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1、严重肺部感染诊疗概要严重肺部感染诊疗概要肺炎的肺炎的CRXCRX肺炎损害的靶结构肺炎损害的靶结构肺炎损害的靶结构肺炎损害的靶结构终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症肺部感染的特点肺部感染的特点肺部感染的特点肺部感染的特点 肺部感染是临床最常见的感染性疾病肺部感染是临床最常见的感染性疾病肺部感染是临床最常见的感染性疾病肺部感染是临床最常见的感染性疾病 呼吸道感染的发病率和病死率居高不下呼吸道感染的发病率和病死率居高不下呼吸道感染的发病率和病死率居高不下呼吸道感染的发
2、病率和病死率居高不下 肺炎居死亡最常见原因的第肺炎居死亡最常见原因的第肺炎居死亡最常见原因的第肺炎居死亡最常见原因的第6 6 6 6 位位位位 占各种医院感染死亡原因的首位占各种医院感染死亡原因的首位占各种医院感染死亡原因的首位占各种医院感染死亡原因的首位肺炎发生率和病死率升高的原因肺炎发生率和病死率升高的原因肺炎发生率和病死率升高的原因肺炎发生率和病死率升高的原因病原体变迁病原体变迁病原体变迁病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等并慢性疾病
3、、大手术等并慢性疾病、大手术等并慢性疾病、大手术等) ) ) )、院内感染增加、院内感染增加、院内感染增加、院内感染增加 病原学诊断困难病原学诊断困难病原学诊断困难病原学诊断困难 抗生素不合理使用致细菌耐药性增加抗生素不合理使用致细菌耐药性增加抗生素不合理使用致细菌耐药性增加抗生素不合理使用致细菌耐药性增加 人口贫困化人口贫困化人口贫困化人口贫困化肺炎的分类肺炎的分类肺炎的分类肺炎的分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎社区内接触传播入院前或入院后48h内通常容易治疗/可门诊治疗可以合并其它疾病住院患者的大部分入院后48h以上/在护理机构宿主防御系统功能低下对致病菌暴露机会增加较社区获得性肺炎更难治
4、更容易对抗生素耐药 *社区获得性感染可通过社区内社区获得性感染可通过社区内(医院以外的环境医院以外的环境)接触获得接触获得 医院获得性感染医院获得性感染(院内感染院内感染)是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致 肺炎的发生机制肺炎的发生机制肺炎的发生机制肺炎的发生机制 宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散进入，引起肺炎。进入，引起肺炎。进入，引起肺炎。
5、进入，引起肺炎。细菌进入呼吸道的过程细菌进入呼吸道的过程直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎血源性播散：例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染血源性播散：例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染VAPVAP的内源性吸入机制的内源性吸入机制的内源性吸入机制的内源性吸入机制健康人：健康人：健康人：健康人：4545454570%70%70%70%睡眠时口咽分泌物微量吸入睡眠时口咽分泌物微量吸入睡眠时口咽分泌物微量吸入
6、睡眠时口咽分泌物微量吸入MVMVMVMV若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达90%90%90%90%气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏高容低压气囊，可减少黏膜损伤
7、和误吸率，但存在隐性渗漏声门下腔隙容量：气管切开声门下腔隙容量：气管切开声门下腔隙容量：气管切开声门下腔隙容量：气管切开5 5 5 515ml15ml15ml15ml；经鼻气管插管；经鼻气管插管；经鼻气管插管；经鼻气管插管2 2 2 26ml6ml6ml6ml；定植菌，菌量；定植菌，菌量；定植菌，菌量；定植菌，菌量101010108 8 8 81010101010101010cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml，是，是，是，是VAPVAPVAPVAP的细菌储存库的细菌储存库的细菌储存库的细菌储存库VAPVAP的外源性吸入机制的外源性吸入机制的外源性吸入机制的外源性吸入机制 呼吸机回
8、路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散 频繁的更换管道（频繁的更换管道（频繁的更换管道（频繁的更换管道（24-48h24-48h24-48h24-48h）增加污染机会）增加污染机会）增加污染机会）增加污染机会 合理管道更换：合理管道更换：合理管道更换：合理管道更换：7 7 7 7天一次为宜天一次为宜天一次为宜天一次为宜 病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸病房空气、呼吸机及气路管
9、道、湿化器、串联雾化器和吸病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等：消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植痰管等：消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植痰管等：消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植痰管等：消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道于下呼吸道于下呼吸道于下呼吸道 呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道储水罐或直接流入下呼吸道储水罐或直接流入下呼吸道储水罐或直
10、接流入下呼吸道 重症肺炎（重症肺炎（重症肺炎（重症肺炎（CAPCAP）意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 30 30 次次次次/ /分分分分 PaO2 60mmHgPaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300PaO2/FiO2 300，需行机械通气，需行机械通气，需行机械通气，需行机械通气 血压血压血压血压 90/60 mmHg 90/60 mmHg 胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h48h内病变扩大内病变扩大内病变扩大内病变扩大 50% 50% 尿量尿量尿量尿量20ml/
11、h20ml/h，或，或，或，或80ml/4h80ml/4h，或急性肾衰需透析，或急性肾衰需透析，或急性肾衰需透析，或急性肾衰需透析多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究0.00010.00014.714.71无效初始治疗无效初始治疗0.0190.0192.632.63菌血症菌血症0.0160.0162.852.85休克休克0.00070.00073.093.09严重基础疾病严重基础疾病 p p 值值相对危险度相对危险度变量变量Leroy O.
12、 Intensive Care Med 1995; 21:24-31重症肺炎病死率相关的独立危险因素重症肺炎病死率相关的独立危险因素感染的初始治疗与死亡率感染的初始治疗与死亡率感染的初始治疗与死亡率感染的初始治疗与死亡率* *死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括包括HAPHAP患者患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.R
13、ello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.0%20%40%60%80%100%死亡率死亡率Luna, 1997Ibrahim, 2000*Kollef, 1998Harbarth, 2003*Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996*起始适当治疗起始适当治疗起始不适当治疗起始不适当治疗Valles, 2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%HA
14、PHAPVAPVAP欧洲欧洲欧洲欧洲CAPCAP住院患者各种病原菌的发病率住院患者各种病原菌的发病率住院患者各种病原菌的发病率住院患者各种病原菌的发病率Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s肺炎支原体肺炎支原体病毒病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它0510152025发病率发病率
15、(%)10个欧洲国家个欧洲国家26个前瞻性研究个前瞻性研究5961例例CAP住院患者住院患者30肺炎病原菌的分布频率（肺炎病原菌的分布频率（N N45434543）CAP(N=2221)CAP(N=2221)HCAP(N=988)HCAP(N=988)HAP(N=835)HAP(N=835)VAP(N=499)VAP(N=499)G+G+球菌球菌金葡菌金葡菌25.525.546.746.747.147.142.542.5MRSAMRSA占全部金葡菌占全部金葡菌34.834.856.856.848.648.634.434.4链球菌（不分群）链球菌（不分群）13.413.47.87.813.913
16、.97.07.0肺链肺链16.616.65.55.53.13.15.85.8G-G-菌菌假单胞菌假单胞菌17.117.125.325.318.418.421.221.2流感杆菌流感杆菌16.116.15.85.85.65.612.212.2克雷伯菌属克雷伯菌属9.59.57.67.67.17.18.48.4大肠埃希菌大肠埃希菌4.84.85.25.24.74.76.46.4Chest 2005; 128:3854中国的中国的中国的中国的CAPCAP流行病学流行病学流行病学流行病学2003.12-2004.11我国社区获得性肺炎患者的病原体检测结果我国社区获得性肺炎患者的病原体检测结果1N=12
17、6 N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.2006;29(l):3-8.阳性率阳性率(%) 自自2003-2004 我国我国7个城市个城市12个研究中心，对个研究中心，对665例例CAP患者病原体监测患者病原体监测ICU-HAPICU-HAP最常见的病原菌最常见的病原菌最常见的病原菌最常见的病原菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡
18、萄球菌嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌HAPHAP发病时间与病原菌的关系发病时间与病原菌的关系发病时间与病原菌的关系发病时间与病原菌的关系早发早发 (5d)晚发晚发 ( 5-30d)国内国内国内国内HAPHAP的病原菌谱的病原菌谱的病原菌谱的病原菌谱病原菌病原菌菌株菌株 构成构成绿脓杆菌绿脓杆菌1241124120.620.6克雷伯菌属克雷伯菌属60860810.110.1大肠埃希菌大肠埃希菌3563565.95.9肠杆菌属肠杆菌属2782784.64.6不动杆菌属不动杆菌属2752754.64.6嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌1001001.71.7
19、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌50500.80.8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3583585.95.9肠球菌肠球菌83831.41.4肺炎链球菌肺炎链球菌61611.01.0荟萃分析，全国荟萃分析，全国1990199019981998年，年，60626062株菌株菌制定适当治疗方案的要素制定适当治疗方案的要素制定适当治疗方案的要素制定适当治疗方案的要素 微生物学资料微生物学资料 （体内外敏感性的差别）（体内外敏感性的差别） 单药治疗和联合治疗单药治疗和联合治疗 剂量和用药频率与疗程剂量和用药频率与疗程 穿透性穿透性 时机时机 毒性毒性 产生耐药性的危险产生耐药性的危险 既往抗生素应用史既往抗生素应用
20、史 Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.重症肺部感染的流行病学要点重症肺部感染的流行病学要点重症肺部感染的流行病学要点重症肺部感染的流行病学要点HAPHAPHAPHAP、VAPVAPVAPVAP和和和和HCAPHCAPHCAPHCAP常常常常见见见见需需需需氧氧氧氧G-G-G-G-杆杆杆杆菌菌菌菌，如如如如铜铜铜铜绿绿绿绿假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌、肺肺肺肺炎炎炎炎克克克克雷雷雷雷白白白白菌菌菌菌、不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属，或或或或G+G+G+G+球球球球菌菌菌菌如如如如金金金金黄黄黄黄色色色色葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌，
21、多多多多为为为为MRSAMRSAMRSAMRSA，由厌氧菌所致，由厌氧菌所致，由厌氧菌所致，由厌氧菌所致VAPVAPVAPVAP少见少见少见少见军团菌发病率变化较大军团菌发病率变化较大军团菌发病率变化较大军团菌发病率变化较大免疫功能正常病人，真菌和病毒感染并不常见免疫功能正常病人，真菌和病毒感染并不常见免疫功能正常病人，真菌和病毒感染并不常见免疫功能正常病人，真菌和病毒感染并不常见病人群体、医院和病人群体、医院和病人群体、医院和病人群体、医院和ICUICUICUICU类型不同，类型不同，类型不同，类型不同，MDRMDRMDRMDR发生率不同。发生率不同。发生率不同。发生率不同。MDRMDRMD
22、RMDR病病病病原原原原体体体体多多多多从从从从病病病病情情情情严严严严重重重重、有有有有基基基基础础础础疾疾疾疾病病病病、有有有有发发发发生生生生HCAPHCAPHCAPHCAP危危危危险险险险因因因因素、晚发性素、晚发性素、晚发性素、晚发性HAPHAPHAPHAP和和和和VAPVAPVAPVAP的病人中分离得到的病人中分离得到的病人中分离得到的病人中分离得到经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗尽早的、适当的抗菌治疗可以降低病死率尽早的、适当的抗菌治疗可以降低病死率尽早的、适当的抗菌治疗可以降低病死率尽早的、适当的抗菌治疗可以降低病死率选用适当的足够覆盖病原菌的抗生素选用适当的足够覆盖病
23、原菌的抗生素选用适当的足够覆盖病原菌的抗生素选用适当的足够覆盖病原菌的抗生素重症肺炎需要重症肺炎需要重症肺炎需要重症肺炎需要“ “重锤猛击重锤猛击重锤猛击重锤猛击” ”经验性治疗需要考虑：经验性治疗需要考虑：经验性治疗需要考虑：经验性治疗需要考虑： 当地病原菌流行病学资料当地病原菌流行病学资料当地病原菌流行病学资料当地病原菌流行病学资料 MDRMDR的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素HAP-MDRHAP-MDR的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素既往既往9090天内曾经使用过抗菌药物天内曾经使用过抗菌药物住院时间为住院时间为5 5天或更长天或更长社区或其他医疗机构中抗生素耐药频率高社
24、区或其他医疗机构中抗生素耐药频率高免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/ /或免疫抑制剂治疗或免疫抑制剂治疗ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388降阶梯治疗的抗生素选择降阶梯治疗的抗生素选择 重症重症HAP 免疫低下并发免疫低下并发HAP 先期已接受抗生素治疗先期已接受抗生素治疗 机械通气大于机械通气大于1周的周的VAP 可能产可能产ESBLs菌株感染菌株感染（应用碳青霉烯类抗菌素的指征）（应用碳青霉烯类抗菌素的指征）经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗HAPHAP指南指南指南指南1 1HAP/ VAP/ HCAP是是否否多重耐药的危险因素多重耐药的危险因
25、素( (先前用过抗生素及住院，先前用过抗生素及住院，免疫抑制免疫抑制或当地资料或当地资料) )广谱抗生素广谱抗生素:抗假单胞菌的第三或第四代头胞菌素抗假单胞菌的第三或第四代头胞菌素抗假单胞菌的抗假单胞菌的碳青酶烯类碳青酶烯类内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂联合内酰胺酶抑制剂联合 抗假单胞菌的氟喹诺酮类抗假单胞菌的氟喹诺酮类氨基糖苷类联合利奈唑胺或万古霉素氨基糖苷类联合利奈唑胺或万古霉素* 相对窄谱抗生素相对窄谱抗生素: :头胞曲松头胞曲松第三或第四代喹诺酮类第三或第四代喹诺酮类氨卞西林氨卞西林/ /舒巴坦舒巴坦厄他培南厄他培南 HAP: 医院获得性肺炎医院获得性肺炎; VAP: 呼吸机相关性肺
26、炎呼吸机相关性肺炎; HCAP: 医护相关性肺炎医护相关性肺炎* 如果有如果有MRSA危险因素或者当地发生率很高危险因素或者当地发生率很高1. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.抗生素对耐药菌的选择作用抗生素对耐药菌的选择作用抗生素对耐药菌的选择作用抗生素对耐药菌的选择作用 第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE）产产产产ESBLESBL的克雷白菌、大肠埃希菌的克雷白菌、大肠埃希菌的克雷白菌、大肠埃希菌的克雷白菌
27、、大肠埃希菌耐耐耐耐-内酰胺类的大肠杆菌、不动杆菌内酰胺类的大肠杆菌、不动杆菌内酰胺类的大肠杆菌、不动杆菌内酰胺类的大肠杆菌、不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌艰难梭状芽孢杆菌艰难梭状芽孢杆菌艰难梭状芽孢杆菌喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐喹诺酮革兰阴性杆菌（铜绿假单孢菌）耐喹诺酮革兰阴性杆菌（铜绿假单孢菌）耐喹诺酮革兰阴性杆菌（铜绿假单孢菌）耐喹诺酮革兰阴性杆菌（铜绿假单孢菌）Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341S34
28、5. 临床主要的耐药细菌临床主要的耐药细菌临床主要的耐药细菌临床主要的耐药细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌 葡萄球菌：葡萄球菌：葡萄球菌：葡萄球菌：MRSAMRSA，VISAVISA 肺炎链球菌：肺炎链球菌：肺炎链球菌：肺炎链球菌：PNSSP PNSSP （PRSAPRSA，PISPPISP） 肠球菌：肠球菌：肠球菌：肠球菌：VREVRE 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 肠杆菌科细菌如大肠、肺杆：肠杆菌科细菌如大肠、肺杆：肠杆菌科细菌如大肠、肺杆：肠杆菌科细菌如大肠、肺杆：ESBLsESBLs，AmpCAmpC 糖非发酵菌如绿脓、不动：糖非发酵菌如绿脓、
29、不动：糖非发酵菌如绿脓、不动：糖非发酵菌如绿脓、不动： 耐碳青霉烯类耐碳青霉烯类耐碳青霉烯类耐碳青霉烯类 泛耐药泛耐药泛耐药泛耐药HAPHAP病原体的目标治疗病原体的目标治疗病原体的目标治疗病原体的目标治疗 A A对铜绿假单孢菌肺炎，推荐采用联合治疗（单药治疗耐药发对铜绿假单孢菌肺炎，推荐采用联合治疗（单药治疗耐药发对铜绿假单孢菌肺炎，推荐采用联合治疗（单药治疗耐药发对铜绿假单孢菌肺炎，推荐采用联合治疗（单药治疗耐药发生率很高），虽然联合治疗不一定能预防耐药发生，但联合生率很高），虽然联合治疗不一定能预防耐药发生，但联合生率很高），虽然联合治疗不一定能预防耐药发生，但联合生率很高），虽然联合治
30、疗不一定能预防耐药发生，但联合治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗不动杆菌属肺炎，不动杆菌属肺炎，不动杆菌属肺炎，不动杆菌属肺炎，最有效的药物是碳青霉烯类最有效的药物是碳青霉烯类最有效的药物是碳青霉烯类最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多、舒巴坦和多、舒巴坦和多、舒巴坦和多粘菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果粘菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果粘菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果粘菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果2005,ATSH
31、APHAP病原体的目标治疗病原体的目标治疗病原体的目标治疗病原体的目标治疗 B B对于对于对于对于ESBLESBL（+ +）的肠杆菌科，应该避免单一使用三代）的肠杆菌科，应该避免单一使用三代）的肠杆菌科，应该避免单一使用三代）的肠杆菌科，应该避免单一使用三代头孢，头孢，头孢，头孢，最有效的药物是碳青霉烯类。最有效的药物是碳青霉烯类。最有效的药物是碳青霉烯类。最有效的药物是碳青霉烯类。（IIII类证据）类证据）类证据）类证据）对于对于对于对于MDR GMDR G菌肺炎，可以考虑吸入氨基糖甙类或多菌肺炎，可以考虑吸入氨基糖甙类或多菌肺炎，可以考虑吸入氨基糖甙类或多菌肺炎，可以考虑吸入氨基糖甙类或多
32、粘菌素，尤其是对全身用药无改善者（粘菌素，尤其是对全身用药无改善者（粘菌素，尤其是对全身用药无改善者（粘菌素，尤其是对全身用药无改善者（IIII类证据）。类证据）。类证据）。类证据）。（有关这种治疗还需要更多的研究）（有关这种治疗还需要更多的研究）（有关这种治疗还需要更多的研究）（有关这种治疗还需要更多的研究）铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择青霉素类：青霉素类：青霉素类：青霉素类： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林头孢菌素类：头
33、孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮酶抑制剂合剂：头孢哌酮酶抑制剂合剂：头孢哌酮酶抑制剂合剂：头孢哌酮- - - -舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- - - -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林- - - -克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南氟喹诺酮
34、类：环丙沙星氟喹诺酮类：环丙沙星氟喹诺酮类：环丙沙星氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素泛耐药铜绿假单胞菌感染治疗策略泛耐药铜绿假单胞菌感染治疗策略泛耐药铜绿假单胞菌感染治疗策略泛耐药铜绿假单胞菌感染治疗策略常见感染常见感染常见感染常见感染VAPVAPVAPVAP术后腹腔感染术后腹腔感染术后腹腔感染术后腹腔感染ICUICUICUICU重症患者重症患者重症患者重症患者治疗治疗治疗治疗多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素B B B B、E E E E：肾毒性、神经系统不良反应：肾毒性、神经系统不良反
35、应：肾毒性、神经系统不良反应：肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量联合？下述抗菌药大剂量联合？下述抗菌药大剂量联合？下述抗菌药大剂量联合？头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮- - - -舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林- - - -他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平新药研发？新药研发？新药研发？新药研发？联合丙球、胸腺肽联合丙球、胸腺肽联合丙球、胸腺肽联合丙球、胸腺肽不动杆菌感染的抗菌药物选择不动杆菌感染的抗菌药物选择不动杆菌感
36、染的抗菌药物选择不动杆菌感染的抗菌药物选择青霉素类：青霉素类：青霉素类：青霉素类： 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟含酶抑制剂：头孢哌酮含酶抑制剂：头孢哌酮含酶抑制剂：头孢哌酮含酶抑制剂：头孢哌酮- - - -舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林- - - -舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- - - -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、碳青霉烯类：亚胺培南
37、、美罗培南、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，帕尼培南，帕尼培南，帕尼培南，等等等等氟喹诺酮类：环丙沙星氟喹诺酮类：环丙沙星氟喹诺酮类：环丙沙星氟喹诺酮类：环丙沙星氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素泛耐药不动杆菌感染的治疗策略泛耐药不动杆菌感染的治疗策略泛耐药不动杆菌感染的治疗策略泛耐药不动杆菌感染的治疗策略常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿不同之处不同
38、之处不同之处不同之处四环素类，如多西环素、米诺环素有一定作用四环素类，如多西环素、米诺环素有一定作用四环素类，如多西环素、米诺环素有一定作用四环素类，如多西环素、米诺环素有一定作用甘氨酰环素类药物：替加环素比四环素类强甘氨酰环素类药物：替加环素比四环素类强甘氨酰环素类药物：替加环素比四环素类强甘氨酰环素类药物：替加环素比四环素类强嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗复方磺胺甲噁唑（复方磺胺甲噁唑（复方磺胺甲噁唑（复方磺胺甲噁唑（SMZcoSMZco） 内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂头孢
39、哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林- -克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星阿米卡星（敏感率低）阿米卡星（敏感率低）阿米卡星（敏感率低）阿米卡星（敏感率低）常见革兰阳性菌常见革兰阳性菌常见革兰阳性菌常见革兰阳性菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 - - - -溶血性链球菌溶血性链球菌
40、溶血性链球菌溶血性链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎ICUICU与与与与MRSAMRSA 美国医院感染监测系统报告：美国医院感染监测系统报告：美国医院感染监测系统报告：美国医院感染监测系统报告：金葡菌是肺炎最常见病原菌（金葡菌是肺炎最常见病原菌（金葡菌是肺炎最常见病原菌（金葡菌是肺炎最常见病原菌（17%17%、1992-19981992-1998）金葡菌是血液感染第二位最常见病原菌（金葡菌是血液感染第二位最常见病原菌（金葡菌是血液感染第二位最常见病原菌（金葡菌是血液感染第二位最常见病原菌（12%12%）
41、MRSAMRSA分离率高（分离率高（分离率高（分离率高（53.5%53.5%、19991999）与前与前与前与前5 5年（年（年（年（1994-19981994-1998）相比，升高了）相比，升高了）相比，升高了）相比，升高了40%40%Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22李毅李毅, 等等. ICU细菌耐药性监测
42、细菌耐药性监测. 北京医学北京医学, 2002;24(1):3-5北京协和医院：北京协和医院：北京协和医院：北京协和医院：MRSAMRSA高达高达高达高达87%87%1. 摘自摘自CDC. Available at: .2. Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3. Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.MRSAMRSA基本特点基本特点基本特点基本特点金金金金黄黄黄黄色色色色葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌（
43、SASA）通通通通常常常常寄寄寄寄居居居居在在在在皮皮皮皮肤肤肤肤或或或或鼻鼻鼻鼻腔（腔（腔（腔（25%-30%25%-30%）1 1医医医医源源源源性性性性MRSAMRSA感感感感染染染染多多多多发发发发生生生生于于于于医医医医院院院院或或或或医医医医疗疗疗疗机机机机构构构构中中中中1-31-3，特别常见于老年人和危重患者特别常见于老年人和危重患者特别常见于老年人和危重患者特别常见于老年人和危重患者1 1MRSAMRSA感感感感染染染染主主主主要要要要涉涉涉涉及及及及肺肺肺肺炎炎炎炎、皮皮皮皮肤肤肤肤/ /皮皮皮皮肤肤肤肤软软软软组组组组织感染、血流感染及骨感染等织感染、血流感染及骨感染等织
44、感染、血流感染及骨感染等织感染、血流感染及骨感染等1 1MRSAMRSA传传传传播播播播是是是是通通通通过过过过直直直直接接接接或或或或间间间间接接接接与与与与MRSAMRSA感感感感染染染染患者接触所致患者接触所致患者接触所致患者接触所致1 1MRSAMRSA的抗生素选择的抗生素选择的抗生素选择的抗生素选择明确的明确的明确的明确的MRSAMRSA肺炎目标治疗肺炎目标治疗肺炎目标治疗肺炎目标治疗首选糖肽类抗生素（替考拉宁或万古霉素）首选糖肽类抗生素（替考拉宁或万古霉素）首选糖肽类抗生素（替考拉宁或万古霉素）首选糖肽类抗生素（替考拉宁或万古霉素）疑似疑似疑似疑似MRSAMRSA的经验治疗的经验治
45、疗的经验治疗的经验治疗取决于当地取决于当地取决于当地取决于当地MRSAMRSA分离率和病情的轻重分离率和病情的轻重分离率和病情的轻重分离率和病情的轻重ICUICU中中中中MRSAMRSA分离率高达分离率高达分离率高达分离率高达50%50%以上以上以上以上怀疑怀疑怀疑怀疑MRSAMRSA，大多经验性使用糖肽类抗生素，大多经验性使用糖肽类抗生素，大多经验性使用糖肽类抗生素，大多经验性使用糖肽类抗生素Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units. Seminar
46、s in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22临床选择临床选择临床选择临床选择万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 血培养血培养血培养血培养+ + + +、凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 血清浓度高、红人综合征、肾毒性血清浓度高、红人综合征、肾毒性血清浓度高、红人综合征、肾毒性血清浓度高、红人综合征、肾毒性替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁 金葡菌、肠球菌金葡菌、肠球菌金葡菌、肠球菌金葡菌、肠球菌 肺组织浓度高肺组织浓度高肺组织浓度高肺组织浓度高利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺 上皮衬
47、液浓度高、中枢感染上皮衬液浓度高、中枢感染上皮衬液浓度高、中枢感染上皮衬液浓度高、中枢感染重症肺部感染的临床重症肺部感染的临床重症肺部感染的临床重症肺部感染的临床微生物学策略微生物学策略微生物学策略微生物学策略定量培养对诊断定量培养对诊断定量培养对诊断定量培养对诊断HAPHAP具有较好的敏感性和特异性具有较好的敏感性和特异性具有较好的敏感性和特异性具有较好的敏感性和特异性保护性标本刷（保护性标本刷（保护性标本刷（保护性标本刷（PSB PSB ） 10103 3cfu/mlcfu/ml肺泡灌洗液肺泡灌洗液肺泡灌洗液肺泡灌洗液(BAL)10(BAL)104 4cfu/mlcfu/ml达到两个目的达
48、到两个目的达到两个目的达到两个目的明确新出现的症候是否为肺炎明确新出现的症候是否为肺炎明确新出现的症候是否为肺炎明确新出现的症候是否为肺炎肺炎的病原学诊断肺炎的病原学诊断肺炎的病原学诊断肺炎的病原学诊断指南推荐的指南推荐的指南推荐的指南推荐的HAPHAP短程治疗短程治疗短程治疗短程治疗初期经验性治疗，应尽量缩短疗程初期经验性治疗，应尽量缩短疗程初期经验性治疗，应尽量缩短疗程初期经验性治疗，应尽量缩短疗程致病菌致病菌致病菌致病菌不是铜绿假单胞菌不是铜绿假单胞菌不是铜绿假单胞菌不是铜绿假单胞菌，而且治疗反应良好，而且治疗反应良好，而且治疗反应良好，而且治疗反应良好，可以从可以从可以从可以从1414
49、2121天缩短至天缩短至天缩短至天缩短至7 7天以内（天以内（天以内（天以内（I I类证据）类证据）类证据）类证据）短疗程策略的优势短疗程策略的优势短疗程策略的优势短疗程策略的优势 减少抗生素对病原菌的选择性压力减少抗生素对病原菌的选择性压力减少抗生素对病原菌的选择性压力减少抗生素对病原菌的选择性压力 减少患者经济负担和住院时间减少患者经济负担和住院时间减少患者经济负担和住院时间减少患者经济负担和住院时间2005 ATS耐药菌的抗生素选择耐药菌的抗生素选择耐药菌的抗生素选择耐药菌的抗生素选择MRSAMRSA：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺：万古霉素、替考拉宁、利奈唑
50、胺：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺PRSPPRSP：头孢曲松、头孢噻肟、呼吸喹诺酮等：头孢曲松、头孢噻肟、呼吸喹诺酮等：头孢曲松、头孢噻肟、呼吸喹诺酮等：头孢曲松、头孢噻肟、呼吸喹诺酮等ESBLESBL：三代头孢：三代头孢：三代头孢：三代头孢 - -内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦重症肺炎的重点提示重症肺炎的重点提示重症肺炎的重点提示重症肺炎的重点提示 重症肺炎没有第二次机会重症肺炎没有第二次机会重症肺炎没有第二次机会重症肺炎没有
51、第二次机会 初次治疗不宜窄谱抗生素初次治疗不宜窄谱抗生素初次治疗不宜窄谱抗生素初次治疗不宜窄谱抗生素 耐药病原体选择适当的抗生素耐药病原体选择适当的抗生素耐药病原体选择适当的抗生素耐药病原体选择适当的抗生素 免疫治疗、支持治疗免疫治疗、支持治疗免疫治疗、支持治疗免疫治疗、支持治疗疗效评价与方案调整疗效评价与方案调整疗效评价与方案调整疗效评价与方案调整特殊概念特殊概念 肺炎疗效评价：肺炎疗效评价：临床、细菌学、影象学三方面评价。临床、细菌学、影象学三方面评价。 进展性肺炎：进展性肺炎：指预期吸收时间内，指预期吸收时间内，X线异常出现扩展，线异常出现扩展，且伴临床症状恶化。且伴临床症状恶化。 消散
52、延迟性肺炎：消散延迟性肺炎：免疫健全患者，经抗菌治疗后，发免疫健全患者，经抗菌治疗后，发热消退、症状改善，而第热消退、症状改善，而第4周胸部周胸部X线异常消散线异常消散1月。月。治疗无效的原因和处理治疗无效的原因和处理 未能覆盖致病菌或细菌耐药未能覆盖致病菌或细菌耐药 痰培养；调整抗生素；病原学检查痰培养；调整抗生素；病原学检查 特殊病原体感染特殊病原体感染 结核、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌或地方性感染结核、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌或地方性感染 相应检查和侵袭性检查；调整抗生素方案相应检查和侵袭性检查；调整抗生素方案 宿主因素或伴并发症（如脓胸、迁徙性病灶）宿主因素或伴并发症（如脓胸、迁徙性病灶
53、） 糖尿病等；检查和确认，进行相应的处理糖尿病等；检查和确认，进行相应的处理 非感染性疾病被误诊为肺炎非感染性疾病被误诊为肺炎 病史、体检、辅助检查、确诊病史、体检、辅助检查、确诊抗感染治疗的失败抗感染治疗的失败抗感染治疗的失败抗感染治疗的失败耐药性（天然、获得）：耐药性（天然、获得）：耐药性（天然、获得）：耐药性（天然、获得）：对前者可通过敏感试验来避免，值得注意的对前者可通过敏感试验来避免，值得注意的对前者可通过敏感试验来避免，值得注意的对前者可通过敏感试验来避免，值得注意的是体外敏感试验的假阳性结果，即在未暴露于是体外敏感试验的假阳性结果，即在未暴露于是体外敏感试验的假阳性结果，即在未暴
54、露于是体外敏感试验的假阳性结果，即在未暴露于-内酰胺类抗生素的内酰胺类抗生素的内酰胺类抗生素的内酰胺类抗生素的病人，其致病原若为假单胞菌或肠杆菌等产酶菌，体外试验显示敏感病人，其致病原若为假单胞菌或肠杆菌等产酶菌，体外试验显示敏感病人，其致病原若为假单胞菌或肠杆菌等产酶菌，体外试验显示敏感病人，其致病原若为假单胞菌或肠杆菌等产酶菌，体外试验显示敏感并提示并提示并提示并提示-内酰胺类药物为合适选药，可病人一旦接受最初剂量的治内酰胺类药物为合适选药，可病人一旦接受最初剂量的治内酰胺类药物为合适选药，可病人一旦接受最初剂量的治内酰胺类药物为合适选药，可病人一旦接受最初剂量的治疗即可诱导细菌产生高水平
55、的耐药；疗即可诱导细菌产生高水平的耐药；疗即可诱导细菌产生高水平的耐药；疗即可诱导细菌产生高水平的耐药；解剖屏障限制：解剖屏障限制：解剖屏障限制：解剖屏障限制：如肺脓肿、脓胸、囊性纤维化及细菌生物被膜形成等如肺脓肿、脓胸、囊性纤维化及细菌生物被膜形成等如肺脓肿、脓胸、囊性纤维化及细菌生物被膜形成等如肺脓肿、脓胸、囊性纤维化及细菌生物被膜形成等均限制了抗生素的浓度积聚及效能发挥；均限制了抗生素的浓度积聚及效能发挥；均限制了抗生素的浓度积聚及效能发挥；均限制了抗生素的浓度积聚及效能发挥；药理学因素：药理学因素：药理学因素：药理学因素：给药剂量、间隔、方式的缺陷，可能造成感染部位难于给药剂量、间隔、
56、方式的缺陷，可能造成感染部位难于给药剂量、间隔、方式的缺陷，可能造成感染部位难于给药剂量、间隔、方式的缺陷，可能造成感染部位难于达到有效抑、杀菌浓度，如氨基糖甙类的渗透性较差，又具浓度依赖达到有效抑、杀菌浓度，如氨基糖甙类的渗透性较差，又具浓度依赖达到有效抑、杀菌浓度，如氨基糖甙类的渗透性较差，又具浓度依赖达到有效抑、杀菌浓度，如氨基糖甙类的渗透性较差，又具浓度依赖性及后效应长特点，庆大霉素、妥布霉素性及后效应长特点，庆大霉素、妥布霉素性及后效应长特点，庆大霉素、妥布霉素性及后效应长特点，庆大霉素、妥布霉素Cpeak7mg/lCpeak7mg/lCpeak7mg/lCpeak7mg/l、阿米卡
57、星、阿米卡星、阿米卡星、阿米卡星28mg/l28mg/l28mg/l28mg/l方能达到满意疗效，可将一日总剂量一次投药；方能达到满意疗效，可将一日总剂量一次投药；方能达到满意疗效，可将一日总剂量一次投药；方能达到满意疗效，可将一日总剂量一次投药；免疫缺陷：免疫缺陷：免疫缺陷：免疫缺陷：感染病原的最后清除依赖于药物和免疫的双重作用。感染病原的最后清除依赖于药物和免疫的双重作用。感染病原的最后清除依赖于药物和免疫的双重作用。感染病原的最后清除依赖于药物和免疫的双重作用。失败的其它原因：二重感染？失败的其它原因：二重感染？失败的其它原因：二重感染？失败的其它原因：二重感染？发生率：发生率：发生率：
58、发生率：1212121215% 15% 15% 15% 相关死亡率：相关死亡率：相关死亡率：相关死亡率：67%67%67%67%与正常菌群失调及选择性抗菌谱致非优势菌定植与正常菌群失调及选择性抗菌谱致非优势菌定植与正常菌群失调及选择性抗菌谱致非优势菌定植与正常菌群失调及选择性抗菌谱致非优势菌定植和过度繁殖有关和过度繁殖有关和过度繁殖有关和过度繁殖有关最具耐药性和致死性的仍是多重耐药的非发酵菌、最具耐药性和致死性的仍是多重耐药的非发酵菌、最具耐药性和致死性的仍是多重耐药的非发酵菌、最具耐药性和致死性的仍是多重耐药的非发酵菌、MRSAMRSAMRSAMRSA、肠杆菌科及真菌等、肠杆菌科及真菌等、肠
59、杆菌科及真菌等、肠杆菌科及真菌等复发性肺炎：铜绿假单胞菌肺炎复发性肺炎：铜绿假单胞菌肺炎复发性肺炎：铜绿假单胞菌肺炎复发性肺炎：铜绿假单胞菌肺炎 3535353550%50%50%50%失败的机体原因：器官功能不全失败的机体原因：器官功能不全失败的机体原因：器官功能不全失败的机体原因：器官功能不全 感染性休克或进展性感染性休克或进展性感染性休克或进展性感染性休克或进展性SIRSSIRSSIRSSIRS，但无证据显示是由于抗生，但无证据显示是由于抗生，但无证据显示是由于抗生，但无证据显示是由于抗生素选择不当所致素选择不当所致素选择不当所致素选择不当所致 MODSMODSMODSMODS，尤其是，
60、尤其是，尤其是，尤其是ARDSARDSARDSARDS可导致持续性炎性介质释放及肺浸可导致持续性炎性介质释放及肺浸可导致持续性炎性介质释放及肺浸可导致持续性炎性介质释放及肺浸润影，类似于持续存在或反复发作性肺炎；润影，类似于持续存在或反复发作性肺炎；润影，类似于持续存在或反复发作性肺炎；润影，类似于持续存在或反复发作性肺炎； 药源性器官功能不全，最常见为肾功能不全药源性器官功能不全，最常见为肾功能不全药源性器官功能不全，最常见为肾功能不全药源性器官功能不全，最常见为肾功能不全 药物毒性反应：主要是药物热、过敏反应及药源性器药物毒性反应：主要是药物热、过敏反应及药源性器药物毒性反应：主要是药物热
61、、过敏反应及药源性器药物毒性反应：主要是药物热、过敏反应及药源性器官功能不全，还可见药源性过敏性肺炎。官功能不全，还可见药源性过敏性肺炎。官功能不全，还可见药源性过敏性肺炎。官功能不全，还可见药源性过敏性肺炎。 一般状态的改善：进食、消化道维护一般状态的改善：进食、消化道维护一般状态的改善：进食、消化道维护一般状态的改善：进食、消化道维护脏器保护、营养、水电解质平衡脏器保护、营养、水电解质平衡脏器保护、营养、水电解质平衡脏器保护、营养、水电解质平衡白蛋白、静丙、胸腺肽白蛋白、静丙、胸腺肽白蛋白、静丙、胸腺肽白蛋白、静丙、胸腺肽1 1 1 1 引流：化脓感染、肺脓肿、脓胸引流：化脓感染、肺脓肿、
62、脓胸引流：化脓感染、肺脓肿、脓胸引流：化脓感染、肺脓肿、脓胸血糖管理血糖管理血糖管理血糖管理全身衰竭的危重患者抗感染药很难奏效全身衰竭的危重患者抗感染药很难奏效全身衰竭的危重患者抗感染药很难奏效全身衰竭的危重患者抗感染药很难奏效其它综合治疗措施其它综合治疗措施其它综合治疗措施其它综合治疗措施病例讨论（病例讨论（病例讨论（病例讨论（HAPHAP）1234演演演演 变变变变碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素帕尼培南帕尼培南帕尼培南帕尼培南- - - -倍他米隆（三共制药，商品名：克倍宁）倍他米隆（三共制药，商品名：克倍宁）倍他米隆（三共制药，商品名：克倍宁）倍他米隆（
63、三共制药，商品名：克倍宁）亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南- - - -西司他丁（默沙东公司，商品名：泰能）西司他丁（默沙东公司，商品名：泰能）西司他丁（默沙东公司，商品名：泰能）西司他丁（默沙东公司，商品名：泰能）美罗培南（住友制药，商品名：美平）美罗培南（住友制药，商品名：美平）美罗培南（住友制药，商品名：美平）美罗培南（住友制药，商品名：美平）比阿培南（日本明治研发）比阿培南（日本明治研发）比阿培南（日本明治研发）比阿培南（日本明治研发）厄他培南（默沙东公司，商品名：怡万之厄他培南（默沙东公司，商品名：怡万之厄他培南（默沙东公司，商品名：怡万之厄他培南（默沙东公司，商品名：怡万之 ） 对
64、铜绿、鲍曼等非发酵菌无活性，定位截然不同；对铜绿、鲍曼等非发酵菌无活性，定位截然不同；对铜绿、鲍曼等非发酵菌无活性，定位截然不同；对铜绿、鲍曼等非发酵菌无活性，定位截然不同；碳青霉烯类的碳青霉烯类的碳青霉烯类的碳青霉烯类的特点比较特点比较特点比较特点比较特点特点亚胺亚胺帕尼帕尼美罗美罗厄他厄他配伍配伍西司他丁西司他丁倍他米隆倍他米隆无无无无半衰期半衰期1h1h1h1h1h1h4.3-4.6h4.3-4.6hCSFCSF浓度浓度低低达治疗浓度达治疗浓度达治疗浓度达治疗浓度NANA胃肠道反应胃肠道反应较多较多少少少少NANA癫痫癫痫0.4%0.4%1.5%1.5%0.03%0.03%0.08%0.08%0.5% (AE)0.5% (AE)给药方法给药方法IM, ivgttIM, ivgttivgttivgttIV, ivgttIV, ivgttIM, ivgttIM, ivgtt日最大剂量日最大剂量4g4g2g2g6g6g1g1g单价（元）单价（元）214 /0.5g214 /0.5g205/0.5g205/0.5g227/0.5g227/0.5g398/1g398/1gTHANKS FOR YOUR ATTENTION
