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1、肠系膜缺血性疾病的诊治进展肠系膜缺血性疾病的诊治进展1 诊疗概况:急危重症急性肠系膜缺血 (Acute Mesenteric Ischemia, AMI)是少见的急腹症之一，起病隐匿，病情发展迅速早期诊断困难，预后不佳根据病因不同，其死亡率高达60%-100%我科近期50天内有4例患者放弃治疗患者翟某，男，61岁2016年4月6日手术腹痛2天，小肠自Treitz韧带90cm以下至横结肠中段坏死2 诊疗现状与研究进展诊疗现状与研究进展3 Acosta S, et al. J Gastrointest Surg. 2010 Apr;14(4):628-35. 发病率低，全人群发病率为：5.4-8.
2、6/10万人年流行病学瑞典马尔默急性肠系膜缺血调查研究结果：肠系膜上动脉栓塞的流行病学特征4 Acosta S, et al. J Gastrointest Surg. 2010 Apr;14(4):628-35. 病死率高，逐渐下降，依然很高流行病学瑞典马尔默急性肠系膜缺血调查研究结果：肠系膜上动脉栓塞的流行病学特征5 瑞典马尔默急性肠系膜缺血调查研究结果：肠系膜上动脉栓塞的流行病学特征流行病学与年龄相关：60岁人群高发Acosta S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Feb;27(2):145-50.6 急性肠系膜动脉栓塞最为多见，约占67.2
3、% （房颤，风心病，近期心梗）急性肠系膜动脉血栓形成约占15.7% （动脉硬化基础上形成，餐后腹痛，体重下降）非阻塞性肠系膜缺血仅为1.7% （透析、心衰导致外周动脉低灌注）其他一些动脉本身的疾病如： 肠系膜上动脉瘤 孤立的肠系膜上动脉夹层 继发于主动脉夹层的致命性肠缺血病因学7 诊断症状体征Acosta S, et al. J Gastrointest Surg. 2010 Apr;14(4):628-35. 症状、体征无特异性少尿预示着预后不良症状症状突发腹痛呕吐呕血腹泻便秘便血三联征少尿意识模糊体征体征异常肠鸣音腹部压痛腹膜炎8 诊断症状体征两个相对有特点的症状体征早期症状与体征分离现象
4、： 剧烈腹痛伴轻度腹部体征，或缺乏腹膜炎体征晚期急性肠缺血三联征：发热、血便、腹痛 但当此征象出现时即标志着肠道黏膜缺血、坏死，若不及时救治病情将迅速恶化发生肠管透壁性坏死初诊误诊率高！近半数病人在来诊时即存在肠坏死早期诊断对病人预后至关重要仅1/3患者在术前或死前得到明确诊断9 Acosta S, et al. J Thromb Thrombolysis. 2012 May;33(4):355-61.右旋乳酸谷胱甘肽转移酶肠型脂肪酸结合蛋白肌酸激酶D-二聚体几种血清标志物在肠组织的分布诊断实验室检查在不同的肠组织分布着不同的标志物通过血清检测这些标志物的含量变化可以评估肠损伤程度10 Cud
5、nik MT, et al. Acad Emerg Med. 2013 Nov;20(11):1087-100.王雷,辛世杰. 急性肠系膜缺血血清学标记物研究进展J. 中国实用外科杂志,2013,12:1062-1064.右旋乳酸左旋乳酸D-二聚体谷胱甘肽转移酶肠型脂肪酸结合蛋白CT尚无特异性指标，对预后判断可能更有意义D-二聚体：意义在于排除诊断肠型脂肪酸结合蛋白：提示肠道损伤L-乳酸、D-乳酸、谷胱甘肽巯基转移酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶：反映肠道缺血及缺血-再灌注损伤的程度血钾诊断实验室检查11 561 例 (64. 2% ) 通过手术确诊263 例 (30. 1 % ) 通过肠系膜上动脉造
6、影确诊50 例(5. 7% ) 通过 CTA 确诊初步诊断的误诊率达 58.1 %中国人群的荟萃分析结果：庄艳,杜杰,郑松柏,张伟. 国内急性肠系膜上动脉缺血874例临床荟萃分析J. 中国老年学杂志,2011,12:2211-2213.我国诊断概况12 治疗原则凡是拟诊为急性肠系膜缺血性疾病者均应迅速展开治疗 补液纠正离子紊乱 胃肠减压，并预防性运用抗生素 若怀疑病因与血栓相关，无抗凝禁忌者应立即予全身抗凝具有明显腹膜刺激征怀疑肠坏死，和或辅助检查证据支持者均应立即剖腹探查急性肠系膜动脉栓塞是绝对手术适应证急性肠系膜动脉血栓形成根据病情可试行溶栓治疗或外科干预辛世杰，王磊. 急性肠系膜动脉栓塞
7、早期外科治疗必要性J. 中国实用外科杂志,2013(12):1012-1015.13 治疗手术治疗介入治疗杂交手术 随着杂交手术室的建立，逐渐形成“CTA-DSA-腔内-手术”四位一体的诊疗模式药物治疗15 手术治疗占 82.3 %(710/863 )介入治疗占 13.9%(120/863 ) 内科保守治疗占 7.5%(65/863 )病死率 37.3 % (326/874) 中国人群的荟萃分析结果：庄艳,杜杰,郑松柏,张伟. 国内急性肠系膜上动脉缺血874例临床荟萃分析J. 中国老年学杂志,2011,12:2211-2213.我国治疗概况16 治疗手术治疗显露肠系膜上动脉17 治疗手术治疗肠
8、管未坏死：取栓术（Klass,1951，首例) 患者单某，女，64岁，下腹部疼痛2天，便血1天术中见少量血性腹水，全小肠呈缺血状态，但无明显全层坏死，系膜根部封闭后，行Fogarty导管取栓。血运恢复后观察20分钟，回肠管壁仍可见散在点状发黑，保留肠管。术后至今观察无进一步肠缺血肠坏死。（2016.3）18 治疗手术治疗血管旁路移植术 19 治疗手术治疗肠管坏死：肠切除术 （此时手术是解决肠坏死的唯一手段尽量多保留肠管是手术关键）判断肠管活力减少肠管坏死面积（温盐水热敷、小肠系膜封闭）损伤控制性手术（快速切除无生机肠管）避免短肠术中的药物治疗术后的药物治疗术后肠管血运的观察20 治疗手术治疗患
9、者张某，女，74岁，腹胀2天，腹痛1天术中肠系膜上动脉切开取栓。距Treitz韧带20cm开始， 肠管约50cm变黑坏死，中间150cm肠管血运良好，再远端肠管仍坏死，直至回盲部。按家属要求，切除坏死肠管及右半结肠。右肾动脉明显狭窄，于右肾动脉放置支架一枚。（2016.3）21 治疗介入治疗介入治疗：发病初期无肠坏死，年老体弱不能耐受手术 肠系膜动脉导管溶栓术（Jamieson,1979） 老年男患，上腹部剧痛4小时，SMA置管溶栓3天后复查造影见血栓完全消失22 支架植入术女性，69岁，持续腹痛腹胀伴恶心呕吐、血便2天，CTA示广泛的动脉硬化，SMA起始部闭塞；SMA支架成形术后，远端显影清
10、楚，可见肾下腹主动脉完全闭塞；1年后患者自行停用口服药物，支架内血栓形成 治疗介入治疗23 治疗的热点问题：杂交手术治疗的热点问题：杂交手术24 急性主动脉夹层引起的SMA夹层缺血患者陈某，男，37岁，手术日期：2016.4.5主动脉夹层 高血压 肠系膜上动脉缺血 左下肢动脉缺血 主动脉瓣置换术后术前胸主支架释放后SMA造影SMA溶栓后SMA球扩后SMA支架后腹腔镜探查肠管血运情况25 治疗的热点问题：术后的营养支持方案治疗的热点问题：术后的营养支持方案26 现状：肠外营养大大改善肠系膜缺血性疾病预后现状：肠外营养大大改善肠系膜缺血性疾病预后肠外营养是降低该急性肠系膜缺血病死率最重要的保护性因
11、素1问题：继发的喂养不耐受（问题：继发的喂养不耐受（feeding intolerancefeeding intolerance）肠道缺血时，其神经丛、肠黏膜损伤，导致肠内营养过程中， 以腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐甚至非梗阻性肠坏死等症状长期摄入不足可增加感染2、机械通气时间3及死亡率4 1 Alhan E, et al. Int J Surg. 2012;10(9):510-3. 2 Rubinson L, et al. Crit Care Med. 2004 Feb;32(2):350-7.3 Villet S, et al. Clin Nutr. 2005 Aug;24(4):502-
12、9.4 Alberda C, et al. Intensive Care Med. 2009 Oct;35(10):1728-37. 术后的营养支持术后的营养支持27 研究对比了早期肠外营养及晚期肠外营养对患者的影响结果：在结合自主进食及肠内营养的基础上，晚期肠外营养支持较早期肠外营养支持更能促进患者恢复启示：急性肠缺血患者，早期应以肠外营养为主，但应尽早尝试予以肠内营养。术后的营养支持术后的营养支持一项对ICU患者的随机对照研究予以的启示Casaer MP, et al. N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17. 28 治疗中被忽略的问题：误用、滥用血
13、管活性药治疗中被忽略的问题：误用、滥用血管活性药29 肠系膜血流调节的生理学及药理学因素肠系膜血流调节的生理学及药理学因素减少血流增加血流体液因素肾上腺素（高剂量）肾上腺素（低剂量）去甲肾上腺素（中度到高剂量）去甲肾上腺素（低剂量）多巴胺（高剂量）多巴胺（低剂量）苯肾上腺素多巴酚丁胺精氨加压素硝普钠血管紧张素II罂粟碱地高辛一氧化氮神经调节因素-肾上腺素受体-肾上腺素受体多巴胺能受体治疗药物治疗Oldenburg WA, et al. Arch Intern Med. 2004 May 24;164(10):1054-62.合理用药警惕警惕血管活性药所致的非阻塞性肠系膜缺血30 CT无腹膜炎无腹膜炎腹膜炎腹膜炎栓塞栓塞血栓形成血栓形成剖腹探查剖腹探查栓塞栓塞血栓形成血栓形成支架植入支架植入无抗凝禁忌无抗凝禁忌有抗凝禁忌症有抗凝禁忌症取栓取栓+血管造影血管造影保守治疗保守治疗腔内机械碎栓腔内机械碎栓保守治疗保守治疗药物溶栓药物溶栓腔内机械碎栓腔内机械碎栓支架支架+损伤控制手术损伤控制手术开取栓术开取栓术+血管造影血管造影+损伤控制手术损伤控制手术诊疗路径31 小结本病需要早期诊断，临床对“症征分离”现象高度重视影像学进步提高了本病的早期诊断率，让杂交手术是新的方向治疗的目标仍是尽快恢复肠管的血运，尽可能多保留肠管肠外营养及肠外营养所致的喂养不耐受是新的挑战性课题32
