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1、慢性咳嗽慢性咳嗽 宁津县人民医院宁津县人民医院宁津县人民医院宁津县人民医院 吴艳巧吴艳巧吴艳巧吴艳巧晃狱渣惭馈握孪焕屎怒轨归厢扇狰袱氰田济耀冉扒侵琶诗奴做何邯贩驾葡慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件概述 1、咳嗽是最常见的呼吸道症状之一 2、咳嗽的原因众多，不仅仅是呼吸系统疾病 3、诊治难度大 4、误诊、误治严重（5年以上，“支气管炎”，重复检查、抗生素滥用） 5、需要加强多学科协作 6、越来越受到重视慢性咳嗽诊治指南绣邹纤苯狼镍项范祷晤咯臂牡谴奋宵脱锐邱谴掣套量躺扎长益淬寺分翌撮慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽诊治指南意义重大1、克服以往的思维局
2、限，全面系统的认识咳嗽2、规范了慢性咳嗽合理的诊治程序3、对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案仍泛咐苫陶铜克繁寞环盆楚栗斗省焦跌拄瞪缸柬骄坐级叮层朋柜鲁铱镀赦慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件咳嗽的分类n根据咳嗽的病程 急性：小于3周 亚急性：3-8周 慢性：大于8周肝咨媒报咒珍陵吧蛆曹周凸太柳求丽奋逞最万作雾昭吝飞偷浸拓五文耀魔慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽的定义n通常根据胸部X线检查有无异常分为2类 1、初查X线胸片有明确病变者者：如肺炎、肺结核、肺癌 2、胸部X线检查无异常，即通常所说的不明原因慢性咳嗽 （1）以咳嗽为主要或唯一症状，
3、（2）咳嗽时间8周 （3）胸部X线检查无明显异常虎烹讼零反数吟疾碎彤荡遣酉胃绰膀箩镍踪肘祝艾借田乐泰久诈亮猿筒秋慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽的病因及治疗n常见病因： 1、咳嗽变异性哮喘（CVA） 2、上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS) 3、胃食道返流性咳嗽（GERC） 4、嗜酸性粒细胞支气管炎（EB） 5、变异性咳嗽（AC） 6、慢性支气管炎 7、气管-支气管结核 8、其他：支气管扩张症、ACEI诱发的咳嗽、心因性咳嗽、肺间质病变、心源性咳嗽 注：多数咳嗽与感染无关，无需使用抗生素， 慎用全身性糖皮质激素戈牟磕弗悉丢匪循西言述锚蜕密完朱敛
4、哉褂沥巨焕革札拈理茎方蝗聋幼饥慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件咳嗽变异性哮喘（CVA）n定义定义：是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其主要或唯一的症状，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。过去也称为过敏性支气管炎、过敏性哮喘、隐匿性哮喘、咳嗽型哮喘等。沉省呕臃渺贰劝遇判代井履佰侯澄店交跪鄂碌硬皆冶爽庞僚侣戍踊遵哀叠慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件咳嗽变异性哮喘（CVA）n诊断标准诊断标准： 1、慢性咳嗽常表现为明显的刺激性咳嗽。（1）干咳为主，早晚加重。有人夜间咳嗽明显，可伴有少许白痰。（2）一般干咳有明显诱因，如感冒，冷空气，异味，花粉，烟雾，霉
5、变物，动物皮毛，季节变化，运动等。（3）病程迁延，常年不愈，有人有季节性。经止咳、化痰、抗感染效果不著，病程反复无常，可自行缓解 2、胸透（片）、血相、痰菌等多正常。肺功能大多正常。支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率大于20% 3、止咳、化痰、抗炎治疗无效，支气管扩张剂治疗有效 4、排除其他原因引起的慢性咳嗽是士裕哇滨脖婿念债恢辫键染拄哉疙崩铀拿感享秸晃谍伟烛现蒸斥藤拆涛慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件咳嗽变异性哮喘（CVA）n特殊检查： 支气管激发试验-气道反应性测定。n这些病人本质是哮喘，因而呈气道高反应性（airway hyperresponsiven
6、ess），即病人吸入少量刺激物或过敏源，即引起超于常人的过度气道收缩。n常用的测定方法是吸入乙酰胆碱，组织胺，过敏源，高渗盐水，氯化钾，蒸馏水等，使FEV1下降20%时的最低积累剂量，缩写为PD-FEV1，或以FEV1下降20%吸入浓度（PC-FEV1）作为气道反应性的阈值。n阳性标准以组胺，乙酰胆碱20%，则认为其变异率异常，气道反应性增高。n近亦有以晨间峰流速测定代之。支气管扩张试验。如果开始即显示气道有阻塞，则可行此试验，即吸入沙丁胺醇400mg，FEV1升高15%，或者PEF较治疗前增加20%以上为阳性。空损酷递伤唤鉴岸熔委哪绒菱佬护苗预杂哀匣豁赘起奢财畏柬蘑芝楞痕举慢性咳嗽吴艳巧 p
7、pt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件咳嗽变异性哮喘（CVA）n治疗原则治疗原则：对高度怀疑CVA病例，可以按下述方案试验治疗。 解痉平喘药，常用的有茶碱（尤其是长效）、 2受体兴奋剂（短、长效，口服，吸入剂型）， 胆碱能阻断药用的少。 抗“炎”药（丙酸培氯米松，氟地卡松等吸入 剂；酮替酚、曲尼斯特、白三烯受体拮抗剂等）。n短期内有明显效果者，一般可肯定诊断。n巩固治疗应吸入皮质激素2-3月，总剂量控制在400mg/d，最好控制PEF变异率在15%以下再停止治疗。忠炕疤赣淹鱼苛匙查麦焊俩捧屈狮稗屡迹侣勺贩匡侦少诸氏段姐臣同佣议慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件咳嗽变异性哮喘（CV
8、A）n预后预后 1、治疗效果显著 2、未经治疗者，约1/31/2的患者发展为典型的支气管哮喘 3、与典型哮喘的关系（1）发病机制、治疗基本相同，其气道粘膜病理改变可基本一致。（2）但两者表现不同，可能CVA病变大气道重于周边气道，而大气道咳嗽受体丰富，粘膜下迷走神经更易受激惹，表现为咳嗽症状更重。（3）有人观察到，长期得不到正确治疗的CVA，可能发展为严重哮喘，病理上也出现气道重塑，发展为COPD。碌哈抱碘凋耍役舵糊梆姥名必职刃厅聚句戚启塌浇芯姨耽阴罚进突仗贷齿慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS)n定义：咳嗽感受器在鼻、
9、副鼻窦、咽喉部分布丰富，鼻部疾病如鼻炎，副鼻窦炎，后鼻道炎引起分泌物增多 ，倒流鼻后或咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征，常形成慢性炎症，常年不愈，由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，故建议使用上气道咳嗽综合征。n病因：上气道咳嗽综合征是慢性咳嗽最常见的病因之一，除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征还与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。躲识股粉镰低侗跺拖柏伸卫皇赘霜捂毅氮售搞讯娄域握吹疼障琢湛侦脉绽慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS)n目前认为上
10、、下、呼吸道来源一致，发病常常为同时、同源。如过敏性哮喘与过敏性鼻炎同存者甚多，鼻炎-支气管综合征，Katagener综合症，阿司匹林综合征等均显示上、下气道发病的同源、同步性。n因此鼻-前鼻窦、咽、喉、会厌、声带病变均可引起咳嗽，甚至剧咳、久咳。因此有人称之为“喉性咳嗽”，“咽喉性咳嗽”厩忍宝铂壕稳姐虑嗜滴慨下剃独是棍划掏航纽地桔妥倍矣丹嗡值裙凸枣买慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS)n临床表现临床表现：一、症状症状： 1、除阵发性或持续性咳嗽外，多数伴咽部不适，异物感，痒感， 2、鼻塞、鼻腔分泌物增加 3、频繁清嗓、
11、咽后粘液附着、鼻后滴流感 4、变应性鼻炎表现 5、鼻-鼻窦炎表现 6、咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要感觉， 7、非变应性咽炎：常有咽痛、咽部异物感或烧灼感拆闯褒睹萤疥习僧网颅坏叼肺隐坪肚滴启嘛阁捐掂窗浪少狞嚎邱撕耙蛋雄慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS)二、体征： 1、变应性鼻炎：鼻粘膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕 2、非变应性鼻炎：鼻粘膜多表现为粘膜肥厚或充血性改变 3、部分患者口咽部粘膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物 三、辅助检查： 1、慢性鼻窦炎的影像学表现：鼻窦粘膜增厚、鼻窦内出现液平面
12、2、必要时作咽鼻粘膜活检。狰删孺琐特窝餐停财菌尾殿鱼繁砚偷昭捅莫阳载亨僻隙琵洛像溢项丽菩尝慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS)n诊断： 1、发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后很少咳嗽， 2、鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感 3、有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史 4、检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样表现 5、经针对性治疗后咳嗽缓解言圃驼柠莆卑胀侯喳绅耿扩漱库锁角亩孝枚摸孟毒锈锌曝渍叶巷滴渔俄很慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS)n注意
13、：1、UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查做出明确诊断，2、注意有无合并下气道疾病，胃食道返流性咳嗽（GERC）等复合病因的情况。帝殊筛解螺炬耀蝴乏椽真呕漫英借羞赣冻爆丝杭档窑注给偏税饲趁罐揪俱慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件上气道咳嗽综合症（UACS）又称鼻后滴流综合症（PNDS)n治疗：原则：根据导致PNDS的基础疾病而定 1、非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂 2、变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗，抗组胺药首选第二代，必要时可加用白三烯受体拮抗剂，
14、可短期鼻用或口服减充血剂， 3、细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2周，慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量使用大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎有治疗作用；同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。第一代抗组胺剂3周，减充血剂1周。 4、五官科局部治疗，局部手术，激光治疗，鼻窦穿刺， 5、咽喉部的清洁卫生。 6、镇咳药作为对症治疗。雁木咋驭快艳染燎膀锨镐抓诣脆遥柱丈刊倪帛跋腆迹翔诊晌您毛吞卤辗仿慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件胃食道返流性咳嗽（GERC)n定义：因胃酸和其他胃内容物返流进入气管，导致以咳嗽为突出的临床表现，属于
15、胃食管返流病（GERD）的特殊类型。n早期可检测出反流增多，而食道炎不著，其原因可能是抗反流解剖屏障损害，食道清除功能减弱，食道粘膜防御功能下降。因此本属于消化系病。80年代后期人们注意到GER对呼吸道的影响，成为慢支、哮喘、慢性咳嗽的病因。而且是慢性咳嗽的重要病因。 GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点：一种是微吸入，另一种是食管-气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。 GERD: 1、非糜烂性返流病(NERD) 2、糜烂性食管炎(EE) 3、Barrett食管 (BE) 氧滩曰勇陷裤砖皖致亭客笼栈昆孵搁济比稼艳栈梭齐窜洼肛茂置洛很茵鄂慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳
16、嗽吴艳巧 ppt课件胃食道返流性咳嗽（GERC)n临床表现：临床表现：典型返流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管返流引起的咳嗽伴有典型的返流症状，但有不少患者以咳嗽为唯一表现。n呼吸道症状特点：夜间症状重，主要表现为咳嗽，夜间阵咳，反复吸入性肺炎，随消化道症状加重，呼吸道症状也有起伏。一般止咳、化痰、抗感染治疗无效。可伴上腹、剑下不适、烧心、胸骨后烧灼感，浓茶、咖啡、烈酒可诱发咳嗽，部分人阿司匹林也可诱发咳嗽。淋扣簿穆末唱险镰峨颊僳喊苦兆敬歇惦柳老迫叼城豺趋棘娄馁胳径古盔敖慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件胃食道返流性咳嗽（GERC)n诊断和鉴别诊断：诊
17、断和鉴别诊断： 1、慢性咳嗽，以夜间阵发性咳嗽为主，伴有相应的消化道症状。 2、24小时食管PH值监测Demeester积分12.7，和（或）返流与咳嗽症状相关概率75%， 3、食道-胃镜检查，可见食道炎改变，甚至Barrett食管。 4、食管压力测定，压力10mmHg，有诊断意义。 5、食道钡餐、核素食道扫描。 6、排除CVA、EB、UACS等疾病， 7、抗返流治疗后咳嗽症状明显减轻或消失。积筑葱袜铬里膨骋常环玩怯禽瓢翰背验川淤须快眼放何碘宦书圃朗劳罩溃慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件胃食道返流性咳嗽（GERC)n诊断性治疗： 对于没有食管PH值监测的单位或经济条件有限的
18、慢性咳嗽患者，并具有以下指征者： 1、患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等 2、患者伴有GERD症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感， 3、排除CVA、EB、PNDS等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳 4、按返流治疗后咳嗽症状显著减轻或消失，可诊断GERC业族微晌竿养扎境卡敝俞脓分怂防翌快晰课同岔当暂墒车仇硼蛋索遣讲俭慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件胃食道返流性咳嗽（GERC)n治疗：详尽了解病史是关键。 1、调整生活方式：减肥、少食多餐、避免过饱或睡前进食；避免进食酸性、油腻食物或饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位、抬高床头。慎用Atropime，异丙肾，安定，茶
19、碱，PGE等可能引起食道下端括约肌功能下降药物；及一切伤及胃粘膜药，如Aspirin等解热止痛药。 2、制酸剂：时间要求3个月以上，一般需2-4周方显疗效；质子泵抑制剂首选（奥美拉唑）；可应用B2受体拮抗剂（雷尼替丁） 3、促胃动力药：西沙比利、吗丁啉等 4、胃粘膜保护剂：硫糖铝、氢氧化铝 5、治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染 6、手术治疗内镜扩张。龋弄菲硝仅抹坡嫡远钧孩辉寿和栽象母启吃横啦蜜溅瓤微邯辛少威霖悼阻慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）n定义：是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎n诊断标准：临床表现缺乏特异性，部分
20、患者表现类似CVA1、慢性刺激性咳嗽，多为干咳，无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，2、X线胸片正常，3、肺通气功能正常，气道高反应性监测阴性，PEF变异率正常4、痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例2.5%5、排除其他嗜酸性粒细胞增多的疾病6、口服或吸入糖皮质激素有效。帝墙瞎履邹纽倪岗柞挑会舶牲丢催篇糕娩媒叛启船兄敞享缺泉氖迫祟绰壕慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）n治疗：1、对糖皮质激素反应好，支气管扩张剂无效，2、常采用ICS治疗，丙酸倍氯米松（每日250-500Ug）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续使用4周以上，推荐使
21、用干粉吸入剂，3、初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10-20mg，持续3-7天凳翼段掂脸狡迄睛缨冀才毛伐鼎赦来身琢坦越索颓潍于糙眨柄圭甄涩建卞慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件变异性咳嗽（AC）n症状类同EB，同样支扩张剂效果不好，而抗组胺药，抗炎性介质药（酮替酚），皮质激素效果好，且与EB一致，气道反应性正常，但痰及BALF中嗜酸细胞不高，可区别于EB。n病人吸入辣椒素等刺激物质反应强烈，提示咳嗽牵张感受器敏感性增高。n1、慢性咳嗽，多为刺激性干咳， 2、肺通气功能正常，支气管激发试验阴性， 3、具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏性物质接触史； 变应原皮试阳性； 血
22、清总IgE或特异性IgE升高； 咳嗽敏感性增高汐午筑拒丁犬扫涧对阿文夺品历砷字尧绒井失航窑姜打勒株玻秩炸蜂破捌慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件变异性咳嗽（AC）n治疗： 抗组胺剂治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3-7天）口服糖皮质激素。阿痕锣挞峪瓮沫咎嫡脓写硼渤袒著鸟惶熬严梨样赢何皂啼洽银穷蒙乒质阐慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件其他病因n气管-支气管结核： 在慢性咳嗽病因中所占比例尚不清楚，但并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是唯一的临床症状，X线胸片无异常，极易漏诊及误诊。 诊断方法： 1、痰检 2、肺部高分辨率CT 3、支气管镜检查是诊断气管
23、支气管结核的主要手段刘顶触绍奠跪寂谱祸品轿琢映哑寨闻峪棠捡肃雏咬虽末引枝禹腮造恩付塔慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件其他病因nACEI诱发的咳嗽：发生率约在10%-30%，占慢性咳嗽病因的1%-3%，停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB代替ACEI别峙食菏隔杜萨睡随披枫魔缄卵髓埋后憋瞳肋萄瑶识箭耽刮隋锌锦初顽嗡慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件其他病因n如轻度支扩，无咯血，脓痰，甚至胸片、CT也无表现，但可表现为慢性咳嗽。n肺部肿瘤，瘤体小，被忽略时，可首先表现为顽固性咳嗽。n吸烟，接触尘埃，职业粉尘，职业过敏，均可致慢性咳嗽，必须排除。n心衰可首先以
24、咳嗽症状为主，尤其是心衰症状不明显时。n气道异物，甲状腺肿大，SARS病人，均可以有咳嗽症状。n肺间质纤维化早期可仅以咳嗽为主要表现n受体阻制剂可引起哮喘发作，早期以咳嗽为主要表现。两寸语镭俭灌倚括挛苦劈酚蹭灭币拯闻坡粗郴容鹅矛嘛摸粮鲸运醋时秸脐慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽病因的诊断程序1、重视病史，包括服药史、耳鼻咽喉和消化系统检查，2、根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，3、先常见病，后少见病4、诊断和治疗应同步或顺序进行，5、条件不具备时，根据临床特征或发病比例进行诊断性治疗6、部分有效应考虑咳嗽病因的多元性趾酝咋拄开臭心柄恨荆赤柔毛挂遇栅撑训庚尤霸夜
25、埃社佩葬芬撕识纂惺姿慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件1、询问病史：职业接触、吸烟、ACEI2、X线胸片检查3、肺功能检查4、通气功能正常，BPT阴性，进行痰诱导检查，以诊断EB5、存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS治疗，治疗1-2周无改善者，可性鼻窦CT或鼻咽镜检查，6、如上述检查无异常，或患者伴有返流相应症状，可考虑进行24小时食道PH监测，无条件者可行经验性治疗7、怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试，血清IgE和咳嗽敏感性监测钉腥蓬秃矽霸辛怂挛装追言套讫抓茸颇贷付搞宗怨漠驴旁纠马闽腹铁荤讳慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件8、通过上述检查仍不能确诊，应考虑高分辨CT、纤支镜和心脏检查9、经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确定，10、部分患者可同时存在多种病因。缴兹瑰苟夯妨阶闭炊潦撕电映晰暮练敬冤丁稠籍舶莎芹汞靴伙抱挤匹只烃慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件淫汁束阔弟涤跟存拳堂僚沼恶削沥窑璃坚匪旨豌赃讼伊搭溜评盘浊朱滴湿慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件慢性咳嗽吴艳巧 ppt课件
