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1、傅强傅强天津市第四中心医院天津市第四中心医院呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associatedpneumonia，VAP)内容概要内容概要概念概念病原学病原学危险因素危险因素诊断诊断治疗治疗预防预防概念概念l气管插管或气管切开气管插管或气管切开l机械通气机械通气48小时后小时后l撤机拔管撤机拔管48小时内小时内l新的肺实质感染新的肺实质感染l医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一中最重要的类型之一 中华中华外科杂志外科杂志,2004,42:1519-1521病原学病原学l早发性早发性VAP(机械通
2、气机械通气4天天)：多为敏感菌，如肺：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革和敏感的肠道革兰阴性杆菌兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌杆菌和粘质沙雷杆菌)l晚发性晚发性VAP(机械通气机械通气5天天)：很可能是：很可能是MDR细菌细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等等l嗜肺军团菌和真菌嗜肺军团菌和真菌A
3、mJRespirCritCareMed,2005,171:388416危险因素危险因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903诊断方法诊断方法l金标准：金标准：组织病理学有炎症反应组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性肺活组织培养微生物阳性l临床诊断标准临床诊断标准(常用）常用）l临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)l病原学诊断病原学诊断临床诊断标准：临床诊断标准：医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）l排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾
4、病：使用呼使用呼吸机吸机48h后发病；后发病；与机械通气前胸片比较出现肺内浸与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；润阴影或显示新的炎性病变；肺部实变体征和肺部实变体征和/或肺部或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a血细胞血细胞100109/L或或375，呼吸道出现大量脓性分泌物；，呼吸道出现大量脓性分泌物；c起病起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。l敏感性为敏感性为69%，特异性为，特异性为75%临床肺部感染评分临床肺部感染评分(clinicalpulmonaryinfectionsco
5、re，CPIS)CPIS分值分值012气管分泌物气管分泌物少少多多多且脓性多且脓性胸片胸片无浸润无浸润散在散在片状片状体温体温36.538.438.538.93939或或3636外周血白细胞外周血白细胞41110109 9/L/L1110109 9/L/L1110109 9/L/L且杆状核且杆状核50%50%氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)240或或ARDS240240且无且无ARDSARDS气道吸引物培养气道吸引物培养无或无或1种种1种种1种且革兰染色发现相同细菌种且革兰染色发现相同细菌临床肺部感染评分临床肺部感染评分(clinicalpulmonaryinfectionscore，C
6、PIS)l总分总分12分，一般以分，一般以CPIS大于大于6分作为诊断标准分作为诊断标准l与金标准相比其敏感性为与金标准相比其敏感性为77%，特异性为，特异性为42%病原学诊断病原学诊断l气管内抽吸物培养：分离细菌浓度气管内抽吸物培养：分离细菌浓度10CFU/mL，则，则可诊断，敏感度为可诊断，敏感度为93%、特异度为、特异度为80%l经气管镜保护性毛刷：经气管镜保护性毛刷：10CFU/mL为诊断标准，是为诊断标准，是VAP最可靠的诊断方法最可靠的诊断方法l经气管镜支气管肺泡灌洗经气管镜支气管肺泡灌洗：10CFU/mL为阳性，其为阳性，其敏感度和特异度为敏感度和特异度为50%90%l阳性的脓液
7、或血培养结果阳性的脓液或血培养结果l多项研究证实，非支气管镜下气管镜气管肺泡灌洗和多项研究证实，非支气管镜下气管镜气管肺泡灌洗和气管镜保护性毛刷具有与气管镜同样的效果气管镜保护性毛刷具有与气管镜同样的效果 治疗治疗-抗感染治疗抗感染治疗lVAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。l应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即
8、生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在疗，一般说最初的超广谱治疗在2472h后即后即有可能改用窄谱治疗有可能改用窄谱治疗其他治疗其他治疗l积极治疗原发病积极治疗原发病l免疫治疗免疫治疗l营养支持营养支持l加强护理工作加强护理工作加强人工气道的湿化和痰液的加强人工气道的湿化和痰液的引流引流预防预防预防预防-患者的体位患者的体位l抬高患者床头3045VAP的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！预防预防-患者的体位患者的体位lVAP发病率发病率 仰卧仰卧 23% 半卧半卧 5%l定
9、期检查胃管是否正确放置和观察肠道定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力，如听肠呜音判别胃内容物残留情动力，如听肠呜音判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以免返流况，调整给食量和速度，以免返流VAP的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！预防预防-口腔护理口腔护理l定时进行口腔卫生护理，至少每定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤一次，尤其对经口气管插管的患者，宜使用含有其对经口气管插管的患者，宜使用含有0.12-2%氯已定的消毒剂漱口、口腔黏膜、牙齿擦氯已定的消毒剂漱口、口腔黏膜、牙齿擦拭或冲洗拭或冲洗VAP的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！预防预防-遵循无菌原
10、则，及时抽吸气道分泌物遵循无菌原则，及时抽吸气道分泌物l先吸气管插管内，再吸口鼻处先吸气管插管内，再吸口鼻处l清除气囊上滞留物的方法：需清除气囊上滞留物的方法：需2人配合操作，使患者人配合操作，使患者取头低脚高位或平卧位。取头低脚高位或平卧位。（1）将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。（2）在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊。肺充分膨胀，同时助手放气囊。（3）再一次吸引口鼻腔内分泌物。再一次吸引口鼻腔内分泌物
11、。（4）如此反复操作如此反复操作23次，直到完全清除气囊上的分次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。泌物为止。VAP的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！预防预防-加强气道管理加强气道管理l每周更换呼吸机管路 1次 l呼吸机管路集水杯中的冷凝水，应及时倾倒 l加热湿化器内注入无菌水，开启湿化装置 VAP的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！预防预防-手卫生手卫生医务人员医务人员的手常有革的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医务人员在的定植，医务人员在接触患者后手上所带接触患者后手上所带病原菌的量可达病原菌的量可达100万万1亿亿，若不洗手，若不洗手极有可能导
12、致病原菌极有可能导致病原菌在患者之间的传播定在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或植，并可通过吸痰或其其他操作致使细菌他操作致使细菌进入下呼吸道引起进入下呼吸道引起VAP在在ICU，能严格遵守洗，能严格遵守洗手制度的医务人员仅约手制度的医务人员仅约40。为鼓励洗手，。为鼓励洗手，医院应提供方便的自来医院应提供方便的自来水装置及洗手的其它设水装置及洗手的其它设备（如烘干器），备（如烘干器），并并指导医务人员正确洗手。指导医务人员正确洗手。VAP的预防，护理工作很关键！的预防，护理工作很关键！患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离l呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行
13、，易累及患者和医）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特别止部分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特别是多重耐药菌的感染给治疗带来困难，患者病死率高。因此，对是多重耐药菌的感染给治疗带来困难，患者病死率高。因此，对MRSA、铜绿假单胞菌感染的患者或带菌者，有条件在积极治疗、铜绿假单胞菌感染的患者或带菌者，有条件在
14、积极治疗的同时应予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染的患者亦应当予隔离。的同时应予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染的患者亦应当予隔离。集束化的非抗生素策略预防集束化的非抗生素策略预防VAP在护理人员中推广“知、信、行”的护理理念，加强培训、教育和管理，确保上述治疗护理策略实施的执行力。预防预防-环境管理环境管理l患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等，应常规清洁消毒。预防预防-监测管理监测管理l应开展呼吸机相关肺炎的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。 l应定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并有对干预效果的评价和持续质量改进措施。 总结总结VAP诊断多采用临床诊断标准，简化诊断多采用临床诊断标准，简化CPIS评分可用于评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程协助诊断和指导抗菌药物疗程VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药细菌耐药应采取集束化的非抗生素策略防治应采取集束化的非抗生素策略防治VAP，护理工作在，护理工作在防治防治VAP方面很重要方面很重要让患者远离让患者远离VAP，畅快呼吸是我们共同的，畅快呼吸是我们共同的心愿！谢谢！心愿！谢谢！
