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1、第三十三章第三十三章 大肠肛门疾病大肠肛门疾病 概论概论 外科教研室外科教研室一、肛肠专科诊治疾病的范围一、肛肠专科诊治疾病的范围l肛肛管管良良性性疾疾病病：痔痔、肛肛裂裂、肛肛隐隐窝窝炎炎、肛肛周脓肿、肛瘘、直肠脱垂等周脓肿、肛瘘、直肠脱垂等l肿瘤性疾病：结直肠息肉、结直肠肿瘤肿瘤性疾病：结直肠息肉、结直肠肿瘤l炎症性疾病：溃疡性结肠炎、克罗恩病炎症性疾病：溃疡性结肠炎、克罗恩病l功能性疾病：顽固性便秘、肠易激综合征功能性疾病：顽固性便秘、肠易激综合征l肛肛门门皮皮肤肤病病：肛肛周周湿湿疹疹、肛肛门门瘙瘙痒痒症症、肛肛周性传播疾病周性传播疾病二、肛管直肠的解剖与生理二、肛管直肠的解剖与生理l
2、（一）直肠（一）直肠（二）肛管（二）肛管（三）肛门括约肌（三）肛门括约肌（四）肛管直肠周围间隙（四）肛管直肠周围间隙（五）肛管直肠的生理功能（五）肛管直肠的生理功能（一）直肠（一）直肠l1直肠的位置直肠的位置在第三骶椎平面与在第三骶椎平面与乙状结肠相接乙状结肠相接在尾骨稍上方与在尾骨稍上方与肛管连接肛管连接全长约全长约12cm2、直肠壶腹、直肠壶腹3、肛直角、肛直角4 直肠与腹膜的关系直肠与腹膜的关系l上段直肠前面和两侧有腹膜覆盖上段直肠前面和两侧有腹膜覆盖l在直肠中部返折成直肠膀胱陷凹（男）在直肠中部返折成直肠膀胱陷凹（男）或直肠指子宫凹陷（女）或直肠指子宫凹陷（女）l下段直肠全部位于腹膜外
3、下段直肠全部位于腹膜外4 直肠与腹膜的关系直肠与腹膜的关系5、直肠壁的构成、直肠壁的构成6、直肠瓣、直肠瓣（二）肛管（二）肛管l上上端端与与直直肠肠相接相接l下端为肛门下端为肛门l全长约全长约3cm肛管内部解剖结构肛管内部解剖结构l（）（）直肠柱直肠柱l（）（）肛门瓣肛门瓣l（）（）肛隐窝或肛窦肛隐窝或肛窦l（）（）肛乳头肛乳头l（5）齿线齿线直肠柱、肛门瓣直肠柱、肛门瓣肛隐窝或肛窦肛隐窝或肛窦肛乳头肛乳头（肛门镜下所见）（肛门镜下所见）齿齿线线l直直肠肠与与肛肛管管的的分分界界线线l由由直直肠肠柱柱下下缘缘与与肛肛门瓣连接而成门瓣连接而成l外观呈锯齿状外观呈锯齿状l是是临临床床上上重重要要的
4、的解解剖标志剖标志齿齿线线齿线的临床意义齿线的临床意义l齿线上下组织在以下几方面各不相同：齿线上下组织在以下几方面各不相同：l组织结构组织结构l供血动脉供血动脉l静脉回流静脉回流l淋巴回流淋巴回流l神经支配神经支配 组织结构组织结构肛管上皮肛管上皮直肠粘膜直肠粘膜供血动脉供血动脉静脉回流静脉回流直肠、肛管的静脉直肠、肛管的静脉 l 上方经路上方经路l侧方经路侧方经路l下方经路下方经路淋巴回流淋巴回流神经支配神经支配齿线的临床意义齿线的临床意义齿线以上齿线以上齿线以下齿线以下组织结构组织结构黏膜，立方或柱状上皮黏膜，立方或柱状上皮直肠腺癌直肠腺癌皮肤，复层扁平上皮。皮肤，复层扁平上皮。鳞状上皮癌
5、鳞状上皮癌供血动脉供血动脉直肠上、下动脉直肠上、下动脉肛门动脉肛门动脉静脉回流静脉回流门静脉系统，直肠癌肝转门静脉系统，直肠癌肝转移多见移多见下腔静脉，肛管癌可转下腔静脉，肛管癌可转移至肺脑肾等移至肺脑肾等淋巴回流淋巴回流腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结神经支配神经支配植物神经系统，痛觉迟钝植物神经系统，痛觉迟钝体神经系统，痛觉敏锐体神经系统，痛觉敏锐（三）（三）肛门括约肌肛门括约肌l在在肛肛管管外外侧侧，有有外外括括约约肌肌和和耻耻骨骨直直肠肠肌肌l属随意肌属随意肌l在在肛肛管管内内侧侧，有有内内括约肌括约肌l属不随意肌属不随意肌肛门外括约肌肛门外括约肌l皮下部皮下部
6、l浅部浅部l深部深部肛提肌肛提肌l起起自自骨骨盆盆侧侧壁壁，斜斜行行向向下下止止于于直直肠肠下下部部两两侧侧、呈呈漏漏斗斗形形的的一一层层宽而薄的肌肉宽而薄的肌肉l其其中中靠靠直直肠肠的的部部分分为为耻骨直肠肌耻骨直肠肌 耻骨直肠肌耻骨直肠肌 l起于耻骨，呈倒字型环绕直肠起于耻骨，呈倒字型环绕直肠l收缩时，将肠管拉向耻骨联合收缩时，将肠管拉向耻骨联合l增加肛管直肠交界处的角度，形成肛直角增加肛管直肠交界处的角度，形成肛直角l是肛门括约肌中重要的部分是肛门括约肌中重要的部分耻骨直肠肌耻骨直肠肌肛门内括约肌肛门内括约肌l为为直直肠肠的的环环肌肌在在齿齿线线平平面面增增厚而成厚而成l围围绕绕肛肛管管
7、的的上上内内括括约约肌肌肛管直肠环肛管直肠环l组组成成：内内括括约约肌肌、外外括括约约肌肌深深、浅浅两两部部、耻骨直肠肌耻骨直肠肌l在肛管直肠连接处在肛管直肠连接处l是括约肛管的重要肌群是括约肛管的重要肌群l手术时被完成切断，可造成大便失禁手术时被完成切断，可造成大便失禁 肛管直肠环肛管直肠环（四）肛门直肠周围间隙（四）肛门直肠周围间隙l以肛提肌为界，分为肛提肌以上和以下间以肛提肌为界，分为肛提肌以上和以下间隙隙l肛提肌以上间隙：骨盆直肠间隙（肛提肌以上间隙：骨盆直肠间隙（2个）、个）、直肠后间隙直肠后间隙l肛提肌以下间隙：坐骨直肠间隙（肛提肌以下间隙：坐骨直肠间隙（2个）个）肛门周围间隙肛门
8、周围间隙骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙 坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙 直肠后间隙直肠后间隙l直肠后骶骨前直肠后骶骨前l两侧骨盆直肠两侧骨盆直肠间隙的后中间间隙的后中间肛管直肠的生理功能肛管直肠的生理功能l排便和控便排便和控便l吸收水分和部分药物吸收水分和部分药物三、病因病机三、病因病机l常见发病因素常见发病因素l风、湿、热、燥、气虚、血虚风、湿、热、燥、气虚、血虚常见发病因素l风：善行数变，多挟热风：善行数变，多挟热便血量多色鲜红便血量多色鲜红l湿：重浊趋下，性缠绵湿：重浊趋下，性缠绵肛门下坠、湿疹、肛门下坠、湿疹、肛瘘肛瘘l热：易伤津动血、常与湿互结热：易伤津动血、常与湿互结便秘、便秘、便便血血l燥：
9、耗伤津液、肌肤失润燥：耗伤津液、肌肤失润便结、肛裂便结、肛裂常见发病因素常见发病因素l气虚：无以摄纳气虚：无以摄纳脱垂脱垂正不胜邪正不胜邪病程延长病程延长l血虚：血为气母血虚：血为气母气虚气虚无以濡养无以濡养创口迁延难愈创口迁延难愈四、辨四、辨证证l（一）辨症状（一）辨症状l1便血便血l2 2、肿痛、肿痛l3、脱垂、脱垂l4、流脓、流脓l（二）辨部位（二）辨部位（一）辨症状（一）辨症状l1便血便血l问诊要点问诊要点l便血的形式（喷射、滴出、便纸带血或粪便黏附）便血的形式（喷射、滴出、便纸带血或粪便黏附）l颜色：鲜红或暗红颜色：鲜红或暗红l有无肛门疼痛有无肛门疼痛l结合患者的年龄进行分析结合患者
10、的年龄进行分析l内痔：便血呈滴出或喷射状、量多而无痛内痔：便血呈滴出或喷射状、量多而无痛l肛裂：滴血、粪便或便纸带血，量少伴肛门疼痛肛裂：滴血、粪便或便纸带血，量少伴肛门疼痛l直肠息肉：鲜血或黏液附在粪便表面、量少直肠息肉：鲜血或黏液附在粪便表面、量少l直肠癌：暗红色血性黏液直肠癌：暗红色血性黏液l儿童便血：有痛儿童便血：有痛多为肛裂多为肛裂无痛无痛多为直肠息肉多为直肠息肉2 2、肿、肿 痛痛l肿胀高突、疼痛剧烈肿胀高突、疼痛剧烈湿热阻滞湿热阻滞l微肿微痛微肿微痛气血不足兼湿热下注气血不足兼湿热下注3、脱、脱垂垂l内痔脱出、直肠脱垂内痔脱出、直肠脱垂气血虚弱、中气下陷气血虚弱、中气下陷l内痔脱
11、出嵌顿、直肠息肉脱出内痔脱出嵌顿、直肠息肉脱出湿热下注湿热下注4、流、流脓脓l脓出黄稠带粪臭脓出黄稠带粪臭湿热阻滞湿热阻滞l脓出稀薄、不臭或微臭脓出稀薄、不臭或微臭气血虚衰兼湿热下注气血虚衰兼湿热下注（二）辨部位（二）辨部位l内内痔痔好好发发于于截截石石位位3、7、11点点l肛肛裂裂好好发发于于截截石石位位6、12点点l血血栓栓性性外外痔痔好好发发于于截截石位石位3、9点点检查记录l用截石位表示用截石位表示l前面会阴为前面会阴为12点、后面骶点、后面骶尾部为尾部为6点点l左面中央为左面中央为3点、右面中点、右面中央为央为9五、肛门直肠疾病的检查五、肛门直肠疾病的检查l1 1、检查体位、检查体位
12、l2 2、检查方法、检查方法检查体位检查体位侧卧位侧卧位膝胸位膝胸位检查体位检查体位2、检查方法、检查方法l（1）常规检查常规检查l1）肛门视诊肛门视诊l2）直肠指检直肠指检l3）肛窥镜检查）肛窥镜检查直肠指检的重要性直肠指检的重要性l是一种简便、有用的检查方法，对直肠肿是一种简便、有用的检查方法，对直肠肿瘤的早期发现有重要意义。瘤的早期发现有重要意义。l80%的直肠癌可在直肠指检时被发现的直肠癌可在直肠指检时被发现l在直肠癌延误诊断的病例中，在直肠癌延误诊断的病例中，80%是由于是由于未作直肠指检未作直肠指检l下消化道疾病应常规作直肠指检下消化道疾病应常规作直肠指检直肠指检内容直肠指检内容l
13、a.肛门括约肌的紧张度肛门括约肌的紧张度lb肛管直肠壁有无触痛、肿块（大小、肛管直肠壁有无触痛、肿块（大小、l硬度、光滑度、活动度和肠腔是否狭窄）硬度、光滑度、活动度和肠腔是否狭窄）lc在直肠前方男性可触及前列腺、女性可触及在直肠前方男性可触及前列腺、女性可触及子宫颈子宫颈ld检查完毕，注意指套上是否染有血迹或黏液检查完毕，注意指套上是否染有血迹或黏液2.结肠镜检查结肠镜检查l适应症：原因不明的便血、黏液脓血便、慢性腹泻、适应症：原因不明的便血、黏液脓血便、慢性腹泻、粪便变形、腹痛、肛门直肠疼痛等粪便变形、腹痛、肛门直肠疼痛等3.X线检查线检查l钡剂灌肠钡剂灌肠（气钡双重对比造影）（气钡双重对
14、比造影）l瘘管造影瘘管造影l排粪造影排粪造影l结肠运输试验结肠运输试验4.病理检查病理检查l活体组织、手术标活体组织、手术标本本l明确病变性质明确病变性质六、治六、治疗疗l内治内治l外治外治l手术手术内治内治清热涼血涼血地黄汤、槐角丸清热涼血涼血地黄汤、槐角丸清热利湿萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤清热利湿萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤清热解毒黄连解毒汤、仙方活命饮清热解毒黄连解毒汤、仙方活命饮清热通腑大承气汤、脾约麻仁丸清热通腑大承气汤、脾约麻仁丸内治内治活血化瘀活血散瘀汤活血化瘀活血散瘀汤补养气血八珍汤、十全大补丸补养气血八珍汤、十全大补丸生津润燥润肠丸、五仁丸生津润燥润肠丸、五仁丸补中升陷补中益气汤补中升
15、陷补中益气汤外治外治1、熏洗法：、熏洗法：功用：清热解毒、消肿止痛、收敛止血、功用：清热解毒、消肿止痛、收敛止血、祛风除湿、杀虫止痒等祛风除湿、杀虫止痒等适应症：肛周肿痛、脱垂、瘙痒适应症：肛周肿痛、脱垂、瘙痒方药：方药：如苦参汤等如苦参汤等外治外治2、敷药法：敷药法：功用：消炎、止痛、生肌、收敛、止血等。功用：消炎、止痛、生肌、收敛、止血等。适应症：肛门炎症、出血、疼痛等适应症：肛门炎症、出血、疼痛等方药：方药：如生肌膏、四黄膏等如生肌膏、四黄膏等。外治外治塞药法：塞药法：功用：消炎、止痛、止血、润肠通便等。功用：消炎、止痛、止血、润肠通便等。适应症：肛门病术后、肛裂、脓肿等适应症：肛门病术后、肛裂、脓肿等方药：方药：如化痔栓、太宁栓等如化痔栓、太宁栓等复习思考题复习思考题l齿线的临床意义是什么？齿线的临床意义是什么？l肛管直肠环的组成？肛管直肠环的组成？l肛门直肠周围有多少个间隙？肛门直肠周围有多少个间隙？l肛门指检时要注意什么？肛门指检时要注意什么？
