸区与膈的纤维性连系，以及肝肝裸区与膈的纤维性连系，以及肝的韧带的韧带 肝周围脏器和腹内压的承托作用肝周围脏器和腹内压的承托作用肝的管道系统肝的管道系统入肝管道入肝管道出肝管道出肝管道肝肝动动脉脉门门静静脉脉肝肝静静脉脉肝肝管管( (四四) )肝的管肝的管道系统道系统 1肝动
9、脉肝动脉 hepatic artery 肝动脉是肝脏的营养血管，占入肝肝动脉是肝脏的营养血管，占入肝血液总量的血液总量的2030。通常肝动脉由。通常肝动脉由腹腔动脉腹腔动脉-肝总动脉肝总动脉-肝固有动脉发出。肝固有动脉发出。肝固有动脉行于肝十二指肠韧带内（位肝固有动脉行于肝十二指肠韧带内（位于肝门静脉之左前方），上升至肝门附于肝门静脉之左前方），上升至肝门附近分为肝左、肝右动脉，经肝门人肝。近分为肝左、肝右动脉，经肝门人肝。 （1）肝左动脉）肝左动脉 经肝门向左行，其经肝门向左行，其叶、段分支在肝实质外即分出。叶、段分支在肝实质外即分出。 （2）肝右动脉）肝右动脉 经肝总管或右肝管经肝总管或右
10、肝管之后进肝胆三角，先发胆囊动脉，再分之后进肝胆三角，先发胆囊动脉，再分出右前、后叶动脉，后者又分出后叶上、出右前、后叶动脉，后者又分出后叶上、下段动脉。胆囊动脉偶有从肝右动脉肝下段动脉。胆囊动脉偶有从肝右动脉肝内段发出者内段发出者。 肝动脉的变异肝动脉的变异 1.替代性肝动脉替代性肝动脉 分布到某肝区的唯一动脉，不是正常起源的动脉分布到某肝区的唯一动脉，不是正常起源的动脉,而由另一支动脉代替。而由另一支动脉代替。 2.副肝动脉副肝动脉 分布到某肝区的动脉，除了有正常的动脉外分布到某肝区的动脉，除了有正常的动脉外,又有一又有一支或多支附加的动脉供应。支或多支附加的动脉供应。 肝左动脉起于腹腔干
11、肝左动脉起于腹腔干肝右动脉起于肠系膜上动脉肝右动脉起于肠系膜上动脉肝总动脉起于肠系膜上动脉肝总动脉起于肠系膜上动脉左外、内叶动脉起于肝总动脉左外、内叶动脉起于肝总动脉 肝动脉变异的临床意义肝动脉变异的临床意义 (1)由于起点的变异，其行程也相应发生变由于起点的变异，其行程也相应发生变化。化。 (2)无论替代性肝动脉，或是副肝动脉，它无论替代性肝动脉，或是副肝动脉，它们都是一定范围肝实质的特定供应动脉，是们都是一定范围肝实质的特定供应动脉，是该区域肝组织的唯一动脉血的供血管道。该区域肝组织的唯一动脉血的供血管道。肝动脉的阻滞和结扎肝动脉的阻滞和结扎 器官外器官外侧支循环侧支循环：主要由胃大弯动脉
12、弓、小弯动脉弓和胰十二指：主要由胃大弯动脉弓、小弯动脉弓和胰十二指肠前后动脉弓组成。肠前后动脉弓组成。 器官内侧支循环：由左、右肝动脉之间的吻合支组成。器官内侧支循环：由左、右肝动脉之间的吻合支组成。 1)腹腔动脉腹腔动脉胃左动脉胃左动脉胃右动脉胃右动脉肝固有动脉肝固有动脉肝动脉肝动脉肝肝 2)脾动脉脾动脉胃网膜左动脉胃网膜左动脉胃网膜右胃网膜右动脉动脉胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉肝固有动脉肝固有动脉肝动脉肝动脉肝肝 3)肠系膜上动脉肠系膜上动脉胰十二指肠下前、胰十二指肠下前、下后动脉下后动脉胰十二指肠上前、上后动脉胰十二指肠上前、上后动脉胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉肝固有动脉肝固有动脉肝动肝
13、动脉脉肝肝结扎肝总动脉后 腹腔动脉腹腔动脉胃左动脉胃左动脉胃右动脉胃右动脉肝固有动脉肝固有动脉肝肝动脉动脉肝肝结扎肝固有动脉结扎肝固有动脉( (胃右动脉胃右动脉发出以前）发出以前）结扎肝固有动脉结扎肝固有动脉（胃右动脉发出（胃右动脉发出以后）以后）无侧无侧枝途径枝途径 2肝门静脉肝门静脉 hepatic portal vein 肝门静脉为肝的功能性血管，收纳胃肠道（直肠下段除外）、胰、脾的静脉肝门静脉为肝的功能性血管，收纳胃肠道（直肠下段除外）、胰、脾的静脉血，约占入肝血液总量的血，约占入肝血液总量的7080。该静脉由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈的。该静脉由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈的后方、第后
14、方、第2腰椎右侧汇合而成。向上经十二指肠上部的后方行于肝十二指肠韧带腰椎右侧汇合而成。向上经十二指肠上部的后方行于肝十二指肠韧带内，在肝固有动脉和胆总管的后方上升至肝门。肝门静脉入肝后立即分为左、右内，在肝固有动脉和胆总管的后方上升至肝门。肝门静脉入肝后立即分为左、右两支，分叉点在横沟内稍偏右侧。两支，分叉点在横沟内稍偏右侧。 门静脉血液的分流现象门静脉血液的分流现象 (1)肠系膜上静脉的血液大部分经门静脉肠系膜上静脉的血液大部分经门静脉右支达肝右叶。右支达肝右叶。 (2)肠系膜下静脉及脾静脉的血液多经门肠系膜下静脉及脾静脉的血液多经门静脉左支达肝左叶。静脉左支达肝左叶。 临床意义：门静脉血液
15、分流现象对肝脓肿临床意义：门静脉血液分流现象对肝脓肿及癌转移部位有一定意义。及癌转移部位有一定意义。 3.肝静脉肝静脉 hepatic vein 肝静脉由肝小叶内的中央静脉、小叶下静脉，逐渐汇合形成，它包括肝左、肝静脉由肝小叶内的中央静脉、小叶下静脉，逐渐汇合形成，它包括肝左、中、右静脉和其它一些肝静脉（副肝静脉）中、右静脉和其它一些肝静脉（副肝静脉）,前者经肝后上缘的第二肝门注入下前者经肝后上缘的第二肝门注入下腔静脉腔静脉；而后者而后者 （约（约418支）直接注人第二肝门平面以下的下腔静脉肝后段，支）直接注人第二肝门平面以下的下腔静脉肝后段，其注入部位常被称为第三肝门其注入部位常被称为第三肝
16、门，其中其中，部分副肝静脉的注入口径，较之独立的部分副肝静脉的注入口径，较之独立的肝中静脉口和肝左静脉口的注入口径均值都大（出现率为肝中静脉口和肝左静脉口的注入口径均值都大（出现率为40% ），在肝脏外科），在肝脏外科手术和肝静脉造影测压中值得重视。手术和肝静脉造影测压中值得重视。 4肝管肝管 hepatic duct （1）左肝管：平均长度约）左肝管：平均长度约1.6cm，主要引流左半肝胆汁。，主要引流左半肝胆汁。 （2）右肝管：平均长度）右肝管：平均长度0.98cm ，主要引流右半肝胆汁。，主要引流右半肝胆汁。 左、右肝管汇合成肝总管，其汇合点在肝门静脉的前左、右肝管汇合成肝总管，其汇合点
17、在肝门静脉的前上方，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管直径上方，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管直径6-8cm，长约，长约8cm，全程可分为十二指肠上段（在肝十二指肠韧带内）、，全程可分为十二指肠上段（在肝十二指肠韧带内）、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段，最终开口于十十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段，最终开口于十二指肠降部的后内侧壁。二指肠降部的后内侧壁。 ( (五五) )肝的分叶分段肝的分叶分段 肝脏膈面借肝镰状韧带可分为左、右叶，肝脏膈面借肝镰状韧带可分为左、右叶，肝脏的脏面借肝脏的脏面借“H” 形沟分为左、右叶以及隶形沟分为左、右叶以及隶属于肝右叶的方叶和尾状叶。但这种分叶方法属于肝右叶
18、的方叶和尾状叶。但这种分叶方法不能适应肝病定位诊断和外科手术的需要，同不能适应肝病定位诊断和外科手术的需要，同时也与肝内管道的分布情况不相符合。研究证时也与肝内管道的分布情况不相符合。研究证实，进出肝脏的实，进出肝脏的4套管道组成两个系统，其中套管道组成两个系统，其中肝门静脉、肝动脉、肝管三者行程基本一致，肝门静脉、肝动脉、肝管三者行程基本一致，在肝内的分支分布也大致相当，并为一共同的在肝内的分支分布也大致相当，并为一共同的结缔组织鞘所包裹，此即结缔组织鞘所包裹，此即Glisson系统，该系统系统，该系统中各大分支及其分布区域的中各大分支及其分布区域的“ “管道管道” ”之间极少之间极少吻合，
19、同时大支分布区域之间缺乏血管和胆管吻合，同时大支分布区域之间缺乏血管和胆管而出现裂隙称肝裂，其间有肝静脉主干或其属而出现裂隙称肝裂，其间有肝静脉主干或其属支通过支通过( (其行程及分支分布情况与前者完全不其行程及分支分布情况与前者完全不同，自成一系统。同，自成一系统。) )，可作为分叶与分段的形，可作为分叶与分段的形态基础。态基础。 Glisson系统与肝静脉系统系统与肝静脉系统的空间关系的空间关系肝静脉系统在肝脏内与肝静脉系统在肝脏内与Glisson系统相交叉，犹如互相交叉的双手系统相交叉，犹如互相交叉的双手手指。手指。目前国际上多采用目前国际上多采用Couinand（1954）肝段划分法）
20、肝段划分法,依依据据Glisson系统分支与分布和肝静脉系统分支与分布和肝静脉系统系统在肝脏内在肝脏内的走行，将肝脏进行的走行，将肝脏进行划分为左、右两半肝，五肝叶，八划分为左、右两半肝，五肝叶，八肝段，其中肝段，其中Glisson系统分布于肝段系统分布于肝段内，肝静脉走行于肝段间。临床肝内，肝静脉走行于肝段间。临床肝外科依据这种肝脏的分叶与分段方外科依据这种肝脏的分叶与分段方式，施行半肝、肝叶、肝段或式，施行半肝、肝叶、肝段或联合联合肝段等肝段等切除术。切除术。肝肝左半肝左半肝右半肝右半肝左外叶左外叶左内叶左内叶外上段外上段外下段外下段内上段内上段内下段内下段右前叶右前叶右后叶右后叶前上段前
21、上段前下段前下段后上段后上段后下段后下段尾状叶尾状叶两半肝、五肝叶、两半肝、五肝叶、八肝段八肝段Couinaud 肝段肝段( (六六) )肝的神经肝的神经副交感神经副交感神经肝丛肝丛( (X X前干前干) )腹腔丛腹腔丛( (X X后干后干) )交感神经交感神经腹腔丛腹腔丛感觉纤维感觉纤维右膈神经右膈神经( (七七) )肝的淋巴回流肝的淋巴回流浅浅组组膈面膈面脏面脏面肝淋巴结肝淋巴结膈膈上淋巴结、纵隔淋巴结、上淋巴结、纵隔淋巴结、腹腔淋巴结、胸导管腹腔淋巴结、胸导管深深组组升干升干纵隔纵隔淋巴淋巴结结降干降干肝淋肝淋巴结巴结 二二、肝外胆道肝外胆道 ( (一一) )胆囊胆囊 gall blad
22、der 1. .位置、形态位置、形态分分部部胆囊底胆囊底 Murphy 默菲氏点默菲氏点胆囊体胆囊体胆囊颈胆囊颈 Hartmann 哈德门囊哈德门囊胆囊管胆囊管 Heister 海斯特瓣海斯特瓣胆胆囊囊管管汇汇入入肝肝总总管管的的形形式式 2.胆囊的功能胆囊的功能 (1)贮纳胆汁贮纳胆汁(40-60ml) (2)浓缩胆汁浓缩胆汁 (3)调节胆道内压力调节胆道内压力 3.胆囊的血供胆囊的血供 (1)胆囊胆囊(Calot)三角三角 (2)胆囊动脉胆囊动脉 (3)胆囊静脉胆囊静脉胆胆囊囊动动脉脉的的走走行行 胆囊动脉的起始胆囊动脉的起始 63%右肝动脉右肝动脉(胆囊三角内胆囊三角内) 18%迷走右肝
23、动脉、肠系膜迷走右肝动脉、肠系膜上动脉等上动脉等(胆囊三角内胆囊三角内) 19%左肝动脉、肠系膜上动左肝动脉、肠系膜上动脉、肝总动脉等脉、肝总动脉等(胆囊三角外胆囊三角外) ( (二二) )肝管和肝总管肝管和肝总管右肝管右肝管左肝管左肝管 肝总管肝总管长度长度(mm)9.8162640行径行径垂直位垂直位水平位水平位第一肝门的结构安排第一肝门的结构安排左、右左、右肝管肝管左、右左、右肝动脉肝动脉门门V V左、左、右支右支位置位置前前居中居中后后分叉分叉点点最高最高最低最低居中居中( (三三) )胆总管的分段、毗邻胆总管的分段、毗邻十二指肠十二指肠上段上段十二指肠后十二指肠后段段胰腺段胰腺段十二
24、指肠壁十二指肠壁内段内段左左侧侧肝固有动肝固有动脉脉胃十二指肠胃十二指肠动脉、门静动脉、门静脉脉胃十二指胃十二指肠动脉肠动脉后后方方门静脉门静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉(四四)肝总管、胆囊管肝总管、胆囊管和胆总管的血供和胆总管的血供 肝总管、胆囊管、胆总管上肝总管、胆囊管、胆总管上段：胆囊动脉。段：胆囊动脉。 胆总管中段：肝固有动脉。胆总管中段：肝固有动脉。 胆总管下段：胰十二指肠上后胆总管下段：胰十二指肠上后动脉。动脉。 Vater 法特氏壶腹部：胰十二法特氏壶腹部：胰十二指肠上后、下后动脉。指肠上后、下后动脉。注意注意: 1.动脉在胆总管壁上吻合成网，动脉在胆总管壁上吻合成网，术中应避免广泛剥离（不宜超术中应避免广泛剥离（不宜超过过2cm）。）。 2.在壶腹部胰十二指肠上后、在壶腹部胰十二指肠上后、下后动脉吻合不充分。下后动脉吻合不充分。
