第五章发热本科

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1、第五章第五章 发热发热(Fever)南方医科大学病生教研室南方医科大学病生教研室 李李 强强 高等动物机体都具有相对稳定的体高等动物机体都具有相对稳定的体温。正常成人体温维持在温。正常成人体温维持在37.037.0左右。左右。 人体温度存在性别、年龄差异。人体温度存在性别、年龄差异。一、概述一、概述Homeostasis (36 37）Activates heat-loss center in hypothalamusSkin blood vessels constrictSkeletal muscles activated, shivering beginsSkin blood vessel

2、s dilateSweat glands activatedImbalanceImbalanceBody temperature decreasesActivates heat-promoting center in hypothalamusHot stimulus Blood warmer than set pointCold stimulus Blood cooler than set pointBody temperature increases体温升高体温升高= =发热发热？生理性体温升高：剧烈运动、月经前期、生理性体温升高：剧烈运动、月经前期、 精神紧精神紧张张 病理性体温升高：病理

3、性体温升高： 发热发热：调节性体温升高调节性体温升高 ， 调定点调定点 上移。上移。 过热过热：被动性体温升高被动性体温升高 ，超超过过 调定点调定点水平。水平。 过热过热（hyperthermia）：）： 指体温调节机制失调或调节障碍，使得机指体温调节机制失调或调节障碍，使得机体不能将体温控制在与体不能将体温控制在与调定点调定点相适应的水平而相适应的水平而引起的引起的非调节性非调节性的体温升高。的体温升高。 多见于多见于 过度产热过度产热 散热障碍散热障碍 体温调节中枢功能体温调节中枢功能障碍障碍 发发热热（FeverFever）在在激激活活物物的的作作用用下下，使使体体温温调调节节中中枢枢

4、的的调调定定点点上上移移而而引引起起的的调调节节性性体体 温温 升升 高高 ， 当当 体体 温温 升升 高高 超超 过过 正正 常常 值值0.50.5（37.537.50 0C)C)时，称为发热。时，称为发热。发热的定义发热的定义过过 热热发发 热热病因病因无致热原无致热原有致热原有致热原发病机制发病机制调定点无变化调定点无变化调定点上移调定点上移防治原则防治原则物理降温物理降温针对致热原针对致热原过热和发热的比较过热和发热的比较 发热不是独立的发热不是独立的疾病疾病，而是多种疾病所共，而是多种疾病所共有的有的病理过程病理过程和和临床表现临床表现； 常出现在疾病初期，是疾病的常出现在疾病初期，

5、是疾病的重要信号重要信号； 发热反应是机体对疾病的一组复杂的发热反应是机体对疾病的一组复杂的病理病理生理反应生理反应。 热热 型型 观察患者体温升降的速度、幅度、高观察患者体温升降的速度、幅度、高 温持续时间，绘制成体温曲线。在一定时间内温持续时间，绘制成体温曲线。在一定时间内 的体温曲线的形态称为热型。的体温曲线的形态称为热型。 l体温持续于体温持续于3940左右左右. . l 24h波动范围不超过波动范围不超过11l见于伤寒、大叶性肺见于伤寒、大叶性肺炎炎稽留热稽留热 (continued fever)n n体温在体温在39以上，以上，但波动幅度大；但波动幅度大；n n 24h内温度超过内

6、温度超过2以上；以上；n n见于败血症，风见于败血症，风湿，肝脓肿。湿，肝脓肿。弛张热弛张热 (remittent fever)n n高热期与无热期交替高热期与无热期交替出现；出现；n n体温波动幅度可达数体温波动幅度可达数度；度；n n见于疟疾。见于疟疾。间歇热间歇热 ( (intermittent fever ) )波状热波状热 （undulant fever ）n n体温逐渐升高达体温逐渐升高达3939以上，数天后又以上，数天后又逐渐下降，如此反复逐渐下降，如此反复多久；多久；n n见于布鲁菌病见于布鲁菌病。回归热回归热（ （recurrent fever） ） l体温骤然升高至体温骤然

7、升高至3939以以 上，持续数天上，持续数天后又骤然下降至正常后又骤然下降至正常水平水平； l高热期高热期与无热期各与无热期各持续若干天，即规律持续若干天，即规律性相互交替；性相互交替；l见于何杰金氏病。见于何杰金氏病。不规则热不规则热 ( (irregular fever ) )l发热无规律可循发热无规律可循； l见于结核病，瘤性见于结核病，瘤性发热，流感。发热，流感。 二、发热的病因与机制二、发热的病因与机制 (一一)发热激活物发热激活物(pyrogenic activator) 凡能激活体内凡能激活体内产内生致热原细胞产内生致热原细胞产生和释产生和释放放内生致热原内生致热原，进而引起，进

8、而引起体温升高体温升高的物质的物质, , 包包括外致热原（括外致热原（exogenous pyrogen) )和某些体内和某些体内产物。产物。 1. 1. 外致热原外致热原(exogenous pyrogen) 来自体外的发热激活物来自体外的发热激活物。包括：包括： 革兰阴性菌革兰阴性菌 革兰阳性菌革兰阳性菌 病毒病毒 其它微生物其它微生物 （1 1）革兰阴性菌）革兰阴性菌 大肠杆菌（大肠杆菌（E.Coli）、）、伤寒杆菌、志贺氏菌、脑伤寒杆菌、志贺氏菌、脑膜炎球菌、淋球菌等。膜炎球菌、淋球菌等。 脂多糖（脂多糖（lipopolysaccharide，LPS） 内毒素（内毒素（endotoxi

9、n，ET）：）： O特异侧链特异侧链核心多糖核心多糖脂脂 质质A A(Lipid A): : 致热性和毒性的主致热性和毒性的主要成分要成分强致热性，耐热强致热性，耐热(160(1600 0C C，2h2h），输液反），输液反应的常见原因应的常见原因 （2 2）革兰阳性菌）革兰阳性菌 肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。菌等。 致热方式：致热方式： 全菌体被细胞吞噬全菌体被细胞吞噬 外毒素：（白喉杆菌外毒素：（白喉杆菌 白喉毒素）白喉毒素） （葡（葡萄球菌萄球菌肠毒素）肠毒素） （链（链球菌球菌致热外毒素）致热外毒素） 肽聚糖：细胞壁骨架桥，肽聚糖：细胞

10、壁骨架桥，类似类似LPS(3) (3) 病毒病毒 流感病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒等。流感病毒、麻疹病毒、柯萨奇病毒等。 人类的致病病毒多数为包膜病毒。人类的致病病毒多数为包膜病毒。 致热物质：致热物质： 包膜脂蛋白包膜脂蛋白 血凝素血凝素FeverFever病因与机制病因与机制（4 4）其它微生物）其它微生物 立克次体、衣原体、钩端螺旋体等立克次体、衣原体、钩端螺旋体等胞壁中脂多糖胞壁中脂多糖 在体内繁殖引起相应的抗原表达或在体内繁殖引起相应的抗原表达或细胞自身抗原的变异，启动免疫反应，进而细胞自身抗原的变异，启动免疫反应，进而致热。致热。 2 2、体内产物、体内产物 (1) (1) 抗原抗原

11、抗体复合物抗体复合物 见于自身免疫性疾病见于自身免疫性疾病 (2) (2) 致炎物和炎症灶激活物致炎物和炎症灶激活物 尿酸盐结晶、硅酸盐结晶尿酸盐结晶、硅酸盐结晶 (3) (3) 致热性类固醇致热性类固醇 本胆烷醇酮本胆烷醇酮( (etiocholanolone) （二）内生致热原（二）内生致热原（Endogenous Pyrogen, EP） 在在发热激活物发热激活物的作用下，体内某些细胞的作用下，体内某些细胞 产生和释放的能引起产生和释放的能引起体温升高体温升高的物质。的物质。 单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、神经胶质细胞、肾小球膜细胞以细胞、神经

12、胶质细胞、肾小球膜细胞以及肿瘤细胞。及肿瘤细胞。产生产生EP的细胞的细胞EP n n白细胞介素白细胞介素白细胞介素白细胞介素-1-1：IL-1IL-1n n肿瘤坏死因子：肿瘤坏死因子：肿瘤坏死因子：肿瘤坏死因子：TNFTNFn n干扰素：干扰素：干扰素：干扰素：IFNIFNn n白细胞介素白细胞介素白细胞介素白细胞介素-6-6-6-6：IL-6IL-61. 1. 白细胞介素白细胞介素-1-1（interleukin-1, IL-1) 在发热激活物的作用下，由单核在发热激活物的作用下，由单核- -巨巨噬细胞产生的多肽类物质。其受体广泛分布于噬细胞产生的多肽类物质。其受体广泛分布于脑内。致热性脑内

13、。致热性 强。不耐热，强。不耐热，70 70 30min即可即可破坏其致热活性，可被水杨酸钠阻断。破坏其致热活性，可被水杨酸钠阻断。 2. 2. 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor, TNF）由巨噬细胞分泌的一种小分子蛋白。由巨噬细胞分泌的一种小分子蛋白。TNF-主主要由单核巨噬细胞分泌；要由单核巨噬细胞分泌；TNF-主要由活化主要由活化的的T淋巴细胞分泌，两者有相似致热性。小剂量淋巴细胞分泌，两者有相似致热性。小剂量呈单峰热，大剂量呈双峰热；呈单峰热，大剂量呈双峰热；TNF在体内外均在体内外均能刺激能刺激IL-1的产生。不耐热，的产生。不耐热，70 3070

14、 30min失活。失活。3. 3. 干扰素干扰素（interferon, IFN）由由T- -淋巴细胞、成纤维细胞、淋巴细胞、成纤维细胞、NK细胞等分细胞等分泌的一种具有抗病毒、抗肿瘤的蛋白质，是细泌的一种具有抗病毒、抗肿瘤的蛋白质，是细胞对病毒感染的反应产物，有多种亚型，与发胞对病毒感染的反应产物，有多种亚型，与发热有关的是热有关的是IFN , IFN , ,分子量为分子量为15151717KD 。反复注射可产生耐受性。可能是病毒感反复注射可产生耐受性。可能是病毒感染引起发热的重要染引起发热的重要EP。4.4.白细胞介素（白细胞介素（Interleukin-6, IL-6) ) 由单核由单核

15、- -巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞和成纤维细胞等分泌的细胞因子胞和成纤维细胞等分泌的细胞因子.ET、病毒、病毒、IL-1，TNF等可诱生，静脉或脑内注射，可引等可诱生，静脉或脑内注射，可引起动物发热。但作用比起动物发热。但作用比IL-1和和TNF弱。弱。（三）（三） 体温升高的机制体温升高的机制1. 1. 体温调节中枢体温调节中枢正调节中枢正调节中枢：POAH（热敏神经原，冷敏神经原热敏神经原，冷敏神经原）负调节中枢负调节中枢：中杏仁核中杏仁核（medial amydaloid nucleus，MAN） 腹中膈区腹中膈区（ventral septal area，VSA

16、） 弓状核弓状核 ( (Preoptic anterior hypothalamus) )2. 2. EP信号进入体温调节中枢的途径信号进入体温调节中枢的途径（1 1）通过）通过下丘脑终板血管器下丘脑终板血管器作用于体温调节中枢作用于体温调节中枢 (organum vasculosum laminae terminalis, OVLT)（2 2）通过血脑屏障直接进入中枢（饱和转运）通过血脑屏障直接进入中枢（饱和转运）（3 3）通过迷走神经）通过迷走神经 ( (肝巨噬细胞周围）肝巨噬细胞周围）图图5-2. EP5-2. EP作用的部位示意图作用的部位示意图3. 3. 发热中枢的调节介质及作用发热

17、中枢的调节介质及作用 （1)正调节介质正调节介质 前列腺素前列腺素（prostagladine E, PG) ) NaNa+ +/Ca/Ca2+ 2+ 比值比值 环磷酸腺苷环磷酸腺苷（cAMP） 促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素释放激素（CRH） 一氧化氮一氧化氮（nitric oxide, NO） PGE2 脑室（脑室（ICV）内注射内注射PGE 发热；发热； EPs引起发热的同时，引起发热的同时，CSF中中PGE2 下丘脑组织与下丘脑组织与EPs体外培养，有体外培养，有PGE2合成合成 阻断阻断PGE2合成的药物，可解合成的药物，可解EPs性发热性发热 微注射法将微注射法将PGE2

18、注入注入POAH区区发热，发热， 而偏离而偏离POAHPOAH区，则不引起发热。区，则不引起发热。CRH (corticotropin releasing hormone) 中枢注入中枢注入CRH脑温，结肠温脑温，结肠温 ； IL-1，IL-6可使离体、在体下丘脑释放可使离体、在体下丘脑释放CRH； IL-1 ，IL-6引起的发热，可被引起的发热，可被CRH 受体拮抗剂或抗体阻断。受体拮抗剂或抗体阻断。cAMP 外源性外源性cAMP注入动物脑室注入动物脑室 发热；发热； 兔注射兔注射EP引起发热时，引起发热时，CSFCSF中中cAMP ； 注射茶碱，注射茶碱， 脑内脑内cAMP同时，同时， E

19、P性发热，性发热， 而注射尼克酸，而注射尼克酸， 脑内脑内cAMP同时，同时， EPEP性发热。性发热。 EPsEPs引起双峰热时，引起双峰热时，CSF中中cAMP含量与体含量与体 温呈同步双峰变化温呈同步双峰变化Na+/Ca2+比值比值 NaCl 脑内脑内 发热发热 CaCl2 脑内脑内降温同时，降温同时， CSF中中cAMP 降降Ca+剂（剂（EGTA） 脑内脑内发热发热 同时，同时，CSF中中cAMP EPsEPs下丘脑下丘脑 Na+/Ca+ cAMP 调定点调定点 NO (nitric oxide) 一种新型的神经递质，广泛分布于中枢一种新型的神经递质，广泛分布于中枢神经系统。神经系统

20、。作用于作用于POAH、OVLT等部位等部位刺激棕色脂肪组织代谢刺激棕色脂肪组织代谢抑制负调节介质合成和释放抑制负调节介质合成和释放（）负调节介质（）负调节介质 精氨酸加压素精氨酸加压素（AVP） - -黑素细胞刺激素黑素细胞刺激素（ -MSH） 脂皮质蛋白脂皮质蛋白-1-1（lipocortin-1）精氨酸加压素精氨酸加压素（arginine vasopressin, AVP） 脑内注射脑内注射AVPAVP解热解热 降低降低AVPAVP增强致热原的致热效应增强致热原的致热效应 - -黑色细胞刺激素黑色细胞刺激素（ -melanocyte-stimulating hormone, -MSH）阻

21、断阻断 -MSH，给，给IL-1致热致热 发热高度发热高度 明显增加，时间延长明显增加，时间延长 EPEP性发热时，脑内性发热时，脑内 -MSH -MSH 含量增高含量增高 EP发热时，在脑室中隔区注入发热时，在脑室中隔区注入 -MSH解热解热脂皮质蛋白脂皮质蛋白1 1（lipocortin-1) ) 糖皮质激素解热依赖脂皮质蛋白糖皮质激素解热依赖脂皮质蛋白1 1的释放。的释放。 给大鼠中枢内注射脂皮质蛋白给大鼠中枢内注射脂皮质蛋白1 1，可，可 明显抑制明显抑制EPEP的发热效应。的发热效应。（3）热限热限( (febrile ceiling) ) 发热时，体温升高很少超过发热时，体温升高很

22、少超过41c41c，通常通常达不到达不到42c42c，这种发热时体温上升的高度这种发热时体温上升的高度被限制在一特定范围内的现象。热限是机被限制在一特定范围内的现象。热限是机体重要的自我保护机制，对于防止体温无体重要的自我保护机制，对于防止体温无限上升而危及生命具有重要的意义。限上升而危及生命具有重要的意义。图图5-1. 正、负调节因素共同控制体温正、负调节因素共同控制体温“调定点调定点” 三三. . 发热时相及其热代谢特点发热时相及其热代谢特点 . 体温上升期体温上升期 产热产热 散热散热 . 高温持续期高温持续期 产热产热 散热散热 . 体温下降期体温下降期 产热产热 散热散热IIIIII

23、I I体温上升期；体温上升期；IIII高温持续期；高温持续期；IIIIII体温下降期；体温下降期； 调定点动态曲线；体温曲线。调定点动态曲线；体温曲线。图图5-4 5-4 典型发热过程的三个时相典型发热过程的三个时相 （一）生理功能的变化（一）生理功能的变化 1. 1. 中枢神经系统中枢神经系统 2. 2. 循环系统循环系统 3. 3. 呼吸系统呼吸系统 4. 4. 消化系统消化系统四、代谢与功能的改变四、代谢与功能的改变（二）物质代谢的改变（二）物质代谢的改变 1. 1. 蛋白质代谢蛋白质代谢 2. 2. 糖代谢糖代谢 3. 3. 脂肪代谢脂肪代谢 4. 4. 水、盐及维生素代谢水、盐及维生

24、素代谢（三）免疫功能变化三）免疫功能变化 1. 1. 抗感染能力的改变抗感染能力的改变 2. 2. 对肿瘤细胞的影响对肿瘤细胞的影响 （四）其他（四）其他 急性期反应急性期反应五、生物学意义及处理原则五、生物学意义及处理原则 （一）发热的生物学意义（一）发热的生物学意义 Fever: Friend or Foe ?1.1.对一般性发热不要急于解热对一般性发热不要急于解热2.2.下列情况应及时解热下列情况应及时解热 (1) (1) 体温过高（体温过高（3939以上）使患者明显不适、以上）使患者明显不适、 头痛、意识障碍和惊厥者头痛、意识障碍和惊厥者 (2) (2) 恶性肿瘤患者（持续发热加重病体

25、消耗）恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗） (3) (3) 心肌梗塞或心肌劳损者心肌梗塞或心肌劳损者 (4) (4) 妊娠期妇女妊娠期妇女（二）发热的处理原则二）发热的处理原则3. 3. 选用适宜的解热措施选用适宜的解热措施 (1) (1) 针对发热病因针对发热病因 ：治疗原发病：治疗原发病 (2) (2) 针对发热机制中心环节针对发热机制中心环节 干扰或阻止干扰或阻止EPEP的合成和释放的合成和释放 对抗对抗EPEP对体温调节中枢的作对体温调节中枢的作用用 阻断中枢发热介质的合成阻断中枢发热介质的合成 (3) (3) 清热解毒中草药清热解毒中草药 (4) (4) 物理降温物理降温 4.加强对高热或持久发热病人的护理加强对高热或持久发热病人的护理（1 1）注意水盐代谢）注意水盐代谢 （2 2）保证充足易消化的营养食物）保证充足易消化的营养食物 （3 3）监护心血管功能）监护心血管功能