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1、勃起功能障碍的诊断和治疗勃起功能障碍勃起功能障碍Erectile Dysfunction (ED)美国国立卫生研究院定义美国国立卫生研究院定义NIH Definition 沒有能力沒有能力达到达到勃起，或无法勃起，或无法维持维持勃起勃起 以达到满意的性行以达到满意的性行为为 Erectile dysfunction is defined as the inability to achieve or maintain an erection sufficient for satisfactory sexual performance.ED，是一种常见病，是一种常见病l2019年亚洲约有8700万
2、人患中至重度EDl据估计，到2025年，ED患病人数将上升130%，达到2亿人l人口老龄化lED未得到重视：不到10%的ED患者得到治疗EDED是一种常常被忽略，是一种常常被忽略， 而没得到而没得到诊治的问题诊治的问题MulcahyJJ.JUrol2000;163:471BaldwinKC.JUrol2000;163(Suppl):243Abstract1080无勃起功能无勃起功能 障碍障碍(48%)有勃起功能障碍有勃起功能障碍(52%)完全性完全性(10%)中度中度(25%)轻度轻度(17%)年龄：年龄： 40 - 70 岁岁勃起功能障碍的流行病学调查勃起功能障碍的流行病学调查Datafro
3、mFeldmanetal,1994勃起功能障碍的发病原因勃起功能障碍的发病原因l心理性因素：心理性因素：焦虑，不安，紧张等交感-肾上腺素能神经兴奋性增高海绵体平滑肌痉挛性收缩l器质性因素：器质性因素：动脉灌流障碍：阴茎动脉损伤或病变而管腔狭窄关闭静脉关闭障碍：阴茎静脉损伤或病变使瓣膜失灵阴茎海绵体纤维化：平滑肌/胶原纤维比例失调周围神经纤维神经损伤或变性神经递质功能失调l混合性因素：混合性因素：包括心理性和器质性因素ED的病因学的病因学-心因性心因性l40岁以下年轻人以心因性居多，岁以下年轻人以心因性居多，50岁则多为器质性阳岁则多为器质性阳痿痿l心因性阳痿的特征是突发、短暂或时好时坏，在心理
4、心因性阳痿的特征是突发、短暂或时好时坏，在心理因素排除后，多能不药而愈因素排除后，多能不药而愈l心因性勃起功能障碍源自：心因性勃起功能障碍源自：l生活的压力生活的压力l伴侣间有沟通障碍伴侣间有沟通障碍l潜意识中焦虑、紧张、抑郁、罪恶感潜意识中焦虑、紧张、抑郁、罪恶感l没有信心没有信心.ED的病因学的病因学-器质性器质性l身体其它器官或阴茎本身的病变都可能造成身体其它器官或阴茎本身的病变都可能造成EDl其它器官病变如糖尿病、高血压、心衰、孝喘、其它器官病变如糖尿病、高血压、心衰、孝喘、尿毒症、肝硬化尿毒症、肝硬化等等l阴茎本身的病变主要有三大类：神经、内分泌阴茎本身的病变主要有三大类：神经、内分
5、泌和血管，其中又以血管问题最常见和血管，其中又以血管问题最常见ED的病因学的病因学-器质性器质性(神经神经)l 勃起的关键在血管，由勃起中枢调控；勃勃起的关键在血管，由勃起中枢调控；勃起中枢的指令需靠神经传递到阴茎的血管；神起中枢的指令需靠神经传递到阴茎的血管；神经出问题，血管就无法启动了经出问题，血管就无法启动了l 常见的神经问题以糖尿病的神经病变最常常见的神经问题以糖尿病的神经病变最常见；其它像骨盆腔手术、脊椎受伤、脑部外伤，见；其它像骨盆腔手术、脊椎受伤、脑部外伤，都可以造成类似的问题都可以造成类似的问题 ED的病因学的病因学-器质性器质性(激素激素)l 男性睪丸素是一切男性特征的泉源，
6、缺乏男性睪丸素是一切男性特征的泉源，缺乏睪酮，像染色体异常、太监，当然不会勃起睪酮，像染色体异常、太监，当然不会勃起 l 内科疾病，如尿毒症和肝硬化，则因肝肾内科疾病，如尿毒症和肝硬化，则因肝肾异常，使下视丘和脑下垂体（调节睪丸素的产异常，使下视丘和脑下垂体（调节睪丸素的产量）分泌异常，间接使男性素不足而造成阳萎量）分泌异常，间接使男性素不足而造成阳萎 l 大多数阳痿病患都不是男性素不足，甚至大多数阳痿病患都不是男性素不足，甚至七八十岁的老翁，其体内男性素都是正常的七八十岁的老翁，其体内男性素都是正常的ED的病因学的病因学-器质性器质性(血管血管)l阴茎勃起的要件是：阴茎勃起的要件是：1. 阴
7、茎海绵体动脉扩张，使流入海绵体的血量阴茎海绵体动脉扩张，使流入海绵体的血量 l 增加增加2. 接着海绵体内的平滑肌充分舒张，海绵窦充接着海绵体内的平滑肌充分舒张，海绵窦充 l 血膨胀血膨胀l3. 海绵体静脉被充血膨胀的海绵体压扁，静脉回海绵体静脉被充血膨胀的海绵体压扁，静脉回l 流完全中止（静脉压很低，只有流完全中止（静脉压很低，只有6-10mmHg；l 海绵体动脉压和身体其它动脉压，收缩压可海绵体动脉压和身体其它动脉压，收缩压可l 达达110-130mmHg，不会被压扁），如此阴茎才，不会被压扁），如此阴茎才l 能变粗变长变硬。能变粗变长变硬。勃起器官的应用解剖勃起器官的应用解剖男性勃起器官
8、由两个圆柱形阴茎海绵体和一个尿道海绵体组成男性勃起器官由两个圆柱形阴茎海绵体和一个尿道海绵体组成l阴茎海绵体阴茎海绵体(Corpus Cavernosal)：海绵体窦海绵体窦(Sinusoid)：l平滑肌和结缔组织构成的海绵体窦腔隙结构的勃起组织平滑肌和结缔组织构成的海绵体窦腔隙结构的勃起组织白膜白膜(Tunica albuginea)：l内环外纵行胶原纤维结构膜环包阴茎海绵体，有阴茎动脉和导静脉穿出内环外纵行胶原纤维结构膜环包阴茎海绵体，有阴茎动脉和导静脉穿出l向海绵体内部发出支梁支持海绵体窦腔隙向海绵体内部发出支梁支持海绵体窦腔隙l尿道海绵体尿道海绵体(Urethra Spongiosum
9、)：平滑肌和结缔组织构成环包尿道，外包有白膜环行层而无纵行层平滑肌和结缔组织构成环包尿道，外包有白膜环行层而无纵行层位于两侧阴茎海绵体连接处下方位于两侧阴茎海绵体连接处下方前端帽型增大形成阴茎龟头，后端膨大形成球海绵体前端帽型增大形成阴茎龟头，后端膨大形成球海绵体阴茎海绵体阴茎海绵体 & 尿道海绵体尿道海绵体阴茎海绵体动脉供应阴茎海绵体动脉供应阴茎背动脉阴茎背动脉阴茎球动脉阴茎球动脉阴茎海绵体动脉阴茎海绵体动脉阴阴茎茎海海绵绵体体静静脉脉回回流流白膜结构白膜结构阴茎海绵体结构模式图阴茎海绵体结构模式图阴茎海绵体横断面阴茎海绵体横断面阴茎海绵体结构模式图阴茎海绵体结构模式图疲软状态疲软状态勃起状
10、态勃起状态ED的病因学的病因学-器质性器质性(血管血管)l动脉狭窄，使流入阴茎的血量不足：动脉狭窄，使流入阴茎的血量不足：常见原因是老化、常见原因是老化、动脉硬化、高血压高血脂、糖尿病和吸烟动脉硬化、高血压高血脂、糖尿病和吸烟 l海绵体平滑肌无法松弛海绵体平滑肌无法松弛 ：海绵体必须有弹性才能像海绵体必须有弹性才能像海绵般吸血膨大，如果海绵体曾经发炎、外伤或手术海绵般吸血膨大，如果海绵体曾经发炎、外伤或手术结疤，就会丧失弹性无法膨大充血结疤，就会丧失弹性无法膨大充血 l静脉无法闭锁：静脉无法闭锁：勃起时，静脉会被压扁关闭，血液无勃起时，静脉会被压扁关闭，血液无法回流，才能维持阴茎勃起。如果静脉
11、闭锁不全，俗法回流，才能维持阴茎勃起。如果静脉闭锁不全，俗称漏血称漏血阴茎勃起功能障碍的诊断阴茎勃起功能障碍的诊断勃起功能障碍的基础检查勃起功能障碍的基础检查l病史病史l婚姻及性生活史婚姻及性生活史l国际勃起功能评分（国际勃起功能评分（IIEF）l体检体检l实验室检查实验室检查血尿常规，血糖血脂，肝肾功能血尿常规，血糖血脂，肝肾功能激素（睾酮或性激素系列，甲状腺素等）激素（睾酮或性激素系列，甲状腺素等）l心理学检查心理学检查l血液动力学检查血液动力学检查l神经功能检查神经功能检查l超声检查超声检查l阴茎动脉造影，阴茎海绵体静脉造影阴茎动脉造影，阴茎海绵体静脉造影勃起功能障碍的特殊检查勃起功能障
12、碍的特殊检查双相彩色多普勒超声波检查双相彩色多普勒超声波检查收缩期动脉血流速度正常，收缩期动脉血流速度正常，但是舒张期血流速度异常但是舒张期血流速度异常收缩期动脉血流速度异常降低收缩期动脉血流速度异常降低阴茎动脉造影阴茎动脉造影阴茎海绵体动脉阴茎海绵体动脉、球动脉闭锁球动脉闭锁阴茎静脉血管造影阴茎静脉血管造影阴茎静脉闭塞功能正常阴茎静脉闭塞功能正常阴茎静脉重度泄露阴茎静脉重度泄露阴茎静脉血管造影阴茎静脉血管造影l阴茎海绵体造影阴茎海绵体造影,前位、右、左斜位片示背深静脉漏前位、右、左斜位片示背深静脉漏+ 脚静脉漏。脚静脉漏。l片中示阴茎海绵体显影。箭头所指为背深静脉漏片中示阴茎海绵体显影。箭头
13、所指为背深静脉漏,对比剂经背深静脉对比剂经背深静脉漏进入前列腺静脉丛漏进入前列腺静脉丛,由两侧阴部内静脉回流入髂内静脉。箭头之下由两侧阴部内静脉回流入髂内静脉。箭头之下方显示对比剂经阴茎脚静脉漏至阴部浅静脉方显示对比剂经阴茎脚静脉漏至阴部浅静脉,进入髂外静脉。进入髂外静脉。ED的诊断的诊断l首先要区分是心因性或是器质性首先要区分是心因性或是器质性l夜间阴茎勃起纪录器夜间阴茎勃起纪录器l检查血液中男性睪丸素及泌乳激素浓度、血糖、检查血液中男性睪丸素及泌乳激素浓度、血糖、肝肾功能肝肾功能l问诊问诊(评估表评估表)IIEF-5是简单有效的ED筛选工具012345得分1.对阴茎勃起及维持勃起有多少信心
14、很低低中等高很高2.受到性刺激后，有多少次阴茎能坚挺地进入阴道无性活动几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次3.性交时，有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次4.性交时，保持勃起至性交完毕有多大困难没有尝试性交非常困难很困难有困难有点困难不困难5.尝试性交时是否感到满足没有尝试性交几乎没有或完全没有只有几次有时或大约一半时候大多数时候几乎每次或每次国际勃起功能障碍评分表（国际勃起功能障碍评分表（IIEF-5）IIEF-5评分与评分与EDlEDED的程度的程度重度重度EDED中度中度EDED
15、轻至中度轻至中度EDED轻度轻度EDED未患未患EDEDl 总分总分5 - 78 -1112-1617-21 22-25勃起功能障碍的治疗勃起功能障碍的治疗ED的治疗的治疗-心因性心因性l心病仍需心药医：最重要是找出原因，千万勿相信偏心病仍需心药医：最重要是找出原因，千万勿相信偏方方l心理性阳痿的治疗首重去除心理障碍和压力，包括生心理性阳痿的治疗首重去除心理障碍和压力，包括生活模式的调整、性伴侣的沟通、感情的培养、甚至来活模式的调整、性伴侣的沟通、感情的培养、甚至来点不一样的以增进生活情趣，目的在营造一个怡然舒点不一样的以增进生活情趣，目的在营造一个怡然舒泰的情绪、情调和情境泰的情绪、情调和情
16、境 l充足的睡眠，均衡的营养和适度的运动以维持身体的充足的睡眠，均衡的营养和适度的运动以维持身体的健康状态更是基本的要求健康状态更是基本的要求 l精神科医师诊治：长期性的咨询治疗、伴侣一同进行精神科医师诊治：长期性的咨询治疗、伴侣一同进行双向沟通双向沟通ED的治疗的治疗-器质性器质性l应治疗其原有的内科疾病，如糖尿病虽无法治愈，但应将血糖应治疗其原有的内科疾病，如糖尿病虽无法治愈，但应将血糖控制好；高血压就应控制血压，肝硬化者要注意饮食、营养控制好；高血压就应控制血压，肝硬化者要注意饮食、营养和腹水的多少和腹水的多少l针对阴茎的病因治疗针对阴茎的病因治疗 l 1. 1. 动脉重建手术动脉重建手
17、术l 2. 2. 静脉结扎手术静脉结扎手术l 3. 3. 阴茎真空抽吸器阴茎真空抽吸器l 4. 4. 阴茎海绵体自我注射阴茎海绵体自我注射l 5. 5. 人工阴茎植入手术人工阴茎植入手术l 6. 6. 药物治疗药物治疗l 7. 7. 未来展望未来展望- -基因治疗基因治疗ED的治疗的治疗-血管手术、阴茎真空抽吸血管手术、阴茎真空抽吸器器l动脉重建手术：动脉重建手术：严重的阴茎动脉供血不足可以考虑动严重的阴茎动脉供血不足可以考虑动脉重建手术，将粗而健康的动脉导入海绵体以增加血脉重建手术，将粗而健康的动脉导入海绵体以增加血流供给，但这手术工程浩大且后果难料，接上的血管流供给，但这手术工程浩大且后果
18、难料，接上的血管也可能再度狭窄，目前已很少实行也可能再度狭窄，目前已很少实行 。l静脉结扎手术：静脉结扎手术：严重的静脉漏血可做阴茎静脉结扎手严重的静脉漏血可做阴茎静脉结扎手术，该手术方法简单术，该手术方法简单, 易懂易懂, 局麻下能完成。只要选择局麻下能完成。只要选择好适应症好适应症, 成功率会有所提高。成功率会有所提高。l阴茎真空抽吸器：阴茎真空抽吸器：阴茎真空抽吸器是个管状抽吸装置，阴茎真空抽吸器是个管状抽吸装置，设计来抽吸阴茎以辅助勃起设计来抽吸阴茎以辅助勃起 。勃起功能障碍的非手术治疗勃起功能障碍的非手术治疗l非手术治疗非手术治疗口服药物疗法；口服药物疗法；l西地那非等为安全有效的第
19、一线治疗药物西地那非等为安全有效的第一线治疗药物l激素：睾酮水平降低者，可口服安特尔激素：睾酮水平降低者，可口服安特尔阴茎海绵体药物注射疗法；阴茎海绵体药物注射疗法；罂素碱罂素碱酚妥拉明酚妥拉明前列腺素前列腺素 E1真空装置诱发勃起；真空装置诱发勃起；心理学疗法：明确心理性障碍者可选用心理学疗法：明确心理性障碍者可选用西地那非治疗勃起功能障碍的作用机制西地那非治疗勃起功能障碍的作用机制NADPHNADP精氨酸NO+L-胍氨酸NOS激活鸟苷酸环化酶PDE5cGMP阴茎海绵体阴茎海绵体平滑肌松弛平滑肌松弛阴茎勃起阴茎勃起GTPGMP西地那非西地那非西地那非西地那非抑制西地那非对勃起功能障碍的治疗效
20、果西地那非对勃起功能障碍的治疗效果（IIEF 评分法）评分法）服用硝酸酯类患者禁用服用硝酸酯类患者禁用西地那非西地那非西地那非西地那非 由于已知的由于已知的西地那非西地那非西地那非西地那非 对对NO/cGMP途径的作用，西地那途径的作用，西地那非可增强硝酸酯的降压作用，故服用任何剂型硝酸非可增强硝酸酯的降压作用，故服用任何剂型硝酸酯的患者，应谨慎酯的患者，应谨慎已知对已知对西地那非西地那非 中任何成分过敏的患者禁用中任何成分过敏的患者禁用西地那非西地那非西地那非西地那非 的用法、用量的用法、用量,请参照使用说明书根据患者请参照使用说明书根据患者的临床状况来决定的临床状况来决定西地那非禁忌症禁忌
21、症Dataonfile,PfizerInc.,NewYork,NY新型PDE5抑制剂Bayer公司Vardenafil（艾力达）l药效最长可达药效最长可达12小时小时l10分钟起效，超过半数的人服用分钟起效，超过半数的人服用25分钟内起效分钟内起效l长期服用也可获得满意效果长期服用也可获得满意效果l对服用西地那非无效的患者依然有效（对服用西地那非无效的患者依然有效（62%）l对难治性对难治性ED合并糖尿病、抑郁症，以及前列合并糖尿病、抑郁症，以及前列腺切除术的患者依然有效腺切除术的患者依然有效Lilly公司的Tadalafil（希爱力）l适用于广泛的适用于广泛的ED人群和难治的病人人群和难治的
22、病人l疗效持续时间特别长疗效持续时间特别长l进食和饮酒不受限制进食和饮酒不受限制药物诱发勃起实验药物诱发勃起实验 阴茎海绵体内注射血管扩张药物配合性刺激诱发阴茎勃起观察：阴茎海绵体内注射血管扩张药物配合性刺激诱发阴茎勃起观察：诱发勃起的时间诱发勃起的时间 勃起的强度勃起的强度 勃起的维持时间勃起的维持时间阴茎海绵体药物注射疗法阴茎海绵体药物注射疗法注射的药物都是强力血管扩张剂；用最小号的细注射的药物都是强力血管扩张剂；用最小号的细针直接注射到阴茎海绵体内，数分钟内见效针直接注射到阴茎海绵体内，数分钟内见效l常用的药物是罂栗碱（常用的药物是罂栗碱（Papaverine）和前列腺）和前列腺素素PG
23、E1，其中又以，其中又以PGE1效果好且副作用少，效果好且副作用少，疗效可达九成疗效可达九成 阴茎海绵体药物注射疗法阴茎海绵体药物注射疗法l选择药物药量：选择药物药量：罂素碱（罂素碱（30mg/ml）5-60mg酚妥拉明酚妥拉明(0.5mg/ml)0.05-0.5mg前列腺素前列腺素 E1(20 g/ml)2.5-40 g混合剂混合剂0.05-1ml(罂素碱酚罂素碱酚 30mg + 酚妥拉明酚妥拉明 1mg + 前列腺素前列腺素 E 20 g)l性交前，用胰岛素针管注入阴茎海绵体内性交前，用胰岛素针管注入阴茎海绵体内l药物反应：药物反应：1 minutes 开始膨胀开始膨胀 10 minute
24、s 完全勃起完全勃起 10-40 minutes 维持勃起维持勃起 2 hours 疲软疲软4 hours 异常勃起异常勃起l合并症；合并症；疼痛疼痛 阴茎异常勃起阴茎异常勃起海绵体纤维化海绵体纤维化全身性反应（头痛，低血压）全身性反应（头痛，低血压）局部出血局部出血阴茎海绵体药物注射方法阴茎海绵体药物注射方法阴茎海绵体药物注射疗法阴茎海绵体药物注射疗法l一定要注射到海绵体内才有效，打在阴茎皮下无一定要注射到海绵体内才有效，打在阴茎皮下无效效l 不管罂栗碱或不管罂栗碱或PGE1，都是强力血管扩张剂，剂量，都是强力血管扩张剂，剂量太大会降血压，甚至休克，太大会降血压，甚至休克， 所以务必遵照医师
25、指示，所以务必遵照医师指示，从最低剂量开始尝试，慢慢增加剂量；而且是以有效从最低剂量开始尝试，慢慢增加剂量；而且是以有效为原则，不是打越多就越强壮为原则，不是打越多就越强壮l 注射后要确实压住针口止血，避免阴茎皮下瘀血，注射后要确实压住针口止血，避免阴茎皮下瘀血，且每周勿注射超过三次，以减少注射处结疤硬化且每周勿注射超过三次，以减少注射处结疤硬化l 注射后，如果勃起超过数小时仍不消退，应速找注射后，如果勃起超过数小时仍不消退，应速找医师处理，否则长久的勃起会使海绵体内的平滑肌缺医师处理，否则长久的勃起会使海绵体内的平滑肌缺氧损坏，反而会加重阳痿氧损坏，反而会加重阳痿真空装置治疗阴茎勃起障碍真空
26、装置治疗阴茎勃起障碍l真空装置真空装置 :真空管真空管真空泵真空泵 压缩环压缩环l使用注意事项：使用注意事项：真空负压不宜过高，不要超过真空负压不宜过高，不要超过 100mmHg压缩环放置时间不宜超过压缩环放置时间不宜超过 30 分钟分钟l合并症：合并症：由于性交前做真空装置引起心理性性感低下由于性交前做真空装置引起心理性性感低下阴茎体表温度下降，皮下淤血而引起青肿紫绀阴茎体表温度下降，皮下淤血而引起青肿紫绀影响射精影响射精包皮过长有包皮嵌顿的危险包皮过长有包皮嵌顿的危险阴茎动脉重建手术阴茎动脉重建手术手术适应症：手术适应症：年轻人，外伤引起阴茎年轻人，外伤引起阴茎 动脉损伤，动脉损伤，动脉造
27、影确定者动脉造影确定者海绵体功能正常海绵体功能正常静脉闭塞功能正常静脉闭塞功能正常手术远期效果手术远期效果 50-60%阴茎背深静脉结扎手术阴茎背深静脉结扎手术手术方法：手术方法：尽量靠近阴茎根部切除尽量靠近阴茎根部切除背深静脉主干和分枝背深静脉主干和分枝 术中应用美蓝是术中应用美蓝是避免遗漏的主要措施。避免遗漏的主要措施。手术适应症：手术适应症：勃起维持功能障碍勃起维持功能障碍静脉造影背深静脉泄露静脉造影背深静脉泄露动脉造影正常动脉造影正常海绵体功能正常海绵体功能正常手术远期效果手术远期效果 50-60%人工勃起装置阴茎假体植入术人工勃起装置阴茎假体植入术l辅助阴茎勃起进行性交的方法辅助阴茎勃起进行性交的方法l勃起功能障碍的永久性治疗方法勃起功能障碍的永久性治疗方法l手术适应症：手术适应症：重度勃起功能障碍重度勃起功能障碍其它治疗方法不满意其它治疗方法不满意患者及配偶所愿者患者及配偶所愿者l手术成功率手术成功率 95% 95%基基 因因 治治 疗疗 勃勃 起起 功功 能能 障障 碍碍 l基因疗法的研究包括神经、血管的生长因子及调节钾离子通道的研究。l基因疗法将根据每个病人的特点进行裁制，来补充性功能的不足。
