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1、Disseminated intravascular coagulation第九章第九章 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血1凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶2流动性流动性出血性疾病出血性疾病凝固性凝固性血栓性疾病血栓性疾病止血止血凝固性正常循环正常循环流动性Blood血管内血管内异常异常正常正常血液内存在复杂机制保持凝血、抗凝和纤溶系统功能平衡，从而维持血液的流动性和凝固性血管外血管外34凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡抗凝血系统抗凝血
2、系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶5a胶原f激肽释放酶原激肽释放酶aCa2+a-Ca2+-a-Ca2+-凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶内内源源性性凝凝血血系系统统组织损伤释放组织损伤释放组织因子组织因子Ca2+外外源源性性凝凝血血系系统统纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体Ca2+Ca2+可溶性纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)a或aaCa2+血液凝固过程血液凝固过程6内源性凝血内源性凝血系统系统因子激活方式：固相激活：带负电荷物质与接触而激活胶原、基底膜、细菌内毒素酶性激活
3、： 酶使蛋白缬AA和精AA之间的链裂解激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶7外源性外源性凝血系统：凝血系统：主要作用主要作用组织因子组织因子(tissuefactor,TF)为跨膜糖蛋白为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂活性部位为磷脂,是是因子因子的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞在病理情况下才表达在病理情况下才表达TF。组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放8组织因子的活性组织组织因子活性（/mg）肝脏10肌肉20脑50肺脏50胎盘蜕膜2000
4、9凝血与抗凝血的平衡凝血与抗凝血的平衡抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶10抗凝抗凝系统系统血液中存在血液中存在组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI）血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C完整的血管壁正常的血流速度健全的单核吞噬细胞系统11组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物内皮细胞合成的糖蛋白内皮细胞合成的糖蛋白(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用过程作用过程TFPI结合结合aTFPI/a与与a/TF结合结合抑制抑制a/TF活性
5、活性12抗凝血酶抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII)为单为单链链糖蛋白糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌由肝细胞和血管内皮细胞分泌与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶肝素可加强这种结合肝素可加强这种结合,使灭活速度加大使灭活速度加大2000倍。倍。13TF凝血和抗凝机制Fbg(FI)sFMFbFDPXaXVaIXaVIIIaXIaXIIaXIIXIHK KCollagenIXPKprothrombinThrombinHK=highmolecularweightkininogen,K=kallikrein,PK=
6、pre-kallikrein,TF=tissuefactor,TFPI=TFpathwayinhibitor,PC=proteinC,APC=activatedPC,PS=proteinS,ATIII=antithrombinIII,TM=thrombomodulin.Fbg=fibrinogen,Fb=fibrin,FM=fibrinmonomer,FDP=fibrindegradationproduction.prothrombinThrombinFbg(FI)ThrombomodulinPSThrombinAPCAPCPSPCsFMFbVIIaATIIITFPI14抗凝血系统抗凝血系统抗
7、凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶15纤溶系统纤溶酶原激活物(PA)纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物抑制物(PAI)16(+)uPA内皮内皮细胞细胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI(-)(-)纤溶纤溶系统的激活与抑制系统的激活与抑制纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白(原原)FDP凝血酶凝血酶激肽释放酶原激肽释放酶 HMWK17抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶18 Dissem
8、inated intravascular coagulation (DIC)在某些病因作用下在某些病因作用下凝血系统凝血系统被被广泛激活广泛激活而引起的以而引起的以凝血功能障碍凝血功能障碍为主要特征的复杂病理过程。由于广为主要特征的复杂病理过程。由于广泛的血管内血栓形成，使泛的血管内血栓形成，使凝血因子凝血因子和和血小板血小板大量消大量消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明显出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。显出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。概概念念19广泛微血栓广泛微血栓广泛出血广泛出血器官功能障碍器官功能障碍休克休克贫血贫血正常
9、凝血抗凝平衡正常凝血抗凝平衡低凝状态低凝状态高凝状态高凝状态凝血抗凝失衡与凝血抗凝失衡与DICDIC凝血因子和血小板广泛激活凝血因子和血小板消耗继发性纤溶出血出血器官功能障碍器官功能障碍休克休克贫血贫血20第一节第一节 原因和发病机制原因和发病机制21常见原因常见原因严重感染严重感染最常见恶性肿瘤恶性肿瘤（消化、生殖系统肿瘤，白血病）组织损伤组织损伤（挤压伤、大面积烧伤、肝脑肺手术）产科疾病产科疾病（胎盘早剥、羊水栓塞，宫内死胎）休克休克（各种休克晚期）血液系统疾病血液系统疾病（血管内大量溶血）其他其他（毒蛇咬伤、中暑、冻伤、溺水、电击伤等）221. 凝血系统激活凝血系统激活发病机制发病机制2
10、. 血管功能变化血管功能变化3. 血细胞受损血细胞受损4. 其它促凝物质其它促凝物质23严重创伤,烧伤,大手术,产科意外白血病化疗放疗大量大量TF 入血入血过多组织破坏过多组织破坏1.组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统细菌病毒内毒素抗原抗体复合物缺血缺氧酸中毒恶性肿瘤血管血管EC受损受损肿瘤组织坏死分泌前凝血物质促进凝血XII因子因子接触激活接触激活24创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血
11、病细胞破坏252.血管内皮损伤启动凝血系统血管内皮损伤启动凝血系统 损伤的损伤的损伤的损伤的VECVEC释放释放释放释放TF TF ，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统 VECVEC的抗凝作用降低的抗凝作用降低的抗凝作用降低的抗凝作用降低 产生产生产生产生tPAtPA减少，减少，减少，减少，PAI-1PAI-1增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低 NONO、PGIPGI2 2、ADPADP酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制PLTPLT粘附，聚粘附，聚粘附，聚粘附，聚 集的功能降低集的功
12、能降低集的功能降低集的功能降低 胶原暴露，激活胶原暴露，激活胶原暴露，激活胶原暴露，激活F F，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统26异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症白血病放、化疗内毒素,IL-1,TNFa释放大量ADP激活血小板释放TFRBC大量破坏大量破坏WBC激活3. 血细胞受损，释放促凝物质入血血细胞受损，释放促凝物质入血膜磷脂浓集凝血因子血小板血小板 粘附激活胶原、凝血酶、ADP等274. 其它促凝物质入血其它促凝物质入血激活凝血酶原（急性坏死性胰腺炎）胰蛋白酶斑蝰蛇毒激活FX锯鳞蝰蛇毒促凝物
13、质（肿瘤细胞）28严重感染引起严重感染引起DICDIC的发病机制的发病机制1234感染感染感染感染时产时产时产时产生的生的生的生的细细细细胞因子作用于内皮胞因子作用于内皮胞因子作用于内皮胞因子作用于内皮细细细细胞可使胞可使胞可使胞可使TFTFTFTF表达增加；而同表达增加；而同表达增加；而同表达增加；而同时时时时又可使内皮又可使内皮又可使内皮又可使内皮细细细细胞上的胞上的胞上的胞上的TMTMTMTM、HSHSHSHS的表达明的表达明的表达明的表达明显显显显减少减少减少减少内毒素可内毒素可内毒素可内毒素可损伤损伤损伤损伤血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮细细细细胞，同胞，同胞，同胞，同时释时释时释
14、时释放血小板放血小板放血小板放血小板激活激活激活激活剂剂剂剂，促，促，促，促进进进进血小板的活化、聚集。血小板的活化、聚集。血小板的活化、聚集。血小板的活化、聚集。白白白白细细细细胞激活可胞激活可胞激活可胞激活可释释释释放炎症介放炎症介放炎症介放炎症介质质质质，损伤损伤损伤损伤血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮细细细细胞胞胞胞细细细细胞因子可使血管内皮胞因子可使血管内皮胞因子可使血管内皮胞因子可使血管内皮细细细细胞胞胞胞产产产产生生生生tPAtPAtPAtPA减少，而减少，而减少，而减少，而PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1产产产产生增多。生增多。生增多。生增多。29第二节第二节 影响影响
15、DIC发生发展的因素发生发展的因素 301. 单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损2. 肝功能严重障碍肝功能严重障碍3. 血液高凝状态血液高凝状态4. 微循环障碍微循环障碍31 Mo/Mf f 系统功能系统功能清除促凝物质反复感染严重肝疾病长期过量使用糖皮质激素1. 单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损损害损害不能321)肝脏疾病的致病因子（病毒、Ag-Ab复合物）激活凝血因子2)肝细胞大量坏死释放TF3)生成抗凝因子（PC,AT-III,纤溶酶原）和灭活凝血因子（IXa,Xa,XIa)能力下降2. 肝功能严重障碍肝功能严重障碍33酸中毒酸中毒妊妊娠娠3. 血液高凝状态
16、血液高凝状态血小板及凝血因子逐渐增加AT-III,t-PA,u-PA逐渐减少损伤内皮细胞pH肝素抗凝活性凝血因子酶活性血小板聚集性344. 微循环障碍微循环障碍 休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢巨大血管瘤时微血管血流缓慢巨大血管瘤时微血管血流缓慢巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流，出现涡流，出现涡流，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶低血容量时，肝肾抗凝和纤溶低血容量时，肝肾抗凝和纤溶低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损功能受损功能受损功能受损35第三节第三节 DIC的分期和分型的分期和分型 36分分 期期 (1)高凝期高凝
17、期(2)消耗性低凝期消耗性低凝期(3)继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期凝血因子广泛激活微血栓形成凝血因子、血小板因大量消耗而减少纤溶酶和FDP大量生成高凝状态出血出血加重37 发生时间发生时间常见原因常见原因临床特点临床特点按发生速度按发生速度急性急性亚亚急性急性慢性慢性数小时至12天数天至数周数月分分 型型 38 发生时间发生时间常见原因常见原因临床特点临床特点恶性肿瘤，胶原病恶性肿瘤转移，宫内死胎严重感染、创伤，羊水栓塞急性移植排斥，异型输血按发生速度按发生速度分分 型型 急性急性亚亚急性急性慢性慢性39 发生时间发生时间常见原因常见原因临床特点临床特点轻微或缺如微血栓形成，出血休克、出血
18、，恶化迅速按发生速度按发生速度分分 型型 急性急性亚亚急性急性慢性慢性40第四节第四节 DIC的功能代谢变化的功能代谢变化 41DIC可导致四大后果:1.凝凝血血与与抗抗凝凝功功能能紊紊乱乱-出出血血2.微循环障碍微循环障碍-休休克克3.多多器器官官功功能能障障碍碍-MOD4. 微微血血管管病病性性溶溶血血 - 贫贫血血42为DIC最常见和最早的表现DIC出血的特点出血的特点 : (1)发生率高(7090%)(2)多部位多类型，难以原发疾病进行解释(3)发生较突然，常伴有DIC的其他表现(4)一般止血药物无效，须用纤溶抑制剂.出出血血43 皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫
19、癜 呕血，黑便呕血，黑便呕血，黑便呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血44(1)凝血因子、血小板消耗性减少凝血因子、血小板消耗性减少凝血障碍凝血障碍(2)纤溶系统激活纤溶系统激活纤维蛋白、凝血因子水解纤维蛋白、凝血因子水解XIIa激肽释放酶激活纤溶系统子宫、前列腺、肺变性坏死释放t-PA肾上腺素或VEC损伤合成释放t-PA、u-PA出血原因出血原因 :45出血原因出血原因 :(3)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物(FDP)FbgA、B，XD、YD、E凝血酶FbnX、Y、D、E,D-dimer纤溶酶46 “3
20、P3P3P3P”试验试验试验试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与鱼精蛋白与鱼精蛋白与鱼精蛋白与FDPFDPFDPFDP结合，使原本与结合，使原本与结合，使原本与结合，使原本与FDPFDPFDPFDP结合的纤维蛋白单体结合的纤维蛋白单体结合的纤维蛋白单体结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。分离并彼此聚合而凝固。分离并彼此聚合而凝固。分离并彼此聚合而凝固。DICDICDICDIC患者患者患者患者“3P3P3P3P”试验阳性。试验阳性。试验阳性。试验阳性。 D-D-D-D-二聚体检查二聚体检查二聚体检查二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标反
21、映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶FbgFbgFbgFbgFbnFbnFbnFbn纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体 FDPFDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义47血液灌流/缺血-再灌注损伤WBC激活/炎症介质多器官功能障碍常为DIC的主要死亡原因.肺、肾、脑、心、肝肾上腺、消化道MODMOD组织缺血、局灶性坏死组织缺血、局灶性坏死48肾皮质坏死肾皮质坏死Waterhouse-Friderichsen syndromeSheeh
22、ans syndrome49通透性，血浆外渗shockECBV回心血量回心血量心输出量心输出量外周阻力外周阻力 FDP(A,B,C)微血管大量微血栓形成广泛出血微血管舒张激肽、组织胺心肌缺血损害休休克克50微血管病性溶血性贫血（Microangiopathichemolyticanemia）RBC通过纤维蛋白丝网孔被黏着、挤压或切割形成各种裂体细胞。这些碎片脆性高极易溶血。贫贫血血51红细胞通过纤维蛋白网红细胞通过纤维蛋白网52第五节第五节 DIC的防治原则的防治原则 53防治原发病防治原发病改善微循环改善微循环扩容解痉，抗血小板（阿司匹林）建立凝血建立凝血-纤溶新的动态平衡纤溶新的动态平衡高
23、凝和消耗性低凝期：抗凝剂继发性纤溶亢进期：抗纤溶治疗慎用或不用抗凝剂恢复期：补充凝血物质541.掌握掌握DIC的的概念、概念、发发病机制、影响病机制、影响DIC发发生生发发展的因素展的因素2.掌握掌握DIC的分期、的分期、临临床表床表现现及其机制及其机制3.了解分型和防治原了解分型和防治原则则55填空题 影响影响DICDIC发生发展的因素有：发生发展的因素有： DICDIC的发展过程可以分为：的发展过程可以分为： 等三期。等三期。56填空题 影响影响DICDIC发生发展的因素有：发生发展的因素有： DICDIC的发展过程可以分为：的发展过程可以分为： 等三期。等三期。单核巨噬细胞系统功能单核巨
24、噬细胞系统功能单核巨噬细胞系统功能单核巨噬细胞系统功能受损受损受损受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍血液的高凝状态血液的高凝状态血液的高凝状态血液的高凝状态高凝期高凝期高凝期高凝期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期消耗性消耗性消耗性消耗性低凝期低凝期低凝期低凝期微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍 。57单选题严重组织损伤引起严重组织损伤引起DICDIC的主要机制是的主要机制是 A A A A、凝血因子、凝血因子、凝血因子、凝血因子入血入血入血入血D D D D、血小板受损、血小板受损、血小板受损、血小板受损C C C C、凝血因子、
25、凝血因子、凝血因子、凝血因子被激活被激活被激活被激活B B B B、凝血因子、凝血因子、凝血因子、凝血因子被激活被激活被激活被激活引起引起DICDIC最常见原因是最常见原因是 A A A A、创伤及手术、创伤及手术、创伤及手术、创伤及手术D D D D、感染性疾病、感染性疾病、感染性疾病、感染性疾病C C C C、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病B B B B、妇产科疾病、妇产科疾病、妇产科疾病、妇产科疾病58单选题严重组织损伤引起严重组织损伤引起DICDIC的主要机制是的主要机制是 A A A A、凝血因子、凝血因子、凝血因子、凝血因子入血入血入血入血D D D D、血小板受损、血小板受损、血小板受损、血小板受损C C C C、凝血因子、凝血因子、凝血因子、凝血因子被激活被激活被激活被激活B B B B、凝血因子、凝血因子、凝血因子、凝血因子被激活被激活被激活被激活引起引起DICDIC最常见原因是最常见原因是 A A A A、创伤及手术、创伤及手术、创伤及手术、创伤及手术D D D D、感染性疾病、感染性疾病、感染性疾病、感染性疾病C C C C、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病B B B B、妇产科疾病、妇产科疾病、妇产科疾病、妇产科疾病59
