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1、南京医科大学第一附院心内科南京医科大学第一附院心内科李新立教授李新立教授20142014中国心力衰竭（急慢性）指中国心力衰竭（急慢性）指南南诊治要点诊治要点主要内容主要内容20142014中国心力衰竭指南包括下列中国心力衰竭指南包括下列4 4大主题大主题心衰诊断和检查心衰诊断和检查慢性心衰治疗慢性心衰治疗急性心衰治疗急性心衰治疗心衰综合治疗和随访管理心衰综合治疗和随访管理首次将急、慢性心首次将急、慢性心衰的内容并入心衰衰的内容并入心衰指南指南3心力衰竭定义心力衰竭定义心脏结构或功能的异常心室充盈或心室充盈或射血能力受损射血能力受损症状: 呼吸困难乏力体征: 肺部湿罗音肺部湿罗音颈静脉压力升高水
2、肿引起心衰的原发病： 冠心病冠心病 心肌病心肌病 风湿性风湿性心瓣膜 高血压病高血压病 4心衰的分类依据LVEFLVEF分类EF（）描 述1.射血分数降低性心衰（HF-REF）40 收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。2.射血分数保留性心衰（HF-PEF）45 舒张性HF。有效的治疗尚未明确。 a. HF-PEF,临界41-49 他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相似。 b. HF-PEF,已 改善40HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的。心衰患者需要完善的检查超声心动图心电图
3、血常规，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心脏核磁冠脉造影心肌核素,PET负荷超声、食道超声心肌活检常规检查常规检查必做必做特殊检查特殊检查选择选择8BNPBNP和和NT-pro BNPNT-pro BNP的新运用的新运用诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后评价严重程度和预后动态监测动态监测可作为评估心衰可作为评估心衰疗效评估疗效评估的辅助手段的辅助手段BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平降幅水平降幅30%30%治疗有效的标准治疗有效的标准8急性心衰的排除标准：急性心衰的排除标准： BNPBNP 100 pg/ml100 pg/ml NT-proBNP
4、 NT-proBNP 300pg/ml300pg/ml慢性心衰的排除标准：慢性心衰的排除标准： BNPBNP 35 pg/ml35 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP 125pg/ml125pg/ml9慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标治疗目标 改善症状: : 防止和延缓心室重构防止和延缓心室重构减少住院减少住院改善生存率改善生存率 *以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗 ACEI / ARBACEI / ARB受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAASRAAS和交感兴奋
5、）和交感兴奋）10慢性慢性HF-REFHF-REF（NYHA -IVNYHA -IV级）处理流程级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA -级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -级LVEF45%地高辛11实施慢性实施慢性HF-REFHF-REF新流程的具体建议新流程的具体建议ACEIACEI和和受体阻滞剂开始应用的时间受体阻滞剂开始应用的时间ACEIACEI与与受体阻断剂谁先谁后的问题受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成尽早形成“金三角金三角”避免发生
6、低血压、高血钾症、肾功能损害避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害11两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南用。新指南去掉去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。者，可与利尿剂同时使用。12慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观念更新 u限钠：u稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后u心功能III-IV级患者有益。u心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。u限水：u严重低钠血症（血
7、钠130mmol/L)，液体摄入量应2Ld。u轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。一、改善预后的三种药物一、改善预后的三种药物“金三角金三角” （类类) )1、ACEI/ARB（I类，A级）2 2、-受体阻滞剂（阻滞剂（I I类，类，A/BA/B级）级）3 3、醛固酮受体拮抗剂（I I类，类，A/BA/B级）级）二、改善症状的药物二、改善症状的药物1 1、利尿剂（新型利尿剂利尿剂（新型利尿剂- -托伐普坦）（托伐普坦）（I I类，类，C C级）级）2 2、地高辛、地高辛(a/b(a/b类，类，B B级级) )3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b(IIa/b类，类，B/CB/C级级)
8、 )4 4、其他药物心衰常用药物 HF-REFHF-REF的药物治疗降低降低SCD14适应证适应证1.1.所有所有EFEF值下降的心衰患者，必须且终身使用，值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证除非有禁忌证 (类，类，A A级级) )。2.2.阶段阶段A A，即心衰高发危险人群，即心衰高发危险人群, ,应该考虑用应该考虑用ACEIACEI来预防心衰（来预防心衰（aa类，类，A A级）级） 3.3.不能耐受不能耐受ACEIACEI的患者使用的患者使用ARBARB ( (类，类，A A级级) ) 14HF-REFHF-REF的药物治疗 ACEI/ARBACEI/ARB适应证（从适应证（从I
9、II/IVIII/IV及及扩大到扩大到IIII级心功能级心功能）所有所有EFEF35%, 35%, 已用已用ACEI/ARBACEI/ARB和和受体阻滞剂，仍持续有症状受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA -(NYHA -级级) ) （I I类，类，A A级）。级）。AMIAMI后、后、LVEF LVEF 40%40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（使用（I I类，类，B B级）。级）。 15HF-REFHF-REF的治疗新进展的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂16HF-REFHF-REF的药物治疗的药物治疗利尿剂利尿剂首选袢利尿剂如呋塞米
10、、托拉塞米首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂保钾利尿剂17新型利尿剂新型利尿剂托伐普坦托伐普坦作用机制作用机制血管加压素血管加压素V V2 2受体拮抗剂受体拮抗剂特点：排水不排钠特点：排水不排钠适应症适应症常规利尿剂抵抗常规利尿剂抵抗低钠血症患者低钠血症患者顽固性水肿顽固性水肿有肾功能损害倾向有肾功能损害倾向长期随访：安全性佳长期随访：安全性佳Berl T e
11、t al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.苏麦卡可持续四年提升并维持血钠在正常范围，耐受性良好19EVEREST EVEREST 长期长期: : 改善心衰改善心衰伴低钠血症患者的生存伴低钠血症患者的生存率率Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population)Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14)TLVPLCp0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979Mon
12、ths in Study03691215182124 38 23 14 12 10 7 5 3 1 54 19 13 9 8 4 2 2 2安慰剂托伐普坦Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population)Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165)TLVPLC03691215182124 2034 1784 1424 1095 844 580 398 235 95 2007 1748 1415 1090 824 569 394 228 921.00.90.80.70.60.50.40
13、.30.20.10.0Months in StudyProportion Remaining in Study适应证（适应证（aa类，类，B B级）级）已用利尿剂、已用利尿剂、ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂和醛固受体阻滞剂和醛固酮酮受体拮抗剂，而仍持续有症状受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEFLVEF45%45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法应用方法0.1250.125 0.25mg/d0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。已应用不宜轻易停用。NYHANYHA级不应用级不应用2
14、0HF-REFHF-REF的药物治疗地高辛21慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征窦性心律的窦性心律的HF-REFHF-REF患者患者在使用了在使用了ACEIACEI（或（或ARBARB）、）、受体阻滞剂、醛受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量耐受剂量心率仍然心率仍然 70 70 次次/ / 分分持续有症状（持续有症状（NYHA -NYHA -级）级）可加用伊伐布雷定（可加用伊伐布雷定（IIaIIa类，类，B B级）级）慢性慢性HF-REFHF-REF治疗流程治疗流程非药物治疗部分非药物治疗部分ICD的一级
15、预防仍NYHA -a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF35%窦律，LBBB且QRS130ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS130ms考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月HF-REFHF-REF治疗新进展治疗新进展CRTCRT的适应证的适应证LVEFLVEF35% +35% +(NYHA -a)(NYHA -a)LBBBLBBB且且QRSQRS150ms150ms（I I，A A）。）。LBBBLBBB且且150ms150msQRSQRS130ms130ms（aa，B B）。）。非非LBBBLB
16、BB但但QRSQRS150ms150ms（aa，A A）常规起搏指针，预计心室起搏常规起搏指针，预计心室起搏 40%40%（aa，C)C)LVEFLVEF35%+35%+NYHA IINYHA II级级LBBBLBBB且且QRSQRS150ms150ms（I I，A A）。）。LBBBLBBB且且150ms150msQRSQRS130ms130ms（aa，B B）。）。23LVEFLVEF35%+35%+房颤房颤, , 需尽可能保证双室起搏（需尽可能保证双室起搏（IIaIIa），如达不），如达不到到90%90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。扩大到扩大到
17、IIII级级+ +严格的限定严格的限定24植入式心脏转复除颤器（植入式心脏转复除颤器（ICDICD）适应证：适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定过速伴血流动力学不稳定 (类，类，A A级级) )。一级预防：一级预防：缺血性心脏病：缺血性心脏病：MIMI后至少后至少4040天，天，LVEF35%LVEF35% NYHA NYHA 或或级（级（类，类，A A级）级）非缺血性心肌病：非缺血性心肌病：LVEF35%LVEF35%， NYHA NYHA 或或级（级（类，类，B B级）级）2425射血分数保存性心衰(HF-R
18、EF)的新诊断标准： 1.1.典型的心衰症状及体征典型的心衰症状及体征2.2.心脏（主要是左室）不大，心脏（主要是左室）不大，LVEF LVEF 45%45%3.3.有心脏的结构性改变有心脏的结构性改变 ( (如左室肥厚、左房增大如左室肥厚、左房增大) )和和/ /或舒张或舒张功能障碍。功能障碍。4.4.符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、肥胖、房颤。房颤。5.5.BNP/NTproBNPBNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在轻至中度升高，或至少在“灰区值灰区值”之间。之间。 射血分数保留性射血分数保留性心衰主主要要表表现现
19、其其他他考考虑虑因因素素26 射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压积极控制血压 收缩压收缩压130/80mmHg130/80mmHg（类，类，A A级）级） 优选优选受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI或或ARBARB。应用利尿剂：应用利尿剂：消除液体潴留和水肿消除液体潴留和水肿(类，类，C C级级) )治疗基础疾病和合并症：治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率控制慢性房颤的心室率(C)(C)改善心肌缺血：改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（应考虑冠脉血运重建术（aa类，类，C C级）级） 。治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综
20、合性治疗2627急性心力衰竭定义及机制急性心力衰竭定义及机制心衰症状和心衰症状和体征迅速发体征迅速发生和恶化生和恶化急性左心衰：急性左心衰：心肌收心肌收缩力缩力心脏负荷心脏负荷 心排量心排量 肺循环肺循环压压 周围循环阻力周围循环阻力急急性肺淤血伴组织灌注性肺淤血伴组织灌注不足和心原性休克不足和心原性休克急性右心衰：右心室急性右心衰：右心室心肌收缩力急剧下降心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷或右心室的前后负荷突然加重，引起右心突然加重，引起右心排血量急剧减低排血量急剧减低28急性心力衰竭构成急性心力衰竭构成急性失代偿心衰急性失代偿心衰急性失代偿心衰急性失代偿心衰80%80%80%80%新发心
21、衰新发心衰20%20% 急性心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病急性心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病29病病 因因1 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重2 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和( (或或) )损伤损伤急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围急性冠状动脉综合征，急性重症心肌炎，围生期心肌病，药物致心肌损伤与坏死生期心肌病，药物致心肌损伤与坏死3 3急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和( (或或) )原有瓣膜反流加重，原有瓣膜反流加重，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，高血压危象，重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，主动脉夹层，心包压塞
22、，急性舒张性左心衰主动脉夹层，心包压塞，急性舒张性左心衰竭竭30诱因诱因心律失常心律失常ACS肺栓塞肺栓塞心包填塞心包填塞高血压危象高血压危象感感 染染主动脉夹层主动脉夹层围生期心肌病围生期心肌病急性急性心力心力衰竭衰竭31急性心衰患者的临床表现急性心衰患者的临床表现基础心脏病的表现基础心脏病的表现早期表现早期表现 进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、P2P2亢进、肺底湿罗音亢进、肺底湿罗音急性肺水肿急性肺水肿心源性休克心源性休克 低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍血流动力学障碍32急性心衰患者的临床表现急性心
23、衰患者的临床表现基础心脏病的表现基础心脏病的表现早期表现早期表现 进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、进行性呼吸困难、心脏扩大、奔马律、P2P2亢进、肺底湿罗音亢进、肺底湿罗音急性肺水肿急性肺水肿心源性休克心源性休克 低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、低血压、组织低灌注、低氧血症酸中毒、血流动力学障碍血流动力学障碍33急性心衰患者的临床评估急性心衰患者的临床评估判断容量状态判断容量状态判断循环灌注是否不足判断循环灌注是否不足判断是否存在心衰的诱因和并发症判断是否存在心衰的诱因和并发症临床评估是治疗的临床评估是治疗的前提和基础前提和基础34急性心力衰竭的实验室检查急性心力衰竭的实验室检查常规实验
24、室检查常规实验室检查 血常规、血生化检查高敏血常规、血生化检查高敏C C反应蛋白反应蛋白生物学标志物生物学标志物BNP NT-proBNPBNP NT-proBNP有助于心衰的诊断和鉴别诊、危有助于心衰的诊断和鉴别诊、危险分层和预后评估险分层和预后评估心肌坏死标记物心肌坏死标记物其它生物学标记物其它生物学标记物 MR-proANP MR-proANP、反映纤维化及肾损害的标记物、反映纤维化及肾损害的标记物35急性心力衰竭诊断流程急性心力衰竭诊断流程36急性心力衰竭处理急性心力衰竭处理流程流程总结：慢性心衰要点1-2急行心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml
25、:可以除外心衰非急行心衰（心衰稳定期）如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2 2、限盐及限水：、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准38总结：要点 33、伴液体滞留的心衰患者伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）对于有严重低钠血症及肾功能不全对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦者可以使用新型利尿剂托伐普坦继以继以ACEIACEI或或受体阻滞剂受体阻滞剂并尽快使两药联用并尽快使两药联
26、用一、改善预后的三种药物一、改善预后的三种药物“金三角金三角” （类类) )1、ACEI/ARB（I类，A级）2 2、-受体阻滞剂（阻滞剂（I I类，类，A/BA/B级）级）3 3、醛固酮受体拮抗剂（I I类，类，A/BA/B级）级）二二、改善症状的药物、改善症状的药物1 1、利尿剂（托伐普坦）（利尿剂（托伐普坦）（I I类，类，C C级）级）2 2、地高辛、地高辛(a/b(a/b类，类，B B级级) )3 3、伊伐布雷定、伊伐布雷定(IIa/b(IIa/b类，类，B/CB/C级级) )4 4、其他药物HF-REFHF-REF的的常用药物 总结：要点总结：要点4 4降低降低SCD40总结：要点
27、 5-7 醛固酮受体拮抗剂（醛固酮受体拮抗剂（MRAMRA）适应症的扩展）适应症的扩展 心功能由原来心功能由原来III-IVIII-IV级扩大到级扩大到IIII级级 推荐窦房结阻滞剂推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定伊伐布雷定 在在使用了使用了 ACEIACEI、受体阻滞剂、受体阻滞剂、MRAMRA后后： EFEF 仍仍35%35% 窦性窦性心率心率70bpm70bpm 仍有症状者仍有症状者第一次在指南描述祖国医学的第一次在指南描述祖国医学的RCTRCT研究结果及其研究结果及其意义意义总结：要点 8心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制心功能条件放宽由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II
28、级，EFEF35对对QRSQRS宽度及形态有更严格的限制，强调宽度及形态有更严格的限制，强调LBBBLBBB图形图形LBBBLBBB图形：图形：QRSQRS时限时限130 ms130 ms非非LBBBLBBB图形：图形：QRSQRS150150 ms ms42总结：急性心衰要点总结：急性心衰要点1 1初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧。静脉给予吗初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧。静脉给予吗啡、襻利尿剂啡、襻利尿剂( (如呋塞米如呋塞米) )、毛花甙、毛花甙C C、氨茶碱、氨茶碱( (或二或二羟丙茶碱羟丙茶碱) )等。等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。1 1、确诊后即应采用规范的处理流程。确诊后即应采用规范的处理流程。先初始治疗先初始治疗，继以进一步治疗继以进一步治疗。43总结：要点总结：要点2 22 2、病情严重或有血压持续降低病情严重或有血压持续降低(90 ( 3 30 0。提。提示治疗有效。预后较好。示治疗有效。预后较好。45总结：要点总结：要点4 44 4、及时矫正基础心血管疾病，及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。控制和消除各种诱因。谢 谢！
