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1、围术期合理用血我我们们面面临临的血源的血源-需求急需求急剧剧增加增加o医学技医学技术术不断不断发发展展危重病人手危重病人手术术高高难难度手度手术术 器官移植器官移植肿肿瘤手瘤手术术量量大幅度增加大幅度增加总总量供不量供不应应求，季求，季节节性性“血荒血荒”，结结构性构性“缺血缺血” 手手术术量的增加量的增加还还有多大空有多大空间间？13亿亿中国人，年中国人，年心心脏脏手手术术量：量：15万万2亿亿美国人，年心美国人，年心脏脏手手术术量：量：38万万饮饮食？食？人口增人口增长长？老老龄龄化？化？ 国家医国家医疗疗保障体系建立保障体系建立 对对医院意味着什么？医院意味着什么？o温温总总理：理：任内
2、完成中国城任内完成中国城乡乡医医疗疗保障体系的建立保障体系的建立！美国：医美国：医疗疗保保险险支出占支出占GDP的的16%商商业险业险、老年、老年险险、低收、低收入入险险； （2009GDP：12794亿亿美元）美元）英国：国民健康保英国：国民健康保险险商商业险业险，占，占GDP 1015；法国：公立医院，私立付法国：公立医院，私立付费费后后“报销报销”70100，占，占GDP 12%；中国：？中国：？ 2009GDP:3339亿亿美元美元医医疗紧疗紧缺缺资资源？源？o药药品？品？o设备设备？o医院？医院？o医生？医生？控制手控制手术术用血用血 刻不容刻不容缓缓问题问题oo问题问题问题问题一：
3、一：一：一：术术术术中中中中输输输输血的医嘱由血的医嘱由血的医嘱由血的医嘱由谁谁谁谁来下？来下？来下？来下？1 1、麻醉医生；、麻醉医生；、麻醉医生；、麻醉医生；2 2、手、手、手、手术术术术医生；医生；医生；医生；oo问题问题问题问题二：你主要根据什么指二：你主要根据什么指二：你主要根据什么指二：你主要根据什么指标标标标决定是否决定是否决定是否决定是否输输输输血？血？血？血？1 1、根据出血量；、根据出血量；、根据出血量；、根据出血量；2 2、根据血流、根据血流、根据血流、根据血流动动动动力学力学力学力学变变变变化；化；化；化；3 3、根据、根据、根据、根据HB/HctHB/Hct改改改改变
4、变变变；麻醉医生的麻醉医生的观观念更新念更新o掌握掌握术术中中输输血的血的话语权话语权！o具具备输备输血相关知血相关知识识和和诊诊断断设备设备！o掌握出凝血机制的相关知掌握出凝血机制的相关知识识和和鉴别诊鉴别诊断的手段！断的手段！卫生部2000年颁布临床输血技术规范手手手手术术术术病人病人病人病人输红细输红细输红细输红细胞适胞适胞适胞适应应应应症症症症: : : :血血血血红红红红蛋白蛋白蛋白蛋白100g/L100g/L100g/L100g/L，可以不，可以不，可以不，可以不输输输输; ; ; ; 血血血血红红红红蛋白蛋白蛋白蛋白70g/L70g/L70g/L70g/L，应应应应考考考考虑输虑
5、输虑输虑输; ; ; ; 血血血血红红红红蛋白蛋白蛋白蛋白70100g/L70100g/L70100g/L70100g/L之之之之间间间间，根据患者，根据患者，根据患者，根据患者贫贫贫贫血程度、心肺代血程度、心肺代血程度、心肺代血程度、心肺代偿偿偿偿功能、功能、功能、功能、有无代有无代有无代有无代谢谢谢谢率增高以及年率增高以及年率增高以及年率增高以及年龄龄龄龄等因素决定。等因素决定。等因素决定。等因素决定。对对对对那些手那些手那些手那些手术术术术已已已已经经经经完成完成完成完成, , , ,即使血即使血即使血即使血红红红红蛋白只有蛋白只有蛋白只有蛋白只有80g/L80g/L80g/L80g/L
6、左右左右左右左右, , , ,只要没有出只要没有出只要没有出只要没有出血危血危血危血危险险险险或造血功能障碍或造血功能障碍或造血功能障碍或造血功能障碍, , , , 留待留待留待留待术术术术后去恢复。后去恢复。后去恢复。后去恢复。2006年美国麻醉医年美国麻醉医师联师联合会合会输输血指南血指南大量失血或出大量失血或出大量失血或出大量失血或出现现现现器官缺血征象器官缺血征象器官缺血征象器官缺血征象时监测时监测时监测时监测血血血血红红红红蛋白或蛋白或蛋白或蛋白或红细红细红细红细胞胞胞胞压积压积压积压积。血血血血红红红红蛋白蛋白蛋白蛋白60g/L60g/L60g/L100g/L100g/L100g/
7、L100g/L通常无通常无通常无通常无须输须输须输须输入入入入红细红细红细红细胞。胞。胞。胞。血血血血红红红红蛋白蛋白蛋白蛋白60100g/L60100g/L60100g/L60100g/L是否是否是否是否须输须输须输须输血，血，血，血，应应应应根据是否存在根据是否存在根据是否存在根据是否存在进进进进行性器官缺血、行性器官缺血、行性器官缺血、行性器官缺血、进进进进行性出血、血管内容量不足和氧合行性出血、血管内容量不足和氧合行性出血、血管内容量不足和氧合行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危不佳等危不佳等危不佳等危险险险险因素决定。因素决定。因素决定。因素决定。目前目前进进一步一步调调整整输红细
8、输红细胞指征胞指征oo目目标输红细标输红细胞指征：胞指征： Hb 70 g / L Hb 70g/LlPT或或APTT正常正常值值1.51.5倍倍l纤维纤维蛋白原蛋白原1g/L, 血小板血小板5 1010/L定定义义原原则则选择选择目目标标合理容量治合理容量治疗疗 原原则则：oo首要目首要目首要目首要目标标标标: : 维维维维持循持循持循持循环环环环容量，容量，容量，容量，维维维维持血持血持血持血压压压压，保障大，保障大，保障大，保障大脑脑脑脑以及重要器官以及重要器官以及重要器官以及重要器官的灌注；的灌注；的灌注；的灌注； （有效血（有效血（有效血（有效血压压压压与人工胶体）与人工胶体）与人工
9、胶体）与人工胶体）oo第二目第二目第二目第二目标标标标: : 保持血氧携保持血氧携保持血氧携保持血氧携带带带带能力，得到有效灌注的器官能力，得到有效灌注的器官能力，得到有效灌注的器官能力，得到有效灌注的器官获获获获得有效得有效得有效得有效氧供；氧供；氧供；氧供； （HBHB目目目目标标标标位：位：位：位：7g7g，人工胶体），人工胶体），人工胶体），人工胶体）oo第三目第三目第三目第三目标标标标: : 恢复凝血和内恢复凝血和内恢复凝血和内恢复凝血和内环环环环境境境境稳稳稳稳定。定。定。定。 （还还还还能用人工胶体么？）能用人工胶体么？）能用人工胶体么？）能用人工胶体么？） 围围围围手手手手术术
10、术术期、危重病人需要胶体治期、危重病人需要胶体治期、危重病人需要胶体治期、危重病人需要胶体治疗时疗时疗时疗时，优优优优先考先考先考先考虑应虑应虑应虑应用人用人用人用人工胶体，特工胶体，特工胶体，特工胶体，特别别别别是是是是疗疗疗疗效及安全性已效及安全性已效及安全性已效及安全性已经过经过经过经过系系系系统统统统的的的的临临临临床研究床研究床研究床研究验证验证验证验证的新的新的新的新一代一代一代一代6%6%6%6%羟羟羟羟乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉乙基淀粉130 /0.4130 /0.4130 /0.4130 /0.4。合理使用人工胶体将有利于把白。合理使用人工胶体将有利于把白。合理使用人工胶体将有
11、利于把白。合理使用人工胶体将有利于把白蛋白、血蛋白、血蛋白、血蛋白、血浆浆浆浆等稀缺的等稀缺的等稀缺的等稀缺的资资资资源用于更需要的病人。源用于更需要的病人。源用于更需要的病人。源用于更需要的病人。明胶明胶 (1915), (1915), 右旋糖右旋糖酐酐 (1947)(1947)(1974) (1974) 6% HES 450/0.76% HES 450/0.7(1978)(1978)6% HES 200/0.626% HES 200/0.62(1979/80)(1979/80)10%, 6% HES 200/0.510%, 6% HES 200/0.5(1999) (1999) 万汶万汶6
12、% HES 130/0.46% HES 130/0.4人工胶体人工胶体发展的展的历史史胶体胶体发展的展的最前沿最前沿产品品不同胶体之不同胶体之间间的差的差别别产品平均分子量（kDa)半衰期（h）扩容强度对凝血功能的影响对肾功能影响过敏反应琥珀酰明胶尿联明胶贺斯万汶30392001302-32-384-690%70-80%100%130%0-+0-+000+0-+00 人工胶体的人工胶体的扩扩容容强强度与持久度主要与胶体的分子量和半度与持久度主要与胶体的分子量和半衰期密切相关衰期密切相关白蛋白与人工胶体研究研究对对象：腹部手象：腹部手术术患者（胃患者（胃肠肠、肝胆、胰腺）、肝胆、胰腺）分分组组：
13、万汶：万汶(n=332) (n=332) vsvs 20% 20%白蛋白白蛋白(n=332)(n=332)o术术前所有患者的白蛋白都大于前所有患者的白蛋白都大于30g/L结论结论：中等以上手：中等以上手术术后（血后（血浆浆白蛋白大于白蛋白大于25g/L）使用万汶与白蛋白治）使用万汶与白蛋白治疗疗并并发发症症发发生率无差异，而价格便宜生率无差异，而价格便宜4/5。27万汶万汶 用法用量用法用量l静脉静脉输输注注l初始初始10-20ml10-20ml应缓应缓慢慢输输入，密切入，密切观观察患者察患者情况情况l每日每日剂剂量量、输输注速度注速度应应根据患者根据患者失血量、血液失血量、血液动动力学参数力
14、学参数及稀及稀释释效效果果确定确定l每日最大每日最大剂剂量量50ml/kg50ml/kg围术围术期合理用血的心得期合理用血的心得1、术术中基本中基本扩扩容治容治疗疗万汶万汶500ml + 林格氏液林格氏液1000ml2、追加容量治、追加容量治疗疗（万汶（万汶500ml + 林格氏液林格氏液500ml）倍数）倍数3、观观察出血量达到或者超察出血量达到或者超过过15%检查检查HB/Hct，或者，或者应应用用计计算法估算法估计计HB水平水平4、HB实测值实测值或者或者计计算算值值接近接近7g，血，血压稳压稳定定送送检检血血标标本本查查血常血常规规、生化、血气、血乳酸等，并做好、生化、血气、血乳酸等，并做好输输血血准准备备5、 HB实测值实测值7g，输红细输红细胞胞悬悬液，配合晶液，配合晶/胶体治胶体治疗疗6、输输注注红细红细胞胞悬悬液液10，HB仍无法仍无法稳稳定在定在7g查查血小板血小板计计数、出凝血四数、出凝血四项项床旁的血气生化检测仪容易疏忽的容易疏忽的问题问题1.输输液通道的准液通道的准备备2.开放有开放有创动创动脉脉压压、中心静脉、中心静脉压检测压检测3.体温的保体温的保护护4.人工胶体的人工胶体的选择选择
