DRGS评价与ICD编码

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1、DRGSDRGS评价和评价和ICDICD编码所涉及的编码所涉及的病历质量问题病历质量问题伍 姗 姗DRGS的概念和用途病历首页中常出现的问题主要诊断的规范性手术操作名称的规范性疾病诊断相关分类法（疾病诊断相关分类法（Diagnosis Related Diagnosis Related GroupsGroups， DRGs DRGs）它是建立在常规出院摘录数据的基础上，它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用利用ICDICD编码，以平均住院日为分组轴心，编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、并发年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因症、

2、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。系。DRGsDRGs的概念的概念DRGs s 的用途的用途1.1.主要应用目的是对医院进行合理的赔付，主要应用目的是对医院进行合理的赔付，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付标准体系，赔付标准体系， DRGs-PPS DRGs-PPS（Prospective Payment Prospective Payment SystemSystem）为）为“按疾病诊断相关分类按疾病诊断相关分类预付费预付费制制”，即对各，即对各DRGsDRGs诊断组制定支付标

3、准，诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。预付医疗费用的管理机制。l2. 2. 也可用于综合医院技术能力全面性测评也可用于综合医院技术能力全面性测评lDRGsDRGs包含包含2525个个“主要疾病分主要疾病分类（MDCMDC）”，不同的，不同的MDCMDC反映反映了不同的医学了不同的医学专业；l综合医院的基本合医院的基本职能涵盖能涵盖2020个个MDCMDC；l如果某医院在某个如果某医院在某个MDCMDC上没有病例，上没有病例，认为出出现“缺失缺失专业”；l构建每一个构建每一个MDCMDC的的“能力指数能力指数”。如果某医院某。如果某医院某MDCMDC的能力的能力指数在所有医院排名的后指

4、数在所有医院排名的后5 5位，位，认为出出现“低分低分专业”；l如果某医院没有如果某医院没有专业缺失，各缺失，各MDCMDC的能力指数没有出的能力指数没有出现“低分低分”的情况，的情况，认为该综合医院技合医院技术力量力量较为全面。全面。反映基本职能的20类疾病7DRG分类流程规范住院病案首页填报工作规范住院病案首页填报工作病案首页内容的三个部分及常见问题：病案首页内容的三个部分及常见问题：1.病人的基本情况：或称为病人的基本信病人的基本情况：或称为病人的基本信息。息。 2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。医疗信息：主要为诊断及手术操作。3.重要的统计和管理信息：主要为财务数重要的统计和管理信息

5、：主要为财务数据及管理项目指标据及管理项目指标病案首页内容的三个部分及常见问题病案首页内容的三个部分及常见问题1 1漏项漏项漏项漏项缺项缺项缺项缺项填写不准填写不准填写不准填写不准确确确确2主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填其他诊断漏填 手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科医师签名、科医师签名、科医师签名、科室及亚科代码室及亚科代码室及亚科代码室及亚科代码漏项

6、、缺项、漏项、缺项、漏项、缺项、漏项、缺项、填写不准确填写不准确填写不准确填写不准确其它管理项目其它管理项目其它管理项目其它管理项目漏填、不准确漏填、不准确漏填、不准确漏填、不准确等等等等首页数据信息的生成首页数据信息的生成首页数据库首页数据库数据信息上报数据信息上报编编编编 码码码码患者基本信息患者基本信息患者基本信息患者基本信息统计管理信息统计管理信息统计管理信息统计管理信息诊断诊断诊断诊断手术操作手术操作手术操作手术操作填报病案首页涉及的部门人员1.1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）2.2.相关医务工作人员：患者基本信息，财务相关医务工作人员

7、：患者基本信息，财务信息等信息等3.3.编码员：编码员：ICD-10ICD-10临床版、临床版、ICD-9ICD-9临床版临床版4.4.计算机程序：开发商、信息中心计算机程序：开发商、信息中心主要诊断及主要手术、操作主要诊断及主要手术、操作选择选择其他诊断及手术、操作其他诊断及手术、操作填全填全对于医师的要求：对于编码员的要求对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的判定主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解解丰富的编码知识、经验丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作

8、分类是疾病分类和手术操作分类是DRGsDRGs分组的主要分组的主要依据依据 ）病案首页主要诊疗项目病案首页主要诊疗项目诊断：诊断： 1、主要诊断、主要诊断2、其它诊断、其它诊断3、医院感染、医院感染4、病理诊断、病理诊断手术、操作：手术、操作：1、主要手术、操作、主要手术、操作2、其它手术、操作、其它手术、操作病案首页其它诊疗项目病案首页其它诊疗项目病案首页使用病案首页使用离院方式离院方式：医嘱：医嘱离院离院、医嘱转院医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院乡镇卫生院、非非医医嘱嘱离院、死亡、其他离院、死亡、其他手术、操作方面：手术、操作方面：手术、操作日期手术、操作

9、日期；手术、操手术、操作医师作医师；麻醉方式麻醉方式 ；切口愈合等级切口愈合等级；麻醉医麻醉医师师 出院诊断的概念出院诊断的概念出院诊断出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门人所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、（急）诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。的最终诊断。填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。断和其他诊断（并发症、伴随症）。 主要诊断选择原则主要

10、诊断选择原则1 1、主要诊断的概念、主要诊断的概念主要诊断主要诊断概念：经研究确定的导致概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。（或健康状况）。 患者一次住院只能有一个主要诊断。 2 2、主要诊断一般应该是：、主要诊断一般应该是： 对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2住院时间最长住院时间最长 3主要诊断选择原则主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病、该诊断可以包括疾病,损伤损伤,中毒中毒,体征体征,症症状状,异常发现，或者其它影响健康状态的因异常发现，或者其它影响健康状态的因素。素。举例：举例：发

11、热、头痛、蛋白尿等发热、头痛、蛋白尿等 主要诊断选择原则主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：举例：胆囊切除术胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损主要诊断选择原则主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则况根据原则2正确选择主要诊断。正确选择主要诊断。举例：举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除

12、术后发生急性前壁心肌梗死，进行后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。诊断。主要诊断选择原则主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。断填写，而不应做为主要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。胆囊炎做为主要诊断。主要诊断

13、选择原则主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则发症，应视具体情况根据原则2正确选择主正确选择主要诊断。要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则主要诊断选择原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入

14、院的情况计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。仍然做为主要诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码病历查找未做手术原因，并编码Z53）主要诊断选择原则主要诊断选择原则9、当症状、体征

15、和不确定情况有相关的明确、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，诊断时，ICD-10临床版临床版18章中的症状、体章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：举例：蛋白尿蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎慢性膜性肾小球肾炎发热发热-红斑狼疮红斑狼疮主要诊断选择原则主要诊断选择原则10、除非医师有其它特殊说明，当、除非医师有其它特殊说明，当2个或个或2个个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做联系）都可能符合定义时

16、，每一个都可以做为主要诊断。（参照为主要诊断。（参照2） 举例：举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主要诊断选择原则主要诊断选择原则11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和和/或提供的治疗，确定的或提供的治疗，确定的2个或个或2个以上诊个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照要诊断。（参照2）举例：举例：举例：举例：诊断：诊

17、断：诊断：诊断： 操作：操作：操作：操作：充血性心脏病充血性心脏病充血性心脏病充血性心脏病 溃疡清疮术溃疡清疮术溃疡清疮术溃疡清疮术慢性足部溃疡慢性足部溃疡慢性足部溃疡慢性足部溃疡 溃疡每天大换药溃疡每天大换药溃疡每天大换药溃疡每天大换药慢性气道阻塞慢性气道阻塞慢性气道阻塞慢性气道阻塞糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断医师应根据临床情况提供主要诊断主要诊断选择原则主要诊断选择原则12、极少情况下，会有、极少情况下，会有2个或个或2个以上对比的个以上对比的疾病诊断，如：不是疾病诊断，如：不是就是就是（或类似名（或类似

18、名称），如果诊断都可能，应根据住院时情称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。可做为主要诊断。举例：举例：胆囊息肉？胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？胆囊恶性肿瘤？主要诊断选择原则主要诊断选择原则1313、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。症状做主要诊断

19、。对比的诊断做为其他诊断编码。症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：举例：临床诊断：临床诊断： 结肠憩室炎？结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血缺铁性贫血 主要诊断：主要诊断： 缺铁性贫血缺铁性贫血其它诊断：其它诊断： 结肠憩室炎？结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？溃疡性结肠炎？ 主要诊断选择原则主要诊断选择原则14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描系列时，由于编码

20、在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。码指定的并发症。举例：举例： ） 胃术后（胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）（外部原因）主要诊断选择原则15、如果出院时诊断仍为、如果出院时诊断仍为“可疑可疑”的不确定的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）诊断的诊治极为近似。）举例：举例：急

21、性胆囊炎急性胆囊炎？（K81.000）按照急性胆囊炎编码按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）和治疗） 主要诊断选择原则16、从留观室入院：、从留观室入院：留观后入院：留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。者来院留观的医疗问题。举例：举例：患者因上消化道出血（食管静脉曲张破患者因上消化道出血（食管静脉曲张破裂出血）裂出血）（食管静脉曲张破裂出血（食管静脉

22、曲张破裂出血I85.001）急急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。曲张破裂出血。 主要诊断选择原则主要诊断选择原则1616、从留观室入院：、从留观室入院：从门诊术后观察室入院：从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一医院，应根据（或并发症）继而入住同一医院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。主要诊断定义填写主要诊断。 举例：举例：颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查- -监测出血情况监测出血情况主要诊断选择原则主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且

23、继、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：下列原则选择主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：举例：锁骨上淋巴结活组织检查锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸术后出血、气胸主要诊断选择原则主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：下列原则选择主要诊断：如果无并发症或其它问题，门诊手术的原如果无并发症或其它问题，

24、门诊手术的原因为主要诊断。因为主要诊断。举例：举例：颈部淋巴结活组织检查颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎主要诊断选择原则主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：下列原则选择主要诊断：如果住院的原因是与门诊手术无关的另外如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。原因，这个另外原因为主要诊断。举例：举例：白内障摘除术白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆

25、囊炎主要诊断选择原则主要诊断选择原则18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。诊断为主要诊断。举例：举例：头部和颈部三度烧伤头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤上肢一度烧伤主要诊断选择原则主要诊断选择原则1919、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。要诊断。举例：举例：主要诊断：脾破裂主要诊断：脾破裂其它诊断：小肠破裂其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折骨盆骨折主要诊断选择原则主要诊断选择原则2020、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药

26、物滥用或药物依现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。赖的诊断，应写入其它诊断。举例：举例：可卡因过量引起的昏迷可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（主要诊断：可卡因中毒（T40.501T40.501）其它诊断：昏迷（其它诊断：昏迷（R40.201R40.201） 可卡因依赖综合征（可卡因依赖综合征（F14.201)F14.201)主要诊断选择原则主要诊断选择原则2121、产科的主要诊断是指产科的主要并发症、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。或伴随疾病。举例举例1 1：临床诊断：临床诊断：宫内孕宫内孕G1P1G1P1手术产手术产LOA LOA （剖宫产）

27、（剖宫产） 前置胎盘前置胎盘 失血性休克失血性休克 DICDIC主要诊断：主要诊断：前置胎盘伴出血前置胎盘伴出血其它诊断：其它诊断：宫内孕宫内孕G1P1G1P1手术产手术产LOALOA（剖宫产）（剖宫产） 失血性休克失血性休克 播散性血管内凝血播散性血管内凝血主要诊断选择原则主要诊断选择原则2121、产科的主要诊断是指产科的主要并发症、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。或伴随疾病。举例举例2 2：临床诊断：宫内妊娠临床诊断：宫内妊娠3737周周G1P1G1P1 手术产手术产LSALSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其它诊断：宫内妊娠其

28、它诊断：宫内妊娠3737周周G1P1G1P1 手术产手术产LSALSA主要诊断选择原则主要诊断选择原则2222、肿瘤：、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。瘤放疗或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。主要诊断选择原则主要诊断选择原则22、肿瘤：、肿瘤

29、：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为

30、主造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。其它诊断的概念其它诊断的概念 其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间或住院时间的情况。的情况。 其它诊断是指除主要诊断及医院感染名其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。称以外的诊断，包括并发症和伴随症。并发症并发症：指与主要疾病存在因果关系，主指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。要疾病直接引起的病症。伴随症伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相指与主

31、要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。一定影响。 其它诊断填写原则其它诊断填写原则 1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症症。（子宫肌瘤、贫血、高血压）。（子宫肌瘤、贫血、高血压）2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写度由重至轻的顺序填写。（子宫肌瘤、重度贫血、轻。（子宫肌瘤、重度贫血、轻度宫颈炎、高血压）度宫颈炎、高血压）3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主、患者既往发生的病症及治疗情况，对本

32、次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和量和/或监测或监测），应视为伴随症填写在病案首页其），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。（它诊断栏目内。（子宫粘膜下肌瘤、重度贫血子宫粘膜下肌瘤、重度贫血）其它诊断填写原则其它诊断填写原则举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。监测。判断方法：病情严重度判断方法：病情严重度 是否使用

33、或考虑使用不同的检查方法是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量增加了护理量 对其进行了诊断或治疗对其进行了诊断或治疗 需要密切观察需要密切观察 导致护理计划变更导致护理计划变更北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所手术操作的定义手术操作的定义狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。广义的手术分类可定义为：对病人直接施广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及内

34、科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。少量对标本的诊断操作名称的分类。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所手术方式的基本类型手术方式的基本类型 切开术切开术 诊断性诊断性/治疗性操作治疗性操作 病损或组织的局部切除和破坏病损或组织的局部切除和破坏 组织的切除组织的切除 吻合术吻合术 修补术修补术 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所各类型手术方式包含的内容各类型手术方式包含的内容 切开术：切开术：(1)、通过切开进行的引流、通过切开进行的引流(2)、异物取出术、异物取出术(3)、减压术、减压术(4)、探查术、探查术(5)、

35、囊肿、脓肿、血肿去除术、囊肿、脓肿、血肿去除术 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所各类型手术方式包含的内容各类型手术方式包含的内容 吻合术：吻合术：(1)、搭桥术、搭桥术(2)、分流术、分流术 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所各类型手术方式包含的内容各类型手术方式包含的内容 修补术：修补术：(1)、缝合术、缝合术(2)、重建术、重建术(3)、扩张术、扩张术(4)、矫正术、矫正术(5)、成形术、成形术 手术操作分类工作及手术操作分类工作及ICD-9ICD-9临床临床版的使用版的使用 手术操作分类工作手术操作分类工作 手术操作分类的目的是根据手术操

36、作分类的原则，手术操作分类的目的是根据手术操作分类的原则，将医师对同一手术的不同称谓进行标化，翻译成将医师对同一手术的不同称谓进行标化，翻译成标准的编码，可用于统计、数据交流等工作。这标准的编码，可用于统计、数据交流等工作。这就要求医师在填写病案首页时，不仅需要填写手就要求医师在填写病案首页时，不仅需要填写手术名称，还要填写操作名称，按要求填写完整、术名称，还要填写操作名称，按要求填写完整、齐全，不得遗漏，只有这样编码员方可正确编码。齐全，不得遗漏，只有这样编码员方可正确编码。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所主要诊断主要诊断先期分组和先期分组和MDCMDC非手术室手术

37、（操非手术室手术（操作）作）主要诊断主要诊断主要手术主要手术其他条件其他条件复合第二诊断复合第二诊断手术分级手术分级其他条件其他条件其他条件其他条件个体因素个体因素、C.C.内科部分内科部分DRGs操作部分操作部分DRGs外科部分外科部分DRGsDRGs手术操作分类工作及手术操作分类工作及ICD-9ICD-9临床版的使用临床版的使用病案首页手术及操作的填写要求 1填写手术和操作时，优先填写填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。主要手术（操作）。 主要手术或操作的选择主要手术或操作的选择 主要手术和操作的定义主要手术和操作的定义 主要手术或操作一般是指患者本次住院期间，针主要手术或操作一般

38、是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。的手术或操作。 在在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作和治疗性操作。 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。主要手术或操作的选择主要手术或操作的选择主要手术和操作的选择原则主要手术和操作的选择原则1.主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，主要手术和操

39、作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。而施行的。2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。操作。病案首页手术及操作的填写要求病案首页手术及操作的填写要求2.住院期间多次手术及操作的选择原则：住院期间多次手术及操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术

40、优先的原则，依日期顺序及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。逐一填写。 病案首页手术及操作的填写要求病案首页手术及操作的填写要求3.对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则：p患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；p依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。p依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重

41、要的诊断性操如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所手术操作名称与编码的关系手术操作名称与编码的关系 手术操作名称的各个组成成份都有可能影手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码，因此，完整、准确的名称对于响到编码，因此，完整、准确的名称对于编码的准确性起到关键的作用。编码的准确性起到关键的作用。 入路入路+（范围）部位（范围）部位+疾病性质疾病性质+术式术式北北 京京 市市 医医 院院

42、 管管 理理 研研 究究 所所手术操作名称与编码的关系手术操作名称与编码的关系 例例1：腹腔镜下子宫肌瘤切除术：腹腔镜下子宫肌瘤切除术 (68.2501) 经阴道子宫肌瘤切除术经阴道子宫肌瘤切除术 (68.2902) 经腹子宫肌瘤切除术经腹子宫肌瘤切除术 (68.2904) 入路入路+（范围）部位（范围）部位+疾病性质疾病性质+术式术式例例2：胆囊切除术：胆囊切除术 (51.2201) （范围）部位（范围）部位+术式术式 腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术 (51.2301) 入路入路+ （范围）部位（范围）部位+术式术式例例3：术中放射疗法：术中放射疗法 (92.2401) 术式术式北北

43、京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所手术操作名称与编码的关系手术操作名称与编码的关系北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类，而这种情况否则就难以分类或会被笼统地分类，而这种情况在病案首页中屡见不鲜。在病案首页中屡见不鲜。例例1：骨折切开复位：骨折切开复位 依据编码规则，不同的部位骨折切开复位术有不同的细目依据编码规则，不同的部位骨折切开复位术有不同的细目编码。编码。 股骨骨折切开复位术不伴内固定股骨骨折切开复位术不伴内固定 (79.2501)

44、 股骨骨折切开复位术伴内固定股骨骨折切开复位术伴内固定 (79.3501) 胫骨骨折切开复位术不伴内固定胫骨骨折切开复位术不伴内固定 (79.2601) 胫骨骨折切开复位术伴内固定胫骨骨折切开复位术伴内固定 (79.3501)北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所例例2：肝癌切除术：肝癌切除术 这是一个典型的不恰当的手术名称。它既没有明这是一个典型的不恰当的手术名称。它既没有明确切除的范围。编码员可以理解成肝的全部切除、确切除的范围。编码员可以理解成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。在这种情况下，编码员肝叶切除或肝病损切除。在这种情况下，编码员必须仔细阅读手术记录，明确手

45、术部位及术式，必须仔细阅读手术记录，明确手术部位及术式，方可正确编码。方可正确编码。 正确：肝部分切除术正确：肝部分切除术 (50.2201) 半肝切除术半肝切除术 (50.3002) 肝楔形切除术肝楔形切除术 (50.2202) 肝肿瘤切除术肝肿瘤切除术 (50.2901) 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所在手术操作分类中，对相同器官的左右部在手术操作分类中，对相同器官的左右部位分类相同。位分类相同。 例例:股骨病损切除术股骨病损切除术 (左或右左或右) (77.6501)北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所手术操作术式也是手术名称的核心成份，

46、手术操作术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根本无法它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。不同的术式，其难易程度亦不同。的成份。不同的术式，其难易程度亦不同。北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所例例1：眼睑修补术：眼睑修补术 修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、

47、修补术和重建术。特别是重建术，要纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。区分睑缘、板层或是全层。 眼睑板层修补术眼睑板层修补术 (08.8301) 眼睑全层修补术眼睑全层修补术 (08.8301) 眼睑板层涉及睑緣修补术眼睑板层涉及睑緣修补术 （08.8201） 眼睑全层涉及睑緣修补术眼睑全层涉及睑緣修补术 （08.8401）例例2 2：斜视矫正术：斜视矫正术 眼外肌徒前术眼外肌徒前术一条眼肌一条眼肌 (15.1201)(15.1201) 眼外肌徒前术眼外肌徒前术多条眼肌多条眼肌 (15.1301)(15.1301) 眼外肌退缩术眼外肌退缩术一条眼肌一条眼肌 (15.

48、1101)(15.1101) 眼外肌退缩术眼外肌退缩术多条眼肌多条眼肌 (15.3001)(15.3001)通常手术操作的入路并不需要指出，但少通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求。数情况有要求。例例1:1: 垂体腺部分切除术垂体腺部分切除术 经额入路经额入路 (07.6101) (07.6101) 经蝶骨入路经蝶骨入路 (07.6201) (07.6201) 前列腺切除术前列腺切除术 经膀胱（耻骨上）经膀胱（耻骨上） (60.3001) (60.3001) 经囊（耻骨后）经囊（耻骨后） (60.4001) (60.4001)北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所

49、所疾病性质通常情况下对手术编码没有影响，大疾病性质通常情况下对手术编码没有影响，大多数情况没有必要再指出疾病的性质多数情况没有必要再指出疾病的性质。 如：胃进行大部切除，不必列出是溃疡或是肿瘤如：胃进行大部切除，不必列出是溃疡或是肿瘤 胃大部分切除术胃大部分切除术 (43.8901) 胃大部分切除术伴食管胃吻合术胃大部分切除术伴食管胃吻合术 (43.5001) 胃大部分切除术伴胃十二指肠吻合术胃大部分切除术伴胃十二指肠吻合术 (43.6001) 胃大部分切除术伴空肠吻合术胃大部分切除术伴空肠吻合术 (43.7001)北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所有些情况又必须指出疾

50、病的性质。有些情况又必须指出疾病的性质。 如：视网膜冷凝术，如果不指出是脱离，那么局如：视网膜冷凝术，如果不指出是脱离，那么局部损害、撕裂同样也可以采用冷凝的方法。对于部损害、撕裂同样也可以采用冷凝的方法。对于局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝是一种再接术；对于撕裂，冷凝又是一种修补术。是一种再接术；对于撕裂，冷凝又是一种修补术。因此，这时就必须指出疾病的性质。因此，这时就必须指出疾病的性质。 视网膜病损冷凝术视网膜病损冷凝术 ( (破坏术破坏术) () (14.2203)14.2203) 视网膜裂伤冷凝术视网膜裂伤冷凝术 ( (修补术修补术)

51、 ) (14.3202) (14.3202) 视网膜脱离冷凝术视网膜脱离冷凝术 ( (再接术再接术) () (14.5001) 14.5001) 北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所与编码有关的其他问题与编码有关的其他问题 1.1.内窥镜检查与治疗分三种：内窥镜检查与治疗分三种： a. a.单纯的内窥镜检查：按内窥镜检查分类单纯的内窥镜检查：按内窥镜检查分类 例例: :鼻内镜检查鼻内镜检查(21.2101)(21.2101) b. b.内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检

52、查码作为附加内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码。编码。 例例: :鼻内镜检查伴活组织检查鼻内镜检查伴活组织检查(21.2102) (21.2102) 例例: :鼻内镜下鼻息肉切除术鼻内镜下鼻息肉切除术(29.3004)(29.3004) 不能只写鼻内镜手术不能只写鼻内镜手术北北 京京 市市 医医 院院 管管 理理 研研 究究 所所与编码有关的其他问题与编码有关的其他问题 根治术在书中很少，但实际临床上却比较常见。根治术在书中很少，但实际临床上却比较常见。 例如：卵巢癌根治术，在索引中是没有的，而在例如：卵巢癌根治术，在索引中是没有的，而在临床上却经常遇到。原因是有一些手术各医院的临床上却经常遇到。原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致。切除方式并不完全一致。