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1、LOGOVAP Bundle重症医学科.2.集束化管理策略定义：集束化治疗策略定义：集束化治疗策略是指为了提高治疗/护理指南的可行性和依从性，为针对某种问题而制定的一系列（一般为3-5个）有循证支持的联合治疗/护理措施。分类：分类：. . . 呼吸机相关性肺炎集束呼吸机相关性肺炎集束中心静脉导管相关性感染集束中心静脉导管相关性感染集束感染性休克集束感染性休克集束3.VAP简介指病人在建立人工气道建立人工气道(气管插管或切开气管插管或切开) 及机械通气及机械通气48 h 以后或撤机拔管后以后或撤机拔管后48 h 以内以内所发生的医院获得性肺炎。是一种严重的院内感染和并发症。尤其ICU 内常见的感
2、染之一。相关性肺炎(ventilator - associated pneumonia ,呼吸机VAP) 定义：4.诊断标准学术界诊断标准：1、根据病史、气管插管并行呼吸机治疗48h 以上有危险因素、体格检查和胸片是否存在肺炎。2、有明确感染的微生物。5.发病率v根据文献报道根据文献报道 ,VAP ,VAP 的发病率为的发病率为15 %15 %，死亡率达，死亡率达38 % 38 % v据国外资料报道据国外资料报道,79. 2 %,79. 2 %的的VAP VAP 发生在开始机械通气的发生在开始机械通气的4 d 4 d 内。内。v国内调查表明国内调查表明VAPVAP的发病率为的发病率为18.53
3、%18.53%，病死率为，病死率为32.05%32.05%。vICUICU住院时间延长住院时间延长4.3-6.14.3-6.1天，住院时间延长了天，住院时间延长了4-94-9天。天。v国外数据：每个病人多花了约国外数据：每个病人多花了约4000040000美元。美元。6.管理策略集束化管理集束化管理END7. 管理流程管理流程管理流程管理流程BBE EC CDDAA组建呼吸机质组建呼吸机质量控制小组量控制小组制订质量管理目标和相关规制订质量管理目标和相关规定定明确目标责任明确目标责任集束化管理策略应集束化管理策略应用效果分析用效果分析集束化管理措施集束化管理措施8.一：组建呼吸机质量控制小组呼
4、吸机质量控制小组呼吸机质量控制小组由ICU护士长担任组长。成员包括呼吸治疗师、管床医生、专科护士、医院感染控制管理科(简称院感处)、器械管理巾心等部门人员。其中，专科护士指具有良好的沟通、协调、带教能力，能完成呼吸机应用及管理的任务护师以上职称，具有省级及以上ICU专科护士资质书能胜任夜班工作的护士。项目支持成员由科主任担任，负责给予技术指导。BACK9.二：制订质量管理目标和相关规定呼吸机质量控制小组呼吸机质量控制小组以会议讨论的方式共同制订呼吸机安全目标、医院感染控制目标和风险控制目标结合相关政策。制订安全使用呼吸机的相关规定；根据卫生部颁布的医院感染控制要求，制订医院感染管理控制执行标准
5、，以及呼吸机的预防性维护、呼吸机不良事件上报和报废程序的制定。BACK10.三：明确目标责任责任责任护士长护士长专科护士专科护士呼吸治疗师呼吸治疗师实施具体管理实施具体管理专业培训者专业培训者制定管理流程制定管理流程Bundle of CareBACK11.四：集束化管理措施管理措施管理措施管理措施管理措施护士长对专科护士进行资质认定，呼吸治护士长对专科护士进行资质认定，呼吸治疗师对专科护士进行规范化培训。院感处疗师对专科护士进行规范化培训。院感处负责对专科护士进行考核。负责对专科护士进行考核。呼吸机质量控制小组予每台呼吸机配置呼吸机质量控制小组予每台呼吸机配置呼吸机相关性肺炎标准操作规程呼吸
6、机相关性肺炎标准操作规程卡卡片，建立呼吸机质量监控记录本、目片，建立呼吸机质量监控记录本、目标性监测日志及不良事件上报记录本。标性监测日志及不良事件上报记录本。专科护士负责落实呼吸机的所有管理专科护士负责落实呼吸机的所有管理工作，比如清洗、消毒、保养以及不工作，比如清洗、消毒、保养以及不良事件的上报。良事件的上报。12.五：集束化管理策略应用效果分析ONETWOTHREEFOUR分析要点分析要点分析要点分析要点VAP发生率发生率呼吸机规范使用呼吸机规范使用合格率合格率使用中呼吸机机械故使用中呼吸机机械故障发生率障发生率终末处理质量和年终末处理质量和年维修费用维修费用BACK13.VAP Bun
7、dlev1.手卫生v2.抬高床头30-45v3.口腔护理v4.间断镇静v5.口咽和气道管理v6.每天进行拔管评估v7.预防消化道溃疡v8.预防深静脉血栓14.一：手卫生v5个必须洁手的时刻：个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。v建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。v当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。v摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。BACK15.二：抬高床头30-45原因：原因：v减少误吸的可能，从
8、而减少VAP的发生率v抬高床头可以减少胃肠道返流，改善呼吸注意：注意：v病人是否舒适？v会引起病人向下滑v增加皮肤的剪切力v低血容量的病人抬高床头可能会引起明显的低血压v脊柱有问题时慎用BACK16.三：口腔护理v最新研究表明，牙石与VAP的发生高度相关v至少每班评估一次口腔情况v尽可能使用带负压吸引的牙刷v固定气管插管的绑带等应该每天更换v双唇可使用橄榄油或润唇膏 重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议使用含洗必泰重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议使用含洗必泰漱口或口腔冲洗，每漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。小时一次。BACK17.四：间断镇静v使用
9、间断镇静，减少镇静药物的毒副作用vCCC规律：Calm安静 Comfortable舒适 Collaborative合作v机械通气时间：间断镇静组：4.9天持续镇静组：7.3天BACK18.五：口腔和气道管理v使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量v按需吸痰v尽可能使用“封闭式吸痰管”v不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，保持25-30cmh20 呼吸机管道呼吸机管道 气道湿化气道湿化 气囊压力监测气囊压力监测 持续声门下吸引（可冲洗气管插管）持续声门下吸引（可冲洗气管插管）BACK19.六：每天进行拔管评估v研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生率有关v患者机械通气的时间可以从7.3天降至4.9天（P=0.004）v尽量减少使用镇静剂或间断镇静BACK20.七：预防消化道溃疡v危重病人发生应激性溃疡的可能性较大vICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规给予预防消化道溃疡的药物v减少胃酸性产物的分泌，从而减少由于胃液腐蚀、溃疡形成所导致的消化道出血v尽早停留胃管引流胃液以避免胃酸过多刺激消化道v尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）BACK21.八：预防深静脉血栓（DVT）v危重病人发生深静脉血栓的危险性较高v没有进行预防措施前，DVT的发生率约为13-31%具体方法：具体方法：v药物、物理治疗（弹力袜、气压治疗仪）22.管理策略集束化管理集束化管理END23LOGO
