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1、心肺脑复苏心肺脑复苏急诊急诊ICU新入科人员培训新入科人员培训1XIQI概念概念l心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。l心肺脑复苏是针对心脏骤停所采取的抢救措施，指以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，以人工呼吸代替患者的自主呼吸。从而维持患者脑、心和其他组织的供氧，维持生命。 2XIQI心肺复苏心肺复苏基础生命支持基础生命支持（BLS）高级生命支持（高级生命支持（ALS）复苏后的治疗（复苏后的治疗（PLT）3XIQI授课内容l 高级生命支持（高级生命支持（ACLS ）l 心搏骤停后综合征的处理（心搏骤停后综合征的处理（PACA）4XIQI概述l20200505
2、、20201010年美国年美国心脏协会（心脏协会（AHAAHA）都有公布心肺复苏都有公布心肺复苏（CPRCPR）指南。）指南。l2015 2015 年年 10 10 月月 15 15 日，日，AHAAHA又发布了又发布了20152015年美国心脏年美国心脏病协会心肺复苏及病协会心肺复苏及心血管急症指南心血管急症指南5XIQI基础生命支持基础生命支持流程流程C（circulation）A（airway）B（breathing）D（defibrillation）6XIQI7XIQI高级高级心血管心血管生命支持生命支持lAdvanced Cardiac Life Support简称简称ACLSl指通
3、过运用辅助设指通过运用辅助设备和特殊技术以维备和特殊技术以维持更有效的血液循持更有效的血液循环和通气，尽最大环和通气，尽最大努力恢复患者的自努力恢复患者的自主心跳与呼吸。主心跳与呼吸。8XIQI 高级心血管生命支持高级心血管生命支持lC（Circulation） 持续人工循环持续人工循环lA（Airway） 建立人工气道建立人工气道lB（Breathing） 人工正压通气人工正压通气lD（defibrillation）除颤）除颤lD（Druggery ） 给予复苏药物给予复苏药物lD（Differential diagnosis）病因鉴别诊断病因鉴别诊断9XIQI10l“C” 持续人工循环持续
4、人工循环 整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压按压( (仅仅电击除颤时例外电击除颤时例外) )，频率为，频率为100-120次次/分，中断时间不得超过分，中断时间不得超过10秒钟秒钟 直至病人自主循环恢复直至病人自主循环恢复10XIQIIts all about high-quality CPR！11XIQI 高质量心肺复苏的要点高质量心肺复苏的要点 1.1.快速按压快速按压（100-120100-120次次/ /分）分）2.2.用力按压用力按压（胸骨下陷深度（胸骨下陷深度5-65-6）3.3.按压后按压后保证胸廓完全回弹保证胸廓完全回弹 4.4.尽量减
5、少中断时间尽量减少中断时间（中断时间小于（中断时间小于1010秒）秒）5.5.避免过度通气避免过度通气（呼吸过快或过猛）（呼吸过快或过猛）12XIQI机械胸外按压装置机械胸外按压装置l无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势。l施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏 ，机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。13XIQI胸外按压反馈胸外按压反馈l2015 （更新） ： 可以在心肺复苏中使用视听反馈装置，以达到实时优化心肺复苏效果。l理由 ：
6、 能对心肺复苏质量进行实时监控、记录和反馈，包括患者的生理参数及施救者的绩效指标。这些重要数据可以在复苏中实时运用，也可以在复苏完成后进行汇报总结，并能用于系统范围的质量改进项目。l可以有效纠正胸部按压速率过快的情况，减少胸部按压时的倚靠压力。l并未显示出可以显著增加良好神经功能预后或提高存活出院率。14XIQI阻力阀装置（阻力阀装置（ITD）l吸气阻力阀装置用于防止按压解除阶段吸入气流，增加胸壁复位产生负压，促进静脉血液回流。l不建议常规使用 ITD 辅助传统心肺复苏。l当有可用设备和经过适当培训的人员在场时，可以用阻力阀装置搭配主动按压 - 减压心肺复苏替代传统心肺复苏15XIQI体外技术
7、和有创灌注装置体外技术和有创灌注装置l体外心肺复苏在指对心脏骤停患者进行复苏时，启动体外循环和氧合。l对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者， 可以考虑以体外心肺复苏 (ECPR)替代传统心肺复苏。16XIQI17“A”建立人工气道建立人工气道 氧气面罩（呼吸道畅通的前提下暂时使用）氧气面罩（呼吸道畅通的前提下暂时使用） 气管插管术（称为气管插管术（称为“金标准金标准”，是，是 高级生命支持开始的标志和象征！）高级生命支持开始的标志和象征！） 紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）17XIQI18“A”建立人工气道建立人工气道 l须了解复苏时气管插管
8、的危险和益处须了解复苏时气管插管的危险和益处,插管可插管可能要中断按压的许多时间，要衡量对按压及气能要中断按压的许多时间，要衡量对按压及气管插管的需求程度。管插管的需求程度。l在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。l为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动，为减少难以察觉的气管导管位置错误或移动，气管插管后、转运车辆上和患者移动时，应立气管插管后、转运车辆上和患者移动时，应立即确认气管插管的放置。即确认气管插管的放置。l应使用潮气末应使用潮气末CO2或食道检测器再确认插管位或食道检测器再确认插管位置置18XIQI19“B”人工正压通气 对自主呼吸停止最有效的抢救
9、措施对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机 有氧供时，每次吹气量有氧供时，每次吹气量500600ml， 即潮气量即潮气量10 ml/ /kg 人工呼吸的频率为人工呼吸的频率为10次次/ /分分19XIQI人工气道及机械通气人工气道及机械通气l心脏骤停早期胸外按压较人工通气重要心脏骤停早期胸外按压较人工通气重要lCPRCPR阶段给予阶段给予100%100%氧，自主循环恢复后即氧，自主循环恢复后即调整调整FiOFiO2 2并产生并产生94%94%的动脉血氧饱和度的动脉血氧饱和度20XIQI21“D” 除颤l根据病人心律失常类型，进行电击除颤根据
10、病人心律失常类型，进行电击除颤l可电击：室颤，无脉性室速可电击：室颤，无脉性室速l不可电击：心搏停止，无脉室速不可电击：心搏停止，无脉室速l标准位置是右电极板放在右锁骨下方标准位置是右电极板放在右锁骨下方（STERUM），左电极板放在左胸乳头外下），左电极板放在左胸乳头外下方（方（APEX）。）。 21XIQI可电击心律可电击心律心室颤动心室颤动（粗颤）（粗颤）心室颤动心室颤动（细颤）（细颤）无脉性室速（单形）无脉性室速（单形）无脉性室速（多形）无脉性室速（多形）22XIQI无脉心电活动无脉心电活动不可电击心律室性逸搏室性逸搏 心室停搏心室停搏23XIQI24“D” 给予复苏药物l根据病人心搏
11、骤停原因与心律失常类型，选根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物择相应的复苏药物 24XIQI肾上腺素肾上腺素心脏骤停时使用心脏骤停时使用l无论心电图呈一条直线、室性逸搏、还是心室纤颤都应选用。l它可变细小的室颤为粗大的室颤，大大提高电击除颤的成功率。l如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。l针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。l1mg/次，每隔3-5分钟重复给药。25XIQI胺碘酮胺碘酮VF/VTVF/VT时抗心律失常时抗心律失常当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素后,如VF/无脉性VT仍持续,可考虑给予抗心律失常
12、药物如胺碘酮。（Class IIb，LOE B）。首剂为300mg IV/IO，每次追加150mg IV/IO26XIQI复苏药物复苏药物 硫酸镁硫酸镁静脉注射能有助于终止尖端扭转（TDP，与长QT 间期相关的不规则/多形VT）。对正常QT 间期的不规则/多形性VT 无效。不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁，除非出现TDP（Class III，LOE A） 27XIQI加压素被除名加压素被除名l联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势l因此，加压素已被新版指南除名。 28XIQI其他复苏药物其他复苏药物对心脏骤停患者，不推
13、荐常规使用利多卡因（Class III，LOE B）。VF/无脉性VT导致心脏骤停，恢复自主循环后可考虑使用。对心脏骤停患者， 不推荐常规使用受体阻滞剂（Class III，LOE B） VF/无脉性VT导致心脏骤停，恢复自主循环后，常规使用可能有害，应在评估患者个体情况后决定是否使用。29XIQI其他复苏药物其他复苏药物对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠（Class III，LOE B）。在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益 在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙剂（Class III，LOE B）证据表明，无脉电活动或心室停搏期间常
14、规使用阿托品不可能有治疗益处（Class IIb，LOE B）。因此，已从心脏骤停流程图删除了阿托品30XIQI复苏用药的复苏用药的“三不一快三不一快”l不主张一次大剂量使用，推荐使用常规的标注剂量，没有累积总量的限制。l不主张联合用药，应根据临终心电图的表现，选择1-2种最合适的抗心律失常药物。l不主张心内注射。首选离心脏近的大静脉，可考虑弹丸式给药。l尽快建立静脉通路，一旦开通立即给药。31XIQI“D”病因鉴别诊断常常见原因（原因（HsHs）处置置常见原因（常见原因（Ts）处置置低血容量低血容量（H Hypovolemiaypovolemia）输液液输血血中毒中毒( (T Toxins)
15、oxins)解毒，拮抗毒性解毒，拮抗毒性缺氧（缺氧（H Hypoxiaypoxia）氧氧疗心包填塞心包填塞( (T Tamponade)amponade)手手术减减压酸中毒酸中毒（H Hydrogen ionydrogen ion）纠酸酸张力性气胸力性气胸( (T Tension ension pneumothorax)pneumothorax)抽气减抽气减压或胸腔或胸腔闭式引流式引流高高钾血症血症/ /低低钾血症血症（H Hyper-yper-/hypokalemia/hypokalemia）调控血控血钾血栓血栓( (冠状冠状动脉和肺脉和肺) )（T Thrombosishrombosis）
16、溶栓，急溶栓，急诊PTCAPTCA体温体温过低低（H Hypothermiaypothermia）保温复温保温复温创伤( (T Trauma)rauma)优先先处理致命性理致命性创伤32XIQI高级生命支持流程高级生命支持流程33XIQI监测心肺复苏质量监测心肺复苏质量l动脉血压监测l呼气末CO2分压l脉搏氧饱和度(SpO2)l血流动力学监测（PICCO、CPP）34XIQI呼气末呼气末COCO2 2分压分压l正常35-40mmHg 可以确认气管插管位置 20mmHg高质量CPR 的判定标准 10mmHg则复苏有效性差，预后不良l医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO 2 与其他因素
17、综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。35XIQI36XIQI恢复自主循环恢复自主循环 ROSClRestoration of Spontaneous Circulationl常出现在CPR 过程中，自主循环与人工循环并存，二者相互干扰、相互影响，从而加重心脏负荷，对患者的心脏和血流动力学造成负面影响lPETCO2 和动脉血压增高，且出现规律动脉血压波形作为ROSC的标准37XIQI终止心肺复苏（CPR）的标准p恢复有效的自主循环（恢复有效的自主循环（ROSC）；）；p治疗已转交给专业或高级急救队伍手中；治疗已转交给专业或高级急救队伍手中；p救护人员精疲力竭，或周围环境不安全，或继续抢救将致救
18、护人员精疲力竭，或周围环境不安全，或继续抢救将致其他人员与危险境地时；其他人员与危险境地时；p发现提示不可逆死亡的可靠和有效标准、确认明显死亡的发现提示不可逆死亡的可靠和有效标准、确认明显死亡的标准或符合复苏终止的标准。标准或符合复苏终止的标准。38XIQI心脏骤停后治疗心脏骤停后治疗lPost-Cardiac Arrest Care 简称简称PCAClROSC后机体进入由全身缺血后机体进入由全身缺血-再灌注损伤引再灌注损伤引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome, PCAS)。lPCAC针对心脑器
19、官治疗以改善患者预后和提针对心脑器官治疗以改善患者预后和提高出院存活率。高出院存活率。39XIQI 心脏骤停后综合征心脏骤停后综合征l脑损伤脑损伤l心肌损伤心肌损伤l全身性缺血全身性缺血- -再灌注损伤再灌注损伤l心脏骤停的原发疾病心脏骤停的原发疾病40XIQI 心脏骤停后综合征对应的处理心脏骤停后综合征对应的处理脑损伤脑损伤-治疗性低温治疗性低温、控制性复氧、机械通气、控制性复氧、机械通气、优化血流动力学优化血流动力学心肌损伤心肌损伤血管活性药血管活性药、IABPIABP、ECMOECMO、LVADLVAD、优化血流动力学优化血流动力学全身性缺血全身性缺血- -再灌注损伤再灌注损伤液体、液体
20、、血管活性药血管活性药、控温控温、血糖、抗生素、血糖、抗生素心脏骤停的原发疾病心脏骤停的原发疾病针对病因干预针对病因干预41XIQI心脏骤停后的综合治疗体系42XIQI通气管理与优化 血氧饱和度/动脉血气分析l原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率；l 调整调整FiOFiO2 2使使SpOSpO2 294%94%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。织氧过多。(Class) 43XIQI通气管理与优化机械通气lROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(Class)l过
21、度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。l低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。l调整通气频率和潮气量(68ml/kg),维持正常PETCO23540mmHg3540mmHg或PaCO24045mmHg。(Classb)44XIQI早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注确定组织有效灌注CVP812mmHgMAP6590mmHgScvO270%红细胞压积30%或血红蛋白8g/dL乳酸2mmol/L尿量0.5ml/kgh氧输送指数600ml/minm2在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65 毫米汞柱） 。 2015
22、指南45XIQI心血管系统监护与管理 连续心脏监测l原理：监测心律失常再发l不预防使用抗心律失常药物l必要时治疗心律失常l去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白l原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。 超声心动图l原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。46XIQI心血管系统监护与治疗 急性冠脉综合征治疗l阿司匹林/肝素l转运到急性冠脉治疗中心l考虑紧急PCI或溶栓治疗 治疗心肌顿抑治疗l液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断）l多巴酚丁胺510ug/kgminl主动脉内球囊反搏(IABP)47XIQI 内环境监测与管理 血糖l 原理：检测高血糖或低血糖。l不宜在
23、低范围4.46.1mmol/L，增加低血糖的危险。(Class)l目标血糖810mmol/L。(Classb)48XIQI内环境监测与管理血清钾、肌酐l原理：避免低钾或高钾血症，监测急性肾损伤。l维持K+3.55.5mEq/L；l有指征即肾脏替代治疗。(Classb)避免低渗液体l原理：可能会增加水肿，包括脑水肿。49XIQI脑损伤脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。 可能的脑保护措施可能的脑保护措施 处理方式处理方式 神经学预后神经学预后 处理癫痫发作持续监测EEG：识别昏迷状态下的潜在发作抗惊厥药：硫喷妥钠、地西泮、硫酸镁无临床证据表明能改善存
24、活者神经学预后 神经保护药物辅酶Q10、尼莫地平、糖皮质激素、地西泮等尚处实验室阶段，无临床证据 低温治疗降低核心体温至3234，持续1224h（Class)多项前瞻性、随机对照临床研究表明能改善神经学预后目标温度选定在 32 C 到 36 C 之间，并至少维持24 小时。-2015指南50XIQIl治疗时机：治疗时机：ROSC尽早实施；l靶目标温度：靶目标温度：26h内降至3236；l持续时间：持续时间：至少24h。 低温治疗的理想温度曲线Lu S et al. Stroke, 2006. 低温诱导低温维持复温51XIQIWake County EMS System Protocols心脏骤
25、停后低温心脏骤停后低温治疗实施方案治疗实施方案自主循环恢复适用对象评估适用对象评估初始体温初始体温34 心脏骤停后治疗气道管理高级气道建立ETCO220 mmHg神经功能监测暴露患者暴露患者在腋窝、腹股沟放置冰袋在腋窝、腹股沟放置冰袋快速输注冰盐水快速输注冰盐水30 ml/kg，最大剂量，最大剂量2L多巴胺10-20 g/kg/min维持SBP 90-100 mmHg停止降温停止降温心脏骤停后治疗监测体温监测体温继续降温、继续降温、心脏骤停后治疗静注曲马多、右美托静注曲马多、右美托咪定等咪定等考虑肌松药考虑肌松药52XIQI适应症禁忌症低温治疗低温治疗2010 AHA guidelines f
26、or CPR and ECC.53XIQI低温治疗并发症 发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。l心血管系统心血管系统 低血压、心律失常;l凝血功能凝血功能 血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱；l免疫系统免疫系统 中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染；l代谢代谢 糖耐量下降，低血钾。54XIQI 低温治疗的理想温度曲线Lu S et al. Stroke, 2006. 降温低温维持复温复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症；以0.20.5/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓慢自然复温；当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复温、后反应性高热。积
27、极预防昏迷患者发热是合理的。 2015指南55XIQI 心脏骤停后昏迷存活者预后的评估心脏骤停后昏迷存活者预后的评估 神经学预测指标：神经学预测指标： 病史、体格检查；神经电生理：体感诱发电位(SSEPs)、脑电图(EEG)；血、脑脊液生物标记物；神经影像学检查。 评估时限：尚无神经学指标能在ROSC后24h内准确预测昏迷存活者的不良预后，观察应持续72h。 干扰因素：镇静剂和肌松药、低温治疗、器官功能衰竭、休克等。56XIQI 临床查体对预后的价值临床查体对预后的价值强有力证据强有力证据( (水平水平A A）神经学检查：GCS评分，脑干反射(瞳孔对光反射、角膜反射和眼运动）心脏骤停后昏迷患者
28、若瞳孔对光反射、角膜反射、伸肌运动反射缺失3d提示预后不良。良好证据良好证据( (水平水平B)B)癫痫发作或肌阵挛性癫痫持续状态心脏骤停后第1d出现肌阵挛性癫痫发作提示预后不良。良好证据良好证据( (水平水平B)B)CPR影响因素：缺氧时间、CPR持续时间、心脏骤停原因(心源性或非心源性)、心律失常类型预后与CPR影响因素相关性不确定。一般证据一般证据( (水平水平C)C)体温升高预后与体温升高的相关性不确定。AANAAN心肺复苏后昏迷存活者心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南预后判断指南 神经影像学检查对预后的价值神经影像学检查对预后的价值证据不充分证据不充分( (水平水平U)U)CT、MRI、
29、PET神经影像学与预后相关性不确定。Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006.57XIQIAAN心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南 神经电生理对预后的价值神经电生理对预后的价值良好证据良好证据( (水平水平B)B)体感诱发电位(SSEPs)13d内双侧皮质SSEPs(N20)缺失提示不良预后。一般证据一般证据( (水平水平C)C)EEG与激发/事件相关电位(EP)研究EEG爆发抑制或癫痫样活动与预后不良的关系不确定。 生物标记物对预后的价值生物标记物对预后的价值良好证据良好证据( (水平水平B)B)血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)CPR后每日检查中13次血清NS
30、E33g/L，可准确预示不良预后。证据不充分证据不充分( (水平水平U)U)血清S100、肌酸激酶脑同工酶(CKBB)S100、CKBB等其他血清或脑脊液中生物标记物的预后价值尚不确定。证据不充分证据不充分( (水平水平U)U)颅内压、脑氧合颅内压对预后的价值尚不确定。Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006.58XIQISTEMI或高度怀疑AMI 进一步重症监护治疗进一步重症监护治疗l 预防并发症预防并发症(低温的副反应、感染低温的副反应、感染)l 器官衰竭的支持治疗器官衰竭的支持治疗l 神经功能评估神经功能评估No2010 AHA guidelines for CPR and ECC.心脏骤停后即刻心脏骤停后即刻治疗流程图治疗流程图59XIQI60XIQI
