《乔树宾济南左主干PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乔树宾济南左主干PPT课件（78页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 左主干病变介入治疗 乔树宾国家心脏病中心 阜外心血管医院 左主干病变概况Am J Cardiol 2006;98:12021205. 左主干病变的分类llEllisEllis根据供血：有保护根据供血：有保护左主干病变左主干病变 无保护左主干病变无保护左主干病变llMarcoMarco根据病变部位：开口（近端根据病变部位：开口（近端1/31/3） 体部（或干段，中体部（或干段，中1/31/3） 远端（包括分叉）病变远端（包括分叉）病变 左主干病变的特点ll左主干开口占：左主干开口占：8 81313ll左主干体部占：左主干体部占：32324747ll远段（涉及或不涉及前降支、回旋支开口）远段（涉
2、及或不涉及前降支、回旋支开口）占：占：44%44%62%62%左主干病变左主干开口病变左主干开口病变左主干体部病变左主干体部病变左主干体部病变左主干体部病变左主干远段（分叉）病变左主干远段（分叉）病变左主干远段（分叉）病变左主干远段（分叉）病变左主干病变：特殊l l药物治疗死亡率高 Lim et al (n=149): 5year survival was 49% Lim et al (n=149): 5year survival was 49% Talano et al (n=32): 2 year survival was 61% Talano et al (n=32): 2 year s
3、urvival was 61% Takaro et al (n=53): 2.5 yr survival was 65% Takaro et al (n=53): 2.5 yr survival was 65% Conley et al (n=163): 3 year survival was 50% Conley et al (n=163): 3 year survival was 50%l lLM病变AMI常合并心源性休克，死亡率极高l l介入治疗风险大，有一定的死亡率The Choice Of Revascularization Strategies: PCI Or CABG?Impro
4、ved TechniquesImproved Stent DesignDESRestenosisrepeat revasc.Off-pump bypassMinimally InvasiveImproved Revasc. TechniquesImproved Peri-op monitoringHigh costHeavy traumaPatients, %P=0.20P=0.52P=0.33P=0.09P=0.20n= 34835749421221361061127167All LMLM+ 1VDLMIsolatedLM+ 2VDLM+ 3VDLM亚组亚组3年的年的MACCETAXUSCA
5、BGCumulative KM Event Rate; log-rank P value; *Binary ratesCABGPCIP valueDeath6.0%2.6%0.21CVA4.1%0.9%0.12MI2.0%4.3%0.36Death, CVA or MI11.0%6.9%0.26Revasc.13.4%15.4%0.69Months Since AllocationCumulative Event Rate (%)P=0.33Left MainTAXUS (N=118)CABG (N=104)18.0%23.0%Months Since AllocationCumulative
6、 Event Rate (%)0122440020301036Site-reported Data; ITT populationCumulative KM Event Rate 1.5 SE; log-rank P value3年的MACCE-SYNTAX评分中分（23-33分）的患者P=0.003Left MainTAXUS (N=135)CABG (N=149)37.3%21.2%Left MainMonths Since AllocationCumulative Event Rate (%)0122440020301036CABGPCIP valueDeath7.6%13.4%0.10
7、CVA4.9%1.6%0.13MI6.1%10.9%0.18Death, CVA or MI15.7%20.1%0.34Revasc.9.2%27.7%3年的MACCE- SYNTAX评分高分（33分）的患者总 结Left Main Subset 3年时，PCI组的MACCE与CABG组的MACCE相当(22.3% CABG与26.8% PCI)CABG组与PCI组3年的安全性结果(Death/CVA/MI)相似 (14.3% CABG vs 13.0% PCI)PCI组的再次血运重建率较高(11.7% CABG vs 20.0% PCI), CABG组的脑血管事件发生率较高 (4.0% CA
8、BG vs 1.2% PCI)在孤立LM组或LM+1VD组，与CABG相比，PCI的结果是较好的 对左主干病变患者对左主干病变患者对左主干病变患者对左主干病变患者PCIPCIPCIPCI与与与与CABGCABGCABGCABG的安全性和有效性相当的安全性和有效性相当的安全性和有效性相当的安全性和有效性相当对对对对SYNTAXSYNTAXSYNTAXSYNTAX评分低分评分低分评分低分评分低分(22)(22)(22)(22)或中分或中分或中分或中分(23-32)(23-32)(23-32)(23-32)的患者，的患者，的患者，的患者，PCIPCIPCIPCI是一是一是一是一个合理的治疗选择个合理
9、的治疗选择个合理的治疗选择个合理的治疗选择1,146 pts from the MAIN-COMPARE registry stratified by Syntax scorePark D-W, et al. J Am Coll Cardiol.2011;57:2152-2159.Complexity of CAD and Long-term Outcomes in Patients with Left Main Disease Treated with DES or CABGAdjusted 5-Year Adjusted 5-Year OutcomesOutcomesDESDESCABGC
10、ABGHRHRP P Value ValueLow Score ( 22)Low Score ( 22) Death Death Death, MI, Stroke Death, MI, Stroke TVR TVR6.1%6.1%6.4%6.4%13.4%13.4%16.2%16.2%16.2%16.2%3.5%3.5%0.520.520.540.542.452.450.150.150.180.180.140.14High Score ( 33)High Score ( 33) Death Death Death, MI, Stroke Death, MI, Stroke TVR TVR26
11、.9%26.9%27.6%27.6%18.8%18.8%17.8%17.8%19.5%19.5%4.0%4.0%1.461.461.361.365.245.240.110.110.180.180.0018mm8mm，1618atm1618atm高压直接或短高压直接或短球囊预扩张支架置入球囊预扩张支架置入ll如支架扩张不良，如支架扩张不良，20atm20atm后扩张后扩张ll或用短的、直径大或用短的、直径大0.5mm0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径的球囊后扩张，直到最后腔径 满意，必要时满意，必要时IVUSIVUS检查检查左主干体部病变左主干体部病变左主干体部病变 代偿期心功能状况，并且具有
12、非钙化左主干远端分叉 病变涉及了 LAD 与 LCx开口(分叉病变）下列情况可以考下列情况可以考虑进行行 PCI老年 (八十岁以上) 小LCx没有其他复杂血管病变情况不具备良好外科手术指征: 存在冠脉远端病变不适于做CABG 高手术风险指征 (Euroscore) 合并疾病情况 (慢性阻塞性肺病) 紧急临床状况: 急性左主干闭塞左主干左主干远端分叉端分叉病病变PCI左主干远段病变PCI的策略ll LCX LCX较小，或其开口未被累及，于较小，或其开口未被累及，于较小，或其开口未被累及，于较小，或其开口未被累及，于LM-LADLM-LAD置入置入置入置入 支架（支架（支架（支架（ Crossov
13、erCrossover技术）技术）ll LCXLCX粗大且开口未累及，粗大且开口未累及，粗大且开口未累及，粗大且开口未累及，LM-LADLM-LAD置入支架后，置入支架后，置入支架后，置入支架后， 影响影响影响影响LCXLCX开口，开口，开口，开口，KissingKissing技术或技术或技术或技术或provisional provisional 支架支架支架支架ll 如果如果如果如果LCXLCX粗大且病变累及开口，根据病变的特征采粗大且病变累及开口，根据病变的特征采粗大且病变累及开口，根据病变的特征采粗大且病变累及开口，根据病变的特征采用双支架技术用双支架技术用双支架技术用双支架技术简单处理
14、(单支架技术，cross-over)占61%双支架技术（Crush，Kissing stent）占39%简单支架技术适合于LCX开口正常，Medina分型1,1,0 或1,0，0回旋支直径小，2.5mmLCX正常或远端有局限病变双支架技术适合于LCX开口病变，Medina 1,1,1或1,0,1或0,1,1LCX直径2.5mm左优势型左主干病变LCX弥漫病变目前对双支架技术的评价Crush技术安全、相对简单易行，容易操作，难点在rewire和kissing，花费较高，在LM分叉病变的处理上最常用，长期效果可以接受Kissing支架技术对位有时困难，发生再狭窄难处理如何做左主干远端病变6F、7F
15、、8F超支撑指引导管通常使用2根导丝使用IVUS评估直径、钙化情况、斑块位置、病变的严重程度和分支受累的情况 如果回旋支易于放置导丝而且开口未累及或只是轻至中度狭窄，则采用crossover技术(如果风险较高则采用“ bang-bang” 技术)；LM-LAD置入支架后影响LCX开口，可采用Kissing技术或provisional支架技术如果回旋支不易于放置导丝或重度狭窄，则采用2个支架技术二个支架技术应最终球囊对吻开始时就决定使用开始时就决定使用开始时就决定使用开始时就决定使用2 2个支架治疗分叉病变时的个支架治疗分叉病变时的个支架治疗分叉病变时的个支架治疗分叉病变时的一种策略一种策略一种
16、策略一种策略分叉的近端无病变或分叉的近端无病变或分叉的近端无病变或分叉的近端无病变或左主干非常短左主干非常短左主干非常短左主干非常短而粗大而粗大而粗大而粗大的分叉病变的分叉病变的分叉病变的分叉病变主支的病变由近端延伸主支的病变由近端延伸主支的病变由近端延伸主支的病变由近端延伸至分叉处和分支处而且至分叉处和分支处而且至分叉处和分支处而且至分叉处和分支处而且分支成角约分支成角约分支成角约分支成角约9090的分叉的分叉的分叉的分叉病变病变病变病变主支的病变由近端延伸主支的病变由近端延伸主支的病变由近端延伸主支的病变由近端延伸至分叉处和分支处而且至分叉处和分支处而且至分叉处和分支处而且至分叉处和分支处
17、而且分支成角约分支成角约分支成角约分支成角约6060的分叉的分叉的分叉的分叉病变病变病变病变V-StentV-StentT-StentT-StentShort-Mini CrushShort-Mini CrushCross SectionPrePostPrePostPrePost 倾向外科CABG. . 高度高度钙化左主干病化左主干病变. 左心室功能低下左心室功能低下. 适合适合 CABG 的多支血管病的多支血管病变: 远端分叉病端分叉病变合并左心室功能不全合并左心室功能不全 远端分叉病端分叉病变合并右冠合并右冠闭塞塞 合并其他血管复合并其他血管复杂病病变情况情况 (高高 Syntax sco
18、re)左主干病左主干病变 PCI左主干末端、多支病变Syntax score大于大于33分分更适合更适合CABGIVUS在左主干病变治疗中的作用左主干病变的特点ll 左主干的血管直径往往比想象的要大左主干的血管直径往往比想象的要大ll 左主干可左主干可发发生正性重构或生正性重构或负负性重构性重构. .正性重构往正性重构往 往低估了病往低估了病变变的的严严重程度和病重程度和病变变的的长长度度; ;负负性重性重 构往往低估了病构往往低估了病变对变对血流血流动动力学的影响力学的影响ll不是所有的左主干病不是所有的左主干病变变都是真正的左主干病都是真正的左主干病变变，特特别别是开口病是开口病变变左主干
19、病左主干病变变中只有中只有5050的开口病的开口病变变是是 真正的开口病真正的开口病变变左主干支架贴壁不良IVUS的作用清楚显示血管壁的结构显示病变的程度，受累的范围以及病变的长度显示血管重构的程度和参照血管的直径斑块的特征开口部病变的评价临界病变的评价对于左主干介入治疗措施的制定有非常重要的帮助IVUS的标准绝对管腔面积（CSA）6平方毫米或最小管腔直径（MLD）9平方毫米，能够有效减少TLR结 论 l在经过选择的左主干病变患者中支架术可获得良好结果l选择病人很重要 (临床及造影特征) ，需要与外科医生充分讨论l需要术后认真随访以观察评估介入治疗的安全性与有效性l如果必须应用2个支架，目前暂无数据表明何种术式更好l如果必须应用2个支架，最终对吻扩张可以减少TLRl选择两个支架的操作技术依据下列指标:分支直径分支角度你的经验以及信心IVUS评价特别是左主干分叉病变有助提高手术疗效
