危险化学品事故案列【行业特制】

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1、 内内 容容 一、事故原因分析一、事故原因分析 二、事故案例分析二、事故案例分析危险化学品事故案例危险化学品事故案例1 1知识分析知识分析一、一、 典型事故原因分析典型事故原因分析2 2知识分析知识分析造成事故的主要原因分析造成事故的主要原因分析 1.1.事故处置不当事故处置不当 2 2. .人员安全防范意识淡化人员安全防范意识淡化 3.3.装置的本质安全性差装置的本质安全性差 4.4.违章操作违章操作 5.5.疏于管理疏于管理 6.6.工艺改造方法不当工艺改造方法不当3 3知识分析知识分析 事故原因分析事故原因分析4 4知识分析知识分析 1 1. . 事故处置不当事故处置不当 案例：案例：2

2、0042004年年4 4月月1515日，某化日，某化工厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位工厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位1 1号氯冷凝器发生氯气管腐蚀穿孔，号氯冷凝器发生氯气管腐蚀穿孔，导致含有一定铵的冷冻盐水进入氯导致含有一定铵的冷冻盐水进入氯气液化系统，铵与氯气发生反应生成极易分解爆炸的气液化系统，铵与氯气发生反应生成极易分解爆炸的NClNCl3 3。1616日，氯气液化系统的排污罐因日，氯气液化系统的排污罐因NClNCl3 3过量而发生首次爆过量而发生首次爆炸，数厘米厚的排污罐炸出十几米远，成了喇叭状。此炸，数厘米厚的排污罐炸出十几米远，成了喇叭状。此后，全长停车，并启动了化学事故应急救援预案。但是

3、，后，全长停车，并启动了化学事故应急救援预案。但是，在排险过程中，有关人员为了加快氯气处理速度，擅自对在排险过程中，有关人员为了加快氯气处理速度，擅自对液氯储槽进行抽吸处理，结果搅拌和振动了储槽中的液氯储槽进行抽吸处理，结果搅拌和振动了储槽中的NClNCl3 3，导致，导致3 3个液氯储槽的连续爆炸，致使个液氯储槽的连续爆炸，致使9 9人死亡。人死亡。5 5知识分析知识分析 2.2.2.2.人员安全防范意识淡化人员安全防范意识淡化人员安全防范意识淡化人员安全防范意识淡化 案例：案例：案例：案例：2003200320032003年年年年8 8 8 8月月月月9 9 9 9日，淄博市临淄区某化工企

4、日，淄博市临淄区某化工企日，淄博市临淄区某化工企日，淄博市临淄区某化工企业操作工王某，在未佩戴防护面罩的情况下，清理业操作工王某，在未佩戴防护面罩的情况下，清理业操作工王某，在未佩戴防护面罩的情况下，清理业操作工王某，在未佩戴防护面罩的情况下，清理醇酸树酯反应罐内残渣，约醇酸树酯反应罐内残渣，约醇酸树酯反应罐内残渣，约醇酸树酯反应罐内残渣，约10min10min10min10min后感到头晕、恶后感到头晕、恶后感到头晕、恶后感到头晕、恶心，出罐休息心，出罐休息心，出罐休息心，出罐休息5min5min5min5min，症状好转后进罐继续工作。约，症状好转后进罐继续工作。约，症状好转后进罐继续工作

5、。约，症状好转后进罐继续工作。约15min15min15min15min后眩晕、乏力、站立不稳，随即意识丧失。后眩晕、乏力、站立不稳，随即意识丧失。后眩晕、乏力、站立不稳，随即意识丧失。后眩晕、乏力、站立不稳，随即意识丧失。李某发现后立即将其托出罐外，李某发现后立即将其托出罐外，李某发现后立即将其托出罐外，李某发现后立即将其托出罐外，出罐后李某也出现头晕、乏力、出罐后李某也出现头晕、乏力、出罐后李某也出现头晕、乏力、出罐后李某也出现头晕、乏力、恶心、步态蹒跚现象。厂方立恶心、步态蹒跚现象。厂方立恶心、步态蹒跚现象。厂方立恶心、步态蹒跚现象。厂方立即将他们送入齐鲁石化中心医即将他们送入齐鲁石化中

6、心医即将他们送入齐鲁石化中心医即将他们送入齐鲁石化中心医院进行抢救，确诊为急性甲苯中毒。院进行抢救，确诊为急性甲苯中毒。院进行抢救，确诊为急性甲苯中毒。院进行抢救，确诊为急性甲苯中毒。6 6知识分析知识分析 3.3.3.3.装置的本质安全性差装置的本质安全性差装置的本质安全性差装置的本质安全性差 本质安全的工厂，依靠化本质安全的工厂，依靠化本质安全的工厂，依靠化本质安全的工厂，依靠化学和物理学来预防事故，而不学和物理学来预防事故，而不学和物理学来预防事故，而不学和物理学来预防事故，而不是依靠控制系统、联锁和冗长是依靠控制系统、联锁和冗长是依靠控制系统、联锁和冗长是依靠控制系统、联锁和冗长而特殊

7、的操作程序来预防事故。而特殊的操作程序来预防事故。而特殊的操作程序来预防事故。而特殊的操作程序来预防事故。 一般情况下，过程的安全依赖于多层次的保护。一般情况下，过程的安全依赖于多层次的保护。一般情况下，过程的安全依赖于多层次的保护。一般情况下，过程的安全依赖于多层次的保护。第一层保护是过程设计特征，接下来的层次包括控第一层保护是过程设计特征，接下来的层次包括控第一层保护是过程设计特征，接下来的层次包括控第一层保护是过程设计特征，接下来的层次包括控制系统、联锁、安全切断系统、保护系统、警报和制系统、联锁、安全切断系统、保护系统、警报和制系统、联锁、安全切断系统、保护系统、警报和制系统、联锁、安

8、全切断系统、保护系统、警报和应急反应计划。本质安全是所有保护层次的一部应急反应计划。本质安全是所有保护层次的一部应急反应计划。本质安全是所有保护层次的一部应急反应计划。本质安全是所有保护层次的一部分，直接面向过程设计特征。预防事故的最好方法分，直接面向过程设计特征。预防事故的最好方法分，直接面向过程设计特征。预防事故的最好方法分，直接面向过程设计特征。预防事故的最好方法就是增加过程设计的安全特征来防止危险情形。就是增加过程设计的安全特征来防止危险情形。就是增加过程设计的安全特征来防止危险情形。就是增加过程设计的安全特征来防止危险情形。7 7知识分析知识分析 案例案例案例案例1 1 1 1：19

9、94199419941994年年年年6 6 6 6月月月月24242424日，四川自贡某化工公日，四川自贡某化工公日，四川自贡某化工公日，四川自贡某化工公司综合楼外的氢气管产生两处锈蚀，发生泄漏。司综合楼外的氢气管产生两处锈蚀，发生泄漏。司综合楼外的氢气管产生两处锈蚀，发生泄漏。司综合楼外的氢气管产生两处锈蚀，发生泄漏。由于氢气管埋于地下，又从地沟上铺过，氢气窜由于氢气管埋于地下，又从地沟上铺过，氢气窜由于氢气管埋于地下，又从地沟上铺过，氢气窜由于氢气管埋于地下，又从地沟上铺过，氢气窜入地沟，在综合楼段地沟中大量积聚。在氢气沿入地沟，在综合楼段地沟中大量积聚。在氢气沿入地沟，在综合楼段地沟中大

10、量积聚。在氢气沿入地沟，在综合楼段地沟中大量积聚。在氢气沿地沟中电缆管进入底楼房间的电源插座箱中后，地沟中电缆管进入底楼房间的电源插座箱中后，地沟中电缆管进入底楼房间的电源插座箱中后，地沟中电缆管进入底楼房间的电源插座箱中后，达到爆炸范围。当开合电达到爆炸范围。当开合电达到爆炸范围。当开合电达到爆炸范围。当开合电源插座箱的开关时，产生源插座箱的开关时，产生源插座箱的开关时，产生源插座箱的开关时，产生电火花，引爆混合气体，电火花，引爆混合气体，电火花，引爆混合气体，电火花，引爆混合气体，发生剧烈爆炸，导致发生剧烈爆炸，导致发生剧烈爆炸，导致发生剧烈爆炸，导致4 4 4 4人死人死人死人死亡，多人

11、受伤。亡，多人受伤。亡，多人受伤。亡，多人受伤。8 8知识分析知识分析 案例案例案例案例2 2 2 2：1984198419841984年在印度博帕尔市发生的美国联年在印度博帕尔市发生的美国联年在印度博帕尔市发生的美国联年在印度博帕尔市发生的美国联合碳化公司农药厂合碳化公司农药厂合碳化公司农药厂合碳化公司农药厂45454545吨甲基异氰酸酯几乎全部泄吨甲基异氰酸酯几乎全部泄吨甲基异氰酸酯几乎全部泄吨甲基异氰酸酯几乎全部泄漏，共造成约漏，共造成约漏，共造成约漏，共造成约2 2 2 2万人死亡，万人死亡，万人死亡，万人死亡，20202020多万人中毒，多万人中毒，多万人中毒，多万人中毒，5 5 5

12、 5万人万人万人万人失明，失明，失明，失明，10101010万人终身残疾。全厂被毁，遗址几十年万人终身残疾。全厂被毁，遗址几十年万人终身残疾。全厂被毁，遗址几十年万人终身残疾。全厂被毁，遗址几十年内无法用于任何用途。内无法用于任何用途。内无法用于任何用途。内无法用于任何用途。9 9知识分析知识分析 4. 4. 4. 4.违章操作违章操作违章操作违章操作 案例：案例：案例：案例：1996199619961996年年年年11111111月月月月11111111日，日，日，日，张家界市某乡化工厂盛装浓张家界市某乡化工厂盛装浓张家界市某乡化工厂盛装浓张家界市某乡化工厂盛装浓硫酸的硫酸的硫酸的硫酸的2

13、2 2 2# # # #储罐，因腐蚀发生储罐，因腐蚀发生储罐，因腐蚀发生储罐，因腐蚀发生渗漏。该厂技术副厂长安排渗漏。该厂技术副厂长安排渗漏。该厂技术副厂长安排渗漏。该厂技术副厂长安排人员将人员将人员将人员将2 2 2 2# # # #储罐内的浓硫酸移至其他储罐，在既没制订储罐内的浓硫酸移至其他储罐，在既没制订储罐内的浓硫酸移至其他储罐，在既没制订储罐内的浓硫酸移至其他储罐，在既没制订动火方案报批，也未对储罐进行置换分析的情况下，动火方案报批，也未对储罐进行置换分析的情况下，动火方案报批，也未对储罐进行置换分析的情况下，动火方案报批，也未对储罐进行置换分析的情况下，便通知机修班准备焊补。当焊补

14、工作接近结束时，发便通知机修班准备焊补。当焊补工作接近结束时，发便通知机修班准备焊补。当焊补工作接近结束时，发便通知机修班准备焊补。当焊补工作接近结束时，发生爆炸。爆炸产生的巨大能量将储罐锥形顶盖从焊缝生爆炸。爆炸产生的巨大能量将储罐锥形顶盖从焊缝生爆炸。爆炸产生的巨大能量将储罐锥形顶盖从焊缝生爆炸。爆炸产生的巨大能量将储罐锥形顶盖从焊缝处撕裂后抛落至离储罐处撕裂后抛落至离储罐处撕裂后抛落至离储罐处撕裂后抛落至离储罐8m8m8m8m远的围墙边，爆炸震碎了该远的围墙边，爆炸震碎了该远的围墙边，爆炸震碎了该远的围墙边，爆炸震碎了该厂厂厂厂40%40%40%40%的车间窗户玻璃，的车间窗户玻璃，的车

15、间窗户玻璃，的车间窗户玻璃，2 2 2 2名焊工被爆炸时溅出的浓硫名焊工被爆炸时溅出的浓硫名焊工被爆炸时溅出的浓硫名焊工被爆炸时溅出的浓硫酸灼伤。酸灼伤。酸灼伤。酸灼伤。1010知识分析知识分析 5.5.5.5.疏于管理疏于管理疏于管理疏于管理 案例：案例：案例：案例：1999199919991999年年年年9 9 9 9月月月月30303030日，淄博市某化工厂内冒出日，淄博市某化工厂内冒出日，淄博市某化工厂内冒出日，淄博市某化工厂内冒出一阵阵呛人的白烟，发现是一只早已不用的氯磺酸储一阵阵呛人的白烟，发现是一只早已不用的氯磺酸储一阵阵呛人的白烟，发现是一只早已不用的氯磺酸储一阵阵呛人的白烟，

16、发现是一只早已不用的氯磺酸储罐发生泄漏。职工找来木片临时堵漏，反而使泄漏部罐发生泄漏。职工找来木片临时堵漏，反而使泄漏部罐发生泄漏。职工找来木片临时堵漏，反而使泄漏部罐发生泄漏。职工找来木片临时堵漏，反而使泄漏部位扩大。职工又接管道，用真空将物料抽到一槽车位扩大。职工又接管道，用真空将物料抽到一槽车位扩大。职工又接管道，用真空将物料抽到一槽车位扩大。职工又接管道，用真空将物料抽到一槽车内，但因抽料速度较慢，白色烟雾继续扩散。后来又内，但因抽料速度较慢，白色烟雾继续扩散。后来又内，但因抽料速度较慢，白色烟雾继续扩散。后来又内，但因抽料速度较慢，白色烟雾继续扩散。后来又用石灰和砂土填到储罐底部和用

17、石灰和砂土填到储罐底部和用石灰和砂土填到储罐底部和用石灰和砂土填到储罐底部和周围，直至高于泄漏点，使石周围，直至高于泄漏点，使石周围，直至高于泄漏点，使石周围，直至高于泄漏点，使石灰和砂土将泄漏的物质吸收掉。灰和砂土将泄漏的物质吸收掉。灰和砂土将泄漏的物质吸收掉。灰和砂土将泄漏的物质吸收掉。泄漏持续泄漏持续泄漏持续泄漏持续4 4 4 4个多小时，估计泄漏个多小时，估计泄漏个多小时，估计泄漏个多小时，估计泄漏2t2t2t2t多物料，所幸没有人员中毒多物料，所幸没有人员中毒多物料，所幸没有人员中毒多物料，所幸没有人员中毒和受伤情况发生。和受伤情况发生。和受伤情况发生。和受伤情况发生。1111知识分

18、析知识分析 6. 6. 6. 6.工艺改造方法不当工艺改造方法不当工艺改造方法不当工艺改造方法不当 案例：案例：案例：案例：1980198019801980年年年年6 6 6 6月月月月30303030日，金华某化工厂的黄磷日，金华某化工厂的黄磷日，金华某化工厂的黄磷日，金华某化工厂的黄磷酸新工艺，在没有经过小试、中试的情况下直接酸新工艺，在没有经过小试、中试的情况下直接酸新工艺，在没有经过小试、中试的情况下直接酸新工艺，在没有经过小试、中试的情况下直接移交生产。结果黄磷在浓硫酸中清洗时发生放热移交生产。结果黄磷在浓硫酸中清洗时发生放热移交生产。结果黄磷在浓硫酸中清洗时发生放热移交生产。结果黄

19、磷在浓硫酸中清洗时发生放热反应，黄磷酸洗锅在生产中发生爆炸，炸塌厂房反应，黄磷酸洗锅在生产中发生爆炸，炸塌厂房反应，黄磷酸洗锅在生产中发生爆炸，炸塌厂房反应，黄磷酸洗锅在生产中发生爆炸，炸塌厂房300300300300平方米，五硫化二磷车平方米，五硫化二磷车平方米，五硫化二磷车平方米，五硫化二磷车间全部被毁，全厂停产。间全部被毁，全厂停产。间全部被毁，全厂停产。间全部被毁，全厂停产。此次事故中，死亡此次事故中，死亡此次事故中，死亡此次事故中，死亡8 8 8 8人，伤人，伤人，伤人，伤9 9 9 9人，直接经济损失人，直接经济损失人，直接经济损失人，直接经济损失30303030万余万余万余万余元

20、，产值损失达元，产值损失达元，产值损失达元，产值损失达73737373万余元。万余元。万余元。万余元。1212知识分析知识分析二、事故案例分析二、事故案例分析1313知识分析知识分析山东山东槽罐车翻槽罐车翻1818吨浓硫酸泄漏吨浓硫酸泄漏 2009.10.81414知识分析知识分析顺德顺德货车翻侧硫酸泄漏货车翻侧硫酸泄漏2 2小时排除险情小时排除险情 2009.9.181515知识分析知识分析1616知识分析知识分析宜昌宜昌装载装载100100余桶黄磷货车发生自燃余桶黄磷货车发生自燃1717知识分析知识分析1818知识分析知识分析1919知识分析知识分析内蒙古赤峰氨气泄漏事故致内蒙古赤峰氨气泄

21、漏事故致246246人就医人就医2009.8.52020知识分析知识分析沪杭高速硝酸泄漏沪杭高速硝酸泄漏2121知识分析知识分析2222知识分析知识分析2323知识分析知识分析安徽非法花炮作坊发生连环爆炸安徽非法花炮作坊发生连环爆炸2424知识分析知识分析淮南一家化工厂爆炸致淮南一家化工厂爆炸致3 3死死2 2伤伤2525知识分析知识分析广东罗定化工厂发生爆炸广东罗定化工厂发生爆炸2 2死死3 3伤伤2626知识分析知识分析天津处理一起液化气罐车倾覆事故天津处理一起液化气罐车倾覆事故2727知识分析知识分析案例案例1：一起违章操作致黄磷火灾的事故分析：一起违章操作致黄磷火灾的事故分析 2007

22、 2007年年3 3月月4 4日，鄂西山区某公司一化工厂黄磷车间因日，鄂西山区某公司一化工厂黄磷车间因一职工在压磷过程中，夹布胶管脱落，黄磷流出发生燃烧一职工在压磷过程中，夹布胶管脱落，黄磷流出发生燃烧并酿成火灾事故，造成直接经济损失并酿成火灾事故，造成直接经济损失2020多万元。多万元。 一、事故经过一、事故经过 3 3月月4 4日日1818时左右，该厂黄磷车间时左右，该厂黄磷车间2#2#黄磷电炉压磷操作黄磷电炉压磷操作工聂某在漂冼磷泥时，发现热水管内无水，热水阀转动较工聂某在漂冼磷泥时，发现热水管内无水，热水阀转动较松，认为是阀门故障，就此事向班长李某反映，李某安排松，认为是阀门故障，就此

23、事向班长李某反映，李某安排机修工检修，经检查并未发现热水阀有问题。之后，聂某机修工检修，经检查并未发现热水阀有问题。之后，聂某卸下压磷夹布腔管检查，发现夹布胶管和放磷阀门出口均卸下压磷夹布腔管检查，发现夹布胶管和放磷阀门出口均被黄磷冻堵，便对其处理并重新接上。被黄磷冻堵，便对其处理并重新接上。 2020时时4545分左右，班长李某向压磷操作工聂某询问放磷分左右，班长李某向压磷操作工聂某询问放磷管线及压磷夹布胶管的处理情况，聂某回答说已疏通。接管线及压磷夹布胶管的处理情况，聂某回答说已疏通。接着，聂某打开放磷阀开始放磷，并准备去预沉槽补充水，着，聂某打开放磷阀开始放磷，并准备去预沉槽补充水，28

24、28知识分析知识分析但刚离开放磷阀约但刚离开放磷阀约3m3m远，夹布胶管脱落，黄磷流出迅速燃烧，远，夹布胶管脱落，黄磷流出迅速燃烧，产生大量烟雾，聂某撤离火灾现场，跑到产生大量烟雾，聂某撤离火灾现场，跑到2#2#黄磷电炉配电操黄磷电炉配电操作室，配电工将电炉停电。此时，班长李某见火势较大，也作室，配电工将电炉停电。此时，班长李某见火势较大，也撤离火灾现场去通知电炉停电，之后，组织当班配电工和撤离火灾现场去通知电炉停电，之后，组织当班配电工和2#2#煤气站操作工撤离现场，然后去灭火。煤气站操作工撤离现场，然后去灭火。 该厂厂部当班值班调度接到报警电话后，一边赶往火灾该厂厂部当班值班调度接到报警电

25、话后，一边赶往火灾现场迅速启动应急救援预案，一边向厂领导和公司总调值班现场迅速启动应急救援预案，一边向厂领导和公司总调值班调度汇报。公司领导及相关职能部门迅速赶赴现场组织应急调度汇报。公司领导及相关职能部门迅速赶赴现场组织应急处置。在该厂及所属车间与隔河厂及所属车间干部职工的共处置。在该厂及所属车间与隔河厂及所属车间干部职工的共同努力下，同努力下，2121时时4040分将大火扑灭。分将大火扑灭。此次事故持续近此次事故持续近1h1h，造成部分设备和厂房损坏，直接经济损，造成部分设备和厂房损坏，直接经济损失失2020多万元。同时，导致该厂生产系统停车数小时，其中多万元。同时，导致该厂生产系统停车数

26、小时，其中2#2#黄磷电炉停产达黄磷电炉停产达12h12h。2929知识分析知识分析 二、事故原因分析及责任划分二、事故原因分析及责任划分 1. 1. 按照操作规程，放磷前必须认真检查，疏通管线，捆按照操作规程，放磷前必须认真检查，疏通管线，捆扎并固定夹布胶管。操作工聂某未对放磷管线进行彻底疏通，扎并固定夹布胶管。操作工聂某未对放磷管线进行彻底疏通，也未认真检查和确认，更为严重的是对放磷夹布胶管只进行也未认真检查和确认，更为严重的是对放磷夹布胶管只进行了简单捆扎而未加以固定，属于典型的违章操作，是导致此了简单捆扎而未加以固定，属于典型的违章操作，是导致此起事故发生的主要原因，聂某应负主要责任。

27、起事故发生的主要原因，聂某应负主要责任。 2. 2. 当班班长李某对聂某的操作监督不力，对操作票的监当班班长李某对聂某的操作监督不力，对操作票的监督、验证不到位，对放磷夹布胶管未按要求固定这一行为未督、验证不到位，对放磷夹布胶管未按要求固定这一行为未能及时发现和纠正，是导致此起事故发生的又一重要原因，能及时发现和纠正，是导致此起事故发生的又一重要原因，应负直接责任。应负直接责任。 3. 3. 按照安全管理程序文件要求，该厂黄磷车间每月应对按照安全管理程序文件要求，该厂黄磷车间每月应对重点、危险岗位职工组织一次安全培训，而在该车间未发现重点、危险岗位职工组织一次安全培训，而在该车间未发现2007

28、2007年年1212月份培训记录。该厂及黄磷车间安全管理不规范，月份培训记录。该厂及黄磷车间安全管理不规范，培训教育不到位，致使员工安全意识和操作技能差，安全监培训教育不到位，致使员工安全意识和操作技能差，安全监管执行不力，习惯性违章现象不能及时有效得到制止，有关管执行不力，习惯性违章现象不能及时有效得到制止，有关人员应负管理责任。人员应负管理责任。3030知识分析知识分析 三、事故处理与防范措施三、事故处理与防范措施 1. 1. 事故处理事故处理 为严肃法纪，教育和警示各单位、部门及全体员工，坚为严肃法纪，教育和警示各单位、部门及全体员工，坚决遏制各类安全事故的发生，根据有关安全生产法律法规

29、及决遏制各类安全事故的发生，根据有关安全生产法律法规及公司公司安全生产管理制度安全生产管理制度的规定，一是决定对事故管理责的规定，一是决定对事故管理责任的追究：任的追究： (1)(1)对该公司主要领导及分管安全生产的领导各处罚款对该公司主要领导及分管安全生产的领导各处罚款1000010000元；元； (2)(2)对负有管理责任的总经理助理、该厂厂长王某、副厂对负有管理责任的总经理助理、该厂厂长王某、副厂长邓某，安全科科长苗某各处罚款长邓某，安全科科长苗某各处罚款1000010000元、元、20002000元、元、10001000元；元； (3)(3)对负有直接管理责任的黄磷车间主任万某、车间主

30、任对负有直接管理责任的黄磷车间主任万某、车间主任助理蔡某、安全员舒某、设备员王某各处罚款助理蔡某、安全员舒某、设备员王某各处罚款50005000元、元、20002000元、元、10001000元、元、500500元；元；3131知识分析知识分析 (4) (4)对负有现场管理责任的黄磷车间对负有现场管理责任的黄磷车间2#2#炉班长李某炉班长李某给予严重警告处分，撤销其班长职务，并处罚款给予严重警告处分，撤销其班长职务，并处罚款20002000元；元； (5)(5)对负有现场管理责任的厂部当班值班调度王某、对负有现场管理责任的厂部当班值班调度王某、黄磷车间龚某分别给予警告处分，并各处罚款黄磷车间龚

31、某分别给予警告处分，并各处罚款500500元。元。 二是依法追究当事人的责任。黄磷车间二是依法追究当事人的责任。黄磷车间2#2#炉压磷炉压磷操作工聂某严重违章操作，井给公司财产造成严重损操作工聂某严重违章操作，井给公司财产造成严重损失，决定依法解除劳动关系，不予经济补偿。事故追失，决定依法解除劳动关系，不予经济补偿。事故追究罚款由当事人在收到究罚款由当事人在收到通报通报3 3日内上缴公司财务部，日内上缴公司财务部，缴款收据交公司安全环保部备查。三是取消该厂当月缴款收据交公司安全环保部备查。三是取消该厂当月全品安全奖。全品安全奖。3232知识分析知识分析 2. 2. 防范措施防范措施 一是一是责

32、成该厂结合本次事故，进一步编制和完善黄磷泄责成该厂结合本次事故，进一步编制和完善黄磷泄漏事故处置救援预案，并经常组织全员性的模拟演练。漏事故处置救援预案，并经常组织全员性的模拟演练。 二是二是该厂、车间及公司安全环保部、生产部、设备部、该厂、车间及公司安全环保部、生产部、设备部、技术中心等相关部门要通过加装控制阀门等措施迅速对压磷技术中心等相关部门要通过加装控制阀门等措施迅速对压磷管线进行技改。管线进行技改。 三是三是公司所属单位要以此次事故为案例加强安全教育，公司所属单位要以此次事故为案例加强安全教育，举一反三，开展事故大讨论。要认真总结经验教训，不断完举一反三，开展事故大讨论。要认真总结经

33、验教训，不断完善措施，确保公司财产和员工生命安全。要用铁的纪律强化善措施，确保公司财产和员工生命安全。要用铁的纪律强化安全生产管理，严格执行领导责任追究制，严格落实安全生安全生产管理，严格执行领导责任追究制，严格落实安全生产责任制，切实加强层层责任管理，尤其是现场管理责任。产责任制，切实加强层层责任管理，尤其是现场管理责任。要严格执行安全操作规程，严禁违章指挥、违章作业、严禁要严格执行安全操作规程，严禁违章指挥、违章作业、严禁违反劳动纪律。要经常性地开展安全生产大检查，认真做好违反劳动纪律。要经常性地开展安全生产大检查，认真做好安全隐患排查和整改，切实把事故隐患消灭在萌芽状态，全安全隐患排查和

34、整改，切实把事故隐患消灭在萌芽状态，全面提升安全生产管理水平。面提升安全生产管理水平。3333知识分析知识分析案例2：山东德齐龙化工公司“7.11”爆炸事故 一、一、事故简要经过事故简要经过 该公司一分厂该公司一分厂1616万吨万吨/ /年氨醇、年氨醇、2525万吨万吨/ /年尿素生产线，于年尿素生产线，于20072007年年6 6月开始单机试车，月开始单机试车，20072007年年7 7月月5 5日单机调试完毕，由企业内日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。部组织项目验收。7 7月月1010日日2 2号压缩机单机调试、空气试压号压缩机单机调试、空气试压( (试压至试压至18MPa)18MP

35、a)、二氧化碳置换完毕。、二氧化碳置换完毕。7 7月月1111日日1515时时3030分，开始正式投料试分，开始正式投料试车，先开车，先开2 2号压缩机组，引入工艺气体（号压缩机组，引入工艺气体（N2N2、H2H2混合气体），逐级混合气体），逐级向向2 2号压缩机七段（工作压力号压缩机七段（工作压力24MPa24MPa）送气试车。）送气试车。2323时时5050分，分，2 2号压号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8 8人当人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于1414日凌晨日凌晨0 0时

36、时1010分死亡，一分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。 经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析，一处爆炸点是在勘查和分析，一处爆炸点是在2 2号压缩机七段出口油水分离器之后、号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前第一角阀前1 1米处的管线，另一处爆炸点是在米处的管线，另一处爆炸点是在2 2号压缩机七段出口号压缩机七段出口两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态，第二角阀处于开启状态）。启状

37、态）。 3434知识分析知识分析 二二、事故原因初步调查分析、事故原因初步调查分析 （一）事故发生的直接原因（一）事故发生的直接原因 事故发生后，山东省德州市人民政府组成事事故发生后，山东省德州市人民政府组成事故调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析故调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2 2号压缩号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。

38、线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。 3535知识分析知识分析 （二）管理上存在的主要问题（二）管理上存在的主要问题 建设项目未经设立安全审查。建设项目未经设立安全审查。该公司将该公司将1616万吨万吨/ /年氨醇、年氨醇、2525万吨万吨/ /年尿素改扩建项目（总投资年尿素改扩建项目（总投资97249724万元），拆分为万元），拆分为“化化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资48684868万元）万元）”和和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资48564856万元）万元）”两个项目，分别于两个项

39、目，分别于20062006年年4 4月月2626日和日和5 5月月3030日向山东省德州市经日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。项目设立安全审查，属违规建设项目。 建设项目工程管理混乱。建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施

40、工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2 2号压缩号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。项目没有按照建设工程质量管理条口阀前的辅助管线设计。项目没有按照建设工程质量管理条例有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。例有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。压试验。 3636知识分析知识分析 拒不执行安全监管部

41、门停止施工和停止试车的拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。监管指令。 20072007年年1 1月，德州市和平原县安全监管部门发现月，德州市和平原县安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。许可手续，但没有停止项目建设。7 7月月7 7日，由德州市日，由德州市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可审查，明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距

42、审查，明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。中发生了爆炸。 3737知识分析知识分析案例案例3 3：沧州大化：沧州大化TDITDI公司公司“5 51111”爆炸事故爆炸事故 一一、事故简要经过、事故简要经过 2007 2007年年5 5月月1010日日1616时许，由于蒸汽系统压力不足，时许，由于蒸汽系统压力不足，氢化和光气化装置相继停车。氢化和光气化装置相继停车。2020时许，硝化装置由时许，硝

43、化装置由于二硝基甲苯储罐液位过高而停车，由于甲苯供料于二硝基甲苯储罐液位过高而停车，由于甲苯供料管线手阀没有关闭，调节阀内漏，导致甲苯漏入硝管线手阀没有关闭，调节阀内漏，导致甲苯漏入硝化系统。化系统。2222时许，氢化和光气化装置正常后，硝化时许，氢化和光气化装置正常后，硝化装置准备开车时发现硝化反应深度不够，生成黑色装置准备开车时发现硝化反应深度不够，生成黑色的络合物，遂采取酸置换操作。该处置过程持续到的络合物，遂采取酸置换操作。该处置过程持续到5 5月月1111日日1010时时5454分，历时约分，历时约1212小时。此间，装置出现小时。此间，装置出现明显的异常现象：一是一硝基甲苯输送泵多

44、次跳车；明显的异常现象：一是一硝基甲苯输送泵多次跳车；二是一硝基甲苯储槽温度高（有关人员误认为仪表二是一硝基甲苯储槽温度高（有关人员误认为仪表不准）。期间，由于二硝基甲苯储罐液位降低，导不准）。期间，由于二硝基甲苯储罐液位降低，导致氢化装置两次降负荷。致氢化装置两次降负荷。 3838知识分析知识分析 5 5月月1111日日1010时时5454分，硝化装置开车，负荷逐渐提到分，硝化装置开车，负荷逐渐提到4242。1313时时0202分，厂区消防队接到报警：一硝基甲苯分，厂区消防队接到报警：一硝基甲苯输送泵出口管线着火，输送泵出口管线着火，1313时时0707分厂内消防车到达现场，分厂内消防车到达

45、现场，与现场人员一起将火迅速扑灭。与现场人员一起将火迅速扑灭。1313时时0808分系统停止投分系统停止投料，现场开始准备排料。料，现场开始准备排料。1313时时2727分，一硝化系统中的分，一硝化系统中的静态分离器、一硝基甲苯储槽和废酸罐发生爆炸，并静态分离器、一硝基甲苯储槽和废酸罐发生爆炸，并引发甲苯储罐起火爆炸。引发甲苯储罐起火爆炸。 事故发生后，沧州市政府立即启动事故应急预案，事故发生后，沧州市政府立即启动事故应急预案，成立事故救援指挥部，组织人力、物力全力进行抢险成立事故救援指挥部，组织人力、物力全力进行抢险救援。先后调集周边地区救援。先后调集周边地区5050辆消防车、辆消防车、28

46、0280余名消防官余名消防官兵，展开灭火和抢救伤员。至当日兵，展开灭火和抢救伤员。至当日1616时时3030分火势得到分火势得到控制，控制，1616时时5050分大火被扑灭；在灭火的同时调集分大火被扑灭；在灭火的同时调集3535辆辆救护车赶赴事故现场实施伤员救治。救护车赶赴事故现场实施伤员救治。3939知识分析知识分析由沧县政府在第一时间对周边群众进行了疏散。至由沧县政府在第一时间对周边群众进行了疏散。至5 5月月1111日日1414时时3030分，三个村近分，三个村近70007000名群众全部转移到上名群众全部转移到上风向风向2 2公里的安全地带。爆炸发生后当地环保部门立公里的安全地带。爆炸

47、发生后当地环保部门立即对可能泄漏的光气、总挥发性有机物、二氧化氮、即对可能泄漏的光气、总挥发性有机物、二氧化氮、二氧化硫、氯气进行了连续监测，未发现异常。装置二氧化硫、氯气进行了连续监测，未发现异常。装置区域内部分泄漏物料和灭火用消防水留存于工厂地下区域内部分泄漏物料和灭火用消防水留存于工厂地下污水管网，没有外排。污水管网，没有外排。 抢险救援工作于抢险救援工作于5 5月月1111日日1717时时3030分基本结束，当地分基本结束，当地政府组织疏散转移群众有序返回驻地政府组织疏散转移群众有序返回驻地4040知识分析知识分析 二二、事故原因初步调查分析、事故原因初步调查分析 （一）事故的直接原因

48、：（一）事故的直接原因： 这次爆炸事故的直接原因是一硝化系统在处理系这次爆炸事故的直接原因是一硝化系统在处理系统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量，甲苯投料后，统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量，甲苯投料后，导致一硝化系统发生过硝化反应，生成本应在二硝化导致一硝化系统发生过硝化反应，生成本应在二硝化系统生成的二硝基甲苯和不应产生的三硝基甲苯系统生成的二硝基甲苯和不应产生的三硝基甲苯（TNTTNT）。因一硝化静态分离器内无降温功能，过硝化）。因一硝化静态分离器内无降温功能，过硝化反应放出大量的热无法移出，静态分离器温度升高后，反应放出大量的热无法移出，静态分离器温度升高后，失去正常的分离作用，有机

49、相和无机相发生混料。混失去正常的分离作用，有机相和无机相发生混料。混料流入一硝基甲苯储槽和废酸储罐，并在此继续反应，料流入一硝基甲苯储槽和废酸储罐，并在此继续反应，致使一硝化静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上致使一硝化静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝化物在高温下发生爆炸。升，硝化物在高温下发生爆炸。 4141知识分析知识分析 （二）管理上存在的问题：（二）管理上存在的问题： 1.1.生产、技术管理混乱，工艺参数控制不严，异生产、技术管理混乱，工艺参数控制不严，异常工况处理时没有严格执行工艺操作规程；在生产装常工况处理时没有严格执行工艺操作规程；在生产装置长时间处于异常状态、工艺参数

50、出现明显异常的情置长时间处于异常状态、工艺参数出现明显异常的情况下，未能及时采取正确的技术措施况下，未能及时采取正确的技术措施, ,导致事故发生。导致事故发生。 人员技术培训不够，技术人员不能对装置的异人员技术培训不够，技术人员不能对装置的异常现象综合分析，作出正确的判断；操作人员对异常常现象综合分析，作出正确的判断；操作人员对异常工况处理缺乏经验。工况处理缺乏经验。 这次事故还暴露出工厂布局不合理，消防水泵设这次事故还暴露出工厂布局不合理，消防水泵设计不合理等问题。计不合理等问题。 4242知识分析知识分析案例4：上海化工厂聚乙烯车间火灾事故上海化工厂聚乙烯车间火灾事故 1961 1961年

51、年5 5月月8 8日下午，上海化工厂聚乙烯车日下午，上海化工厂聚乙烯车间聚合釜操作人员发现间聚合釜操作人员发现200200升聚合釜的乙烯管线升聚合釜的乙烯管线堵塞，便决定折卸乙烯阀，进行疏通。当阀被卸堵塞，便决定折卸乙烯阀，进行疏通。当阀被卸开后，大量棕色粘稠物喷出，喷至在场的开后，大量棕色粘稠物喷出，喷至在场的3 3人身人身上和离上和离200200升聚合釜仅升聚合釜仅4m4m远的乙烯发生炉上，引远的乙烯发生炉上，引起燃烧，将其中起燃烧，将其中2 2人烧成重伤，人烧成重伤，1 1人烧伤面部，另人烧伤面部，另有有2 2人在灭火过程中受轻伤。人在灭火过程中受轻伤。4343知识分析知识分析 事故原因

52、：事故原因： 1.1.该工艺为试车阶段，在技术和设备上均未过关。该工艺为试车阶段，在技术和设备上均未过关。 2.2.当班的当班的5 5名工人中本岗位工龄最长者为名工人中本岗位工龄最长者为9 9个月，其他为个月，其他为8 8个月、个月、2 2个月、个月、2 2天，另外天，另外2 2名女工为辅助工种，有的人甚至名女工为辅助工种，有的人甚至连釜上有何阀门都弄不清。连釜上有何阀门都弄不清。 3.3.该次试车自该次试车自3 3月月1515日用日用200200升聚合釜开始，新增设的升聚合釜开始，新增设的400400升聚合釜为升聚合釜为4 4月月2121日投入使用，至日投入使用，至5 5月月8 8日仅生产了

53、日仅生产了6 6釜，釜，操作人员对该工艺不熟悉。操作人员对该工艺不熟悉。 4.4.乙烯通向乙烯通向200200和和400400升聚合釜的管线为并联，在支管上升聚合釜的管线为并联，在支管上无止逆装置。当日操作人员对无止逆装置。当日操作人员对200200升聚合釜进行过升聚合釜进行过2 2次间析排次间析排气，使用了部分乙烯，致干燥系统和气，使用了部分乙烯，致干燥系统和200200升釜压力下降，而升釜压力下降，而400400升聚合釜的聚合过程已近完毕，乙烯压力相对较高，而升聚合釜的聚合过程已近完毕，乙烯压力相对较高，而造成造成400400升釜内的聚乙烯和汽油混合物串压入升釜内的聚乙烯和汽油混合物串压入

54、200200升釜内，引升釜内，引起阀门堵塞。起阀门堵塞。5 5月月1010日对两个釜进行检查时，发现原应有物日对两个釜进行检查时，发现原应有物料料300300升的升的400400升釜中仅存有物料升釜中仅存有物料5050升，而原加入升，而原加入120120升物料升物料的的200200升釜中都存有升釜中都存有140140升物料。升物料。4444知识分析知识分析 5. 5.作业人员在拆卸阀门时违反化工部颁发的作业人员在拆卸阀门时违反化工部颁发的化工企业安全化工企业安全管理制度管理制度第六章第五条，关于第六章第五条，关于“易燃、易爆、有毒、有腐蚀和易燃、易爆、有毒、有腐蚀和蒸汽设备管道检修，必须切断物

55、料出入口阀门，蒸汽设备管道检修，必须切断物料出入口阀门，”的规定。的规定。 6.6.作业人员在从事检修作业时，违反化工部颁发的作业人员在从事检修作业时，违反化工部颁发的化工企化工企业通用工种安全操作规程业通用工种安全操作规程HGTA014HGTA0148585第第2 2项第项第5 5款，关于款，关于“容容器检修，需系统停车时，器检修，需系统停车时，必须将余压卸尽，严禁带压检修；必须将余压卸尽，严禁带压检修；”的规定，在拆卸的规定，在拆卸200200升聚合釜乙烯阀门时，未关闭有关阀，升聚合釜乙烯阀门时，未关闭有关阀，未加盲板，致使未加盲板，致使400400升釜的升釜的1.2kg/cm21.2kg

56、/cm2压力将阻塞阀门和管道的聚压力将阻塞阀门和管道的聚乙烯与汽油混合物喷出。乙烯与汽油混合物喷出。 7.7.工艺布置不符合石油部和化工部颁发的工艺布置不符合石油部和化工部颁发的炼油化工企业设炼油化工企业设计防火规定计防火规定（YHS01YHS017878）第）第6767条，关于条，关于“明火加热炉与集中明火加热炉与集中布置的甲布置的甲A A类工艺设备、压缩机、泵、大型容器或容器组之间，类工艺设备、压缩机、泵、大型容器或容器组之间，应设置非燃烧的实体防火墙；如不设防火墙时，两者的防火间距应设置非燃烧的实体防火墙；如不设防火墙时，两者的防火间距不得小于不得小于40m40m。”的规定，在明火加热的

57、乙烯发生炉与聚合的规定，在明火加热的乙烯发生炉与聚合釜间未设防火墙，且距离仅有釜间未设防火墙，且距离仅有4m4m，致聚乙烯与汽油混合物喷出后，致聚乙烯与汽油混合物喷出后，遇明火发生燃烧，引起火灾。遇明火发生燃烧，引起火灾。4545知识分析知识分析案例5：重庆天原化工总厂压力容器爆炸重大事故重庆天原化工总厂压力容器爆炸重大事故 一一、事故概况事故概况 20042004年年4 4月月1515日日2l2l时，重庆天原化工总厂氯氢分厂时，重庆天原化工总厂氯氢分厂1 1号号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵盐水泄漏到液氯系统，氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵盐水泄漏到液氯系统，生成大量易爆的三氯化氮。生成大量

58、易爆的三氯化氮。1616日凌晨发生排污罐爆炸，日凌晨发生排污罐爆炸，1 1时时2323分全厂分全厂停车，停车，2 2时时1515分左右，排完盐水后分左右，排完盐水后4h4h的的1 1号盐水号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。 1616日日1717时时5757分，在抢险过程中，突然听到连续两声爆分，在抢险过程中，突然听到连续两声爆响，液氯储罐内的三氯化氮突然发生爆炸。爆炸使响，液氯储罐内的三氯化氮突然发生爆炸。爆炸使5 5号、号、6 6号液氯储罐罐体破裂解体井炸出号液氯储罐罐体破裂解体井炸出1 1个长个长9m9m、宽、宽4m4m、深、深2m2m的

59、坑，的坑，以坑为中心，在以坑为中心，在200m200m半径内的地面上和建筑物上有大量散半径内的地面上和建筑物上有大量散落的爆炸碎片。爆炸造成落的爆炸碎片。爆炸造成9 9人死亡，人死亡，3 3人受伤，该事故使江人受伤，该事故使江北区、渝中区、沙坪坝区、渝北区的北区、渝中区、沙坪坝区、渝北区的1515万名群众疏散，直万名群众疏散，直接经济损失接经济损失277277万元万元4646知识分析知识分析 二、二、事故原因分析事故原因分析 事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔呻盐事故爆炸直接因素关系链为：设备腐蚀穿孔呻盐水泄漏进入液氯系统一氯气与盐水中的铵反应生成三水泄漏进入液氯系统一氯气与盐水中的铵反应

60、生成三氯化氮一三氯化氮富集达到爆炸浓度氯化氮一三氯化氮富集达到爆炸浓度( (内因内因)启动事启动事故氯处理装置振动引爆三氯化氮故氯处理装置振动引爆三氯化氮( (外因外因) )。 1. 1. 直接原因直接原因 (1)(1)设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是家的分析，造成氯气泄漏和盐水流失的原因是1 1号氯号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有冷凝器列管腐蚀穿孔。腐蚀穿孔的原因主要有5 5个；个； 氯气、液氯、氯化钙冷却

61、盐水对氯气冷凝器存氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在普遍的腐蚀作用。在普遍的腐蚀作用。 4747知识分析知识分析 列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀。列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀。 列管外盐水中由于离子电位差异对管材发生电列管外盐水中由于离子电位差异对管材发生电化学腐蚀和点腐蚀。化学腐蚀和点腐蚀。 列管与管板焊接处的应力腐蚀。列管与管板焊接处的应力腐蚀。 使用时间较长，并未进行耐压试验，使腐蚀现使用时间较长，并未进行耐压试验，使腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。 19921992年和年和20042004年年1 1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统

62、月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓曾发生泄漏，造成大量的氨进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。度铵的氯化钙盐水。1 1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有极具危险性的三氯化氮爆炸物，为富集具有极具危险性的三氯化氮爆炸物，为1616日演变日演变为爆炸事故埋下了重大事故隐患。为爆炸事故埋下了重大事故隐患。 4848知识分析知识分析 (2) (2)三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振

63、动，引起三氯化氮爆炸。置造成振动，引起三氯化氮爆炸。 经调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为经调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理的速度，在对三氯化氮富集爆炸的危险性认加快氯气处理的速度，在对三氯化氮富集爆炸的危险性认识不足的情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处识不足的情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4 4号、号、5 5号、号、6 6号号液氯储罐液氯储罐( (计量槽计量槽) )及及1 1号、号、2 2号、号、3 3号汽化器进行抽吸处理。号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处

64、理装置水封处的三氯化氮因与空在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮因与空气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过气接触和振动而首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐内，搅动和振动了液氧储罐中的三氯管道传递到液氯储罐内，搅动和振动了液氧储罐中的三氯化氮，导致化氮，导致4 4号、号、5 5号、号、6 6号液氯储罐内的三氯化氮爆炸。号液氯储罐内的三氯化氮爆炸。 4949知识分析知识分析 2. 2. 间接原因间接原因 (1)(1)压力容器设备管理混乱，设备技术档案压力容器设备管理混乱，设备技术档案资料不齐全，两台氯液气分离器未见任何技术和资料不齐全，两台氯液气分离器未见

65、任何技术和法定检验报告，发生事故的冷凝器法定检验报告，发生事故的冷凝器19961996年年3 3月投月投入使用后，一直到入使用后，一直到20012001年年1 1月才进行首检，没进月才进行首检，没进行耐压试验。近两年无维修、保养、检查记录，行耐压试验。近两年无维修、保养、检查记录，致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和腐蚀穿孔前及时发现。及时发现。 (2)(2)安全生产责任制落实不到位。安全生产责任制落实不到位。20042004年年2 2月月1212日，集团公司与该厂签订安全生产责任书以后，日，集团公司与该厂签订安全生产责任书以后，该厂未按规定将目标责任分解

66、到厂属各单位。该厂未按规定将目标责任分解到厂属各单位。 5050知识分析知识分析 (3) (3)安全隐患整改督促检查不力。安全隐患整改督促检查不力。 重庆天原化工总厂对自身存在的安全隐患整改不重庆天原化工总厂对自身存在的安全隐患整改不力，该厂力，该厂“2. 142. 14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府领导对此作出了重要批示。的高度重视，市委、市政府领导对此作出了重要批示。为此，重庆化医控股为此，重庆化医控股( (集团集团) )公司和该厂虽然采取了一公司和该厂虽然采取了一些措施，但是没有认真从管理些措施，但是没有认真从管理亡查找事故的原因和

67、亡查找事故的原因和总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处总结教训，在责任追究上采取以经济处罚代替行政处分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教分，因而没有让有关责任人员从中吸取事故的深刻教训，整改的措施不到位，督促检查力度也不够，以致训，整改的措施不到位，督促检查力度也不够，以致于在安全方面存在的问题没有得到有效整改。于在安全方面存在的问题没有得到有效整改。“2. 2. 1414事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾事故后，本应增添盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统，但自到气的监控系统，但自到“4. 164. 16事故发生时都尚未事故发生时都尚未配备。配备。5151知识分析知

68、识分析 (4) (4)对三氯化氮爆炸的机理和条件研究不成熟，相对三氯化氮爆炸的机理和条件研究不成熟，相关安全技术规定不完善。关安全技术规定不完善。 有关专家在有关专家在关于重庆天原化工总厂关于重庆天原化工总厂“4. 164. 16”事事故原因分析报告的意见故原因分析报告的意见中指出：中指出：“目前，国内对三氯目前，国内对三氯化氮爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关技术资料，对如化氮爆炸的机理、爆炸的条件缺乏相关技术资料，对如何避免三氯化氮爆炸的相关安全技术标准尚不够完善何避免三氯化氮爆炸的相关安全技术标准尚不够完善”，“因含高浓度铵的氯化钙盐水泄漏到液氯系统，导致因含高浓度铵的氯化钙盐水泄漏到液氯系

69、统，导致爆炸的事故在我国尚属首例爆炸的事故在我国尚属首例”。这表明此次事故对三氯。这表明此次事故对三氯化氮的处理方面，确实存在很大程度的复杂性、不确定化氮的处理方面，确实存在很大程度的复杂性、不确定性和不可预见性。这次事故是目前氯碱行业现有技术条性和不可预见性。这次事故是目前氯碱行业现有技术条件下难以预测、没有先例的事故，人为因素不占主导作件下难以预测、没有先例的事故，人为因素不占主导作用。同时，全国氯碱行业尚无对氯化钙盐水中铵含量定用。同时，全国氯碱行业尚无对氯化钙盐水中铵含量定期分析的规定，该厂氯化钙盐水十多年来从未更换和检期分析的规定，该厂氯化钙盐水十多年来从未更换和检测，造成盐水中的铵

70、不断富集，为生成大量的三氯化氮测，造成盐水中的铵不断富集，为生成大量的三氯化氮创造了条件，井为爆炸的发生留下了重大的隐患。创造了条件，井为爆炸的发生留下了重大的隐患。 5252知识分析知识分析案例6：江苏联化科技公司江苏联化科技公司11.2711.27爆炸事故爆炸事故 一一、事故发生简要经过事故发生简要经过 重氮化工艺过程是在重氮化釜中，先用硫酸和重氮化工艺过程是在重氮化釜中，先用硫酸和亚硝酸钠反应制得亚硝酰硫酸，再加入亚硝酸钠反应制得亚硝酰硫酸，再加入6 6溴溴2 2，4 4二硝基苯胺制得重氮液，供下一工序使用。二硝基苯胺制得重氮液，供下一工序使用。20072007年年1111月月2727日

71、日6 6时时3030分，联化公司分，联化公司5 5车间当班车间当班4 4名名操作人员接班，在上班制得亚硝酰硫酸的基础上，操作人员接班，在上班制得亚硝酰硫酸的基础上，将重氮化釜温度降至在将重氮化釜温度降至在2525。6 6时时5050分，开始向分，开始向50005000升重氮化釜加入升重氮化釜加入6 6溴溴2,42,4二硝基苯胺，先二硝基苯胺，先后分三批共加入反应物后分三批共加入反应物13501350千克。千克。9 9时时2020分加料结分加料结束后，开始打开夹套蒸汽对重氮化釜内物料加热至束后，开始打开夹套蒸汽对重氮化釜内物料加热至3737，9 9时时3030分关闭蒸汽阀门保温。按照工艺要求，分

72、关闭蒸汽阀门保温。按照工艺要求，保温温度控制在保温温度控制在353522，5353知识分析知识分析保温时间保温时间4-64-6小时。小时。1010时许，当班操作人员发现重氮时许，当班操作人员发现重氮化釜冒出黄烟（氮氧化物），重氮化釜数字式温度化釜冒出黄烟（氮氧化物），重氮化釜数字式温度仪显示温度已达仪显示温度已达7070，在向车间报告的同时，将重，在向车间报告的同时，将重氮化釜夹套切换为冷冻盐水。氮化釜夹套切换为冷冻盐水。1010时时6 6分，重氮化釜温分，重氮化釜温度已达度已达100100，车间负责人向联化公司报警并要求所，车间负责人向联化公司报警并要求所有人员立即撤离。有人员立即撤离。10

73、10时时9 9分，联化公司内部消防车赶分，联化公司内部消防车赶到现场，用消防水向重氮化釜喷水降温。到现场，用消防水向重氮化釜喷水降温。1010时时2020分，分，重氮化釜发生爆炸，造成抢险人员重氮化釜发生爆炸，造成抢险人员8 8人死亡（其中人死亡（其中3 3人当场死亡）、人当场死亡）、5 5人受伤（其中人受伤（其中2 2人重伤）。建筑面人重伤）。建筑面积为积为735735平方米的平方米的5 5车间车间B7B7厂房全部倒塌，主要生产厂房全部倒塌，主要生产设备被炸毁。设备被炸毁。 5454知识分析知识分析 二、事故原因初步调查分析二、事故原因初步调查分析 根据事故调查组的初步分析判断，操作人员没根

74、据事故调查组的初步分析判断，操作人员没有将加热蒸汽阀门关到位，造成重氮化反应釜在保有将加热蒸汽阀门关到位，造成重氮化反应釜在保温过程中被继续加热，重氮化釜内重氮盐剧烈分解，温过程中被继续加热，重氮化釜内重氮盐剧烈分解，发生化学爆炸，是这起爆炸事故的直接原因。在重发生化学爆炸，是这起爆炸事故的直接原因。在重氮化反应保温时，操作人员未能及时发现重氮化釜氮化反应保温时，操作人员未能及时发现重氮化釜内温度升高，及时调整控制；装置自动化水平低，内温度升高，及时调整控制；装置自动化水平低，重氮化反应系统没有装备自动化控制系统和自动紧重氮化反应系统没有装备自动化控制系统和自动紧急停车系统；重氮化釜岗位操作规

75、程不完善，没有急停车系统；重氮化釜岗位操作规程不完善，没有制定针对性应急措施，应急指挥和救援处置不当，制定针对性应急措施，应急指挥和救援处置不当，是这起爆炸事故的重要原因。是这起爆炸事故的重要原因。 5555知识分析知识分析案例7：中国石油吉林石化公司双苯厂爆炸事故 2005 2005年年1111月月1313日日1313时时4040分，中国石油吉林石化公司双苯分，中国石油吉林石化公司双苯厂发生爆炸事故，造成厂发生爆炸事故，造成8 8人死亡，人死亡，1 1人重伤。新苯胺装置、人重伤。新苯胺装置、1 1个硝基苯储罐、个硝基苯储罐、2 2个苯储罐报废，导致苯酚、老苯胺装置、个苯储罐报废，导致苯酚、老

76、苯胺装置、苯酐装置、苯酐装置、2 2、6-6-二乙基苯胺等二乙基苯胺等4 4套装置停产。而此次爆炸事套装置停产。而此次爆炸事故也导致了一起跨省际、跨国界的重大环境污染事件。故也导致了一起跨省际、跨国界的重大环境污染事件。 事故调查组专家组认为：该事故直接原因是由于当班操事故调查组专家组认为：该事故直接原因是由于当班操作工停车时，疏忽大意，未将应关闭的阀门及时关闭，误操作工停车时，疏忽大意，未将应关闭的阀门及时关闭，误操作导致进料系统温度超高，长时间后引起爆裂，随之空气被作导致进料系统温度超高，长时间后引起爆裂，随之空气被抽入负压操作的抽入负压操作的T101T101塔，引起塔，引起T101T10

77、1塔、塔、T102T102塔发生爆炸，随塔发生爆炸，随后致使与后致使与T101T101塔、塔、T102T102塔相连的塔相连的2 2台硝基苯储罐及附属设备台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸。随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的相继爆炸。随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的2 2台硝台硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的5555号罐区内的号罐区内的1 1台硝基台硝基苯储罐、苯储罐、2 2台苯储罐发生燃烧爆炸。无疑，这是一起重大责台苯储罐发生燃烧爆炸。无疑，这是一起重大责任事故。任事故。 5656知识分析知识分析 吉化爆炸后的苯类污染物流入松花江，硝基苯超标吉化爆炸后的苯

78、类污染物流入松花江，硝基苯超标28.0828.08倍。整个污水团长度约倍。整个污水团长度约80km80km，以每小时约，以每小时约2km2km的速度向下游移的速度向下游移动，受污染的松花江水流过的江面总长度为动，受污染的松花江水流过的江面总长度为1 0001 000多多kmkm。1111月月2424日凌晨日凌晨5 5时许到达哈尔滨市四方台取水口。时许到达哈尔滨市四方台取水口。2626日凌晨，污染日凌晨，污染高峰基本流过哈尔滨市区江段，完全通过哈尔滨市需要高峰基本流过哈尔滨市区江段，完全通过哈尔滨市需要4040小时小时左右。左右。 面对突如其来的灾情，黑龙江省人民政府和哈尔滨市人民面对突如其来的

79、灾情，黑龙江省人民政府和哈尔滨市人民政府启动了突发事件应急预案，采取了政府启动了突发事件应急预案，采取了6 6条主要措施：条主要措施： 一是一是20052005年年1111月月2222日和日和2323日，哈尔滨市政府发布了日，哈尔滨市政府发布了2 2个公个公告，宣布全城停水告，宣布全城停水4 4天，并保障医院、重点企业、城市供暖等天，并保障医院、重点企业、城市供暖等重要部门的供水；重要部门的供水； 二是采取措施向省内外城市全力求援，调运瓶装水、桶装二是采取措施向省内外城市全力求援，调运瓶装水、桶装水，实行统一调配，基本满足居民饮用水日需求量水，实行统一调配，基本满足居民饮用水日需求量1.861

80、.86万万t t的的生活需求；生活需求； 5757知识分析知识分析 三是中石油大庆公司专业打井队伍紧急打三是中石油大庆公司专业打井队伍紧急打945945眼深水井；眼深水井； 四是严厉打击哄抬物价等不法行为，维护市民的生活四是严厉打击哄抬物价等不法行为，维护市民的生活秩序；秩序； 五是黑龙江省投入五是黑龙江省投入1 0001 000万元资金用于紧急救援，严密万元资金用于紧急救援，严密监控松花江水环境质量变化情况，紧急调备粉末活性炭，监控松花江水环境质量变化情况，紧急调备粉末活性炭，通过活性炭吸附方式清除悬浮污染物，并进行后续研究以通过活性炭吸附方式清除悬浮污染物，并进行后续研究以彻底清除沉淀污染

81、物；彻底清除沉淀污染物； 六是为了预防有可能出现的水污染给市民带来的健康六是为了预防有可能出现的水污染给市民带来的健康影响，哈尔滨市影响，哈尔滨市1515家医院形成了一张救助网络覆盖全市。家医院形成了一张救助网络覆盖全市。 5858知识分析知识分析案例8：盐酸工段氯化氢尾气回收系统爆炸事故盐酸工段氯化氢尾气回收系统爆炸事故盐酸工段氯化氢尾气回收系统爆炸事故盐酸工段氯化氢尾气回收系统爆炸事故 一、一、事故经过事故经过20012001年年6 6月月1313日零时，某化工厂盐酸工段丁班操作人员，日零时，某化工厂盐酸工段丁班操作人员，按正常程序交接班后，生产系统正常。当时生产状况是按正常程序交接班后，

82、生产系统正常。当时生产状况是H H2 2总总管压力管压力12kPa12kPa，H H2 2人合成炉压力人合成炉压力200Pa200Pa，火焰燃烧良好，尾气，火焰燃烧良好，尾气吸收达标准，符合工艺操作要求。吸收达标准，符合工艺操作要求。2 2时时5050分全厂突然停电，分全厂突然停电，主操作发现合成炉内火焰突然熄灭，借应急灯光亮，发现主操作发现合成炉内火焰突然熄灭，借应急灯光亮，发现H H2 2总管压力急剧下降，便立即采取紧急停车处理，主操作负责总管压力急剧下降，便立即采取紧急停车处理，主操作负责关关H H2 2调节阀，副操作负责关闭调节阀，副操作负责关闭H H2 2总管阀门，当即将关闭总管阀门

83、，当即将关闭H H2 2调调节阀时，这时照明灯闪了一下，电又送来（为瞬间停电），节阀时，这时照明灯闪了一下，电又送来（为瞬间停电），发现发现H H2 2总管压力在降至总管压力在降至0 0值时又升到值时又升到8kPa8kPa。在关闭完。在关闭完H2H2阀门后，阀门后，主操作又关闭主操作又关闭ClCl2 2阀门，在关闭过程中，听到一声很清脆的响阀门，在关闭过程中，听到一声很清脆的响声，接着便是一声沉闷的剧烈爆炸声，主、副操作急往外巡声，接着便是一声沉闷的剧烈爆炸声，主、副操作急往外巡查，发现稀酸罐被炸裂，罐顶被炸开，与其相连的管道被炸查，发现稀酸罐被炸裂，罐顶被炸开，与其相连的管道被炸碎。碎。 5

84、959知识分析知识分析 二、二、事故现场事故现场 盐酸尾气回收系统，在四楼操作室北侧，盐酸尾气回收系统，在四楼操作室北侧，300300排放排放管伸至管伸至5 5楼顶部，主要设备有：稀酸罐、稀酸泵、降膜吸楼顶部，主要设备有：稀酸罐、稀酸泵、降膜吸收器、相连接管道等。稀酸罐为玻璃钢罐，废气排放管收器、相连接管道等。稀酸罐为玻璃钢罐，废气排放管为硬质为硬质PVCPVC管，稀酸泵为耐腐蚀泵，相连接管道为有机玻管，稀酸泵为耐腐蚀泵，相连接管道为有机玻璃钢管、璃钢管、ABSABS管、酚醛塑料管、管、酚醛塑料管、PVCPVC管等。爆炸后，所有管等。爆炸后，所有非金属管道、阀门全部炸碎，稀酸罐炸裂，合成炉、降

85、非金属管道、阀门全部炸碎，稀酸罐炸裂，合成炉、降膜吸收器的石墨防爆膜片被炸成粉状。从粉碎的管道及膜吸收器的石墨防爆膜片被炸成粉状。从粉碎的管道及有关设备看，无着火迹象，据现场操作工反映，爆炸产有关设备看，无着火迹象，据现场操作工反映，爆炸产生剧烈响声，让人听起来十分害怕。事故发生后，操作生剧烈响声，让人听起来十分害怕。事故发生后，操作人员立即通知厂部有关人员，盐酸工段停车，检查其它人员立即通知厂部有关人员，盐酸工段停车，检查其它设备损坏情况，查找事故原因。设备损坏情况，查找事故原因。 6060知识分析知识分析 三、三、事故原因事故原因 1 1. .事故发生后事故发生后，该厂厂部立即组成事故调查

86、组进入盐酸工，该厂厂部立即组成事故调查组进入盐酸工段，从以下几方面查找事故原因：段，从以下几方面查找事故原因：生产装置调查反馈情况：生产装置调查反馈情况：石墨三合一盐酸合成炉，为成熟石墨三合一盐酸合成炉，为成熟盐酸生产装置，在国内早已全面推广使用，该装置安全、可盐酸生产装置，在国内早已全面推广使用，该装置安全、可靠靠、节能、耐腐蚀、便于操作，生产的盐酸为无色透明液体（铁合节能、耐腐蚀、便于操作，生产的盐酸为无色透明液体（铁合成炉为微黄色液体），质量有很大提高，生产装置不会有问题。成炉为微黄色液体），质量有很大提高，生产装置不会有问题。 生产原料及气体调查。生产原料及气体调查。原料为脱盐水，气体

87、为原料为脱盐水，气体为H H2 2、ClCl2 2两种，两种，H H2 2属易燃、易爆气体，属易燃、易爆气体，ClCl2 2为有毒气体，且助燃，两种气体燃烧为有毒气体，且助燃，两种气体燃烧产生氯化氢气体被脱盐水吸收，制成盐酸。操作时，调节产生氯化氢气体被脱盐水吸收，制成盐酸。操作时，调节H H2 2、ClCl2 2比，不可过氢，也不可过氯，过氢容易发生爆炸，过氯容易比，不可过氢，也不可过氯，过氢容易发生爆炸，过氯容易造成空气污染，据操作人员反映，当时气体在炉内燃烧正常配造成空气污染，据操作人员反映，当时气体在炉内燃烧正常配比合理，没有异情现象。比合理，没有异情现象。 工艺控制指标调查。工艺控制

88、指标调查。工艺指标是经过科学的论证和生产工艺指标是经过科学的论证和生产实践所得，由技术科下达，经检查，各项工艺控制指标符合安实践所得，由技术科下达，经检查，各项工艺控制指标符合安全生产要求，并以规程形式现场张贴。全生产要求，并以规程形式现场张贴。6161知识分析知识分析 设备情况及结构调查设备情况及结构调查，盐酸为腐蚀品，所需生产设备大部，盐酸为腐蚀品，所需生产设备大部分为耐腐蚀设备，特别是尾气吸收部分，设备、管道为非金属分为耐腐蚀设备，特别是尾气吸收部分，设备、管道为非金属材料，从设备结构、布局、使用情况看，设备结构、布置、使材料，从设备结构、布局、使用情况看，设备结构、布置、使用合理、也便

89、于操作，除几台运转设备外，大部分设备为静止用合理、也便于操作，除几台运转设备外，大部分设备为静止设备。设备。 操作人员调查。操作人员调查。该班操作人员都具有盐酸生产该班操作人员都具有盐酸生产8 8年以上的年以上的工作经历，受过多次业务培训，成绩优良，实际操作经验丰富，工作经历，受过多次业务培训，成绩优良，实际操作经验丰富，工作责任心也较强。工作责任心也较强。 操作方法及紧急停车处理采取措施调查操作方法及紧急停车处理采取措施调查。以操作工口述实。以操作工口述实际操作方法和事后自写的紧急停车处理采取措施等方面，调查际操作方法和事后自写的紧急停车处理采取措施等方面，调查组认为操作方法正确，处理紧急停

90、车采取措施较得当。调查组组认为操作方法正确，处理紧急停车采取措施较得当。调查组经过认真分析、论证，认为要从易燃易爆气体上找原因，特别经过认真分析、论证，认为要从易燃易爆气体上找原因，特别是操作人员反映是操作人员反映H H2 2总管压力从总管压力从0 0值突然升至值突然升至8kPa8kPa，然后慢慢回，然后慢慢回落，这一点引起调查组高度重视（原来没有出现过这类情况），落，这一点引起调查组高度重视（原来没有出现过这类情况），一致认为，不但要在盐酸工段找原因，还要在全厂氢气系统找一致认为，不但要在盐酸工段找原因，还要在全厂氢气系统找原因，通过艰苦调查，科学论证，反复试验，终于找出事故发原因，通过艰苦

91、调查，科学论证，反复试验，终于找出事故发生根源。生根源。 6262知识分析知识分析 2 2. .该厂电解产生的该厂电解产生的H H2 2，除自用外，其余部分送邻近除自用外，其余部分送邻近氮肥公司使用（近期才开始输送），管线较长，氮肥公司使用（近期才开始输送），管线较长，H H2 2输送输送由氢干燥工序负责，风机输送。当全厂突然停电时，全由氢干燥工序负责，风机输送。当全厂突然停电时，全厂所有机泵全部停止运转，管道内大量厂所有机泵全部停止运转，管道内大量H H2 2气倒流，干燥气倒流，干燥工序操作人员又未及时关闭工序操作人员又未及时关闭H H2 2输送阀门，造成大量输送阀门，造成大量H H2 2经

92、经H H2 2管道倒流至盐酸生产系统内（突然停电后盐酸氢气压管道倒流至盐酸生产系统内（突然停电后盐酸氢气压力降至力降至0 0值后又反弹升至表压显示值后又反弹升至表压显示8kPa8kPa），倒流的），倒流的H H2 2通过通过盐酸工段氢管道压至合成炉内，与炉内的气体混合，此盐酸工段氢管道压至合成炉内，与炉内的气体混合，此时合成炉内压力由微正压迅速达到正压状况。当大量过时合成炉内压力由微正压迅速达到正压状况。当大量过量的量的H H2 2与炉内氯化氢气体、氯气、废气混合后，经尾气与炉内氯化氢气体、氯气、废气混合后，经尾气管道聚积到尾气吸收塔和稀酸罐内，又与罐内气体混合，管道聚积到尾气吸收塔和稀酸罐内

93、，又与罐内气体混合，此时罐内、管道、合成炉内混合气体达到爆炸极限。此时罐内、管道、合成炉内混合气体达到爆炸极限。6363知识分析知识分析这时稀酸罐内液体量为罐体容量这时稀酸罐内液体量为罐体容量4/54/5，罐内气相空间相，罐内气相空间相对狭小。聚积气体在压力作用下首先造成合成炉及尾气对狭小。聚积气体在压力作用下首先造成合成炉及尾气吸收塔防爆膜爆裂（第一次响声），同时，爆膜产生的吸收塔防爆膜爆裂（第一次响声），同时，爆膜产生的冲击压力又推动管道气体压向稀酸罐，稀酸罐内混合气冲击压力又推动管道气体压向稀酸罐，稀酸罐内混合气体在压力作用下，迅速沿着体在压力作用下，迅速沿着300300硬质硬质PVCP

94、VC管向上排泄，管向上排泄，在排泄过程中，混合气体与硬质在排泄过程中，混合气体与硬质PVCPVC管壁产生磨擦，管壁产生磨擦，形形成静电火花成静电火花，引起二次爆炸，造成放空管道及相连接管，引起二次爆炸，造成放空管道及相连接管道炸碎，稀酸罐体炸裂，罐体封头炸开，这是造成爆炸道炸碎，稀酸罐体炸裂，罐体封头炸开，这是造成爆炸事故的主要原因。事故的主要原因。 3 3. .突然停电时突然停电时，操作工思想准备不足，有犹豫慌乱，操作工思想准备不足，有犹豫慌乱现象，在紧急停车过程中，现象，在紧急停车过程中，关闭关闭H H2 2、ClCl2 2阀门不及时阀门不及时，不，不迅速、不彻底，这也是造成事故的原因之一

95、。迅速、不彻底，这也是造成事故的原因之一。6464知识分析知识分析案例9 9：浙江湖州化工厂聚乙烯聚合釜泄漏爆炸事故浙江湖州化工厂聚乙烯聚合釜泄漏爆炸事故 1972 1972年年1 1月月2121日日1717时时5 5分，浙江湖州聚乙烯车间分，浙江湖州聚乙烯车间聚合釜泄漏爆炸，死亡聚合釜泄漏爆炸，死亡1 1人，重伤人，重伤1 1人，轻伤人，轻伤2 2人。人。 一、事故经过一、事故经过 19721972年年1 1月月1414日，聚乙烯车间开车复产，日，聚乙烯车间开车复产，1515日日投入第投入第1 1釜料。釜料。2121日日1515时时3535分，投入第分，投入第1313釜料，至釜料，至1717

96、时时5 5分时，釜内压力为分时，釜内压力为2.5kg/cm2,2.5kg/cm2,温度温度87879090，并准备出料。忽然听到，并准备出料。忽然听到“啪啪”的一声，釜上东侧的一声，釜上东侧的玻璃视镜破裂，接着轰的一声巨响，瞬间出现火的玻璃视镜破裂，接着轰的一声巨响，瞬间出现火光，同时发生断电，整个厂房内所有门窗都被爆炸光，同时发生断电，整个厂房内所有门窗都被爆炸气浪击破或被烈火烧毁，聚合釜周围的电气开关、气浪击破或被烈火烧毁，聚合釜周围的电气开关、仪表均被烧坏或震坏。仪表均被烧坏或震坏。6565知识分析知识分析 二、事故原因二、事故原因 1.1.直接原因直接原因 由于聚合釜东侧视镜玻璃突然破

97、碎，冲出大量乙烯由于聚合釜东侧视镜玻璃突然破碎，冲出大量乙烯气体和溶剂汽油蒸气，与聚合釜外空气混合形成爆炸性气体和溶剂汽油蒸气，与聚合釜外空气混合形成爆炸性气体，并击破视镜上方气体，并击破视镜上方25cm25cm处的防爆灯（也可能由于气处的防爆灯（也可能由于气体从釜内冲出产生静电火花）而引起爆炸。体从釜内冲出产生静电火花）而引起爆炸。 2.2.间接原因间接原因 聚合釜的视镜玻璃原设计是直径聚合釜的视镜玻璃原设计是直径95mm95mm15mm15mm（根据（根据设计零部件手册，该视镜玻璃规格可耐压设计零部件手册，该视镜玻璃规格可耐压6kg/cm6kg/cm2 2）, ,后来后来为了便于操作人员窥

98、视釜内反应情况，于为了便于操作人员窥视釜内反应情况，于19701970年上半年年上半年改大为直径改大为直径145mm145mm12mm12mm（在设计零部件手册上没有该规（在设计零部件手册上没有该规格数据），连续使用了一年半。由于该规格的视镜玻璃格数据），连续使用了一年半。由于该规格的视镜玻璃耐压较差而引起破碎。耐压较差而引起破碎。6666知识分析知识分析 三、防范措施三、防范措施 1.1.取消视镜上方的防爆灯；取消视镜上方的防爆灯； 2.2.视镜玻璃恢复到原设计要求，即重新使用直视镜玻璃恢复到原设计要求，即重新使用直径径95mm95mm15mm15mm的视镜玻璃；的视镜玻璃； 3.3.溶剂贮

99、槽作适当分散。溶剂贮槽作适当分散。6767知识分析知识分析案例10：重庆天原重庆天原重庆天原重庆天原“416416416416”爆炸事故爆炸事故爆炸事故爆炸事故 事故经过事故经过 事故发生前的事故发生前的20042004年年4 4月月1515日白天，该厂处于正常生产状日白天，该厂处于正常生产状态。态。1515日日1717时时4040分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调分，该厂氯氢分厂冷冻工段液化岗位接总厂调度令开启度令开启1 1号氯冷凝器。号氯冷凝器。1818时时2020分，氯气干燥岗位发现氯气泵分，氯气干燥岗位发现氯气泵压力偏高，压力偏高，4 4号液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液

100、号液氯贮罐液面管在化霜。当班操作工两度对液化岗位进行巡查，未发现氯冷凝器有何异常，判断化岗位进行巡查，未发现氯冷凝器有何异常，判断4 4号贮罐液号贮罐液氯进口管可能有堵塞，于是转氯进口管可能有堵塞，于是转5 5号液氯贮罐（停号液氯贮罐（停4 4号贮罐）进行号贮罐）进行液化，其液面管也不结霜。液化，其液面管也不结霜。2121时，当班人员巡查时，当班人员巡查1 1号液氯冷凝号液氯冷凝器和盐水箱时，发现盐水箱氯化钙（器和盐水箱时，发现盐水箱氯化钙（CaClCaCl2 2）盐水大量减少，）盐水大量减少，有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已穿孔，约有氯气从氨蒸发器盐水箱泄出，从而判断氯冷凝器已

101、穿孔，约有有4m4m3 3的的CaClCaCl2 2盐水进入了液氯系统。盐水进入了液氯系统。 发现氯冷凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取发现氯冷凝器穿孔后，厂总调度室迅速采取1 1号氯冷凝器号氯冷凝器从系统中断开、冷冻紧急停车等措施。并将从系统中断开、冷冻紧急停车等措施。并将1 1号氯冷凝器壳程号氯冷凝器壳程内内CaClCaCl2 2盐水通过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将盐水通过盐水泵进口倒流排入盐水箱。将1 1号氯冷凝器号氯冷凝器余氯和余氯和1 1号氯液气分离器内液氯排入排污罐。号氯液气分离器内液氯排入排污罐。 6868知识分析知识分析 15 15日日2323时时3030分，该厂采取措施，开启液氯

102、包装尾气分，该厂采取措施，开启液氯包装尾气泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠的漂白液装置。泵抽取排污罐内的氯气到次氯酸钠的漂白液装置。1616日日0 0时时4848分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。分，正在抽气过程中，排污罐发生爆炸。1 1时时3333分，分，全厂停车。全厂停车。2 2时时1515分左右，排完盐水后分左右，排完盐水后4h4h的的1 1号盐水泵在号盐水泵在静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。静止状态下发生爆炸，泵体粉碎性炸坏。 险情发生后，该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏险情发生后，该厂及时将氯冷凝器穿孔、氯气泄漏事故报告了化医集团，并向市安监局和市政府值班室作事故报告了化医集团，

103、并向市安监局和市政府值班室作了报告。为了消除继续爆炸和大量氯气泄漏的危险，重了报告。为了消除继续爆炸和大量氯气泄漏的危险，重庆市于庆市于1616日上午启动实施了包括排险抢险、疏散群众在日上午启动实施了包括排险抢险、疏散群众在内的应急处置预案，内的应急处置预案，1616日日9 9时成立了以一名副市长为指时成立了以一名副市长为指挥长的重庆天原化工总厂挥长的重庆天原化工总厂“4 4 1616”事故现场抢险指挥部，事故现场抢险指挥部，在指挥部领导下，立即成立了由市内外有关专家组成的在指挥部领导下，立即成立了由市内外有关专家组成的专家组，为指挥部排险决策提供技术支撑。专家组，为指挥部排险决策提供技术支撑

104、。6969知识分析知识分析 经专家论证，认为排除险情的关键是尽量消耗氯经专家论证，认为排除险情的关键是尽量消耗氯气，消除可能造成大量氯气泄漏的危险。指挥部据此气，消除可能造成大量氯气泄漏的危险。指挥部据此决定，采取自然减压排氯方式，通过开启三氯化铁、决定，采取自然减压排氯方式，通过开启三氯化铁、漂白液、次氯酸钠漂白液、次氯酸钠3 3个耗氯生产装置，在较短时间内减个耗氯生产装置，在较短时间内减少危险源中的氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残少危险源中的氯气总量；然后用四氯化碳溶解罐内残存的三氯化氮（存的三氯化氮（NClNCl3 3）；最后用氮气将溶解）；最后用氮气将溶解NClNCl3 3的四氯的四

105、氯化碳废液压出，以消除爆炸危险。化碳废液压出，以消除爆炸危险。1010时左右，该厂根时左右，该厂根据指挥部的决定开启耗氯生产装置。据指挥部的决定开启耗氯生产装置。 1616日日1717时时3030分，指挥部召开全体成员会议，研究分，指挥部召开全体成员会议，研究下一步处置方案和当晚群众的疏散问题。下一步处置方案和当晚群众的疏散问题。1717时时5757分，分，专家组正向指挥部汇报情况，讨论下一步具体处置方专家组正向指挥部汇报情况，讨论下一步具体处置方案时，突然听到连续案时，突然听到连续2 2声爆响，液氯贮罐发生猛烈爆炸，声爆响，液氯贮罐发生猛烈爆炸，会议被迫中断。会议被迫中断。 7070知识分析

106、知识分析 据勘察，爆炸使据勘察，爆炸使5 5号、号、6 6号液氯贮罐罐体破裂解体号液氯贮罐罐体破裂解体并形成一个长并形成一个长9m9m、宽、宽4m4m、深、深2m2m的炸坑。以坑为中心，的炸坑。以坑为中心，约约200m200m的地面和构、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，的地面和构、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致爆炸事故致9 9名现场处置人员因公殉职，名现场处置人员因公殉职，3 3人受伤。人受伤。 爆炸事故发生后，引起党中央、国务院领导的高爆炸事故发生后，引起党中央、国务院领导的高度重视，温家宝、黄菊、华建敏等中央领导同志对事度重视，温家宝、黄菊、华建敏等中央领导同志对事故处理与善后工作

107、作出重要指示，国家安监局副局长故处理与善后工作作出重要指示，国家安监局副局长孙华山等领导亲临现场指导，并抽调北京，上海、自孙华山等领导亲临现场指导，并抽调北京，上海、自贡共贡共8 8名专家到重庆指导抢险。这个过程一直持续到名专家到重庆指导抢险。这个过程一直持续到4 4月月1919日，在将所有液氯贮罐与汽化器中的余氯和日，在将所有液氯贮罐与汽化器中的余氯和NClNCl3 3采用引爆、碱液浸泡处理后，才彻底消除危险源。采用引爆、碱液浸泡处理后，才彻底消除危险源。7171知识分析知识分析案例11：浙江瑞安化工厂爆炸事故浙江瑞安化工厂爆炸事故浙江瑞安化工厂爆炸事故浙江瑞安化工厂爆炸事故 一、事故概况及

108、经过一、事故概况及经过 19931993年年6 6月月1414日，浙江省瑞安化工厂均三甲苯胺车间配酸工段反日，浙江省瑞安化工厂均三甲苯胺车间配酸工段反应釜发生爆炸，造成死亡应釜发生爆炸，造成死亡3 3人、重伤人、重伤9 9人、轻伤人、轻伤5 5人，经济损失达人，经济损失达200200多万元。多万元。 瑞安化工厂是生产有机颜料、乳化剂、轻纺助剂等化工产品的瑞安化工厂是生产有机颜料、乳化剂、轻纺助剂等化工产品的国有企业，由于染料中间体生产过程中产生大量废硫酸难以处理，国有企业，由于染料中间体生产过程中产生大量废硫酸难以处理，该厂于去年与复旦大学退休教师管理委员会签订了该厂于去年与复旦大学退休教师管

109、理委员会签订了“改进三甲基苯改进三甲基苯中硝化技术中硝化技术”合同，拟从工艺路线上进行改造，使之不再产生废酸。合同，拟从工艺路线上进行改造，使之不再产生废酸。这一任务由该校化学系这一任务由该校化学系1 1名退休教授和名退休教授和1 1名退休副教授担任。今年名退休副教授担任。今年4 4月月两名退休教授完成实验室工作，于两名退休教授完成实验室工作，于6 6月初偕月初偕1 1名退休高级工程师一起名退休高级工程师一起到厂，对生产设备进行了改装。教授确认改装符合要求后，决定在到厂，对生产设备进行了改装。教授确认改装符合要求后，决定在生产装置上直接投料试验。生产装置上直接投料试验。6 6月月1414日日8

110、 8时时1515分开始投料，分开始投料，8 8时时3535分反应分反应锅即发生强烈爆炸。锅体从二楼震落到底楼，锅盖飞出锅即发生强烈爆炸。锅体从二楼震落到底楼，锅盖飞出1111米远，搅米远，搅拌器电动机飞出拌器电动机飞出2222米多远，厂房倒塌。米多远，厂房倒塌。1 1名操作工和名操作工和1 1名教授当场死名教授当场死亡，站在稍远外的亡，站在稍远外的6 6人被锅内喷出的物料严重灼伤，其中人被锅内喷出的物料严重灼伤，其中1 1名副教授名副教授抢救无效死亡，另有抢救无效死亡，另有9 9人被不同程度的灼伤或外伤人被不同程度的灼伤或外伤 。 7272知识分析知识分析 二、事故原因分析二、事故原因分析 1

111、 1违反技术改造的基本程序，将未经小试鉴定，未经中试违反技术改造的基本程序，将未经小试鉴定，未经中试的不成熟技术，用于企业的工艺改造，将仅通过的不成熟技术，用于企业的工艺改造，将仅通过6060克试验的实克试验的实验室验室“成果成果”，直接扩大到，直接扩大到11001100千克，并且在千克，并且在10001000升反应釜上升反应釜上投料试验。投料试验。 2 2对技术路线本身的危险性不认识。退休教授所用的基本对技术路线本身的危险性不认识。退休教授所用的基本路线是用醋酐取代硫酸，与硝酸配酸进行硝化反应。这条路线路线是用醋酐取代硫酸，与硝酸配酸进行硝化反应。这条路线本身有较大的危险性；醋酐与硝酸混合可

112、产生硝酸乙酰和四硝本身有较大的危险性；醋酐与硝酸混合可产生硝酸乙酰和四硝基甲烷，这两种物质极不稳定，容易爆炸。因此反应温度应控基甲烷，这两种物质极不稳定，容易爆炸。因此反应温度应控制在制在1010以下，而此项反应要求控制的温度是以下，而此项反应要求控制的温度是3030，可见所制，可见所制订的工艺条件是错误的，对其爆炸的危险性毫无认识。订的工艺条件是错误的，对其爆炸的危险性毫无认识。 3 3对所用设备没有进行认真的验证。因釜大投料少，物料对所用设备没有进行认真的验证。因釜大投料少，物料仅浸搅拌底部仅浸搅拌底部7 75 5厘米，使搅拌的作用极大地降低。更严重的厘米，使搅拌的作用极大地降低。更严重的

113、是液面距温度计底部还有是液面距温度计底部还有4040多厘米，温度计只能反映出气相温多厘米，温度计只能反映出气相温度，而不能反映出液相温度，因此操作者错将气相温度当成液度，而不能反映出液相温度，因此操作者错将气相温度当成液相温度去控制。设备上的这些问题在试验前都没有考核，就盲相温度去控制。设备上的这些问题在试验前都没有考核，就盲目地投料试车，从而导致了事故的发生。目地投料试车，从而导致了事故的发生。7373知识分析知识分析案例12：苯蒸气冲出防护不当中毒事故苯蒸气冲出防护不当中毒事故苯蒸气冲出防护不当中毒事故苯蒸气冲出防护不当中毒事故 一、事故经过一、事故经过 上海某药业制药厂生产氯化物（即间苯

114、氧基苄氯），上海某药业制药厂生产氯化物（即间苯氧基苄氯），因工艺需要，其氯化工段在生产过程中需向蒸馏锅中加因工艺需要，其氯化工段在生产过程中需向蒸馏锅中加入纯苯。入纯苯。19981998年年8 8月月8 8日晚上日晚上1010时时3030分，氯化工段沈某等分，氯化工段沈某等3 3名操作工上班，车间内名操作工上班，车间内3 3只蒸馏锅阀门打开并通入了苯，只蒸馏锅阀门打开并通入了苯，开始生产。晚上开始生产。晚上1111时时1010分，分，1 1号蒸馏锅因加热过快引起号蒸馏锅因加热过快引起蒸馏锅中物料暴沸，造成锅内压力过高，蒸馏锅连接管蒸馏锅中物料暴沸，造成锅内压力过高，蒸馏锅连接管与法兰粘合处脱落

115、，大量苯蒸汽冲出，沈见状即去关与法兰粘合处脱落，大量苯蒸汽冲出，沈见状即去关1 1号蒸馏锅蒸汽阀门，但未触到阀门，却吸入大量苯蒸汽，号蒸馏锅蒸汽阀门，但未触到阀门，却吸入大量苯蒸汽，随后与另外随后与另外2 2名操作工逃离现场。沈跑出车间名操作工逃离现场。沈跑出车间1010米后即米后即倒下，另外倒下，另外2 2名操作工见状紧急呼救，厂方将沈急送医名操作工见状紧急呼救，厂方将沈急送医院，在送医院途中沈即死亡。院，在送医院途中沈即死亡。 7474知识分析知识分析 二、事故原因二、事故原因 设备老化，工艺落后，生产现场未配备抢救设设备老化，工艺落后，生产现场未配备抢救设备，操作工人在应付突发性事故时，

116、未及时佩戴必备，操作工人在应付突发性事故时，未及时佩戴必要和有效的个人防护用品。这些诸多因素造成了惨要和有效的个人防护用品。这些诸多因素造成了惨剧的发生。剧的发生。 苯在生产环境空气中以蒸气状态存在，主要通苯在生产环境空气中以蒸气状态存在，主要通过呼吸系统进入人体。吸入高浓度苯蒸气后，主要过呼吸系统进入人体。吸入高浓度苯蒸气后，主要表现为中枢神经系统的麻醉作用，严重者可因呼吸表现为中枢神经系统的麻醉作用，严重者可因呼吸中枢麻痹而死亡。因此，在生产过程中，操作工人中枢麻痹而死亡。因此，在生产过程中，操作工人应做好个人防护，尽量不接触或少接触苯，车间内应做好个人防护，尽量不接触或少接触苯，车间内应

117、有良好的通风并安装局部机械吸风装置，在易发应有良好的通风并安装局部机械吸风装置，在易发生急性中毒事故的场所，还须配备应急救援和医疗生急性中毒事故的场所，还须配备应急救援和医疗急救用品，并确定专职或者兼职急救人员。急救用品，并确定专职或者兼职急救人员。 7575知识分析知识分析案例13：一起反应釜泄漏事故的教训一起反应釜泄漏事故的教训 一、事故经过一、事故经过 20052005年年4 4月月2727日深夜日深夜1010点点5555分左右，某化工厂一台反应分左右，某化工厂一台反应釜（滴加罐）发生氯气泄漏事故，造成釜（滴加罐）发生氯气泄漏事故，造成2 2名操作工死亡，其名操作工死亡，其余操作工因及时

118、从余操作工因及时从2 2米多高的操作台跳下逃离而未受伤害。米多高的操作台跳下逃离而未受伤害。 该台反应釜无出厂铭牌及资料，设计参数不明，反应该台反应釜无出厂铭牌及资料，设计参数不明，反应釜内筒及夹套材料为碳钢。内筒使用介质为氯化氢、氯气。釜内筒及夹套材料为碳钢。内筒使用介质为氯化氢、氯气。使用参数：内筒压力为常压；夹套介质为水蒸汽，夹套使使用参数：内筒压力为常压；夹套介质为水蒸汽，夹套使用压力为用压力为0.4MPa0.4MPa左右，操作温度内筒左右，操作温度内筒200200，夹套，夹套165165。内筒及夹套封头型式采用椭圆形，支座型式为悬。内筒及夹套封头型式采用椭圆形，支座型式为悬挂式，容积

119、为挂式，容积为10001000升，内筒衬有搪玻璃，经检查，搪玻璃升，内筒衬有搪玻璃，经检查，搪玻璃完好，反应结构如图完好，反应结构如图1 1所示。作为压力容器，该设备投用后所示。作为压力容器，该设备投用后一直未经特种设备检测部门检验。一直未经特种设备检测部门检验。7676知识分析知识分析 二、事故分析二、事故分析 从事故现场分析，该起事故主要是由于操作失误引起的。操从事故现场分析，该起事故主要是由于操作失误引起的。操作工误把甲基磺酰氯抽入二碳酸二丁脂生产用的盐酸滴加罐，造作工误把甲基磺酰氯抽入二碳酸二丁脂生产用的盐酸滴加罐，造成滴加罐内产生压力，真空管突然破裂而引起真空管内氯化氢和成滴加罐内产

120、生压力，真空管突然破裂而引起真空管内氯化氢和氯气外泄，致使氯气外泄，致使2 2人中毒身亡。根据人中毒身亡。根据GB5044GB5044职业性接触毒物危害职业性接触毒物危害程度分级程度分级，氯气为，氯气为级（高度危害）介质，车间空气中氯气最级（高度危害）介质，车间空气中氯气最高浓度值高浓度值0.11.0mg/m30.11.0mg/m3，呼吸道吸入半数致死浓度值，呼吸道吸入半数致死浓度值LC50LC50为为2002000mg/m32002000mg/m3。即当呼吸道吸入。即当呼吸道吸入0.22g0.22g氯气时，就能造成人员中氯气时，就能造成人员中毒死亡，而真空管的突然破裂造成瞬间外泄的氯气浓度远

121、远超过毒死亡，而真空管的突然破裂造成瞬间外泄的氯气浓度远远超过标准的规定；其次，该反应釜仅在筒体及夹套上装设标准的规定；其次，该反应釜仅在筒体及夹套上装设1 1只压力表，只压力表，压力表未经校验。从锅炉房出来的蒸汽未经减压直接进入滴加罐压力表未经校验。从锅炉房出来的蒸汽未经减压直接进入滴加罐夹套，使用压力完全由锅炉夹套，使用压力完全由锅炉“控制控制”（该厂锅炉型号为（该厂锅炉型号为DZL4-DZL4-1.25-A1.25-A，锅炉出口蒸汽额定为，锅炉出口蒸汽额定为1.25MPa1.25MPa），反应釜上未装安全泄），反应釜上未装安全泄放装置，当反应釜产生压力时，压力无处泄放而致使真空管破裂。放

122、装置，当反应釜产生压力时，压力无处泄放而致使真空管破裂。从厂方了解到，氯气泄漏从厂方了解到，氯气泄漏2 2分钟后，一工人身穿防护服，更换了破分钟后，一工人身穿防护服，更换了破裂的真空管，并对管道内的氯气进行中和，遏止了氯气进一步泄裂的真空管，并对管道内的氯气进行中和，遏止了氯气进一步泄漏，防止了事故的进一步扩大。漏，防止了事故的进一步扩大。7777知识分析知识分析案例14：某石化公司发生某石化公司发生COCO中毒事故中毒事故 一、事故经过一、事故经过 20002000年年1212月月1212日日0 0时时3030分左右，净化工段变压吸附岗位分左右，净化工段变压吸附岗位5A5A气动蜗杆式切断球阀

123、出现故障，当班副操作工腾某打开旁路，气动蜗杆式切断球阀出现故障，当班副操作工腾某打开旁路，切断变压吸附系统，打电话通知计控处值班人员。切断变压吸附系统，打电话通知计控处值班人员。1 1时时1010分左分左右，计控处仪表工赵某来变压吸附岗位询问情况后，独自一右，计控处仪表工赵某来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找故障，腾某在操作室操作开关配合，过了一人到现场去查找故障，腾某在操作室操作开关配合，过了一会，腾某出去听赵某说阀门出现故障，需要维修，腾某便回会，腾某出去听赵某说阀门出现故障，需要维修，腾某便回到了操作室。大约十几分钟后，腾某到外面看，没有看到人，到了操作室。大约十几分钟后，腾

124、某到外面看，没有看到人，以为仪表工赵某回去了，便没有在意。以为仪表工赵某回去了，便没有在意。5 5时左右，当班另一名时左右，当班另一名仪表工许某发现赵某不在，就打电话询问净化工段等部门，仪表工许某发现赵某不在，就打电话询问净化工段等部门，听说赵某在净化工段干完活早已回去时，许某立即赶到现场听说赵某在净化工段干完活早已回去时，许某立即赶到现场寻找，发现赵某躺在变压吸附平台上，许某赶紧喊人抢救，寻找，发现赵某躺在变压吸附平台上，许某赶紧喊人抢救，并立即送往医院，经诊断，确认赵某已死亡。并立即送往医院，经诊断，确认赵某已死亡。 7878知识分析知识分析 二、事故原因二、事故原因 （一）直接原因（一）

125、直接原因 5A5A气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严，虽然系统已气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严，虽然系统已紧急切断，但系统内仍有紧急切断，但系统内仍有1.6MPa1.6MPa的压力，造成高浓度的的压力，造成高浓度的COCO泄泄露，致使正在现场拆卸气源的仪表工赵某中毒。露，致使正在现场拆卸气源的仪表工赵某中毒。 （二）间接原因（二）间接原因 1 1仪表工赵某安全防范意识较差，按规定进行此类作业仪表工赵某安全防范意识较差，按规定进行此类作业现场应有现场应有2 2人以上，赵某却独自人以上，赵某却独自1 1人到有毒有害岗位作业，且人到有毒有害岗位作业，且没有监护人在场，也没有采取任何防范措施，属违

126、章作业；没有监护人在场，也没有采取任何防范措施，属违章作业；计控处安全规定明确要求，计控处安全规定明确要求，“到有毒有害区域进行作业，必到有毒有害区域进行作业，必须同时有须同时有2 2人以上，或必须有监护人，必须佩戴必要的防护器人以上，或必须有监护人，必须佩戴必要的防护器材，采取一定的安全措施材，采取一定的安全措施”； 2 2公司当班值班长在得知净化工段出现问题时，没有引公司当班值班长在得知净化工段出现问题时，没有引起高度重视，未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压起高度重视，未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压吸附岗位当班副操作工腾某没有很好地配合仪表工工作，没吸附岗位当班副操作工腾某

127、没有很好地配合仪表工工作，没有作现场巡回检查，也是造成此次事故的一个重要原因。有作现场巡回检查，也是造成此次事故的一个重要原因。 7979知识分析知识分析案例15：常减压装置闪爆事故常减压装置闪爆事故常减压装置闪爆事故常减压装置闪爆事故 2003 2003年年9 9月月1212日，锦州石化公司日，锦州石化公司300300万吨万吨/ /年常减年常减压装置检修后进行开车，压装置检修后进行开车，1717：1010分在减压炉点火时，分在减压炉点火时，发生闪爆事故。事故造成发生闪爆事故。事故造成3 3人死亡、人死亡、1 1人重伤、人重伤、5 5人轻人轻伤的严重后果，同时造成炉壁及框架严重损坏，减伤的严重

128、后果，同时造成炉壁及框架严重损坏，减压炉整体损毁报废；事故直接经济损失压炉整体损毁报废；事故直接经济损失4545万元。万元。 一、事故经过一、事故经过 20032003年年8 8月月2525日日300300万吨万吨/ /年常减压装置开始常规年常减压装置开始常规检修。检修。9 9月月1111日日8 8：0000时检修完毕交生产开车。时检修完毕交生产开车。 9 9月月1111日日8 8：0000时至时至1717：0000时装置进行吹扫试压，时装置进行吹扫试压，1717：0000时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工做时停汽，拆除油品出入装置盲板，为开工做准备。准备。2020：0000时抽出燃料油、高

129、压瓦斯盲板。时抽出燃料油、高压瓦斯盲板。8080知识分析知识分析9月月12日日8：30分引柴油循环，脱水考验仪表；分引柴油循环，脱水考验仪表；14：00时加热炉准备点火。司炉工雷志刚受车间生产主时加热炉准备点火。司炉工雷志刚受车间生产主任李忠岭指派找安全员崔宝先联系中心化验室取样任李忠岭指派找安全员崔宝先联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气，结果显示分析合格。分析常压炉和减压炉可燃气，结果显示分析合格。16：00时引原油循环。时引原油循环。16：30分车间生产主任李忠分车间生产主任李忠岭安排司炉工张利群、雷志刚、王健做点炉准备及岭安排司炉工张利群、雷志刚、王健做点炉准备及点炉前的最后检查

130、，安排班长潘建忠带人投瓦斯系点炉前的最后检查，安排班长潘建忠带人投瓦斯系统，准备点火。统，准备点火。16：55分完成常压炉点火后，司炉分完成常压炉点火后，司炉工王健直接去减压炉一层平台做开阀准备，雷志刚工王健直接去减压炉一层平台做开阀准备，雷志刚进入炉底点减压炉进入炉底点减压炉9#火嘴时，减压炉发生闪爆。火嘴时，减压炉发生闪爆。 8181知识分析知识分析 二、事故原因分析二、事故原因分析 1.1.违章指挥。违章指挥。 9 9月月1212日日1414：0000时，车间生产主任在不清楚流程的情况时，车间生产主任在不清楚流程的情况下，没有经过现场检查，误认为炉子瓦斯系统流程已经摆好，下，没有经过现场

131、检查，误认为炉子瓦斯系统流程已经摆好，就指派安全员联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃就指派安全员联系中心化验室取样分析常压炉和减压炉可燃气。实际上减压炉瓦斯流程并没有摆好，盲板还未拆除，炉气。实际上减压炉瓦斯流程并没有摆好，盲板还未拆除，炉膛内的状态还是检修状态。在盲板没有拆除，流程没有摆好膛内的状态还是检修状态。在盲板没有拆除，流程没有摆好的状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可燃气体含量，化的状态下要求化验室取炉膛气，分析炉膛可燃气体含量，化验分析结果显示分析合格，这个分析结果完全是假象。在取验分析结果显示分析合格，这个分析结果完全是假象。在取完炉膛气样后，车间生产主任又自相矛盾指派操

132、作工，摆通完炉膛气样后，车间生产主任又自相矛盾指派操作工，摆通瓦斯流程。在取样后瓦斯流程。在取样后2 2小时小时4040分，安排操作工点炉。按规定：分，安排操作工点炉。按规定：确认火嘴阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前确认火嘴阀门关闭，瓦斯引到炉前拆除盲板，点火前1 1小时内小时内采样分析有效。本次操作超出规定时间，又无人确认。错误采样分析有效。本次操作超出规定时间，又无人确认。错误的采样结果和违章指挥为事故埋下了祸根。的采样结果和违章指挥为事故埋下了祸根。8282知识分析知识分析 2.2.违章操作违章操作 1616：5555分在错误的采样结果导向下，开始点常压炉和减压分在错误的采样结果导

133、向下，开始点常压炉和减压炉，炉，1717：1010分在点减压炉时发生闪爆。事故发生后通过现场勘分在点减压炉时发生闪爆。事故发生后通过现场勘察：发现减压炉瓦斯系统有察：发现减压炉瓦斯系统有4 4个阀门处于不同程度的打开状态，个阀门处于不同程度的打开状态，一个一个DN80DN80阀门，阀门，3 3个个DN50DN50阀门，经认定阀门，经认定DN80DN80阀门是高压瓦斯与低阀门是高压瓦斯与低压瓦斯连通阀，流程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死，压瓦斯连通阀，流程改造后该阀门应是常闭阀，应用盲板盲死，三个三个DN50DN50阀门是低压瓦斯火嘴阀，流程改造后也是常闭阀。这阀门是低压瓦斯火嘴阀，流程改

134、造后也是常闭阀。这四个阀门其开度分别为四个阀门其开度分别为DN80DN80连通阀开连通阀开10%10%（6 6扣），扣），DN50DN50瓦斯火瓦斯火嘴阀分别开嘴阀分别开40%40%（7 7扣）、扣）、40%40%（7 7扣）、扣）、50%50%（8 8扣）。根据现场扣）。根据现场情况分析，此次事故是减压炉司炉工在减压炉点火前的准备及情况分析，此次事故是减压炉司炉工在减压炉点火前的准备及检查工作中，没有进行认真严格细致的检查，没有查出高压瓦检查工作中，没有进行认真严格细致的检查，没有查出高压瓦斯与低压瓦斯连通阀和三个低压瓦斯火嘴阀门有开度，使高压斯与低压瓦斯连通阀和三个低压瓦斯火嘴阀门有开度，

135、使高压瓦斯气体在点火前通过低压瓦斯管线串入炉膛内，致使点火时瓦斯气体在点火前通过低压瓦斯管线串入炉膛内，致使点火时发生闪爆。点火前操作工没有按照正确步骤关闭减压炉低压瓦发生闪爆。点火前操作工没有按照正确步骤关闭减压炉低压瓦斯火嘴阀门和高低压瓦斯连通阀违章操作是造成这起事故的直斯火嘴阀门和高低压瓦斯连通阀违章操作是造成这起事故的直接原因。接原因。 8383知识分析知识分析 3 3. .工作过程没有监督工作过程没有监督 根据新版操作规程要求，司炉工在变好瓦斯流程、检查无根据新版操作规程要求，司炉工在变好瓦斯流程、检查无问题后，应该打开直通和入空气预热器档板、开鼓风机、引风问题后，应该打开直通和入空

136、气预热器档板、开鼓风机、引风机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉膛、火嘴，十分钟后机控制好炉膛负压，蒸汽脱水后，吹扫炉膛、火嘴，十分钟后关闭。但事故后调查时发现，减压炉引风机未开，鼓风机未开。关闭。但事故后调查时发现，减压炉引风机未开，鼓风机未开。这一重要的操作步骤漏项，却没有人监督，致使炉膛内瓦斯气这一重要的操作步骤漏项，却没有人监督，致使炉膛内瓦斯气没有及时排空是导致事故发生的主要原因。没有及时排空是导致事故发生的主要原因。 4 4. .盲板管理没有确认盲板管理没有确认 事故调查中发现，车间开工方案中没有开工盲板表，而是事故调查中发现，车间开工方案中没有开工盲板表，而是比照停工方案盲板表进

137、行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲比照停工方案盲板表进行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板负责人一个人负责，盲板负责人板负责人一个人负责，盲板负责人8 8月月2626日抽高低压瓦斯连通阀日抽高低压瓦斯连通阀盲板进行减压炉烧焦后，在开工前忘记恢复插上该盲板。按照盲板进行减压炉烧焦后，在开工前忘记恢复插上该盲板。按照车间开工扫线分工表要求，由一名班长和一名司炉工负责高压车间开工扫线分工表要求，由一名班长和一名司炉工负责高压瓦斯和低压瓦斯扫线、贯通、试压工作，但实际操作中两人工瓦斯和低压瓦斯扫线、贯通、试压工作，但实际操作中两人工作不负责任、粗心大意，扫线、贯通、试压不彻底，没能发现作不负责任、粗心

138、大意，扫线、贯通、试压不彻底，没能发现高低压瓦斯连通阀有开度，在前面几道关口没有把住的情况下，高低压瓦斯连通阀有开度，在前面几道关口没有把住的情况下，让事故隐患畅通无阻的变为灾难性的现实。让事故隐患畅通无阻的变为灾难性的现实。8484知识分析知识分析 首先首先，9.129.12事故是一起严重违章指挥违章操作造成的亡事故是一起严重违章指挥违章操作造成的亡人事故。操作人员工作不认真、不仔细，疏忽大意，技术不人事故。操作人员工作不认真、不仔细，疏忽大意，技术不熟练，点火前没有认真检查瓦斯流程。熟练，点火前没有认真检查瓦斯流程。 其次，其次，遗漏步骤，未按规程要求打开引风机、鼓风机；遗漏步骤，未按规程

139、要求打开引风机、鼓风机；点火前对工艺流程阀门开关不检查、不确认，没有检查出三点火前对工艺流程阀门开关不检查、不确认，没有检查出三个低压瓦斯火嘴控制阀和高、低压瓦斯连通阀有开度，使高个低压瓦斯火嘴控制阀和高、低压瓦斯连通阀有开度，使高压瓦斯串入炉膛内，违章点火操作；压瓦斯串入炉膛内，违章点火操作； 第三，第三，车间没有对操作员在开工过程中的操作步骤进行车间没有对操作员在开工过程中的操作步骤进行有效的监督和控制；有效的监督和控制； 第四，车间安排炉膛采样分析程序不对，没按规程规定第四，车间安排炉膛采样分析程序不对，没按规程规定的程序进行，没能及时避免事故发生。的程序进行，没能及时避免事故发生。 第

140、五，第五，车间工艺员工作不负责任，漏插盲板。因此，这车间工艺员工作不负责任，漏插盲板。因此，这是一起严重违章而造成的责任事故。是一起严重违章而造成的责任事故。 8585知识分析知识分析案例16：操作失误球罐区液化气爆炸事故操作失误球罐区液化气爆炸事故操作失误球罐区液化气爆炸事故操作失误球罐区液化气爆炸事故 1988 1988年年1010月月2222日，高桥石化总公司炼油厂小凉日，高桥石化总公司炼油厂小凉山球罐区，由于操作人员操作失误，又未及时改正，山球罐区，由于操作人员操作失误，又未及时改正，造成液化气爆燃事故，造成液化气爆燃事故，2626人死亡，人死亡，1515人烧伤，直接人烧伤，直接经济损

141、失经济损失9898万元。万元。 一、事故经过一、事故经过 1010月月2121日日2323时时4040分，操作工陆某某在班长张某分，操作工陆某某在班长张某某的监护下，在三区某的监护下，在三区1414号球罐开阀放水，由于不按号球罐开阀放水，由于不按操作规程办事，致使液化气与水一起排出。操作规程办事，致使液化气与水一起排出。2323时时5050分，门岗保安人员发现车间有异常气味，当即找当分，门岗保安人员发现车间有异常气味，当即找当班班长询问，班长回答说没有问题。至班班长询问，班长回答说没有问题。至2222日日0 0时时0505分陆某某关闭脱水阀时，液化气已外溢约分陆某某关闭脱水阀时，液化气已外溢约

142、9 97t7t。2222日日0 0时时4545分，门岗保安人员觉得有问题，分，门岗保安人员觉得有问题，8686知识分析知识分析又再次找到这位班长，班长答应尽快处理。门岗又再次找到这位班长，班长答应尽快处理。门岗仍不放心，又立即向保安队书记反映。书记亦觉仍不放心，又立即向保安队书记反映。书记亦觉得有问题，让其向保卫科反映；保卫科又让其找得有问题，让其向保卫科反映；保卫科又让其找值班室，值班室主任立即给当班班长打电话询问。值班室，值班室主任立即给当班班长打电话询问。但是，这样转来转去贻误了时机，但是，这样转来转去贻误了时机，22时时1时时07分，分，通过污水池扩散到罐区西墙外民工棚的液化气与通过污

143、水池扩散到罐区西墙外民工棚的液化气与明火相遇，发生爆炸。在连续沉闷的爆炸声中，明火相遇，发生爆炸。在连续沉闷的爆炸声中，南北约南北约350m，东西，东西250m的地带腾起熊熊大火。的地带腾起熊熊大火。消防队接到警报后虽然及时出动消防队接到警报后虽然及时出动30多辆消防车奋多辆消防车奋力扑救，但是仍造成几十人伤亡。力扑救，但是仍造成几十人伤亡。 8787知识分析知识分析 二、事故分析二、事故分析 经事故调查组调查分析，这是一起由违章操作、纪经事故调查组调查分析，这是一起由违章操作、纪律松弛、管理混乱、领导官僚主义引起的重大责任事故。律松弛、管理混乱、领导官僚主义引起的重大责任事故。造成事故的原因

144、：造成事故的原因： 一是按规定，放水时进口阀和出口阀应切换开关，一是按规定，放水时进口阀和出口阀应切换开关，可是操作时阀门却全都打开。可是操作时阀门却全都打开。 二是班长在接到门岗保安人员报告后麻痹大意，既二是班长在接到门岗保安人员报告后麻痹大意，既不认真查找原因，又不向领导汇报。不认真查找原因，又不向领导汇报。 三是事故当天班上有三是事故当天班上有7 7人，其中人，其中3 3人脱离岗位去菜地人脱离岗位去菜地拔葱准备做饭；到拔葱准备做饭；到2323时，又有时，又有2 2人关门睡觉。人关门睡觉。 四是小凉山球罐区民工棚安有炉灶，严重违反了有四是小凉山球罐区民工棚安有炉灶，严重违反了有关的安全规定

145、，但各级领导及安全人员却熟视无睹，无关的安全规定，但各级领导及安全人员却熟视无睹，无人制止。人制止。 8888知识分析知识分析 三、事故教训与防范措施三、事故教训与防范措施 从这起事故发生发展的过程来看，从这起事故发生发展的过程来看，不发生事故属于偶然，不发生事故属于偶然，发生事故属于必然发生事故属于必然。对这起事故的发生，炼油厂的领导和油。对这起事故的发生，炼油厂的领导和油罐区主要负责人责无旁贷，要负主要责任，不仅要对事故的罐区主要负责人责无旁贷，要负主要责任，不仅要对事故的发生负主要责任，而且要对造成事故的原因也要负主要责任。发生负主要责任，而且要对造成事故的原因也要负主要责任。炼油厂领导

146、的责任主要是任人不当，监督检查不严；油罐区炼油厂领导的责任主要是任人不当，监督检查不严；油罐区主要负责人的责任则是严重的失职渎职，应该依法追究其法主要负责人的责任则是严重的失职渎职，应该依法追究其法律责任，严肃处理。律责任，严肃处理。 对类似事故的防范措施，特别重要的一条就是要增强领对类似事故的防范措施，特别重要的一条就是要增强领导干部的安全意识、责任意识，领导干部如果本身就不重视导干部的安全意识、责任意识，领导干部如果本身就不重视安全，那么必然会影响到安全管理工作，影响到下面的工作安全，那么必然会影响到安全管理工作，影响到下面的工作人员。如果说什么是最严重的事故隐患，领导干部不重视安人员。如

147、果说什么是最严重的事故隐患，领导干部不重视安全工作应该是最大最严重的事故隐患。在企业安全检查工作全工作应该是最大最严重的事故隐患。在企业安全检查工作中，如果发现这样的问题要及时解决，该撤职的就撤职，该中，如果发现这样的问题要及时解决，该撤职的就撤职，该调离的就调离，不能心慈手软、姑息迁就，不能留有隐患。调离的就调离，不能心慈手软、姑息迁就，不能留有隐患。8989知识分析知识分析案例17：山东省肥城市某化肥厂爆炸事故山东省肥城市某化肥厂爆炸事故 2000 2000年年1212月月3030日，山东省肥城市某化肥厂发生一起日，山东省肥城市某化肥厂发生一起爆炸事故，爆炸事故，2 2名职工遇难，名职工遇

148、难，6 6人轻度划伤。肥城市政府及人轻度划伤。肥城市政府及时组织有关部门对事故进行了调查。时组织有关部门对事故进行了调查。 一、事故经过一、事故经过 20002000年年1212月月3030日日1717时时1111分左右，合成操作工突然发分左右，合成操作工突然发现直径现直径1000mm1000mm合成塔底部有泄漏现象，在立即采取紧急合成塔底部有泄漏现象，在立即采取紧急停车措施并向调度报告的瞬间，发生了爆燃停车措施并向调度报告的瞬间，发生了爆燃( (时间为时间为1717时时1212分分) )，事故发生后，立即采取了一系列紧急扑救措，事故发生后，立即采取了一系列紧急扑救措施，至施，至1818时时2

149、020分事故得到全面控制。经查，爆燃是由直分事故得到全面控制。经查，爆燃是由直径径1000mm1000mm合成塔底部副线异径管爆裂引起的，爆燃将在合成塔底部副线异径管爆裂引起的，爆燃将在路上行走的本厂路上行走的本厂2 2名职工当场烧死，并有名职工当场烧死，并有6 6人被爆燃引起人被爆燃引起的冲击波震碎的门窗玻璃划成轻伤。的冲击波震碎的门窗玻璃划成轻伤。9090知识分析知识分析 二、事故原因二、事故原因 根据事故发生的情况综合分析，发生这次异根据事故发生的情况综合分析，发生这次异径管爆裂引起爆燃的主要原因是径管爆裂引起爆燃的主要原因是异径管所使用的异径管所使用的钢材钢材，由于长期处于，由于长期处

150、于200200左右使用，碳向晶界析左右使用，碳向晶界析出，介质中的游离氢向钢材中扩散，并在晶界与出，介质中的游离氢向钢材中扩散，并在晶界与碳结合形成甲烷，导致晶界严重开裂和材料基体碳结合形成甲烷，导致晶界严重开裂和材料基体严重脱碳。晶界开裂和脱碳导致材料的严重脆化严重脱碳。晶界开裂和脱碳导致材料的严重脆化和强度降低。所以此次事故性质被确定为和强度降低。所以此次事故性质被确定为非责任非责任性事故。性事故。 9191知识分析知识分析 三、今后应采取的防范措施三、今后应采取的防范措施 1 1根据这次事故发生的原因，该化肥厂已将现直径根据这次事故发生的原因，该化肥厂已将现直径1000mm1000mm合

151、成系统和原直径合成系统和原直径800mm800mm合成系统的异径管全部由合成系统的异径管全部由2020号钢换成了号钢换成了15CrMo(1515CrMo(15铬钼铬钼) )材质的异径管，同时对相关的高材质的异径管，同时对相关的高压管道也进行了更换。压管道也进行了更换。 2 2事故发生后，该化肥厂立即委托泰安市化工压力容事故发生后，该化肥厂立即委托泰安市化工压力容器监测站对直径器监测站对直径1000mm1000mm合成塔和直径合成塔和直径800mm800mm合成系统的高压合成系统的高压管道和高压管件进行了全面检验，并在全厂范围内进行以安管道和高压管件进行了全面检验，并在全厂范围内进行以安全生产为

152、中心的大检查。全生产为中心的大检查。 3 3严格按照国家有关规定，进一步做好压力容器和压严格按照国家有关规定，进一步做好压力容器和压力管道的检验管理工作，缩短对压力容器和压力管道的检验力管道的检验管理工作，缩短对压力容器和压力管道的检验周期，增加检验次数和抽检比率。进一步提高压力容器和压周期，增加检验次数和抽检比率。进一步提高压力容器和压力管道检验的质量与水平，从制度上进一步完善，从措施上力管道检验的质量与水平，从制度上进一步完善，从措施上抓好落实，并逐渐纳入经济责任制的考核。抓好落实，并逐渐纳入经济责任制的考核。 4 4进一步抓好企业的安全生产工作，完善规章制度，进一步抓好企业的安全生产工作

153、，完善规章制度，强化生产现场管理，使职工自觉遵守安全操作规程，坚决杜强化生产现场管理，使职工自觉遵守安全操作规程，坚决杜绝违反劳动纪律的现象，确保企业的安全生产。绝违反劳动纪律的现象，确保企业的安全生产。9292知识分析知识分析四川省某化工厂梯恩梯爆炸四川省某化工厂梯恩梯爆炸 一、事故概况及经过一、事故概况及经过 19871987年年5 5月月3 3日日2222时时1010分，某化工厂梯恩梯车间发生爆炸，分，某化工厂梯恩梯车间发生爆炸，爆炸药量约爆炸药量约1919吨，死亡职工吨，死亡职工7 7人，重伤人，重伤8 8人，轻伤人，轻伤5252人。整个人。整个硝化工房和设备被炸成一片废墟，炸毁房屋面

154、积硝化工房和设备被炸成一片废墟，炸毁房屋面积42814281平方米。平方米。 某化工厂梯恩梯车间建于某化工厂梯恩梯车间建于19701970年，年，19711971年正式投产，由年正式投产，由于生产任务不饱满，经常处于半停产状态。在于生产任务不饱满，经常处于半停产状态。在1616年中，霎计年中，霎计生产时间不足生产时间不足5 5年。年。19851985年年6 6月起又停产月起又停产2020个月，到个月，到19871987年年2 2月月2525日才恢复生产。发生事故的当班是日才恢复生产。发生事故的当班是5 5月月3 3日日1616时时4545分接班，分接班，1717时许，在冷却水质时许，在冷却水质

155、1 15kg5kgcm2cm2的情况下（按操作要求，的情况下（按操作要求，冷却水压力为冷却水压力为2 25kg5kgcm2cm2），将三段硝化），将三段硝化4 4、5 5两机的硝化两机的硝化温度由手控转为自控。约温度由手控转为自控。约2121时时5050分，分，5 5号硝化机的操作工发号硝化机的操作工发现硝化机上盖各观察孔冒出少量硝烟，随即硝烟增大，硝化现硝化机上盖各观察孔冒出少量硝烟，随即硝烟增大，硝化温度上升，硝化机人孔盖被冲开，喷出火焰，发生爆炸。温度上升，硝化机人孔盖被冲开，喷出火焰，发生爆炸。 9393知识分析知识分析 二、事故原因分析二、事故原因分析 这起爆炸事故是属这起爆炸事故是

156、属操作工未按工艺规定操作工未按工艺规定，在硝化机温升高或是机内突然冒出大量硝烟时，在硝化机温升高或是机内突然冒出大量硝烟时，必须立即打开硝化机安气放料阀，将硝化物放必须立即打开硝化机安气放料阀，将硝化物放入安气水池，而造成的一起重大责任事故。入安气水池，而造成的一起重大责任事故。9494知识分析知识分析案例18：安徽某县磷肥厂爆炸安徽某县磷肥厂爆炸 一、事故概况及经过一、事故概况及经过 19911991年年3 3月月6 6日日1414时时5050分，安徽省某县磷肥厂新建分，安徽省某县磷肥厂新建4 4号号500500吨硫酸罐发生爆炸事故，罐顶盖飞出砸死吨硫酸罐发生爆炸事故，罐顶盖飞出砸死3 3人

157、。人。 是日下午，该厂是日下午，该厂3 3名机械维修工人，利用乙炔割炬名机械维修工人，利用乙炔割炬在硫酸罐底部开孔放水，准备接出第二根硫酸罐管道，在硫酸罐底部开孔放水，准备接出第二根硫酸罐管道，当焊割工刚把割炬点着火的瞬间，硫酸罐突然发生爆炸，当焊割工刚把割炬点着火的瞬间，硫酸罐突然发生爆炸，一声巨响，约一声巨响，约2 2吨重的罐顶盖飞出吨重的罐顶盖飞出70704 4米，磷肥车间米，磷肥车间3 3名装运工闻声巨响立即从房内冲出房外场地时，被炸飞名装运工闻声巨响立即从房内冲出房外场地时，被炸飞的硫酸罐顶盖从空中落下，当场砸死的硫酸罐顶盖从空中落下，当场砸死2 2人，另人，另1 1人身负重人身负重

158、伤，在送往医院抢救途中死亡。直接经济损失约伤，在送往医院抢救途中死亡。直接经济损失约1010万元，万元，3030米范围内厂房、电气线路被炸毁，全厂被迫停产整顿。米范围内厂房、电气线路被炸毁，全厂被迫停产整顿。 9595知识分析知识分析 二、事故原因分析二、事故原因分析 该事故在既未经批准动火，也未查明能否动该事故在既未经批准动火，也未查明能否动火的情况下，车间主任张某违反硫酸罐制作方案，火的情况下，车间主任张某违反硫酸罐制作方案，指挥机械维修工人擅自将新建的指挥机械维修工人擅自将新建的4号硫酸罐的一号硫酸罐的一根出酸管道（设计为二道出酸管）与总出酸管道根出酸管道（设计为二道出酸管）与总出酸管道

159、联接，导致（联接，导致（9293）浓硫酸进入）浓硫酸进入4号硫酸罐号硫酸罐内，遇水（罐内因试漏水未放尽）变为稀硫酸，内，遇水（罐内因试漏水未放尽）变为稀硫酸，稀硫酸与铁反应产生大量的氢气和热量，突遇明稀硫酸与铁反应产生大量的氢气和热量，突遇明火发生爆炸。火发生爆炸。9696知识分析知识分析案例案例1919：某化学工业集团总公司有机化工厂爆炸事故某化学工业集团总公司有机化工厂爆炸事故某化学工业集团总公司有机化工厂爆炸事故某化学工业集团总公司有机化工厂爆炸事故 一、事故经过一、事故经过 1996年年7月月17日，某有机化工厂乌洛托品车间因日，某有机化工厂乌洛托品车间因原料不足停产。经集团公司领导同

160、意，厂部研究确原料不足停产。经集团公司领导同意，厂部研究确定借停产之机进行粗甲醇直接加工甲醛的技术改造。定借停产之机进行粗甲醇直接加工甲醛的技术改造。7月月30日日15时时30分左右，在精甲醇计量槽溢流管上安分左右，在精甲醇计量槽溢流管上安焊阀门。精甲醇计量槽（直径焊阀门。精甲醇计量槽（直径3.5米，高米，高4米，厚米，厚8毫毫米）内存甲醇米）内存甲醇10.5吨，约占槽体容积的吨，约占槽体容积的2/3。当时，。当时，距溢流管左侧距溢流管左侧0.6米处有一进料管，上端与计量槽上米处有一进料管，上端与计量槽上部空间相连，连接法兰没有盲板，下端距地面部空间相连，连接法兰没有盲板，下端距地面40厘厘米

161、处进料阀门被拆除，该管敞口与大气相通。精甲米处进料阀门被拆除，该管敞口与大气相通。精甲醇计量槽顶部有一阻燃器，在当时醇计量槽顶部有一阻燃器，在当时35度气温条件下，度气温条件下，槽内甲醇挥发与空气汇流，形成爆炸混合物。槽内甲醇挥发与空气汇流，形成爆炸混合物。9797知识分析知识分析当对溢流管阀门连接法兰与溢流管对接焊口（距进当对溢流管阀门连接法兰与溢流管对接焊口（距进料管敞口上方料管敞口上方1.5米）进行焊接时，电火花四溅，米）进行焊接时，电火花四溅，掉落在进料管敞口处，引燃了甲醇计量槽内的爆炸掉落在进料管敞口处，引燃了甲醇计量槽内的爆炸物，随着一声巨响，计量槽槽体与槽底分开，槽体物，随着一声

162、巨响，计量槽槽体与槽底分开，槽体腾空飞起，落在正西方腾空飞起，落在正西方80余米处，槽顶一侧陷入地余米处，槽顶一侧陷入地下下1.2米。槽内甲醇四溅，形成一片大火，火焰高米。槽内甲醇四溅，形成一片大火，火焰高达达15米。两名焊工当场因爆炸、灼烧致死，在场另米。两名焊工当场因爆炸、灼烧致死，在场另有有11名职工被送往医院，其中名职工被送往医院，其中6人抢救无效死亡。人抢救无效死亡。在现场救火过程中，有在现场救火过程中，有1人因泡沫灭火器底部锈蚀人因泡沫灭火器底部锈蚀严重而发生爆炸，灭火器筒体升空，击中操作者下严重而发生爆炸，灭火器筒体升空，击中操作者下颌部致死。共有颌部致死。共有9人死亡，人死亡，

163、5人受伤。人受伤。9898知识分析知识分析 二、评析二、评析 这是一起违章指挥、违章作业造成的重大死亡事故。在进这是一起违章指挥、违章作业造成的重大死亡事故。在进行焊接作业前，没有与甲醇计量槽完全隔绝，进料敞口与大气行焊接作业前，没有与甲醇计量槽完全隔绝，进料敞口与大气相通造成空气汇流，达到爆炸极限；有机化工厂属于易燃易爆相通造成空气汇流，达到爆炸极限；有机化工厂属于易燃易爆区域，为一级动火，但没有执行有关动火规定进行电焊作业，区域，为一级动火，但没有执行有关动火规定进行电焊作业，电焊火花引燃进料管口的爆炸混合物，是造成事故的直接原因。电焊火花引燃进料管口的爆炸混合物，是造成事故的直接原因。安

164、全管理混乱是造成事故的主要原因。在甲醇技术改造项目中，安全管理混乱是造成事故的主要原因。在甲醇技术改造项目中，没有施工技术方案和相应的安全技术措施；没有执行一级动火没有施工技术方案和相应的安全技术措施；没有执行一级动火项目规定，擅自下放动火批准权限，动火管理失控；焊接现场项目规定，擅自下放动火批准权限，动火管理失控；焊接现场没有组织监护措施。领导安全意识淡薄是造成事故的重要原因。没有组织监护措施。领导安全意识淡薄是造成事故的重要原因。根据化工行业根据化工行业安全管理标准安全管理标准规定，企业须按规定，企业须按3-53-5比例配比例配备安全管理人员，百人以上车间应设专职安全人员，但有机化备安全管

165、理人员，百人以上车间应设专职安全人员，但有机化工厂没有设安全科室和专职安全管理人员，安全措施不落实；工厂没有设安全科室和专职安全管理人员，安全措施不落实；没有按规定对职工进行教育培训，职工安全素质差（溢流管上没有按规定对职工进行教育培训，职工安全素质差（溢流管上下两头都是法兰螺丝联接，如把两头螺丝卸下，把溢流管搬到下两头都是法兰螺丝联接，如把两头螺丝卸下，把溢流管搬到非禁火区焊接，完全可以避免事故的发生）。非禁火区焊接，完全可以避免事故的发生）。 9999知识分析知识分析案例案例20:20:卸酸不穿戴防护用品卸酸不穿戴防护用品 遇险受伤遇险受伤 1.事故经过事故经过 2000年夏，安徽省某铁路

166、货运场，年夏，安徽省某铁路货运场，3名装卸工卸名装卸工卸危险化学品硫酸。按正常程序，他们先将槽车的上出危险化学品硫酸。按正常程序，他们先将槽车的上出料管与输送管法兰连接好，对槽内加压。当压力达到料管与输送管法兰连接好，对槽内加压。当压力达到要求后硫酸仍没流出，随后采取放气减压打开槽口大要求后硫酸仍没流出，随后采取放气减压打开槽口大盖，进行检查，发现槽内出料管堵塞。于是盖，进行检查，发现槽内出料管堵塞。于是3人将法人将法兰拆开，用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣兰拆开，用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣通时管内喷出白色泡沫状液体，高达通时管内喷出白色泡沫状液体，高达3米多，溅到站米多，溅

167、到站在槽上的在槽上的3人身上和面部。由于人身上和面部。由于3人均没戴防护面罩，人均没戴防护面罩，当时当时3人眼前一片漆黑，眼睛疼痛难忍，经用水清洗人眼前一片漆黑，眼睛疼痛难忍，经用水清洗后送往医院，检查为碱伤害。经半年多的治疗，后送往医院，检查为碱伤害。经半年多的治疗，3人人视力均低于视力均低于02不等，且泪腺受损。不等，且泪腺受损。 100100知识分析知识分析 2 2事故原因分挤事故原因分挤 经调查了解，该硫酸槽之前用于盛装液碱，此经调查了解，该硫酸槽之前用于盛装液碱，此次装硫酸前经过清洗。分析认为，该槽上出料管没次装硫酸前经过清洗。分析认为，该槽上出料管没有清洗到位，附着干枯的液碱堵塞在

168、出料管下部，有清洗到位，附着干枯的液碱堵塞在出料管下部，当被疏通后由于硫酸压力作用，使碱、反应盐水、当被疏通后由于硫酸压力作用，使碱、反应盐水、酸等先后喷出。酸等先后喷出。 此事故一方面原因是槽车清洗不到位，另一方此事故一方面原因是槽车清洗不到位，另一方面原因是卸酸工未按规定穿戴防护面罩。遇此险情，面原因是卸酸工未按规定穿戴防护面罩。遇此险情，得不到防护。得不到防护。 3 3事故处理及防范事故处理及防范 事故发生后，货场组织有关部门进行了调查、事故发生后，货场组织有关部门进行了调查、分析，落实伤员的治疗，分清了责任，并对员工进分析，落实伤员的治疗，分清了责任，并对员工进行教育，开展安全宣传活动

169、。行教育，开展安全宣传活动。101101知识分析知识分析案例21:山东某化工总厂废热锅炉爆炸山东某化工总厂废热锅炉爆炸 一、事故概况及经过一、事故概况及经过 19931993年年1111月月2424日日9 9时时4040分，山东某化工总厂，造分，山东某化工总厂，造汽车间一台正在运行的废热锅炉突然发生爆炸，爆汽车间一台正在运行的废热锅炉突然发生爆炸，爆炸造成炸造成3 3人死亡，人死亡，2 2人重伤，人重伤，4 4人轻伤。人轻伤。 二、事故原因分析二、事故原因分析 1.1.爆炸的废热锅炉是爆炸的废热锅炉是19911991年某化工总厂年某化工总厂非法制非法制造造的。的。 某化工总厂没有取得劳动部门颁

170、发的压力容器某化工总厂没有取得劳动部门颁发的压力容器制造许可证，属于无证制造。该设备的制造质量低制造许可证，属于无证制造。该设备的制造质量低劣，不符合相应的国家标准的规定，也没有经各项劣，不符合相应的国家标准的规定，也没有经各项检测、试验，仅凭检测、试验，仅凭“测合格测合格”就投入使用。在正式就投入使用。在正式投用前，没有按照国家有关规定到劳动部门办理使投用前，没有按照国家有关规定到劳动部门办理使用登记手续。用登记手续。102102知识分析知识分析1993年年11月月22日，设备在运行中发生泄漏：该厂在日，设备在运行中发生泄漏：该厂在未查清泄漏原因就盲目焊补，并在拆除了安全阀的未查清泄漏原因就

171、盲目焊补，并在拆除了安全阀的情况下将设备再次投入使用，未抓住事故苗头，及情况下将设备再次投入使用，未抓住事故苗头，及时采取措施。从设备爆炸形成的破口可以看到，筒时采取措施。从设备爆炸形成的破口可以看到，筒体的纵、环焊缝均未完全熔合，焊透，实际是浮焊。体的纵、环焊缝均未完全熔合，焊透，实际是浮焊。设备制造质量差是事故发生的直接原因。设备制造质量差是事故发生的直接原因。 2.企业管理混乱企业管理混乱 该厂多次违反国家有关规定，特别是在设备上该厂多次违反国家有关规定，特别是在设备上的安全阀被拆除的情况下，仍将设备投入使用，致的安全阀被拆除的情况下，仍将设备投入使用，致使爆炸发生，是事故的直接原因。使

172、爆炸发生，是事故的直接原因。 103103知识分析知识分析案例22:江苏某化工厂高压反应釜爆炸江苏某化工厂高压反应釜爆炸 一、事故概况及经过一、事故概况及经过 19911991年年1010月月8 8日日6 6时时5050分，某化工厂中试室，分，某化工厂中试室，一台生产高分子聚醚的一台生产高分子聚醚的100100升高压反应釜突然发生升高压反应釜突然发生爆炸，联接釜盖和釜体的紧团螺栓被拉断，重量爆炸，联接釜盖和釜体的紧团螺栓被拉断，重量约为约为8080公斤的釜盖飞落到离原地公斤的釜盖飞落到离原地8080米远的地方，米远的地方，高压反应釜上安装的安全阀、压力表等也被炸毁。高压反应釜上安装的安全阀、压

173、力表等也被炸毁。爆炸产生的气浪将房顶掀掉，约爆炸产生的气浪将房顶掀掉，约2020平方米的中试平方米的中试室完全倒塌，三名操作人员当场被炸死。室完全倒塌，三名操作人员当场被炸死。 104104知识分析知识分析 二、事故原因分析二、事故原因分析 经事后调查分析，该起高压反应釜的爆炸是由于经事后调查分析，该起高压反应釜的爆炸是由于超超温超压引起温超压引起的。以环氧乙烷和环氧丙烷为原料生产高分的。以环氧乙烷和环氧丙烷为原料生产高分子聚醚的生产工艺要求，操作者严格按规程操作，在加子聚醚的生产工艺要求，操作者严格按规程操作，在加料时皮采用料时皮采用“滴滴”加法，控制加料量，以避免反应剧烈加法，控制加料量，

174、以避免反应剧烈后失控造成危害。但该厂操作人员违反了操作工艺，采后失控造成危害。但该厂操作人员违反了操作工艺，采用了用了“批批”加法，一次投料过多，反应速度过快。加法，一次投料过多，反应速度过快。1991年年9月以前，该反应釜在生产过程中曾发生过超压现象，月以前，该反应釜在生产过程中曾发生过超压现象，因采取了紧急放空措施，没有发生爆炸。但该厂并没有因采取了紧急放空措施，没有发生爆炸。但该厂并没有从中吸取教训，制定严格的操作工艺，按规定调好安全从中吸取教训，制定严格的操作工艺，按规定调好安全阀的起跳压力，也没有按规定定好爆破片压力。该厂没阀的起跳压力，也没有按规定定好爆破片压力。该厂没有对操作人员

175、进行必要的安全教育。有对操作人员进行必要的安全教育。10月月8日的高压反日的高压反应釜爆炸完全是由于应釜爆炸完全是由于操作人员违章操作造成操作人员违章操作造成的，是一起的，是一起责任事故。责任事故。105105知识分析知识分析案例案例23:23:浙江金华某化工厂黄磷酸洗锅爆炸浙江金华某化工厂黄磷酸洗锅爆炸 一、事故的概况及经过一、事故的概况及经过 19801980年年6 6月月3030日日1313时时2323分，金华某化工厂五硫化分，金华某化工厂五硫化二磷车间黄磷酸洗锅在生产中发生爆炸，死亡二磷车间黄磷酸洗锅在生产中发生爆炸，死亡8 8人，人，伤伤9 9人，直接经济损失人，直接经济损失3030

176、万余元，产值损失达万余元，产值损失达7373万余万余元。爆炸后，炸塌厂房元。爆炸后，炸塌厂房300300余平方米，五硫化二磷车余平方米，五硫化二磷车间全部毁坏，全厂停产。黄磷酸洗工艺是新工艺，间全部毁坏，全厂停产。黄磷酸洗工艺是新工艺，目的是通过酸洗，提高黄磷纯度。目的是通过酸洗，提高黄磷纯度。 二、事故原因分析二、事故原因分析 1.1.对黄磷酸洗工艺缺乏科学知识，特别是对黄对黄磷酸洗工艺缺乏科学知识，特别是对黄磷与硫酸反应会引起爆炸没有认识。这次事故是由磷与硫酸反应会引起爆炸没有认识。这次事故是由于黄磷在浓硫酸中清洗时发生放热反应，在特定条于黄磷在浓硫酸中清洗时发生放热反应，在特定条件下引起

177、的化学爆炸。件下引起的化学爆炸。 106106知识分析知识分析 2. 2.厂领导对这一重大的新工艺没有引起充分重厂领导对这一重大的新工艺没有引起充分重视。认为是小改小革，没有专门成立班子，考虑经视。认为是小改小革，没有专门成立班子，考虑经济报酬也没有争取科研部门支持，也不积极争取上济报酬也没有争取科研部门支持，也不积极争取上级部门的帮助，没有经过小试、中试、直接移交生级部门的帮助，没有经过小试、中试、直接移交生产。产。 3.3.没有充分收集国内外科技情报，仅根据杂志没有充分收集国内外科技情报，仅根据杂志上的简要报导就组织试制工作，自行设计制造，直上的简要报导就组织试制工作，自行设计制造，直接投

178、入生产。投产后，又没有认真制订和掌握操作接投入生产。投产后，又没有认真制订和掌握操作规程，试用只有五天，就发生爆炸。规程，试用只有五天，就发生爆炸。 4.4.酸洗锅上无压力表、安全阀、防爆装置等安酸洗锅上无压力表、安全阀、防爆装置等安全附件，只看到生产出来的产品质量有提高，而未全附件，只看到生产出来的产品质量有提高，而未注意生产中的许多不正常现象，急于下达生产计划。注意生产中的许多不正常现象，急于下达生产计划。 107107知识分析知识分析案例24:造纸厂中毒窒息事故分析造纸厂中毒窒息事故分析 一、事故经过一、事故经过 19991999年年9 9月月6 6日日1010时左右，某造纸印刷包装集团

179、公司时左右，某造纸印刷包装集团公司污水处理分厂职工刘污水处理分厂职工刘发现污水处理中转贮存池第发现污水处理中转贮存池第1 1号号抽水泵堵塞，向分厂副厂长刘抽水泵堵塞，向分厂副厂长刘、技术员张、技术员张做了做了汇报。刘厂长让职工刘汇报。刘厂长让职工刘找维修工检修，技术员张找维修工检修，技术员张随同检查了工艺流程。职工刘随同检查了工艺流程。职工刘在维修车间找到在维修车间找到班长曹班长曹。1010时时2020分，曹分，曹搬来梯子下到池底清理搬来梯子下到池底清理1 1号泵，职工刘号泵，职工刘和陈和陈在池上边观看。当时，池中在池上边观看。当时，池中污水约污水约2020厘米深，曹厘米深，曹清理杂物约清理杂

180、物约2 2分钟，突然昏倒在分钟，突然昏倒在池里。职工陈池里。职工陈见状大声呼喊：见状大声呼喊：“快救人快救人”。听到呼。听到呼救声，职工朱救声，职工朱等等5 5个先后跑来，朱个先后跑来，朱先下到污水池先下到污水池底，抱起曹底，抱起曹对池上边人说了一句对池上边人说了一句“快拿绳子快拿绳子”就昏就昏倒在池里，接着副厂长刘倒在池里，接着副厂长刘就往池里下，下到梯子最就往池里下，下到梯子最后的两、三节阶梯时也倒在污水池中。后的两、三节阶梯时也倒在污水池中。108108知识分析知识分析 随后职工刘随后职工刘往池里下，下到梯子第三个台阶时往池里下，下到梯子第三个台阶时掉了下去，厂长谢掉了下去，厂长谢腰里拴

181、着绳子往池里下，快到池腰里拴着绳子往池里下，快到池底时昏倒了，被上面的人拉了上来。底时昏倒了，被上面的人拉了上来。1010时时3030分，污水处分，污水处理分厂维修班班长李理分厂维修班班长李和张和张拉着氧气瓶赶到，向拉着氧气瓶赶到，向着池底部吹氧气，同时，动力分厂书记赵着池底部吹氧气，同时，动力分厂书记赵拴上绳子拴上绳子下到池内，还没来得及给被救的人拴上绳子就感到不行下到池内，还没来得及给被救的人拴上绳子就感到不行了，被上面的人拉了上来。李了，被上面的人拉了上来。李扯到池边有一个防毒扯到池边有一个防毒面具，就急忙戴上，推开池边的人群下到池底，用绳子面具，就急忙戴上，推开池边的人群下到池底，用绳

182、子先后将曹先后将曹等等4 4人拉了上来。为了救曹人拉了上来。为了救曹，先后有，先后有5 5人下到池内。约人下到池内。约1111时，李董事长等人接到电话后，立即时，李董事长等人接到电话后，立即带领全体领导及办公室主任等赶到现场，并拨打带领全体领导及办公室主任等赶到现场，并拨打110110和和创伤医院的急救电话，约创伤医院的急救电话，约1111时时1010分，分，110110警务车和医院警务车和医院急救车先后赶到，并进行了抢救。除动力分厂书赵急救车先后赶到，并进行了抢救。除动力分厂书赵经抢救脱险外，其余经抢救脱险外，其余4 4人经抢救无效死亡。人经抢救无效死亡。109109知识分析知识分析 二、评

183、析二、评析 这是一起典型的这是一起典型的违章指挥、违章作业违章指挥、违章作业造成的重大死亡事造成的重大死亡事故。污水池维修及抢救人员，进入工作现场未戴防毒面具，故。污水池维修及抢救人员，进入工作现场未戴防毒面具，造成中毒窒息，是造成事故的直接原因。公司及污水处理分造成中毒窒息，是造成事故的直接原因。公司及污水处理分厂没有制定污水池设施、设备检修安全操作规程，也未制定厂没有制定污水池设施、设备检修安全操作规程，也未制定劳动卫生防护措施，职工无章可循，且污水处理分厂自正式劳动卫生防护措施，职工无章可循，且污水处理分厂自正式投入生产运行以来，公司及分厂没有对转岗和新上岗职工进投入生产运行以来，公司及

184、分厂没有对转岗和新上岗职工进行安全技术教育培训，职工对突发事故不能恰当处理是造成行安全技术教育培训，职工对突发事故不能恰当处理是造成事故的主要原因。从公司到分厂安全检查的范围仅是消防、事故的主要原因。从公司到分厂安全检查的范围仅是消防、机械设备、电气设备，忽视了对污水池有毒物质的预防和检机械设备、电气设备，忽视了对污水池有毒物质的预防和检查，且污水厂竣工投产后，未按照法律法规规定，对引进的查，且污水厂竣工投产后，未按照法律法规规定，对引进的污水处理工程进行安全审查验收，也没有按照国家标准要求污水处理工程进行安全审查验收，也没有按照国家标准要求组织人员进行有毒作业分级，对污水处理分厂存在的危害职

185、组织人员进行有毒作业分级，对污水处理分厂存在的危害职工安全及健康的有害因素缺乏必要的了解，是造成事故的重工安全及健康的有害因素缺乏必要的了解，是造成事故的重要原因。要原因。110110知识分析知识分析案例25:一起严重硫化氢中毒事故的分析一起严重硫化氢中毒事故的分析 1999 1999年年1 1月广东东莞市一造纸厂发生一起因工人严重违月广东东莞市一造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致反操作规程和缺乏救助常识而导致1010人中毒，其中人中毒，其中4 4人死亡人死亡的重大伤害事故。的重大伤害事故。 1.1.事故发生经过事故发生经过 按照惯例，工人于早上按照惯例，工人于早上7 7

186、点停机，并经过往浆渣池中灌点停机，并经过往浆渣池中灌水、排水的工序后，水、排水的工序后，8 8点左右有点左右有2 2名工人下池清扫浆池，当即名工人下池清扫浆池，当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下，擅自下晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下，擅自下池救人，先后有池救人，先后有6 6人因救人相继晕倒在池中，另有人因救人相继晕倒在池中，另有2 2人在救人人在救人过程中突感不适被人救出。至此，已有过程中突感不适被人救出。至此，已有1010人中毒。厂领导赶人中毒。厂领导赶到后，立即组织抢救，经往池中灌氧、用风扇往池中送风后，到后，立即组织抢救，经往池中灌氧、用风扇往池中送风后，方将

187、中毒者全部用绳子拉出池来。由于本次中毒发生快，中方将中毒者全部用绳子拉出池来。由于本次中毒发生快，中毒深，病情严重，毒深，病情严重，1010例病人在送往医院后，已有例病人在送往医院后，已有6 6例心跳和例心跳和呼吸停止，虽经多方努力抢救，至当日下午呼吸停止，虽经多方努力抢救，至当日下午4 4时时2020分，已有分，已有4 4人死亡。人死亡。111111知识分析知识分析 2.2.事故原因调查与分析事故原因调查与分析 （1 1）中毒现场有害气体的测试及中毒化学物质的鉴定）中毒现场有害气体的测试及中毒化学物质的鉴定 浆池外型似一倒扣的半球状体，顶部有一浆池外型似一倒扣的半球状体，顶部有一40 cm4

188、0 cm60 cm60 cm洞口，工人利用竹梯从洞口进出清洗浆池。走近洞口，就闻洞口，工人利用竹梯从洞口进出清洗浆池。走近洞口，就闻到一股较浓的臭味，事故发生后，在洞口处用快速检测管对到一股较浓的臭味，事故发生后，在洞口处用快速检测管对洞口内洞口内1010厘米处的气体进行检测：硫化氢厘米处的气体进行检测：硫化氢(H(H2 2S)55 mg.mS)55 mg.m-3-3( (国国家卫生标准为家卫生标准为10mg.m10mg.m-3-3) )，一氧化碳、氯气和氯化氢未检出，一氧化碳、氯气和氯化氢未检出，可以推断，在实行向池中通风、送氧之前，其浓度一定更高。可以推断，在实行向池中通风、送氧之前，其浓

189、度一定更高。根据中毒病人的发病及临床特征，将本次中毒诊断为急性重根据中毒病人的发病及临床特征，将本次中毒诊断为急性重度硫化氢中毒。度硫化氢中毒。 （2 2）浆池硫化氢产生的原因）浆池硫化氢产生的原因 造纸的过程中，使用大量的含硫化学物质，通常的情况造纸的过程中，使用大量的含硫化学物质，通常的情况下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中，再白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中，再加上含硫有机物的腐败，就会释放出大量的硫化氢气体，由加上含硫有机物的腐败，就会释放出大量的硫化氢

190、气体，由于比重较大于比重较大(1.19)(1.19)而沉积于浆池的底部。而沉积于浆池的底部。 112112知识分析知识分析 （3 3）工人严重违反操作规程）工人严重违反操作规程 硫化氢是剧毒的窒息性气体，在没有良好通风和硫化氢是剧毒的窒息性气体，在没有良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环境工作的。但本次清洗浆池前，水仅灌注了四分之一，境工作的。但本次清洗浆池前，水仅灌注了四分之一，且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况随后一连

191、串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。下进行的。 （4 4）缺乏安全及应急措施）缺乏安全及应急措施 现场调查发现用于鼓风的排污口处却没有鼓风机，现场调查发现用于鼓风的排污口处却没有鼓风机，连电源插座都找不到；清洗浆渣池没有任何的个人防连电源插座都找不到；清洗浆渣池没有任何的个人防护用具如防毒面具，甚至连一根救助的绳子都没有，护用具如防毒面具，甚至连一根救助的绳子都没有，更没有发生事故时的抢救设备。更没有发生事故时的抢救设备。 113113知识分析知识分析 （5 5）缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱）缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱 事故发生后，当我们要求厂方提供有关安全规章事故发生后，当

192、我们要求厂方提供有关安全规章制度时，厂方虽说有，但无论如何却找不到，不知放制度时，厂方虽说有，但无论如何却找不到，不知放到哪里。如果厂里有安全监督员，并负责对整个安全到哪里。如果厂里有安全监督员，并负责对整个安全程序进行监督，便能做到及早发现、及早预防，这起程序进行监督，便能做到及早发现、及早预防，这起事故就完全可以避免了。事故就完全可以避免了。 （6 6）缺乏必要的防毒急救安全知识教育）缺乏必要的防毒急救安全知识教育 本次中毒的本次中毒的1010位工人，在该厂工作位工人，在该厂工作1 15 5年，却从年，却从未进行过有关的安全卫生培训和教育，不知道制浆过未进行过有关的安全卫生培训和教育，不知道制浆过程中存在哪些对人体有害的化学物质、对人体能造成程中存在哪些对人体有害的化学物质、对人体能造成哪些伤害，也不知预防措施，更不知发生紧急情况如哪些伤害，也不知预防措施，更不知发生紧急情况如何救治。何救治。114114知识分析知识分析