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1、中国心力衰竭（急慢性）指中国心力衰竭（急慢性）指南南诊治要点治要点主要内容主要内容2014中国心力衰竭指南包括下列中国心力衰竭指南包括下列4大主大主题心衰心衰诊断和断和检查慢性心衰治慢性心衰治疗急性心衰治急性心衰治疗心衰心衰综合治合治疗和随和随访管理管理首次将急、慢性心首次将急、慢性心衰的内容并入心衰衰的内容并入心衰指南指南心力衰竭定心力衰竭定义心脏结构或功能的异常心室充盈或心室充盈或射血能力受射血能力受损症状:呼吸困难乏力体征:肺部湿肺部湿罗音音颈静脉压力升高水肿引起心衰的原发病：冠心病冠心病 心肌病心肌病风湿性湿性心瓣膜高血高血压病病3心衰的分类依据LVEF分类EF（）描 述1.射血分数降
2、低性心衰（HF-REF）40 收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。2.射血分数保留性心衰（HF-PEF）45 舒张性HF。有效的治疗尚未明确。 a. HF-PEF,临界41-49 他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相似。 b. HF-PEF,已 改善40HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的。4心衰患者需要完善的检查超声心动图心电图血常规，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心脏核磁冠脉造影心肌核素,PET负荷超声、食道超声心肌活检常常规检查必做必做特殊特殊检查选择BNP和
3、和NT-pro BNP的新运用的新运用诊断和断和鉴别诊断：断：评价价严重程度和重程度和预后后动态监测可作可作为评估心衰估心衰疗效效评估的估的辅助手段助手段BNP/NT-proBNP水平降幅水平降幅 30%治治疗有效的有效的标准准8急性心衰的排除急性心衰的排除标准：准： BNP 100 pg/ml NT-proBNP 300pg/ml慢性心衰的排除慢性心衰的排除标准：准： BNP 35 pg/ml NT-proBNP 125pg/ml8慢性心衰的治疗目标和推荐药物治治疗目目标 改善症状: 防止和延防止和延缓心室重构心室重构减少住院减少住院改善生存率改善生存率 *以前关注点都在生存率方面,现在认识
4、到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗ACEI / ARB受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感和交感兴奋）9慢性慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA -级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -级LVEF45%地高辛10实施慢性施慢性HF-REF新流程的具体建新流程的具体建议ACEI和和受体阻滞受体阻滞剂开始开始应用的用的时间AC
5、EI与与 受体阻断受体阻断剂谁先先谁后的后的问题尽早形成尽早形成“金三角金三角”避免避免发生低血生低血压、高血、高血钾症、症、肾功能功能损害害11两两药孰先孰后并不重要，关孰先孰后并不重要，关键是尽早合用是尽早合用过去去强调必必须应用利尿用利尿剂使液体潴留消除后才开始加使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉用。新指南去掉这要求。要求。对轻中度水中度水肿，尤其住院患，尤其住院患者，可与利尿者，可与利尿剂同同时使用。使用。11慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观念更新 u限钠：u稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后u心功能III-IV级患者有益。u心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通
6、常要限制钠摄入2g/d。u限水：u严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。u轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。12一、改善一、改善预后的三种后的三种药物物“金三角金三角”（类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的二、改善症状的药物物1、利尿、利尿剂（新型利尿（新型利尿剂-托伐普坦）（托伐普坦）（I类，C级）2、地高辛、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物心衰常用药物 HF-REF的药物治疗降低降低SCD适适应证1.所有所有EF值
7、下降的心衰患者，必下降的心衰患者，必须且且终身使用，身使用，除非有禁忌除非有禁忌证 (类，A级)。2.阶段段A，即心衰高，即心衰高发危危险人群人群,应该考考虑用用ACEI来来预防心衰（防心衰（a类，A级） 3.不能耐受不能耐受ACEI的患者使用的患者使用ARB (类，A级) 14HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB14适适应证（从（从III/IV及及扩大到大到II级心功能）心功能）所有所有EF 35%, 已用已用ACEI/ARB和和受体阻滞受体阻滞剂，仍持，仍持续有症有症状状(NYHA -级) （I类，A级）。）。AMI后、后、LVEF 40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐，有心衰症
8、状或既往有糖尿病史，也推荐使用（使用（I类，B级）。）。 15HF-REF的治的治疗新新进展展醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂HF-REF的的药物治物治疗利尿利尿剂首首选袢利尿袢利尿剂如如呋塞米、托拉塞米塞米、托拉塞米适用于有明适用于有明显液体潴留或伴有液体潴留或伴有肾功能受功能受损噻嗪类适用于有适用于有轻度液体潴留、伴有高血度液体潴留、伴有高血压袢利尿袢利尿剂及及噻嗪类常常见不良反不良反应：水：水电解解质紊乱紊乱保保钾利尿利尿剂16新型利尿新型利尿剂托伐普坦托伐普坦作用机制作用机制血管加血管加压素素V2受体拮抗受体拮抗剂特点：排水不排特点：排水不排钠适适应症症常常规利尿利尿剂抵抗抵抗低低钠血症患者
9、血症患者顽固性水固性水肿有有肾功能功能损害害倾向向17长期随期随访：安全性佳：安全性佳Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.苏麦卡可持续四年提升并维持血钠在正常范围，耐受性良好EVEREST 长期期: 改善心衰改善心衰伴低伴低钠血症患者的生存血症患者的生存率率Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population)Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14)TLVPLCp0.05Hazard Ratio
10、: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979Months in Study03691215182124 38 23 14 12 10 7 5 3 1 54 19 13 9 8 4 2 2 2安慰剂托伐普坦Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population)Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165)TLVPLC03691215182124 2034 1784 1424 1095 844 580 398 235 95 2007 1748 1415 1090 824
11、 569 394 228 921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0Months in StudyProportion Remaining in Study19适适应证（a类，B级）已用利尿已用利尿剂、ACEI（或（或ARB）、）、受体阻滞受体阻滞剂和和醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂，而仍持，而仍持续有症状有症状LVEF 45%伴有快速心室率的房伴有快速心室率的房颤患者尤患者尤为适合适合应用方法用方法0.125 0.25mg/d，老年或，老年或肾功能受功能受损者者剂量减半量减半已已应用不宜用不宜轻易停用。易停用。NYHA级不不应用用20HF-REF的药物治疗地高辛慢性心
12、力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征窦性心律的性心律的HF-REF患者患者在使用了在使用了ACEI（或（或ARB）、）、受体阻滞受体阻滞剂、醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂，且已达到推荐，且已达到推荐剂量或最量或最大耐受大耐受剂量量心率仍然心率仍然70 次次/ 分分持持续有症状（有症状（NYHA -级）可加用伊伐布雷定（可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）21慢性慢性HF-REF治治疗流程流程非非药物治物治疗部分部分ICD的一级预防仍NYHA -a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF35%窦律，LBBB且QRS130ms窦律、非LBBB且QRS150m
13、s窦律，LBBB且QRS130ms考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月HF-REF治治疗新新进展展CRT的适的适应证LVEF 35% +(NYHA -a)LBBB且且QRS 150ms（I，A）。）。LBBB且且150msQRS 130ms（a，B）。）。非非LBBB但但QRS 150ms（a，A）常常规起搏指起搏指针，预计心室起搏心室起搏 40%（a，C)LVEF 35%+NYHA II级LBBB且且QRS 150ms（I，A）。）。LBBB且且150msQRS 130ms（a，B）。）。23LVEF 35%+房房颤, 需尽可能保需尽可能保证双室起
14、搏（双室起搏（IIa），如达不到），如达不到90%以上的双室起搏，可以考以上的双室起搏，可以考虑消融房室消融房室结。扩大到大到II级+严格的限定格的限定植入式心植入式心脏转复除复除颤器（器（ICD）适适应证：二二级预防：曾有心防：曾有心脏停搏、心室停搏、心室颤动，或室性心，或室性心动过速伴血流速伴血流动力学不力学不稳定定 (类，A级)。一一级预防：防：缺血性心缺血性心脏病：病：MI后至少后至少40天，天，LVEF35%NYHA 或或级（类，A级）非缺血性心肌病：非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或或级（类，B级）2424射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准： 1.1.典型的
15、心衰症状及体征典型的心衰症状及体征2.2.心心脏（主要是左室）不大，（主要是左室）不大，LVEF 45%3.3.有心有心脏的的结构性改构性改变 (如左室肥厚、左房增大如左室肥厚、左房增大)和和/或舒或舒张功能障碍。功能障碍。4.4.符合流行病学特征：老年、女性、高血符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、糖尿病、肥胖、肥胖、房房颤。5.BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在至中度升高，或至少在“灰区灰区值”之之间。 射血分数保留性射血分数保留性心衰主主要要表表现其其他他考考虑因因素素25 射血分数保留性心衰的治疗积极控制血极控制血压 收收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选
16、受体阻滞受体阻滞剂、ACEI或或ARB。应用利尿用利尿剂：消除液体潴留和水消除液体潴留和水肿(类，C级)治治疗基基础疾病和合并症：疾病和合并症：控制慢性房控制慢性房颤的心室率的心室率(C)改善心肌缺血：改善心肌缺血：应考考虑冠脉血运重建冠脉血运重建术（a类，C级） 。治治疗是主要是主要针对症状、并存疾病及危症状、并存疾病及危险因素的因素的综合性治合性治疗2626急性心力衰竭定急性心力衰竭定义及机制及机制心衰症状和心衰症状和体征迅速体征迅速发生和生和恶化化急性左心衰：急性左心衰：心肌收心肌收缩力力心心脏负荷荷心排量心排量肺循肺循环压 周周围循循环阻力阻力急急性肺淤血伴性肺淤血伴组织灌注灌注不足和
17、心原性休克不足和心原性休克急性右心衰：右心室急性右心衰：右心室心肌收心肌收缩力急力急剧下降下降或右心室的前后或右心室的前后负荷荷突然加重，引起右心突然加重，引起右心排血量急排血量急剧减低减低27急性心力衰竭构成急性心力衰竭构成急性失代急性失代急性失代急性失代偿偿心衰心衰心衰心衰80%80%新新发心衰心衰20%急性心衰病种主要急性心衰病种主要为冠心病、冠心病、风湿性心瓣膜病和高血湿性心瓣膜病和高血压病病28病病因因1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤急性冠状急性冠状动脉脉综合征，急性重症心肌炎，合征，急性重症心肌炎，围生期心肌病，生期心肌病，药物致心肌物致
18、心肌损伤与坏死与坏死3急性血流急性血流动力学障碍力学障碍急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，原有瓣膜反流加重，高血高血压危象，重度主危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，脉瓣或二尖瓣狭窄，主主动脉脉夹层，心包，心包压塞，急性舒塞，急性舒张性左心衰性左心衰竭竭29诱因因心律失常心律失常ACS肺栓塞肺栓塞心包填塞心包填塞高血高血压危象危象感感 染染主主动脉脉夹层围生期心肌病生期心肌病急性急性心力心力衰竭衰竭30急性心衰患者的急性心衰患者的临床表床表现基基础心心脏病的表病的表现早期表早期表现进行性呼吸困行性呼吸困难、心、心脏扩大、奔大、奔马律、律、P2亢亢进、肺底湿、肺底湿罗音音
19、急性肺水急性肺水肿心源性休克心源性休克低血低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、低灌注、低氧血症酸中毒、血流血流动力学障碍力学障碍31急性心衰患者的急性心衰患者的临床表床表现基基础心心脏病的表病的表现早期表早期表现进行性呼吸困行性呼吸困难、心、心脏扩大、奔大、奔马律、律、P2亢亢进、肺底湿、肺底湿罗音音急性肺水急性肺水肿心源性休克心源性休克低血低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、低灌注、低氧血症酸中毒、血流血流动力学障碍力学障碍32急性心衰患者的急性心衰患者的临床床评估估判断容量状判断容量状态判断循判断循环灌注是否不足灌注是否不足判断是否存在心衰的判断是否存在心衰的诱因和并因和并发症症临床床评估
20、是治估是治疗的前提和基的前提和基础33急性心力衰竭的急性心力衰竭的实验室室检查常常规实验室室检查血常血常规、血生化、血生化检查高敏高敏C反反应蛋白蛋白生物学生物学标志物志物BNP NT-proBNP有助于心衰的有助于心衰的诊断和断和鉴别诊、危危险分分层和和预后后评估估心肌坏死心肌坏死标记物物其它生物学其它生物学标记物物 MR-proANP、反映、反映纤维化及化及肾损害的害的标记物物34急性心力衰竭急性心力衰竭诊断流程断流程35急性心力衰竭急性心力衰竭处理理流程流程36总结：慢性心衰要点1-2急行心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰
21、（心衰稳定期）如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2、限、限盐及限水：及限水：轻中度心衰及心衰中度心衰及心衰稳定期不主定期不主张限限盐及限水及限水1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准总结：要点33、伴液体滞留的心衰患者伴液体滞留的心衰患者首首选应用利尿用利尿剂改善症状（如袢利尿改善症状（如袢利尿剂）对于有于有严重低重低钠血症及血症及肾功能不全功能不全者可以使用新型利尿者可以使用新型利尿剂托伐普坦托伐普坦继以以ACEI或或受体阻滞受体阻滞剂并尽快使两并尽快使两药联用用38一、改善一、改善预后的三种后的三种药物物“金三角金三角”（类)1、ACEI
22、/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二二、改善症状的、改善症状的药物物1、利尿、利尿剂（托伐普坦）（托伐普坦）（I类，C级）2、地高辛、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物HF-REF的的常用药物 总结：要点：要点4降低降低SCD总结：要点5-7醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂（MRA）适）适应症的症的扩展展心功能由原来心功能由原来III-IV级扩大到大到II级推荐推荐窦房房结阻滞阻滞剂伊伐布雷定伊伐布雷定在使用了在使用了 ACEI、受体阻滞受体阻滞剂、MRA后：后： EF 仍仍 35%
23、窦性心率性心率 70bpm仍有症状者仍有症状者第一次在指南描述祖国医学的第一次在指南描述祖国医学的RCT研究研究结果及其果及其意意义40总结：要点8心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制心功能条件放宽由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II级，EF35对QRS宽度及形度及形态有更有更严格的限制，格的限制，强调LBBB图形形LBBB图形：形：QRS时限限 130 ms非非LBBB图形：形：QRS 150 ms总结：急性心衰要点：急性心衰要点1初始治初始治疗包括包括经鼻鼻导管或面罩吸氧。静脉管或面罩吸氧。静脉给予予吗啡、襻利尿啡、襻利尿剂( (如如呋塞米塞米) )、毛花、毛花甙C C、
24、氨茶碱、氨茶碱( (或二或二羟丙茶碱丙茶碱) )等。等。初始治初始治疗仍不能仍不能缓解病情的解病情的严重患者重患者应做做进一步一步治治疗，可根据收，可根据收缩压和肺淤血状况和肺淤血状况选择应用血管活用血管活性性药物包括正性肌力物包括正性肌力药、血管、血管扩张药和和缩血管血管药。1、确确诊后即后即应采用采用规范的范的处理流程。理流程。先初始治先初始治疗，继以以进一步治一步治疗。42总结：要点：要点22、病情病情严重或有血重或有血压持持续降低降低(90( 3 30。提。提示治示治疗有效。有效。预后后较好。好。44总结：要点：要点44、及及时矫正基正基础心血管疾病，心血管疾病，控制和消除各种控制和消除各种诱因。因。45谢谢！
