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1、慢性肺源性心脏病 Chronic pulmonary heart disease1本节内容v概述概述v病因病因v发病机制和病理发病机制和病理v临床表现临床表现v并发症并发症v实验室其他检查实验室其他检查v诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断v治疗治疗( (急性加重期治疗急性加重期治疗) )2【概述】一、基本概念一、基本概念 慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，进而引起右心扩张、肥大伴或不伴右增高，进而引起右心扩张、
2、肥大伴或不伴右心衰竭的心脏病。心衰竭的心脏病。 3【概述】二、流行病学二、流行病学患病率患病率4.42%4.42%患病年龄：患病年龄：4040岁以上，近岁以上，近1010年来向年来向60607070岁推移。岁推移。从肺部基础病发展成肺心病，一般需要从肺部基础病发展成肺心病，一般需要10102020年时间。年时间。 4【病因】一、支气管、肺疾病：一、支气管、肺疾病：COPD:80%COPD:80%90%90%重症结核重症结核:5.9%:5.9%哮喘哮喘:4.4%:4.4%支气管扩张支气管扩张:2.8%:2.8%尘肺、肺纤维化等尘肺、肺纤维化等:1.2%:1.2%二、运动胸廓障碍性疾病二、运动胸廓
3、障碍性疾病:1.7%:1.7%胸廓：脊柱后、侧凸、结核、手术等胸廓：脊柱后、侧凸、结核、手术等肌肉：重症肌无力肌肉：重症肌无力神经：脊髓灰质炎神经：脊髓灰质炎三、肺血管疾病三、肺血管疾病过敏性肉芽肿过敏性肉芽肿多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压四、其他四、其他5【发病机制和病理】一、肺动脉高压的形成一、肺动脉高压的形成二、心脏病变和心力衰竭二、心脏病变和心力衰竭三、其他重要器官的损害三、其他重要器官的损害 功能因素功能因素解剖因素解剖因素血容量和血液粘稠度增加血容量和血液粘稠度增加6病因病因缺氧缺氧高碳酸血症高碳酸血症呼酸呼酸血血容量增
4、加容量增加血粘度增加血粘度增加血流血流阻阻力增加力增加肺循环阻力增加肺循环阻力增加肺动脉高压肺动脉高压右右心室扩张心室扩张, ,肥大肥大/ /右心衰右心衰慢性肺心病慢性肺心病慢支慢支累及临近小累及临近小A;A;肺气肿，肺泡压增肺气肿，肺泡压增加，压迫毛细血管加，压迫毛细血管; ;肺泡破裂，毛细血肺泡破裂，毛细血管床减损管床减损; ;肺血管收缩及重构肺血管收缩及重构; ;促红素促红素醛固酮醛固酮增加增加肾动脉收缩肾动脉收缩PGE .PGFTX, LTs5-HTAT2.PAFEDRF/EDCF肺心病发病机制示意图肺心病发病机制示意图7【临床表现】 一、肺、心功能代偿期（包括缓解期）一、肺、心功能代
5、偿期（包括缓解期）症状症状：慢阻肺的表现(咳嗽、 咳痰、气促、 活动后闷气、 呼吸困难、乏力、劳动耐力下降)体征体征：肺气肿征 + 肺动脉高压 + 右室肥大 P2亢进分裂剑下心音心尖部 剑下心脏搏动三尖瓣收缩期杂音8【临床表现】二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）急性呼吸道感染是急性加重期的最常见诱因急性发作以冬、春季多见9临床表现二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）代偿期症状体征代偿期症状体征+呼吸衰竭呼吸衰竭心力衰竭心力衰竭缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留引起的一系列表现引起的一系列表现（PaOPa
6、O2 2 60mmHg50mmHg50mmHg）颈静脉怒张肝颈静脉回流征阳性肝肿大压痛下肢水肿静脉压胸腹水10实验室其他检查一、一、X X线检查线检查v具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征v有肺心病的有肺心病的X X线证据线证据肺动脉高压肺动脉高压右肺下动脉扩张，横径右肺下动脉扩张，横径15mm15mm其横径其横径/ /气管横径气管横径1.071.07肺动脉段突出或其高度肺动脉段突出或其高度3mm3mm右心室肥大征右心室肥大征：心尖圆钝、上翘：心尖圆钝、上翘1112【实验室其他检查】二、心电图检查二、心电图检查 （1 1）电轴右偏，额面平均电轴）电轴右偏，额面平均电
7、轴+90+90。 （2 2）重度顺钟向转位。）重度顺钟向转位。 （3 3）RvRv1 1+Sv+Sv5 51.05mV1.05mV。 （4 4）肺性肺性P P波。波。 （5 5）其他：右束支传导阻滞及低电压图形。）其他：右束支传导阻滞及低电压图形。13实验室其他检查三、超声心动图检查三、超声心动图检查（1 1）右心室流出道内径）右心室流出道内径30mm30mm（2 2）右心室内径右心室内径20mm20mm（3 3）右心室前壁的厚度右心室前壁的厚度5mm5mm（4 4）左、右心室内径的比值左、右心室内径的比值22（5 5）右肺动脉内径）右肺动脉内径18mm,18mm,或肺动脉干或肺动脉干20mm
8、20mm14实验室其他检查四、心向量检查四、心向量检查 主要表现为右心房、右心室肥大的图形。主要表现为右心房、右心室肥大的图形。五、动脉血气分析五、动脉血气分析 低氧血症或合并高碳酸血症低氧血症或合并高碳酸血症 PaO250mmHg PaO250mmHg 六、血液检查六、血液检查 RBCRBC、HbHb可升高。全血黏度及血浆黏度可增加。可升高。全血黏度及血浆黏度可增加。 合并感染时，合并感染时，WBCWBC、N N增加。增加。 肝肾功能、电解质异常。肝肾功能、电解质异常。15【并发症】u肺性脑病肺性脑病u酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱u心律失常心律失常u休克休克u消化道出血消化道出血
9、 u弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）16【诊断】病史：慢性肺胸或肺血管病变。病史：慢性肺胸或肺血管病变。体征：肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全。体征：肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全。实验室检查：实验室检查：X X线、心电图、超声心动图等。线、心电图、超声心动图等。17【鉴别诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病( (简称：冠心病简称：冠心病) )风湿性心脏病风湿性心脏病原发性心肌病原发性心肌病 18【鉴别诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病( (简称：冠心病简称：冠心病) )高血压、高血脂、高血糖病史高血压、高血脂、高血糖病史心绞痛
10、、心肌梗死、左心衰心绞痛、心肌梗死、左心衰体检、心电图、胸部体检、心电图、胸部x x线呈左心室肥大征像线呈左心室肥大征像 ( (两者可以并存，无统一的诊断标准两者可以并存，无统一的诊断标准) )19风湿性心脏病风湿性心脏病( (简称：风心病简称：风心病) )风湿病史风湿病史瓣膜杂音瓣膜杂音胸部胸部x x线、心电图、超声心动有特征改变线、心电图、超声心动有特征改变 【鉴别诊断】20充血性心肌病充血性心肌病三无三无( (无明显的呼吸道症状、无肺气肿体征、无明显的呼吸道症状、无肺气肿体征、无肺动脉高压的临床证据无肺动脉高压的临床证据) )以反复心衰、心律失常为常见表现以反复心衰、心律失常为常见表现全
11、心增大全心增大 【鉴别诊断】21【治疗】一、急性加重期一、急性加重期治疗原则治疗原则：积极控制感染；积极控制感染；通畅呼吸道，通畅呼吸道，改善呼吸功能；改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳驻留；纠正缺氧和二氧化碳驻留；控制呼吸和心力衰竭；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症积极处理并发症22急性加重期治疗措施急性加重期治疗措施（一）控制感染（一）控制感染感染是急性发作和加重的主要原因感染是急性发作和加重的主要原因参阅痰培养及药物敏感试验选择抗生素参阅痰培养及药物敏感试验选择抗生素在没有痰培养结果前，根据感染环境及痰涂片在没有痰培养结果前，根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物革兰染色选用抗菌药物2
12、3（二）氧疗氧疗纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留, 使用鼻导管或面罩给氧。使用鼻导管或面罩给氧。1.清除口咽部分泌物，预防返流至气管；清除口咽部分泌物，预防返流至气管；2.鼓励患者咳痰；鼓励患者咳痰；3.应用祛痰药物及痰液溶解剂；应用祛痰药物及痰液溶解剂；4.应用解痉、平喘药物；应用解痉、平喘药物；5.必要时气管切开和使用机械通气必要时气管切开和使用机械通气。（三）保持呼吸道通畅（三）保持呼吸道通畅24（四）控制心力衰竭（四）控制心力衰竭1.利尿剂利尿剂作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。原则原则 ：小量、短期、联合、间断：小量、短期
13、、联合、间断注意副作用：电解质紊乱、痰液粘稠注意副作用：电解质紊乱、痰液粘稠2.2.正性肌力药物正性肌力药物两个原则两个原则：小剂量小剂量( (常规剂量常规剂量1/21/2或或2/3) 2/3) ， 快制剂快制剂( (作用快、作用快、排泄快排泄快) )三个指征三个指征： A.A.感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而反复感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而反复水肿者；水肿者；B.B.以右心衰竭为主而无明显感染者以右心衰竭为主而无明显感染者 ；C.C.出现急性左出现急性左心衰竭者。心衰竭者。253.3.血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用 血管扩张剂可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗血管扩张剂可减轻心脏
14、前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力对部分顽固性心力衰竭有一定氧量，增加心肌收缩力对部分顽固性心力衰竭有一定效果。但可造成体循环血压下降，反射性心率增快，效果。但可造成体循环血压下降，反射性心率增快，PaOPaO2 2下降，下降，PaCOPaCO2 2升高等副作用。升高等副作用。 钙拮抗剂、中药、一氧化氮（钙拮抗剂、中药、一氧化氮（NO)NO)、前列环素等。、前列环素等。（五）控制心律失常（五）控制心律失常（六）抗凝治疗：（六）抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素普通肝素、低分子肝素（七）加强护理（七）加强护理26二、缓解期缓解期去除诱发因素，尽量避免急性加重期的发生去除诱发因素，尽量避免急性加重期的发生中西医结合治疗中西医结合治疗增强免疫功能增强免疫功能长期氧疗长期氧疗27
