胰腺癌的诊断和治疗

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1、胰头癌的诊断和治疗胰头癌的诊断和治疗流行病学流行病学胰腺癌的发病率从世界范围看呈上胰腺癌的发病率从世界范围看呈上升趋势升趋势, ,与与5050年代比增长了年代比增长了4 4倍倍, ,己占己占肿瘤死亡的笫肿瘤死亡的笫4 4位。位。上海和北京增长了上海和北京增长了5-65-6倍。倍。北京协和医院胰癌的住院病人增加北京协和医院胰癌的住院病人增加了了7 7倍。倍。发病年令以发病年令以55-6055-60岁最高岁最高, ,占占60%60%。21世纪要攻克的顽固堡垒世纪要攻克的顽固堡垒胰腺癌恶性程度高胰腺癌恶性程度高,诊断和治疗都很困难诊断和治疗都很困难. 早期诊断困难早期诊断困难早期诊断困难早期诊断困难

2、 确诊后一年内死亡的确诊后一年内死亡的确诊后一年内死亡的确诊后一年内死亡的80%80%左右左右左右左右, ,三年三年三年三年95%95% 胰头癌手术切除率胰头癌手术切除率胰头癌手术切除率胰头癌手术切除率5%30%5%30%。 手术死亡率手术死亡率手术死亡率手术死亡率3%30%3%30%。 术后术后术后术后5 5年生存率差异很大年生存率差异很大年生存率差异很大年生存率差异很大,3%30%.,3%30%.大宗大宗大宗大宗 病例的统计仍在病例的统计仍在病例的统计仍在病例的统计仍在5%5%以下。以下。以下。以下。我国胰腺外科起步晚我国胰腺外科起步晚我国胰腺外科起步晚我国胰腺外科起步晚, ,发展快发展快

3、发展快发展快, ,不平衡。不平衡。不平衡。不平衡。病理分类病理分类1、导管细胞腺癌及亚型、导管细胞腺癌及亚型: 导管腺癌导管腺癌 -75%85%; 亚型亚型: 粘液腺癌粘液腺癌-12%; 腺鳞癌腺鳞癌-3%;多形性癌多形性癌(巨细胞巨细胞,小细胞小细胞,棱形细胞棱形细胞,破骨细胞等破骨细胞等)占占12%。 2、腺胞细胞癌、腺胞细胞癌-占占1%左右。左右。3、其他癌、其他癌: 粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌-5%左右左右;胰胰母细胞癌母细胞癌-1%:微小腺癌微小腺癌-少见。少见。 病程分期病程分期 TNM 肿瘤大小 浸润 淋巴结转移 1期期 T1 T1 2cm M02cm M0限于胰内限于胰内 N0

4、N0 无转移无转移 2 2期期 T2 24cm M1T2 24cm M1达胰被膜达胰被膜 N0 N0 无转移无转移 3 3期期 T3 T3 4cm M24cm M2被膜外被膜外 N1N1胰周淋巴结胰周淋巴结 4 4期期 T4 T4 4cm M34cm M3胰周组织胰周组织 N N远处淋巴结远处淋巴结 及大中血管及大中血管然然T1T1肿瘤已有肿瘤已有50%50%左右已有胰外浸润及淋巴结左右已有胰外浸润及淋巴结转移转移, ,甚至已属甚至已属4 4期期, ,体积小并不一定是病体积小并不一定是病程程早期早期, ,只有只有1 1期才有意义。期才有意义。 临床症状临床症状胰头癌占70%80%:体尾癌15%

5、30%;全胰癌-弥漫性或多中心占5%左右。早期可没有症状(15%),或轻微的上腹部胀满或腹痛.体尾部更晚,痛在脐周或左上腹.晚期出现腰背痛。食欲不佳,厌食油腻.消化不良,乏力。体重减轻,短期内大于10%以上。黄疸-进行性加重(80%),小便深黄,大便陶土色,皮肤瘙痒。实验室检查实验室检查血清淀粉酶血清淀粉酶,脂肪酶一过性升高。脂肪酶一过性升高。 血糖增高血糖增高,糖耐量曲线异常。糖耐量曲线异常。AKP、GGT、LDH、AST等可升高。等可升高。血胆红素血胆红素(直胆直胆)进行性升高。进行性升高。血浆白蛋白下降。血浆白蛋白下降。CA19-9 敏感性敏感性7086%。细胞学捡查。细胞学捡查。K-r

6、as基因突变阳性率基因突变阳性率6895%。影象学诊断影象学诊断B超、CT及螺旋CT、磁共振显像（MRI）及磁共振胰管显像（MRP）、逆行胰胆管造影等它们的联合，对检出直径2cm以上的胰腺癌的敏感性可达96.8%.但对直径1cm的小胰腺癌却不令人满意。超声内镜（EUS）的诊断灵敏性大大提高，可检出直径1cm的胰腺癌。EUS引导细针抽吸术,通过细胞学或K-ras基因突变捡查, 其诊断胰腺癌的敏感性、特异性和准确性分别为83%、90%和85%。诊断与治诊断与治 疗疗一、早期临床诊断。一、早期临床诊断。二、二、目前目前,手术治疗是惟一能治愈胰癌的手术治疗是惟一能治愈胰癌的方法方法,但疗效不佳。因此为

7、了提高疗效，但疗效不佳。因此为了提高疗效，需要需要提高提高2 2、3 3期胰头癌手术治疗的彻底程期胰头癌手术治疗的彻底程度。度。三、研究出特殊、有效的治疗方法三、研究出特殊、有效的治疗方法, ,如高效的化疗药物如高效的化疗药物, ,有效的免疫治疗有效的免疫治疗方法和基因治疗方法等。方法和基因治疗方法等。一、早期诊断一、早期诊断2cm的胰腺癌为早期，但此时约有的胰腺癌为早期，但此时约有30-40%的病例已有了淋巴结转移；的病例已有了淋巴结转移； 2cm“小胰腺癌小胰腺癌”进行根治性的切除治进行根治性的切除治疗，疗，5年生存率可提高至年生存率可提高至19-41%；胰腺原位癌或胰腺原位癌或40岁，特

8、别是吸烟岁，特别是吸烟者；者；突发糖尿病，无肥胖及糖尿病家突发糖尿病，无肥胖及糖尿病家族史；族史；恶性肿瘤家族史，特别是胰腺恶性肿瘤家族史，特别是胰腺癌的家族史；癌的家族史；临床上有不明原因上腹临床上有不明原因上腹痛及体重减轻；痛及体重减轻；慢性胰腺炎。慢性胰腺炎。 另一面要进行科普宣传另一面要进行科普宣传,使人们有使人们有自我自我保健保健意识意识,定期进行体捡和及时去看医生。定期进行体捡和及时去看医生。n n需要多科协作需要多科协作:和消化内科和消化内科,影象学科影象学科,病病理科等理科等.只有共同协作才有力量深入地开只有共同协作才有力量深入地开展工作展工作,有所作为有所作为,取得成绩取得成

9、绩.n n 血化血化: 常规、肿瘤标记常规、肿瘤标记 影象诊断影象诊断: 一般捡查、增强一般捡查、增强B超和超和CT、特别是特别是ERCP及超声内镜（及超声内镜（EUS） 探索特异、简便的筛选方法探索特异、简便的筛选方法筛选病人筛选病人(从周围血检查从周围血检查)K-ras突变可以出现在胰腺癌变过程的早期突变可以出现在胰腺癌变过程的早期阶段。阶段。上海第二医科大学瑞金医院外科采用一种上海第二医科大学瑞金医院外科采用一种简便的血浆简便的血浆DNA抽提方法，分离胰腺癌患抽提方法，分离胰腺癌患者血浆者血浆DNA, 并检测并检测K-ras基因提示：基因提示：K-ras基因的突变率为基因的突变率为80%

10、（12/15）。）。 北京协和医院检查的初步结果：北京协和医院检查的初步结果：45%-75%。筛选早期病人筛选早期病人对胰腺癌病人的粪便进行了捡查，采用对胰腺癌病人的粪便进行了捡查，采用改良的改良的PCR的方法，使粪便的方法，使粪便K-ras突变在突变在筛查胰腺癌的敏感性筛查胰腺癌的敏感性88.0%, 特异性特异性66.7%, 准确性准确性79.4%. 粪便粪便K-ras突变突变检测如联合其它试验，尤其是检测如联合其它试验，尤其是CA19-9、CA50和胰液和胰液K-ras,可提高粪便可提高粪便K-ras的的特异达特异达82.4%,准确性达准确性达86%。粪便。粪便K-ras突变检测使胰腺癌的

11、筛查成为可能突变检测使胰腺癌的筛查成为可能,但仍有待进一步在筛查中研证。但仍有待进一步在筛查中研证。二、手术治疗二、手术治疗外科治疗、内科治疗、放射治疗等外科治疗、内科治疗、放射治疗等外科治疗、内科治疗、放射治疗等外科治疗、内科治疗、放射治疗等胰十二指肠切除术是唯一可能治愈的方法，胰十二指肠切除术是唯一可能治愈的方法，胰十二指肠切除术是唯一可能治愈的方法，胰十二指肠切除术是唯一可能治愈的方法，但手术范围广但手术范围广但手术范围广但手术范围广, ,创伤重创伤重创伤重创伤重, ,并发症多并发症多并发症多并发症多, ,手术死亡率高、手术死亡率高、手术死亡率高、手术死亡率高、疗效差疗效差疗效差疗效差.

12、 .胰头癌转移早胰头癌转移早胰头癌转移早胰头癌转移早, ,复发率高复发率高复发率高复发率高, ,远期疗效很差远期疗效很差远期疗效很差远期疗效很差. . 被国际医学界称为被国际医学界称为被国际医学界称为被国际医学界称为“ “顽固的堡垒顽固的堡垒顽固的堡垒顽固的堡垒” ” 我们则称之为我们则称之为我们则称之为我们则称之为 硬骨头硬骨头硬骨头硬骨头 . .疗效的评估疗效的评估疗效的评估疗效的评估: : 早期和晚期早期和晚期早期和晚期早期和晚期手术治疗手术治疗 近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同近年来国内外报导，近期和远期疗效有了不同近年来国内外报导，近期

13、和远期疗效有了不同程度的改善。程度的改善。程度的改善。程度的改善。(一)胰头癌根治术的近期效果目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多目前在世界范内手术死亡率在大的医院中多数下降到数下降到数下降到数下降到5左右左右，有了明显的进展，其原因，有了明显的进展，其原因，有了明显的进展，其原因，有了明显的进展，其原因是多方面的，这种手术比较集中地由有经验的是多方面的，这种手术比较集中地由有经验的是多方面的，这种手术比较集中地由有经验的是多方面的，这种手术比较集中地由有经验的外科医师进行是一个重要的原因。外科医师进行是一个重要的原

14、因。外科医师进行是一个重要的原因。外科医师进行是一个重要的原因。连续连续Whipple术无手术死亡术无手术死亡 作作作作 者者者者 年代年代年代年代 学学学学 院院院院 手术数手术数手术数手术数Howard 1968 Philadelphia 41Howard 1968 Philadelphia 41Warren 1973 Lahey Clinic 56Warren 1973 Lahey Clinic 56钟守先钟守先钟守先钟守先 1985 1985 北京协和医院北京协和医院北京协和医院北京协和医院 5151Trede 1991 Mannheim 144Trede 1991 Mannheim

15、144Warshaw 1995 M.G.H 160Warshaw 1995 M.G.H 160Yeo,Cameron 1997 Johns Hopkins 190Yeo,Cameron 1997 Johns Hopkins 190 另一个评估治疗效果的标志是手术并发症。另一个评估治疗效果的标志是手术并发症。另一个评估治疗效果的标志是手术并发症。另一个评估治疗效果的标志是手术并发症。 最重要的是两大并发症：最重要的是两大并发症：最重要的是两大并发症：最重要的是两大并发症： 胰瘘和出血。胰瘘和出血。胰瘘和出血。胰瘘和出血。并发症并发症 胰肠吻合口瘘胰肠吻合口瘘胰肠吻合口瘘胰肠吻合口瘘的发生率据目前

16、的统计尚在的发生率据目前的统计尚在的发生率据目前的统计尚在的发生率据目前的统计尚在10%10%左右，一旦发生其中有左右，一旦发生其中有左右，一旦发生其中有左右，一旦发生其中有1717左右的病人左右的病人左右的病人左右的病人可造成死亡。有报导发生率有所下降，如可造成死亡。有报导发生率有所下降，如可造成死亡。有报导发生率有所下降，如可造成死亡。有报导发生率有所下降，如Trede1997Trede1997年报导年报导年报导年报导557557例中胰肠吻合口漏例中胰肠吻合口漏例中胰肠吻合口漏例中胰肠吻合口漏5252例例例例(9.4(9.4) )，其中死亡，其中死亡，其中死亡，其中死亡7 7例例例例(13

17、(13) )。 我院自我院自我院自我院自19801980至至至至19961996年的年的年的年的310310例中术后发生例中术后发生例中术后发生例中术后发生胰肠吻合口漏者共胰肠吻合口漏者共胰肠吻合口漏者共胰肠吻合口漏者共1919例（例（例（例（6 6）。）。）。）。下降的主要原因下降的主要原因1、重视吻合技术。、重视吻合技术。2、重视吻合口附近肠襻内的引流减压。、重视吻合口附近肠襻内的引流减压。3、重、重 视术后病人的周身情况及应用了制酸、视术后病人的周身情况及应用了制酸、减少胰肠分泌等药物。减少胰肠分泌等药物。 即使发生了漏，因有了减压的措施，并有肠即使发生了漏，因有了减压的措施，并有肠内外

18、营养支持，亦易于在短期内愈合，使这内外营养支持，亦易于在短期内愈合，使这一并发症的死亡率亦有所下降。一并发症的死亡率亦有所下降。并发症并发症 另一并发症是另一并发症是出血出血。发生率约占。发生率约占10左右，左右，死亡占死亡占1/3。 1，胃肠道出血胃肠道出血：吻合口出血，应激性溃：吻合口出血，应激性溃疡出血，多数病例可在急诊内窥镜下确诊并疡出血，多数病例可在急诊内窥镜下确诊并经保守治疗后好转，少数因出血量大需再次经保守治疗后好转，少数因出血量大需再次手术止血。我们有手术止血。我们有12例胃肠道出血的病人，例胃肠道出血的病人，只一例经手术治疗好转是因肝动脉破入小肠只一例经手术治疗好转是因肝动脉

19、破入小肠襻内引起的大出血。襻内引起的大出血。2，手术野的出血手术野的出血，这类出血往往是由于病，这类出血往往是由于病人凝血功能较差，后腹膜结扎止血不彻人凝血功能较差，后腹膜结扎止血不彻底，特别是胰钩突部有小的血管未结扎底，特别是胰钩突部有小的血管未结扎好或脱落，造成活跃出血，每分钟的出好或脱落，造成活跃出血，每分钟的出血量大于血量大于1.5毫升，保守治疗效果往往不毫升，保守治疗效果往往不佳。而血管介入治疗则很难发现出血部佳。而血管介入治疗则很难发现出血部位，并且栓塞亦可造成吻合口肠道的血位，并且栓塞亦可造成吻合口肠道的血运障碍。运障碍。 我院有手术野出血我院有手术野出血8例，例，4例再次手术，

20、例再次手术，但皆未找到明确的出血点，术后其中的但皆未找到明确的出血点，术后其中的两例仍继续出血，继而发生肝肾功能障两例仍继续出血，继而发生肝肾功能障碍及吻合口漏等而导致死亡。说明这类碍及吻合口漏等而导致死亡。说明这类病人因手术野大且部位深在，前面又有病人因手术野大且部位深在，前面又有多个吻合口及肠襻遮挡，出血的小血管多个吻合口及肠襻遮挡，出血的小血管回缩入组织内，以致难以找到回缩入组织内，以致难以找到 。 另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染另一种大出血往往与瘘或腹腔内感染有关，大的血管被腐蚀而突然溃破出血，有关，大的血管被腐蚀而突然溃破出血，可以破入腹腔造成内出血，也可破入肠可以破入腹腔造成内出

21、血，也可破入肠腔而为消化道出血，这类病人必须立即腔而为消化道出血，这类病人必须立即再次手术，只有结扎了出血血管才能治再次手术，只有结扎了出血血管才能治愈。愈。 术后出血是造成胰十二指肠切除术后并术后出血是造成胰十二指肠切除术后并发症死亡的一个重要原因，但是以往不发症死亡的一个重要原因，但是以往不象重视预防胰瘘那样重视防止出血。以象重视预防胰瘘那样重视防止出血。以致这一并发症仍时有发生。因此要求在致这一并发症仍时有发生。因此要求在术中必须仔细止血，不能单纯要求缩短术中必须仔细止血，不能单纯要求缩短手术时间，这一并发症是可以减少的。手术时间，这一并发症是可以减少的。 长期存活率是评价手术治疗胰头癌

22、最长期存活率是评价手术治疗胰头癌最重要的标志。长期以来术后的五年生存重要的标志。长期以来术后的五年生存率很低，虽经过多年的努力，仍然进步率很低，虽经过多年的努力，仍然进步不大，但毕竟在美国、欧州及我国有个不大，但毕竟在美国、欧州及我国有个别报导：远期疗效有了进展，有的五年别报导：远期疗效有了进展，有的五年生存率可达到生存率可达到 20- 30。(二二)胰十二指肠切除术的远期效果胰十二指肠切除术的远期效果胰头癌术后长期存活率胰头癌术后长期存活率 作作作作 者者者者 年代年代年代年代 医医医医 院院院院 病例数病例数病例数病例数 五年生存率五年生存率五年生存率五年生存率Cooperman 1981

23、 Columbia N.Y 70 7.1Cooperman 1981 Columbia N.Y 70 7.1Jones 1985 Toronto 28 7.0Jones 1985 Toronto 28 7.0Crace 1986 UCLA 37 3.0Crace 1986 UCLA 37 3.0Conolly 1987 Chicago Univ 89 3.4Conolly 1987 Chicago Univ 89 3.4钟守先钟守先钟守先钟守先 1991 1991 北京协和医北京协和医北京协和医北京协和医 82 7.182 7.1Sarr 1993 Mayo Clinic 104 10.0Sa

24、rr 1993 Mayo Clinic 104 10.0Baumel 1994 Coll.Franch Series 555 15.0Baumel 1994 Coll.Franch Series 555 15.0Klempnaue 1995 M.H.Hannover 107 13.8Klempnaue 1995 M.H.Hannover 107 13.8Yeo, Cameron 1995 Johns Hopkins 201 21.0Yeo, Cameron 1995 Johns Hopkins 201 21.0曾天定曾天定曾天定曾天定 1995 1995 浙江医大金华医院浙江医大金华医院浙江医

25、大金华医院浙江医大金华医院 27 11.127 11.1Trede 1997 Mannheim 153 27.0Trede 1997 Mannheim 153 27.0 一一. 胰十二指肠切除胰十二指肠切除 (Whipple)术术 是唯一可能治愈胰头癌的方法。目前是唯一可能治愈胰头癌的方法。目前仍是极大多敉医院进行的手术方法仍是极大多敉医院进行的手术方法,然然疗效不佳疗效不佳. 切除率切除率切除率切除率 10%50% (20%10%50% (20%左右左右左右左右) ) 手术死亡率手术死亡率手术死亡率手术死亡率 3%30% (15%3%30% (15%左右左右左右左右) ) 5 5年生存率年生

26、存率年生存率年生存率 030% (5%030% (5%左右左右左右左右) ) Whipple术术-是紧贴胰头及大血是紧贴胰头及大血管进行切除管进行切除,不符合肿瘤切除的原则不符合肿瘤切除的原则. 对胆管下端癌对胆管下端癌,壶腹癌及十二指肠壶腹癌及十二指肠乳头部癌其切除范围是合适的乳头部癌其切除范围是合适的. 对早期的小胰头癌对早期的小胰头癌-是可以的是可以的,但但对对2cm直径以上的肿瘤切除范围是直径以上的肿瘤切除范围是不够的不够的,需扩大切除需扩大切除. 1.胰内组织 : 导管上皮乳头状 及不典型增生(58%,30%) 2.胰管内: 飘浮种植,多中心 3.胰周组织及器官: 神经、血 管 、脂

27、肪 . (向腹膜后) 4.胰内胆总管壁环形浸润扩大手术的理论基础扩大手术的理论基础 生物学特性生物学特性浸润浸润生物学特性1. 早早早早- 2cm- 2cm直径的小肿瘤可有直径的小肿瘤可有直径的小肿瘤可有直径的小肿瘤可有 50% 50% 以上的以上的以上的以上的病例淋巴结有转移病例淋巴结有转移病例淋巴结有转移病例淋巴结有转移 2. 2. 胰头后上下组胰头后上下组胰头后上下组胰头后上下组-3040%-3040% 胰头前上下但胰头前上下但胰头前上下但胰头前上下但-2025% -2025% 肝总肝总肝总肝总A,A,系膜根部系膜根部系膜根部系膜根部及腹主动脉旁及腹主动脉旁及腹主动脉旁及腹主动脉旁 淋巴

28、结淋巴结淋巴结淋巴结 -60% -60% 3. 3.远处转移远处转移远处转移远处转移. . 淋巴结淋巴结转转 移移 沿神经束扩散是胰腺癌转移的沿神经束扩散是胰腺癌转移的 一大特点一大特点 神经束膜神经束膜-束间隙束间隙-到膜外到膜外. 多见于肠系膜上动脉并行的神多见于肠系膜上动脉并行的神经丛经丛-腹主动脉周围腹主动脉周围-腹膜腹膜后浸润后浸润. 廓清后腹膜血管周围神经丛和廓清后腹膜血管周围神经丛和淋巴结淋巴结-是目前的一个热点是目前的一个热点 北京协和医院资料北京协和医院资料 (1985)kk 淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移 6464例中例中例中例中- 40- 40例例例例 (68.

29、7%) (68.7%) 其中胰头后占其中胰头后占其中胰头后占其中胰头后占91%91%kk 肿瘤残留肿瘤残留肿瘤残留肿瘤残留 6464例中例中例中例中-22-22例例例例(34%) (34%) 22 22中有胰钩部残留中有胰钩部残留中有胰钩部残留中有胰钩部残留17(77%), 17(77%), 有胰切面残留有胰切面残留有胰切面残留有胰切面残留2 2例例例例 有肿瘤残留生存期最长有肿瘤残留生存期最长有肿瘤残留生存期最长有肿瘤残留生存期最长 1515个月个月个月个月 1993年年Willett 等对切除标本进等对切除标本进行仔细的复查，发现行仔细的复查，发现51的病人标的病人标本切缘（包括本切缘（包

30、括38的胰周软组织）的胰周软组织）呈阳性。有肿瘤残留的术后生存一呈阳性。有肿瘤残留的术后生存一般不超过般不超过1年半。年半。 虽然手术时未发现转移或浸润，然隐慝虽然手术时未发现转移或浸润，然隐慝虽然手术时未发现转移或浸润，然隐慝虽然手术时未发现转移或浸润，然隐慝的肿瘤在尸检时可检查到其的肿瘤在尸检时可检查到其的肿瘤在尸检时可检查到其的肿瘤在尸检时可检查到其发生率很高发生率很高发生率很高发生率很高，腹膜，腹膜，腹膜，腹膜后可达后可达后可达后可达5858，肝内的也很高。因此，主张扩，肝内的也很高。因此，主张扩，肝内的也很高。因此，主张扩，肝内的也很高。因此，主张扩大切除的范围。大切除的范围。大切除

31、的范围。大切除的范围。扩大手术切除范围的扩大手术切除范围的历史历史 (探索探索) 胰头十二指肠切除胰头十二指肠切除(Whipple)术术 扩大的胰十二指肠切除术扩大的胰十二指肠切除术 全胰切除术全胰切除术 (1954 Rose) 区域性胰切除术区域性胰切除术(1973 Fortner) 经经右右侧腹膜后入路的根治术侧腹膜后入路的根治术 (1977 永川永川 ) 扩大的各种胰十二指肠切除术扩大的各种胰十二指肠切除术 在在Whipple术基础上多年逐渐发展术基础上多年逐渐发展起来起来,目的是清除胰周的脂肪目的是清除胰周的脂肪,神经和血神经和血管管.术式和名称很多术式和名称很多 目前基本已发展成与目

32、前基本已发展成与Fortner O型相似型相似. 大多数取得较好手术效果的多为这术式大多数取得较好手术效果的多为这术式. 现为很多学者认同和现为很多学者认同和较普遍应用较普遍应用. 合理切除合理切除19981998年年TredeTrede报道他们的报道他们的9898例胰头癌手术肉眼例胰头癌手术肉眼未切净或镜下有癌组织残留的病例未切净或镜下有癌组织残留的病例, ,平均存活平均存活期只有期只有1010个月个月, ,最长的为最长的为2 2年年, ,而而153153例癌灶完全例癌灶完全切除的病例其切除的病例其5 5年生存率可达年生存率可达30%30%。Yeo Yeo 和和Cameron1995Came

33、ron1995年的报道年的报道5 5年生存率为年生存率为21%21%。曾天定报导的对曾天定报导的对曾天定报导的对曾天定报导的对3030例例例例2 2、3 3期胰头癌行包括部分门静脉期胰头癌行包括部分门静脉期胰头癌行包括部分门静脉期胰头癌行包括部分门静脉切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并切除的较彻底的手术，不但提高了手术切除率，并且提高了五年生存率。随访的且提高了五年生存率。随访的且提高了五年生存率。随访的且提高了五年生存率。随访的2727例中，例中，例中，例中，1212例死亡，例死亡，例死亡，例死

34、亡，平均生存期为平均生存期为平均生存期为平均生存期为18.618.6个月，存活的个月，存活的个月，存活的个月，存活的1515例中已有例中已有例中已有例中已有3 3 例生例生例生例生存五年以上。存五年以上。存五年以上。存五年以上。 全胰切除术全胰切除术 优点优点 ：较彻底清除肿瘤较彻底清除肿瘤,解决胰切缘解决胰切缘癌残留及多中心灶癌残留及多中心灶,无需行胰空肠吻合无需行胰空肠吻合. 缺点缺点：胰内外分泌丧失胰内外分泌丧失,终身终身需用胰需用胰岛素和胰酶岛素和胰酶,脆性糖尿病脆性糖尿病,生活质量差生活质量差. Brooks 1983年年 248例例 手术死亡率手术死亡率-13% 一年生存率一年生存

35、率-43% 三年生存率三年生存率-20% 五年生存率五年生存率-11% 近年来美国近年来美国和欧洲和欧洲各大医疗中心各大医疗中心的的全胰切除全胰切除手术死亡率已明显下降手术死亡率已明显下降-2%,并发症并发症-20%. kk适合於适合於、期病例期病例(48例的五例的五年存活率达到年存活率达到21%),对对、期期病例无论何种术式生存时间无差异病例无论何种术式生存时间无差异.kkLongmire 利大於弊利大於弊, 很好术式很好术式. 有效的一种术式有效的一种术式,根据具体情况慎根据具体情况慎重选择积极应用重选择积极应用.区域性胰切除术kk “O” 型型 1 1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋

36、巴、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴 2 2、肝总、肝总、肝总、肝总A,A,腹腔腹腔腹腔腹腔A,A,肠系膜上肠系膜上肠系膜上肠系膜上A A周围周围周围周围软组织及淋巴结。软组织及淋巴结。软组织及淋巴结。软组织及淋巴结。 3 3、切除十二指肠、切除十二指肠、切除十二指肠、切除十二指肠, ,远端远端远端远端1/21/2胃及胃及胃及胃及15cm15cm左右左右左右左右空肠。空肠。空肠。空肠。 4 4、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织

37、。、胰头颈及钩部或全胰及周围淋巴结和软组织。 5 5、部分后腹膜切除、部分后腹膜切除、部分后腹膜切除、部分后腹膜切除, ,包括腹主动脉旁淋巴结。包括腹主动脉旁淋巴结。包括腹主动脉旁淋巴结。包括腹主动脉旁淋巴结。kk “”型型 如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁修补，或一段局部切除一部分静脉壁修补，或一段门静脉后复。门静脉后复。kk “”型型 切除肝总动脉、或腹腔动脉、或肠系切除肝总动脉、或腹腔动脉、或肠系膜上动脉后进行血管重建或移植膜上动脉后进行血管重建或移植 。kk1984 Fortner 36Fortner 36例例例例 (29 (29例例

38、例例66cm)cm) 死亡死亡死亡死亡9 9例例例例(26%), (26%), 生存期生存期生存期生存期6-536-53月月月月(15), (15), 提高了切除率提高了切除率提高了切除率提高了切除率-32%.-32%.kk1992 宫崎宫崎宫崎宫崎 44 44例存活者例存活者例存活者例存活者 五年累计生存率达五年累计生存率达五年累计生存率达五年累计生存率达23.9%.23.9%. 、期有效期有效,、期无效期无效.kk1994 土屋土屋 66例例、期病例期病例 生存率：一年生存率：一年43.3%、二年为、二年为9.0%、五年为五年为 4.5%kk40%左右左右的病例门静脉或肠系膜上的病例门静脉

39、或肠系膜上静脉有肿瘤累及静脉有肿瘤累及(北京协和医院资料北京协和医院资料北京协和医院资料北京协和医院资料) ).kk 大血管受侵大血管受侵“”型手术只能提高型手术只能提高1、2年生存率年生存率,5年生存率难以提高年生存率难以提高.kk 但肿瘤小于但肿瘤小于4cm,侵及不超过侵及不超过2cm,或或少於少於1/2血管周径可望提高血管周径可望提高5年生存率年生存率.kk“”型型手术创伤大手术创伤大,技术难技术难.效果差效果差,已不用已不用.四.进行胰头癌根治术n n根治术的要求就是要尽力达到彻底切除肿瘤,按照肿瘤治疗的原则进行.因此应提出胰头癌根治术胰头癌根治术,而不提扩大的胰十二指肠切除术.n n

40、根治术的切除范围应达到Fortner加上后一腹膜的清扫术加上后一腹膜的清扫术.区域性胰腺癌根治的腹膜后廓清术腹膜后廓清术kk自右侧腹膜进入，将十二指肠、升结肠、自右侧腹膜进入，将十二指肠、升结肠、胰腺翻起；清除界限：上自肾上腺、下胰腺翻起；清除界限：上自肾上腺、下到髂血管分叉处的软组织。到髂血管分叉处的软组织。kk向左显露腹主动脉，解剖出左肾血管，向左显露腹主动脉，解剖出左肾血管，分离出肠系膜上动脉干、腹腔动脉干，分离出肠系膜上动脉干、腹腔动脉干，切除部分门静脉、胰腺头钩部，胆囊、切除部分门静脉、胰腺头钩部，胆囊、下段胆总管和远端下段胆总管和远端3/4胃大部一并切除。胃大部一并切除。ee区域性

41、手术及后腹膜软组织清扫在区域性手术及后腹膜软组织清扫在理论上是合理的理论上是合理的.ee应当慎重而积极地开展全胰切除术应当慎重而积极地开展全胰切除术.ee对晚对晚()期病例区域性手术是徒劳期病例区域性手术是徒劳的的. ee对对、病例行区域性手术可以提病例行区域性手术可以提高手术切除率和远期疗效高手术切除率和远期疗效.胰腺癌UICC分期与比率分期分期分期分期 T N M T N M 百分比百分比百分比百分比 1 1期期期期 T1-T2 N0 M0 T1-T2 N0 M0 24242 2期期期期 T3 N0 M0 T3 N0 M0 60%75 60%75 3 3期期期期 任何任何任何任何T N1

42、M0T N1 M04 4期期期期 任何任何任何任何T N0-N1 M1 T N0-N1 M1 25402540 提高疗效就是要重视对提高疗效就是要重视对2期、期、3期期肿瘤的外科治疗肿瘤的外科治疗。因为早期诊断困。因为早期诊断困难，大多数的病人是属於难，大多数的病人是属於2、3期，期，只有重视手术的技术，达到合理的只有重视手术的技术，达到合理的切除范围，才能提高手术切除率和切除范围，才能提高手术切除率和疗效。事实上，有一些报道其远期疗效。事实上，有一些报道其远期疗效之所以能提高疗效之所以能提高,主要是由于手术主要是由于手术彻底而取得的。彻底而取得的。我院的经验我院的经验 按传统的按传统的按传统

43、的按传统的WhippleWhipple切除范围看来是不够的切除范围看来是不够的切除范围看来是不够的切除范围看来是不够的, ,必必必必需达到合理的切除范围才能提高疗效。鉴于对需达到合理的切除范围才能提高疗效。鉴于对需达到合理的切除范围才能提高疗效。鉴于对需达到合理的切除范围才能提高疗效。鉴于对胰腺癌的生物学特性的了解胰腺癌的生物学特性的了解胰腺癌的生物学特性的了解胰腺癌的生物学特性的了解, ,并经过十余年来全并经过十余年来全并经过十余年来全并经过十余年来全胰切除及区域性切除的实践，对胰切除及区域性切除的实践，对胰切除及区域性切除的实践，对胰切除及区域性切除的实践，对4 4期的胰头癌期的胰头癌期的

44、胰头癌期的胰头癌行盲目扩大手术是徒劳的已无争议。然而，对行盲目扩大手术是徒劳的已无争议。然而，对行盲目扩大手术是徒劳的已无争议。然而，对行盲目扩大手术是徒劳的已无争议。然而，对2 2、3 3期的肿瘤需进行扩大范围的切除称期的肿瘤需进行扩大范围的切除称期的肿瘤需进行扩大范围的切除称期的肿瘤需进行扩大范围的切除称“ “根治根治根治根治术术术术” ”，且这种手术范围也适合于较小的肿瘤，且这种手术范围也适合于较小的肿瘤，且这种手术范围也适合于较小的肿瘤，且这种手术范围也适合于较小的肿瘤，确实这些有较好疗效的报导都是重视了切除的确实这些有较好疗效的报导都是重视了切除的确实这些有较好疗效的报导都是重视了切

45、除的确实这些有较好疗效的报导都是重视了切除的彻底性而获得的。彻底性而获得的。彻底性而获得的。彻底性而获得的。合理的切除范围合理的切除范围 1、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的、肝总管以下的胆道和胆囊及其周围的淋巴结。淋巴结。 2、肝总动脉右下侧的软组织及淋巴结。、肝总动脉右下侧的软组织及淋巴结。 3、腹腔动脉干周围的淋巴结清除。、腹腔动脉干周围的淋巴结清除。 4、切除远端、切除远端1/2胃及胃及Treitz韧带以韧带以 下下10cm 左右的空肠。左右的空肠。合理的切除范围合理的切除范围5、胰头颈及钩部。在门静脉左侧、胰头颈及钩部。在门静脉左侧1.5cm处处 断胰。胰钩切除必须包括钩尖。肠系断胰

46、。胰钩切除必须包括钩尖。肠系膜上动脉右侧的软组织。膜上动脉右侧的软组织。6、部分后腹膜及腹主动脉旁淋巴结切除。、部分后腹膜及腹主动脉旁淋巴结切除。7、如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局、如果肿瘤只局部侵犯到门静脉，可以局部切除一部分静脉壁或一小段门静脉后部切除一部分静脉壁或一小段门静脉后修复或转流。修复或转流。 kk为提高外科治疗效果而努力奋斗为提高外科治疗效果而努力奋斗kk单依靠手术刀是不能攻克胰腺癌这单依靠手术刀是不能攻克胰腺癌这一顽固堡垒的一顽固堡垒的,要内科,放化疗科.影象科,基础学科等兴因共同努力.kk要达到这一手术切除要求,需要年青有志的外科工作者,努力提高技术努力提高技术,不不怕

47、辛苦怕辛苦,不计时间达实的长期工作不计时间达实的长期工作. 虽然，我们较早开展了扩大的虽然，我们较早开展了扩大的Whipple手术，但效果不够理想，主要原因是选手术，但效果不够理想，主要原因是选择的病例较晚。但毕竟疗效有了提高择的病例较晚。但毕竟疗效有了提高:一一年的生存由年的生存由43提高到提高到75；二年及五；二年及五年生存率亦分别从年生存率亦分别从21及及7.1 提高到提高到32和和9.8。而能生存五年以上的都。而能生存五年以上的都是是1期的病例。期的病例。三、研究出特殊有效的治疗方法三、研究出特殊有效的治疗方法有效的化疗药物；有效的化疗药物；有效的免疫治疗方法；有效的免疫治疗方法；胰腺

48、癌的基因治疗方法等；胰腺癌的基因治疗方法等；这需要加强基础医学的研究才能突破。这需要加强基础医学的研究才能突破。也是最终的有效方法也是最终的有效方法 开展综合性的治疗提高远期疗效开展综合性的治疗提高远期疗效 综合治疗将是一个最有发展前景的方法，综合治疗将是一个最有发展前景的方法，也是近年来大家努力的方向。已有报导也是近年来大家努力的方向。已有报导将化疗、放疗、免疫治疗等作为手术前将化疗、放疗、免疫治疗等作为手术前后的辅助治疗，特别是术后辅助联合放后的辅助治疗，特别是术后辅助联合放化疗可以延长了平均生存期。化疗可以延长了平均生存期。 所以所以所以所以, ,术后术后术后术后进行辅助化疗而放置永久性化疗器到腹腔动脉，进行辅助化疗而放置永久性化疗器到腹腔动脉，进行辅助化疗而放置永久性化疗器到腹腔动脉，进行辅助化疗而放置永久性化疗器到腹腔动脉，这是可取的方法。这是可取的方法。这是可取的方法。这是可取的方法。