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1、“心源性哮喘”和支气管哮喘鉴别诊断 2015.1.161教材：7版内科学左心衰竭引起的喘息样呼吸困难，过去常称之为左心衰竭引起的喘息样呼吸困难，过去常称之为“心源性哮喘心源性哮喘”应与支气管哮喘相鉴别。为避免混淆，目前已不再使用应与支气管哮喘相鉴别。为避免混淆，目前已不再使用“心心源性哮喘源性哮喘”一词。一词。“心源性哮喘心源性哮喘”支气管哮喘支气管哮喘年龄老年青年病史高血压或心脏病过敏史临床表现端坐位肺部干湿性啰音白色或粉红色泡沫痰双肺哮鸣音白色黏痰辅助检查BNP2教材：7年制内科学上册急性心力衰竭急性心力衰竭重度支气管哮喘重度支气管哮喘年龄较大较小心脏病史高血压、冠心病；夜间多发作哮喘、过
2、敏史；季节性潜在心脏病有无体格检查奔马律皮肤湿冷颈静脉怒张湿啰音脉搏有力皮肤温暖无颈静脉怒张干啰音辅助检查心电图：心肌缺血或心梗BNP300心肌酶升高胸片：心脏增大，肺门影增大呈蝴蝶状、云雾状，可出现克氏A线（肺淤血）心电图正常BNP100心肌酶正常胸片：肺气肿，肺纹理减少注：病史中，注：病史中，“既往有过心力衰竭既往有过心力衰竭”最为有用。急诊内科学第三版最为有用。急诊内科学第三版3 kerley线是一种是一种线征象，征象，病病变导致肺血管周致肺血管周围有渗出有渗出液，使血管液，使血管纹理失去理失去锐利的利的轮廓，而廓，而变得模糊，小叶得模糊，小叶间隔中的隔中的积液使得液使得间隔增厚，隔增厚
3、，形成小叶形成小叶间隔隔线，即，即kerley线。在肺野内呈异常。在肺野内呈异常线状阴状阴影，共分三种。其中急性左影，共分三种。其中急性左心衰心衰时可出可出现克氏克氏A线。A线 由肺由肺门向外呈放射状的向外呈放射状的线影，一般影，一般长约5cm6cm，个，个别可达可达10cm，宽约0.5mm 1mm，较致密，多致密，多见于上肺野。于上肺野。见于急性左心于急性左心衰。衰。4胸片对比 支气管哮喘时肺部支气管哮喘时肺部x x线征象一般较少，哮喘发作时两肺透线征象一般较少，哮喘发作时两肺透光度增强，呈肺气肿的光度增强，呈肺气肿的x x线表现，并发肺部感染、肺不张、气线表现，并发肺部感染、肺不张、气胸时
4、则出现相应的胸时则出现相应的x x线征象。在缓解期多无明显异常。线征象。在缓解期多无明显异常。5BNP脑钠肽：心衰定量标志物B B型尿钠肽又称脑尿钠肽（型尿钠肽又称脑尿钠肽（Brain natriuretic peptideBrain natriuretic peptide，BNPBNP）反映左室收）反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。是由是由心肌细胞合成心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于存在于脑组织脑
5、组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。有助于调节心脏功能。BNPBNP小于小于100pg/ml100pg/ml可排除心衰可排除心衰。在急性呼吸困难患者中有在急性呼吸困难患者中有30-40%30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP BNP 100pg/ml100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到作为临界值的阴性预测值达到90%90%，可以减少，可以减少74%74%的临床不确定性；的临床不确定性；而而BNP BNP 超过超过400pg/ml400pg/m
6、l提示患者存在心力衰竭的可能性达提示患者存在心力衰竭的可能性达95%95%。BNPBNP是是HFHF的定量标志物；的定量标志物；BNPBNP对于诊断对于诊断HFHF是高度准确的；是高度准确的；BNPBNP是是HFHF最强大的预测物；最强大的预测物；BNPBNP是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测物。是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测物。6急性呼吸困难急性呼吸困难来急诊来急诊病史采集病史采集, 体格检查体格检查, ECG, 胸片胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度不可能高度不可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能NTproBNPNTproBNP300pg
7、/mL450pg/mL - 450pg/mL - 病人病人 50 900pg/mL - 900pg/mL - 病人病人 50-75 50-75 岁岁1800pg/mL 1800pg/mL 病人病人 75 75岁岁Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005NTproBNP：BNP前体，半衰期长，体外更稳定，前体，半衰期长，体外更稳定，方便检测，但对病情变化的监测不如方便检测，但对病情变化的监测不如BNP.7设想一个病例：呼吸困难协和急和急诊科科诊疗常常规：呼吸困：呼吸困难8设想一个病例：呼吸困难急救
8、现场如何“快速”鉴别肺源性哮喘及心源性哮喘？ 因为这决定急救药的选用。如果是心源性哮喘用吗啡，但肺源性哮喘是禁用吗啡的。关于心源性哮喘的粉红色泡沫痰，临床上很少见到。 体位问题，支气管哮喘或伴有肺A高压的也会有端坐体位的出现。 肺部听诊问题，肺源性哮喘伴有感染也会有干湿罗音的存在。 病史问题，在现场不一定能及时得到确切的病史情况。9气喘的急救措施气喘的急救措施纠正缺氧：纠正缺氧：解除气道梗阻，保持呼吸道通畅；吸氧，必要时解除气道梗阻，保持呼吸道通畅；吸氧，必要时面罩面罩吸氧吸氧或上呼吸机或上呼吸机机械通气机械通气。改善静脉回流：改善静脉回流：病人应取半卧位或病人应取半卧位或端坐位端坐位, ,两
9、腿下垂两腿下垂以改善肺活以改善肺活量和减少静脉回流。量和减少静脉回流。茶碱类解痉平喘：茶碱类解痉平喘：哮喘发作时以哮喘发作时以氨茶碱氨茶碱静脉点滴或静推。静脉点滴或静推。糖皮质激素抗炎平喘：糖皮质激素抗炎平喘：临床上常用临床上常用地塞米松地塞米松及倍他米松的气雾剂。及倍他米松的气雾剂。病情严重者推荐用甲强龙。病情严重者推荐用甲强龙。气喘原因不明时，气喘原因不明时，禁用吗啡禁用吗啡/ /肾上腺素肾上腺素！快速判明气喘原因，给予进一步处理。快速判明气喘原因，给予进一步处理。化验脑钠肽，心肌酶，动化验脑钠肽，心肌酶，动脉血气，胸片，心电图等等脉血气，胸片，心电图等等。 10部分药物及注意事项茶碱茶碱
10、类：氨茶碱氨茶碱。若一若一时难以以鉴别是心源性哮喘是心源性哮喘还是支气管哮喘，可先注射氨茶碱是支气管哮喘，可先注射氨茶碱缓解症状后解症状后再再进一步一步检查。实用急用急诊医学第三版医学第三版氨茶碱：增氨茶碱：增强呼吸肌收呼吸肌收缩，增，增强气道气道纤毛清除功能，抗炎。解除支气管毛清除功能，抗炎。解除支气管痉挛。(7年制教材年制教材)静脉静脉给药主要用于危重症哮喘。主要用于危重症哮喘。用法：用法：0.25g用用5%葡萄糖注射液稀葡萄糖注射液稀释至至20-40ml后后缓慢静脉注射。或慢静脉注射。或5%葡萄糖葡萄糖稀稀释后后缓慢静脉滴注。慢静脉滴注。禁忌症：活禁忌症：活动性消化性消化溃疡和未和未经控制的惊厥性疾病患者。控制的惊厥性疾病患者。过敏者。敏者。注意：注意：1.定期定期检测茶碱茶碱浓度。度。2.肝肝肾功能不全者功能不全者调整用量或延整用量或延长用用药间隔隔时间。3.可致心律失常，可致心律失常，应监测心律，急性心梗患者慎用。心律，急性心梗患者慎用。解除支气管解除支气管痉挛还可用可用地塞米松地塞米松10mg静脉注射静脉注射。（。（7年制教材急性左心衰治年制教材急性左心衰治疗）1112131415
