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1、合理用药与合理检查合理用药与合理检查 新县新型农村合作医疗管理办公室卢光枝电话：2951039合理用药及合理检查在新型农村合作医疗实施过程中的意义合理用药合理检查合理用药及合理检查在合理用药及合理检查在新农合中的意义新农合中的意义 阑尾炎手术花费近7000元西药费3762.07元化验费1019.10元（化验项目多达104项）手术费1356.10元、床位费245元、诊察费48元、治疗费236.66元、注射费83.25元、护理费27.60元、空调费70元、陪客费7元，其他费用12.85元。一、意义合作医疗制度建立的特点： “低水平、广覆盖” 在筹资及相关机制建立的情况下，关键是要保证合作医疗基金及
2、卫生资源的合理使用，最大可能地发挥基金的利用效率 强化合理用药与合理检查，是避免合作医疗基金及卫生资源的浪费，减轻农民经济负担，取信于民、建立合作医疗长效机制的关键和基础合合 理理 用用 药药（一）合理用药的概念1、什么叫“合理”“合理”是基于客观、科学的理论知识与正确的思维过程，而非经验至上和感情用事一、概一、概 述述2、“用药”的内涵 “用药”是一个完整的执行过程，包括正确诊断、对症下药、正确开处方、妥善地调配、病人遵从医嘱、医生负责考察或随访疗效等等。3 3、合理用药的概念、合理用药的概念1985年内罗毕国际合理用药专家会议：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时
3、间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害 以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，这就是合理用药。 四个基本要素安全有效经济适当四个基本要素四个基本要素 ：（1）安全 基本前提用药 安全的意义在于用最小的治疗风险让患者获得最大的治疗效果。 四个基本要素 ：（2）有效 用药首要目标用药首要目标 根除病原，治愈疾病；延缓疾病进程；缓解临床症状；预防疾病发生，避免不良反应，调节人体生理机能。 四个基本要素 ：（3）经济：是人类可持续发展的要求 以尽可能低成本换取尽可能大的治疗效益。四个基本要素 ：（4）适当：适当的药物适当的药物 适当的剂量适当的剂量 适当的时
4、间适当的时间 适当的途径适当的途径 适当的病人适当的病人 适当的疗程适当的疗程 适当的治疗目标适当的治疗目标 四个基本要素 ：n n适当的药物 根据患者的身体状况，在同类药物中，选择最为适当的药物。n n适当的剂量因人而异，个体化给药 n n适当的时间 根据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔 n n适当的途径 综合考虑用药的目的、药物性质、病人身体状况以及安全经济、简便等因素n n适当的病人 强调个体差异 n n适当的疗程 按照治疗学原则，规定药物治疗的周期n n适当的治疗目标 积极、正确、客观 合理用药的概念源于合理疗法，它要求治疗学以当代医学、药学的系统知识为基础，反对单凭个人经验指
5、导医疗的经验疗法。正是由于不合理用药问题普遍、原因复杂以及由此而导致的后果严重，制定和实施合理用药政策，广泛地推行合理用药已成为全球的共同行动。 （二）合理用药的原则 确定诊断，明确用药目的 制订详细的用药方案 及时完善用药方案 少而精和个体化 二、不合理用药的表现与危害治疗作用不良反应（一）不合理用药现状 不合理用药现象约占用药者的1232 上市药物中的70被诸多原因而浪费 全国每年5000多万住院病人中至少有250万人与药物不良反应有关 我国每年死于不合理用药的人将近20万 “三素一汤” ：抗生素的使用率50%70% 注射针剂使用率28%48% 激素的使用率16%48% （二）不合理用药的
6、表现1 1、用药不对症，无明显的适应症用药、用药不对症，无明显的适应症用药我国抗生素的合理使用率低于50%，大医院前50位用药半数为抗生素，基层医院抗生素使用比例更高2、不适当的联合用药或联合用药过多联合用药不良反应发生率：5种以下药物为3.5610种为1013.015种281620种54。 3 3、不适当的使用毒副作用过大的药物、不适当的使用毒副作用过大的药物糖皮质激素药的滥用儿童或孕妇使用喹诺酮类药 4、用药过度或重复给药剂量过大疗程过长轻症用重药重复给药5、用药不足剂量不够，达不到有效的治疗剂量疗程太短，不足以彻底治愈疾病 6、给药方法不当 如给药时间不当，间隔不当，给药 途径不当等 7
7、、使用无明确疗效的药物 假药、劣药、过期药或者用保健品、保健食品等充当药品8、无适应证用药 安慰性给病人开药，按病人要求用药9、无必要地使用价格昂贵的药品 单纯为了提高医疗单位或者个人的经济收入而给病人开大处方，开价格昂贵的进口药。这在县级以上医疗机构较普遍。 总之，凡属人为因素造成的非安全、有效、经济、适当的用药都是不合理用药。 （三 ）不合理用药的危害导致治疗失败 发生药物不良反应 引起药源性疾病造成医药资源的浪费 产生不良社会影响 1、导致治疗失败 4/5的止泻药对急性腹泻无效；1/22/3的止泻药含有抗生素，而腹泻尤其是小儿腹泻往往不是细菌引起的； 4/5的感冒咳嗽药含无效成分，l/2
8、含容易引起不良反应的成分； 1/3的止痛药含可致肾损害的成分2、易发生药物不良反应 轻度中度重度致命全球1/7的人死于(死因)不合理用药1/3的病人死于（病死）不合理用药。不合理用药占住院死亡的比例：11%-武汉9所医院的调查17%-北京某县的调查 3、引起药源性疾病 由药物引发的疾病称为药源性疾病，主要是药物的严重不良反应或药物相互作用干扰了人体正常的生理过程，破坏了人体组织、器官或整体系统的功能，并表现出一系列病理症状 30年代，磺胺引起的变态反应50年代，氯霉素引起的血液病60年代，反应停事件最终引起医药界高度重视4、造成医药资源的浪费 每年由于滥用抗生素引起的耐药菌感染造成的经济损失就
9、达百亿元以上。 5、造成微生物耐药性的产生 开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间 “超级细菌”、台湾“全抗药性AB菌” 6、不合理用药对社会产生不利的影响 影响了病人家庭生活，破坏了家庭的幸福安宁 成为社会的沉重负担 三、不合理用药的影响因素分析不合理用药的主要原因不合理用药行为不合理用药行为政府：卫生投入不足管理不严监督不力卫生机构：补偿机制不顺处方制度不完善医生技术水平低利益驱使药品生产、流通：低水平重复生产虚高定价不正当手段促销流通渠道混乱患者：缺乏医药知识不正确的用药观念1、政策缺陷，监督管理工作相对薄弱 药品使用的监管法规尚不健全 9个部门涉及
10、对药品和与药品有关事宜的监管，职责分工也不明确，造成政策协调困难 药品不良反应监测系统不完善 缺乏应有的监督管理力度 2、医疗机构管理上的缺陷 对不合理用药认识不足、监督力度弱缺乏有效的行政与技术干预措施和合理用药教育个别机构放任医师用药不正之风把医师处方药收入与科室或医师利益挂钩。 3、卫生技术人员因素 医务人员缺乏系统临床合理用药知识尚缺乏真正以病人为中心的理念，服务意识淡薄利益驱使，医德医风不正对由于不合理用药严重危害性缺乏认识与必要的重视 4、生产和经营企业不正当竞争 低水平竞争，不正当的流通手段充斥市场，如给处方费和回扣推销药品；成为各级医疗机构不合理用药的源头 “新药”的宣传推广，
11、误导病人经营企业多而乱。 5、患者因素 药物依从性差有的患者要求医师依自己意愿开药疗效期望过高、对药物不良反应缺乏了解6、传媒和广告宣传的误导 四、合理用药的措施（一）合理用药政策与措施合理用药政策制定基本药物目录制定基本药物目录 实施临床指导原则实施临床指导原则提供足够的财政支持提供足够的财政支持制定乡村医生用药目录制定乡村医生用药目录加强监督审核和反馈加强监督审核和反馈建立独立的药物建立独立的药物信息提供体系信息提供体系开展药物的公共教育开展药物的公共教育避免错误的经济激励避免错误的经济激励临床必需临床必需优于同类药品优于同类药品中西并重中西并重使用方便使用方便价格合理价格合理安全有效安全
12、有效河南省新型农村合作医疗报销河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录基本药物目录 中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定和国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见要求各省卫生行政部门制定报销基本药物目录1、制定药物目录的目的保证参合农民的基本医疗需求，控制不合理用药现象减少合作医疗基金和卫生资源的浪费保障我省新型农村合作医疗试点工作健康运行，维护广大参合农民的合法权益 2、药物目录基本可以满足临床需要 西药品种分别为：省、市级890个，县（市、区）级715个，乡（镇）级604个中成药品种分别为：省、市级391个，县（市、区）级341个，乡（镇）级288个中药饮片
13、：新农合基金不予支付费用的有120种及1 个类别，其中，单方不予支付费用的94种，单、复方均不支付费用的有26个品种和一个类别。关于药物目录需要说明的几个问题对于易滥用、毒副作用比较大的药品，药物目录按照临床适应症和医院级别进行了限定，定点医疗机构及其工作人员要严格按照限制使用范围用药。 参加新型农村合作医疗的农民，在患病期间所发生的在药物目录范围以内的药品费用，按当地规定的报销程序和比例报销。对超出药物目录范围的药品费用不予报销。医疗机构在对参合农民使用自费药品，需由参合农民承担费用时，应征得参合农民或其家属同意并签字证明。 村级定点医疗机构西药及中成药报销范围参照03年乡村医生基本用药目录
14、执行，中药饮片报销范围按照此药物目录执行 合理用合理用药管理措施药管理措施加强药物知识培训加强药物知识培训加强技术指导加强技术指导定期处方评价定期处方评价现场监督与考察现场监督与考察规范门诊记录规范门诊记录全县药品统一定价全县药品统一定价规范处方管理规范处方管理乡村一体化管理乡村一体化管理规范流通渠道规范流通渠道重点领域监控重点领域监控药品统一配送药品统一配送抗生素抗生素注射给药注射给药激素激素百张处方含抗菌素处方数百张处方含抗菌素处方数百张处方平均用药数百张处方平均用药数百张处方含激素处方数百张处方含激素处方数百张处方联用抗生素处方数百张处方联用抗生素处方数百张处方基本药物使用率百张处方基本
15、药物使用率百张处方平均处方费用百张处方平均处方费用百张处方专家评价合格率百张处方专家评价合格率（二）合理用药的监测和评价合合理理用用药药调调研研与与监监测测评评价价指指标标处方评价指标体系参考参考WHOWHO提出的提出的1919个指标个指标每每100100张处方平均处方用药数张处方平均处方用药数每每100100张处方含抗菌素处方数张处方含抗菌素处方数每每100100张处方含激素处方数张处方含激素处方数每每100100张处方联用抗菌素处方数张处方联用抗菌素处方数每每100100张处方基本药物使用率张处方基本药物使用率每每100100张处方平均处方费用张处方平均处方费用每每100100张处方平均药
16、费占处方费用的比例张处方平均药费占处方费用的比例每每100100张处方专家评价合格率张处方专家评价合格率 根据快速评价方法，也可抽取根据快速评价方法，也可抽取3030张处方为样本。张处方为样本。监测评价方法出口处调查 在医院门诊或诊所出口处，询问病人并查看病历，了解用药情况。同行评价与专家评价 抽取处方或病历由同级或上级医务人员对用药的合理性进行评价。 乔装评价 管理者乔装病人就诊，了解医务人员用药行为及其合理性 肯尼亚某省立总医院的SDUI（调研指调研指标）标）指标内科住院病人外科住院病人人均用药数3.1种3.0种使用抗生素数65%74%合用两种及以上抗生素病例46%48%使用针剂病例12%
17、30%使用非专利名药物53%76%使用基本药物比例95%97%使用麻醉性止痛药018%用药医嘱完整率70%62%瑞典3家社区卫生中心的SDUI（调研指标）SDUI结果每例次应诊平均用药数0.7种不使用药物治疗的病例数50%使用抗生素的病例数10.4%使用针剂的病例数0.0%平均就诊时间22.5分钟病人完全了解用药方法的比例70%（三）对定点医疗机构合理用药审核程序门门诊诊合合理理用用药药审审核核基基本本程程序序住住院院合合理理用用药药审审核核 合合 理理 检检 查查一、合理检查内涵 为明确诊断、使用医疗器械对病人实施的必要、有效、经济的医学诊断过程。包括三个方面：n n 从疾病诊断的角度来讲是
18、合理的从疾病诊断的角度来讲是合理的 n n 从经济的角度来讲是合理的从经济的角度来讲是合理的n n 从病人安全和对医护人员防护的角度来从病人安全和对医护人员防护的角度来 讲是合理的讲是合理的二、目的及意义合理检查合理检查提高诊断速度提高诊断速度节约医药费用节约医药费用减轻病人痛苦减轻病人痛苦 保护身体健康保护身体健康改善医疗行业形象改善医疗行业形象保证新型保证新型合作医疗的合作医疗的持续发展持续发展节约合作节约合作医疗基金医疗基金提高农民提高农民的信任度的信任度三、不合理检查表现重复检查滥用高精尖仪器检查不必要及无效检查四、不合理检查的危害浪费卫生资源，造成医疗费用上涨损害患者及医务人员健康破
19、坏医务工作者及卫生行业形象延误诊断与及时治疗五、不合理检查原因经济利益驱动不同医疗机构之间缺乏衔接医务人员技术水平不够对不合理检查危害认识不足患者的迷信、盲目心理合理检查的基本原则必要性 诊断价值是选择检查项目的根本依据安全性 必需结合病人的身体状况，选择合适的检查项目经济性 在满足诊断要求、安全性的前提下，尽可能选择费用低的检查 合理检查策略与措施合理检查策略与措施策略与措施制订诊制订诊疗规范疗规范深化对深化对新农合认识新农合认识加强技加强技术培训术培训强化监强化监督与审核督与审核定期评定期评价与奖惩价与奖惩医院和新农医院和新农合的依存关系合的依存关系病历与检查病历与检查化验单对照化验单对照发挥县级机构发挥县级机构的技术指导作用的技术指导作用定期抽查定期抽查现场观察现场观察制定指标制定指标奖优罚劣奖优罚劣
