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1、老年人抗生素的合理老年人抗生素的合理应应用用 刘学军山西医科大学第一医院1为为何何要重视老年人要重视老年人使用抗生素使用抗生素？人口老龄化加剧老年人易受感染，使用抗生素机会多药物不良反应发生率随年龄而增加 2目前世界人口正呈现急速老龄化。目前世界人口正呈现急速老龄化。 据联合国人口司2010年发布的世界人口老龄化(2009)报告显示，从1950年到2009年，全球范围内60岁以上和65岁以上人口所占比例已经分别从8%和5%上升至11%和近8%。中国老年人的绝对数是世界第一位，中国老年人的绝对数是世界第一位，近年来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。人口老龄化加剧人口老龄化加剧2024/7/2
2、23老年人免疫功能减退，多种疾病共存，非特异性或局部老年人免疫功能减退，多种疾病共存，非特异性或局部防御功能改变及蛋白防御功能改变及蛋白-热卡缺失，这些因素使之易受感染。热卡缺失，这些因素使之易受感染。 老年人易受感染，使用抗生素老年人易受感染，使用抗生素机会多机会多常见感染途径为呼吸道、泌尿道、胆道。常见感染途径为呼吸道、泌尿道、胆道。2024/7/224 住院患者中，年龄高于80岁的老年人不良反应发生率为25，4l-50岁为11.8，10-0岁3。 “药害” 已成为危害老年人健康生活的一大问题，重视老年人群的安全用药是非常有必要的。2024/7/22 药物不良反应药物不良反应（ADRADR
3、）随年龄而增加随年龄而增加5主要内容主要内容n老年人药代动力学特点老年人药代动力学特点n老年人合理使用抗生素的药动学基础老年人合理使用抗生素的药动学基础n老年人抗生素的应用注意事项老年人抗生素的应用注意事项6老年人药代动力学特点（一）吸收（absorption）（二）分布（distribution）（三）代谢 (metabolism)（四）排泄 (excretion) 71 1、经消化道（口服）给药、经消化道（口服）给药胃肠粘膜萎缩胃肠粘膜萎缩 胃肠蠕动延缓胃肠蠕动延缓胃肠供血减少胃肠供血减少影响胃肠对影响胃肠对药物的吸收药物的吸收老年人药代动力学特点老年人药代动力学特点（一）吸收（absor
4、ption）82 2、皮下、肌内注射等、皮下、肌内注射等 血流量减少，局部血液循环差：血流量减少，局部血液循环差： 可使吸收速率减少急症宜静脉给药可使吸收速率减少急症宜静脉给药 一般来说，服用等量的药物，老年人的血药浓度较年轻一般来说，服用等量的药物，老年人的血药浓度较年轻人略低，但是胃肠道不良反应发生率高。人略低，但是胃肠道不良反应发生率高。92024/7/22（二）分布（distribution）老年人药代动力学特点老年人药代动力学特点脂肪含量增加：脂溶性药物在体内滞留时间延长脂肪含量增加：脂溶性药物在体内滞留时间延长，对水溶性药物相对说来影响较小对水溶性药物相对说来影响较小。血浆蛋白含量
5、减少：结合型药物减少，游离型药血浆蛋白含量减少：结合型药物减少，游离型药物增加物增加。10（三）代谢(metabolism)2024/7/22老年人药代动力学特点老年人药代动力学特点11（四）排泄(excretion) 2024/7/22老年人药代动力学特点老年人药代动力学特点12药物反应药物反应差异差异各器官功能各器官功能神经内分泌神经内分泌 免疫功能免疫功能 药物耐受性药物耐受性 个体差异个体差异 过敏反应过敏反应老年人对药物的反应性老年人对药物的反应性132024/7/22老年人合理使用抗生素的药动学基础老年人合理使用抗生素的药动学基础 老年人各器官尤其是与药物代谢老年人各器官尤其是与药
6、物代谢、排泄密切相关的肝排泄密切相关的肝肾肾处处于潜在性机能低下状态于潜在性机能低下状态, ,其药动学与青壮年相比有许其药动学与青壮年相比有许多不同多不同, ,直接或间接影响药物疗效。直接或间接影响药物疗效。142024/7/22老年人合理使用抗生素的药动学基础老年人合理使用抗生素的药动学基础胃肠蠕动减弱且多伴有胃下垂胃肠蠕动减弱且多伴有胃下垂，口服抗生素药物进入肠道的时间延口服抗生素药物进入肠道的时间延迟迟, ,故使血药最高浓度到来的时间推迟。故使血药最高浓度到来的时间推迟。饮食可影响药物生物用度饮食可影响药物生物用度。四环素应饭前服用四环素应饭前服用，不宜与乳制品及制不宜与乳制品及制酸药酸
7、药，铁剂合用。许多青霉素类药物的口服制剂的生物利用度会被食铁剂合用。许多青霉素类药物的口服制剂的生物利用度会被食物降低物降低，合并用药时可改变药动学特性。合并用药时可改变药动学特性。 152024/7/22老年人合理使用抗生素的药动学基础老年人合理使用抗生素的药动学基础 肝脏是药物代谢的主要场所肝脏是药物代谢的主要场所, ,应考虑到老年人有潜在性药应考虑到老年人有潜在性药物代谢衰退的特点物代谢衰退的特点两性霉素B、林可霉素和磺胺类药物可引起中毒性肝炎;大剂量四环素引起浸润性重症肝炎;利福平可造成胆红素血症;大环内酯类和苯唑西林引起胆汁瘀积性肝炎;头孢菌素中的头孢噻吩和头孢噻啶,青霉素中的苯唑西
8、林、氨苄西林等偶可引 起转氨酶升高,机制不明。链霉素、四环素和两性霉素B可引起肝细胞型黄疸。氯霉素、红霉素、利福平、林可霉素、磺胺药、四环素等应避免使用。 禁止使用两性霉素B。美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢噻吩等, 严重肝病时减量慎用。162024/7/22老年人合理使用抗生素的药动学基础老年人合理使用抗生素的药动学基础 肾脏是许多肾排泄型抗生素的主要消除途径，老年人肾脏是许多肾排泄型抗生素的主要消除途径，老年人应应用主要以原型从肾脏排泄的抗生素如青霉素用主要以原型从肾脏排泄的抗生素如青霉素、双氯西双氯西林、阿莫西林林、阿莫西林、氨苄西林氨苄西林、羧苄西林羧苄西林、替苄西林替苄西
9、林、头孢头孢氨苄氨苄、头孢唑林头孢唑林、头孢他啶、氨基苷类、磺胺类、喹诺头孢他啶、氨基苷类、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素、多粘菌素类抗生素时酮类、万古霉素、多粘菌素类抗生素时, , 应考虑到潜在应考虑到潜在性肾功能降低的可能性性肾功能降低的可能性。17老年人抗生素的应用一般原则注意肝肾毒性密切观察副作用注意药物之间的相互作用18老年人抗生素的应用使用抗生素的基本原则与青壮年基本相同，但须牢记如下几点:n对老人的感染必须高度谨惕，特别是最近有认知与功能改变对老人的感染必须高度谨惕，特别是最近有认知与功能改变的表现。查找感染源，选用恰当的培养方法分离致病菌。如的表现。查找感染源，选用恰当的培养方法分
10、离致病菌。如病原菌不明，应开始使用经验治疗。病原菌不明，应开始使用经验治疗。n一旦怀疑细菌性败血症，就应立即使用抗生素。一旦怀疑细菌性败血症，就应立即使用抗生素。n使用使用氨基糖苷氨基糖苷类药物应谨慎，并应根据个体患者调整剂量。类药物应谨慎，并应根据个体患者调整剂量。n考虑药物间互相作用，严密观察副作用。考虑药物间互相作用，严密观察副作用。n根据细菌培养结果和其他微生物学资料调整抗生素。根据细菌培养结果和其他微生物学资料调整抗生素。一般原则19老年人抗生素的应用 老年人具有免疫功能降低及组织器官功能退化的生理功能特点，应用抗生素时应避免肝肾损伤，使用时必须尽量减少用量，必要时监测肌酐清除率。u
11、肝损害药物如氯霉素、磺胺类、氨苄西林酯化物、两性霉素肝损害药物如氯霉素、磺胺类、氨苄西林酯化物、两性霉素B B、红霉、红霉素酯化物、四环素类、氟康唑等，使用时随时监测肝功能并观察不良素酯化物、四环素类、氟康唑等，使用时随时监测肝功能并观察不良反应，根据监测结果调整剂量或更换为肾排泄的抗感染药物。反应，根据监测结果调整剂量或更换为肾排泄的抗感染药物。u肾损害药物如庆大霉素、氨苄青霉素、妥布霉素、万古霉素、甲硝唑肾损害药物如庆大霉素、氨苄青霉素、妥布霉素、万古霉素、甲硝唑等药物，尽量避免使用头孢噻啶、呋喃妥因。等药物，尽量避免使用头孢噻啶、呋喃妥因。注意肝肾毒性20 老年人因生理特点及药动学特点，
12、使用抗生素时易产生副作用，且其临床表现不特异，往往被忽视，如听力下降、耳聋、耳鸣、失眠、头晕等，临床上应仔细观察副作用，以便及时采取应对措施，保证患者身体健康和生命安全。老年人抗生素的应用密切观察副作用21 老年患者往往病情复杂，治疗很少单一用药，多种药物治疗时较多，多种药物应用时应掌握药物互相作用，避免药物之间相互作用影响疗效和加重副作用。老年人抗生素的应用注意药物之间的相互作用22合理应用抗菌药物的三个要素合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理（三）对机体生理病理病理免疫状态的了解免疫状态的
13、了解老年人抗生素的应用23 老年人抗生素的应用以金黄色以金黄色葡萄球菌葡萄球菌为例为例24n金黄色葡萄球菌为菌株致病力的强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶金黄色葡萄球菌为菌株致病力的强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶： a.溶血素溶血素：外毒素，分外毒素，分、四种，能损伤血小板，破坏溶酶体，引起肌四种，能损伤血小板，破坏溶酶体，引起肌体局部缺血和坏死；体局部缺血和坏死；b.杀白细胞素杀白细胞素：可破坏人的白细胞和巨噬细胞；：可破坏人的白细胞和巨噬细胞；c.血浆凝固酶血浆凝固酶：当金黄色葡萄球菌侵入人体时，该酶使血液或血浆中的纤维蛋：当金黄色葡萄球菌侵入人体时，该酶使血液或血浆中的纤维蛋白沉
14、积于菌体表面或凝固，阻碍吞噬细胞的吞噬作用。葡萄球菌形成的感染易白沉积于菌体表面或凝固，阻碍吞噬细胞的吞噬作用。葡萄球菌形成的感染易局部化与此酶有关；局部化与此酶有关；d.脱氧核糖核酸酶脱氧核糖核酸酶：金黄色葡萄球菌产生的脱氧核糖核酸酶能耐受高温，可用：金黄色葡萄球菌产生的脱氧核糖核酸酶能耐受高温，可用来作为依据鉴定金黄色葡萄球菌；来作为依据鉴定金黄色葡萄球菌；e.肠毒素肠毒素：金黄色葡萄球菌能产生数种引起急性胃肠炎的蛋白质性肠毒素，分：金黄色葡萄球菌能产生数种引起急性胃肠炎的蛋白质性肠毒素，分为为A、B、C、D、E五种。五种。25金葡菌引起常见感染的构成金葡菌引起常见感染的构成n菌血症和心内
15、膜炎菌血症和心内膜炎20%20%- -60%60%n深静脉深静脉插管相关感染插管相关感染 50 50n肺炎肺炎 20 20n手术部位感染手术部位感染 19 19n烧伤感染烧伤感染 常见常见n胃肠道感染胃肠道感染有争议有争议n泌尿道感染泌尿道感染 少见少见26耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（ MRSAMRSA）n7070年代首先在欧洲出现年代首先在欧洲出现n对对所所有有betabeta内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素和和对对某某些些氨氨基基糖糖甙甙类类抗抗生生素素、红红霉霉素素、氯霉素、四环素和林可霉素耐药氯霉素、四环素和林可霉素耐药n耐耐药药机机制制：产产生生一一种种与与betabeta内内酰
16、酰胺胺类类抗抗生生素素亲亲和和力力低低的的新新青青霉霉素素结合蛋白（结合蛋白（PBPPBP2a2a）n对万古霉素则极少耐药对万古霉素则极少耐药27万古霉素的抗菌谱万古霉素的抗菌谱 对绝大多数对绝大多数革兰阳性菌革兰阳性菌有很好的体外抗菌活性，包括：有很好的体外抗菌活性，包括：葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属、革兰阳性杆菌、棒葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属、革兰阳性杆菌、棒状杆菌、厌氧菌、艰难梭菌等。状杆菌、厌氧菌、艰难梭菌等。 对对革兰阴性菌革兰阴性菌没有活性没有活性万古霉素，万古霉素，革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌的天敌的天敌28万古霉素万古霉素临床应用临床应用1 1、万古霉素对革兰氏阳性球菌有
17、很好的效果，特别是针对、万古霉素对革兰氏阳性球菌有很好的效果，特别是针对MRSAMRSA感染，指南感染，指南推荐，感染推荐，感染MRSAMRSA时，首选时，首选万古霉素万古霉素，万古霉素对革兰阴性菌无效。，万古霉素对革兰阴性菌无效。2 2、对于部分肾功能不全患者、对于部分肾功能不全患者、老年患者老年患者，要注意控制万古霉素的用量及给，要注意控制万古霉素的用量及给药间隔，必要时进行药间隔，必要时进行TDMTDM监测。监测。3 3、万古霉素的不良反应较多，如红人综合征、肾毒性、耳毒性等，主要与、万古霉素的不良反应较多，如红人综合征、肾毒性、耳毒性等，主要与给药浓度及纯度有关，为避免肾功能损害，给药
18、浓度及纯度有关，为避免肾功能损害， 一般不推荐使用大剂量万古霉一般不推荐使用大剂量万古霉素，素， 需要避免和其他具有肾毒性药物联合使用；耳毒性已较为罕见。需要避免和其他具有肾毒性药物联合使用；耳毒性已较为罕见。29总总 结结1. 老年人肾功能呈生理性减退老年人肾功能呈生理性减退，因此老年患者因此老年患者，尤其是高龄患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减应按轻度肾功能减退情况减量给药量给药，可用正常治疗量的可用正常治疗量的2/31/2。2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，毒性大药物毒性大药物应尽可能避免应用应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用有明确应用指征时在严密观察下慎用，同同时应进行血药浓度监测时应进行血药浓度监测，据此调整剂量据此调整剂量，使给药方案个体化使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。以达到用药安全、有效的目的。30谢谢谢谢 ！31
