酸碱平衡及血气分析徐道洲

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1、酸碱平衡紊乱及血气分析酸碱平衡紊乱及血气分析阜阜南南县县医医院院呼呼吸吸科科（内内五五科科） 徐徐 道道 洲洲7/22/20241阜南县人民医院肺科 徐道洲提纲提纲第第一节一节 酸碱的概念及调节酸碱的概念及调节第二节第二节 反映血液酸碱平衡状态的指标及其意义反映血液酸碱平衡状态的指标及其意义第三节第三节 单纯酸碱平衡紊乱单纯酸碱平衡紊乱第四节第四节 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱第五节第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法分析判断酸碱平衡紊乱的方法第六节第六节 酸碱紊乱的治疗酸碱紊乱的治疗7/22/20242阜南县人民医院肺科 徐道洲三三 酸碱平衡的生理调节酸碱平衡的生理调节 根据根据Hen

2、derson-Henderson-HassalbachHassalbach( (亨亨海方程海方程,简称简称HHHH公式公式) ) 肾肾肺肺从以上公式可以看出，从以上公式可以看出，pH值的变化取决于值的变化取决于HCO3-H2CO3比值，比值， HCO3-靠肾脏调节通常需要靠肾脏调节通常需要13天，天，H2CO3靠肺脏调节通常需要数靠肺脏调节通常需要数小时，由于肾脏与肺脏分别对小时，由于肾脏与肺脏分别对HCO3- H2CO3调节时相不相同，调节时相不相同，故使两者比例易发生失调故使两者比例易发生失调.pH=pK(6.1)+log HCO3-H2CO3 7/22/20243阜南县人民医院肺科 徐道

3、洲一、酸碱的概念一、酸碱的概念H2CO3 H+HCO3-NH4+ H+NH3H2PO3 H+HPO42-HPr H+Pr-第一节第一节 酸碱的概念及调节酸碱的概念及调节1. 两种酸及其来源：两种酸及其来源：挥发酸挥发酸：CO2+H2O H2CO3 HCO3-+H+固定酸固定酸 (fixed acid) 50100mmol/天天/人人 代谢产生代谢产生7/22/20244阜南县人民医院肺科 徐道洲2. 碱及其来源碱及其来源蔬菜及水果蔬菜及水果 代谢产生代谢产生7/22/20245阜南县人民医院肺科 徐道洲三三 酸碱平衡的生理调节酸碱平衡的生理调节血液缓冲系统血液缓冲系统细胞内外离子交换细胞内外离

4、子交换肾脏的调节作用肾脏的调节作用肺的调节肺的调节7/22/20246阜南县人民医院肺科 徐道洲（一）血液的缓冲作用（化学反应可以瞬间完成）（一）血液的缓冲作用（化学反应可以瞬间完成）7/22/20247阜南县人民医院肺科 徐道洲（二）组织细胞的调节作用（一般在（二）组织细胞的调节作用（一般在24小时完成小时完成）细胞K +HHKHCO3 ClHCO3 Cl离子交换三离子交换三 个个 规规 律律:电中性规律电中性规律等渗规律等渗规律维持维持PH正常生正常生理规律理规律因此在纠正酸碱中毒时应考因此在纠正酸碱中毒时应考虑离子转移这一变化虑离子转移这一变化7/22/20248阜南县人民医院肺科 徐道

5、洲排排H+ 泌铵泌铵 NH3 + H+ (远曲小管远曲小管) NH4+回吸收回吸收HCO3-离子交换：离子交换：H+K+， H+ Na+ 。代偿时间代偿时间: day 1 day 7 肾脏的调节作用肾脏的调节作用-非挥发酸，非挥发酸，几乎全部由肾脏排出几乎全部由肾脏排出7/22/20249阜南县人民医院肺科 徐道洲1、近曲肾、近曲肾小管对小管对NaHCO3的重吸收的重吸收(H-Na交换交换) Na7/22/202410阜南县人民医院肺科 徐道洲2、远曲肾小管对、远曲肾小管对NaHCO3的重吸收的重吸收氢泵7/22/202411阜南县人民医院肺科 徐道洲3、 NH4+的排出：的排出：7/22/2

6、02412阜南县人民医院肺科 徐道洲（四）呼吸的调节作用（四）呼吸的调节作用 HHCO3 H2CO3 H2OCO2 （呼出）（呼出）CO2H+ O2 CO2 H+中枢化学感受器中枢化学感受器 外周化学感受器外周化学感受器 延髓呼吸中枢延髓呼吸中枢 肺泡通气量肺泡通气量7/22/202413阜南县人民医院肺科 徐道洲Ca3(PO4)2+4H+ 3Ca2+2H2PO4慢性酸中毒时，骨骼的缓冲作用：慢性酸中毒时，骨骼的缓冲作用：7/22/202414阜南县人民医院肺科 徐道洲 第二节第二节 反映血液酸碱平衡状态的指标及其意义反映血液酸碱平衡状态的指标及其意义(动脉血液气体分析动脉血液气体分析)血浆的

7、血浆的pH值主要取决于血浆中值主要取决于血浆中HCO3-与与H2CO3的的比值，其间的相互关系可用比值，其间的相互关系可用Henderson-Hasselbalch(亨亨海方程海方程,简称简称HH公式方程式公式方程式)表示。式中表示。式中pKa是是H2CO3解离常数的负对数值。解离常数的负对数值。pH值值 7.357.457/22/202415阜南县人民医院肺科 徐道洲pH值意义值意义：pH7.35酸中毒且已失代偿酸中毒且已失代偿pH7.45碱中毒也已失代偿碱中毒也已失代偿pH 7.35-7.45, ，但可能有代谢和呼，但可能有代谢和呼吸性酸碱失衡。由于酸碱综合作用吸性酸碱失衡。由于酸碱综合作

8、用的结果已被代偿，因此，单凭的结果已被代偿，因此，单凭 pH只只能说明体内酸碱的总状能说明体内酸碱的总状,若要判断是若要判断是哪酸碱失衡，必须观察哪酸碱失衡，必须观察代谢性或呼代谢性或呼吸性吸性指标。指标。pH病理变化最大范围病理变化最大范围6.8-7.8 7/22/202416阜南县人民医院肺科 徐道洲 动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。产生的压力。 正正 常常 值：值：95100mmHg 影响因素：影响因素： 吸入气氧分压（吸入气氧分压（PIO2） 肺泡通气量（肺泡通气量（VA） 通气通气/血流比值（血流比值（V/Q） 膜

9、弥散障碍膜弥散障碍 右向左的分流右向左的分流 心输出量降低心输出量降低 临床意义：临床意义：判断机体是否缺氧及其程度。判断机体是否缺氧及其程度。7/22/202417阜南县人民医院肺科 徐道洲动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度(SaO2): 指动脉指动脉 血氧与血氧与Hb结合结合的程度，是单位的程度，是单位Hb含氧含氧百分数。百分数。 正常值正常值: 95%98%氧氧合合血血红红蛋蛋白白解解离离曲曲线线: SaO2与与PaO2的相关曲线。的相关曲线。 影影响响因因素素：PH, PaCO2, 体温体温, 2,3-DPG7/22/202418阜南县人民医院肺科 徐道洲PaO2/FiO2: 动脉氧分压与吸

10、入氧浓度比值动脉氧分压与吸入氧浓度比值, 亦称为亦称为氧合指数氧合指数或或呼吸指数呼吸指数，是较为稳定的反映肺换，是较为稳定的反映肺换气功能的指标。气功能的指标。 正常值正常值：400500 临床意义临床意义：低于低于300提示可能有急性肺损伤，小于提示可能有急性肺损伤，小于200为为ARDS的诊断指标之一。的诊断指标之一。7/22/202419阜南县人民医院肺科 徐道洲动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PCO2）指血液中物理溶解的二氧化碳。指血液中物理溶解的二氧化碳。 正常值正常值：3545mmHg 临床意义临床意义：判断呼吸衰竭的类型。判断呼吸衰竭的类型。 判断是否有呼吸性酸碱平衡失

11、调。判断是否有呼吸性酸碱平衡失调。 判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应。判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应。 判断肺泡通气状态。判断肺泡通气状态。影响因素影响因素：肺泡通气量，二氧化碳产生量。肺泡通气量，二氧化碳产生量。7/22/202420阜南县人民医院肺科 徐道洲碳碳酸酸氢氢盐盐 包包括括标标准准碳碳酸酸氢氢盐盐（SB）和和实实际际碳碳酸酸氢氢盐（盐（AB）。）。 标标准准碳碳酸酸氢氢盐盐，是是动动脉脉血血在在38，PaCO2 5.33Kpa （40mmHg），SaO2 100%条条件件下下，所所测测得得的的血血浆碳酸氢盐（浆碳酸氢盐（HCO3-）的含量。的含量。 代谢代谢 实实际际碳碳酸酸氢

12、氢盐盐，是是指指隔隔绝绝空空气气的的血血标标本本，在在实实际际条条件下测得的（件下测得的（HCO3-）实际含量。实际含量。 正常值正常值 AB=SB， 2227mmol/L，平均平均24mmol/L 临床意义：临床意义：ABSB提示有呼吸性酸中毒，提示有呼吸性酸中毒， AB+3 mmol/L 提示代碱，提示代碱， -3 mmol/L 提示代酸提示代酸。7/22/202422阜南县人民医院肺科 徐道洲（四）缓冲碱（四）缓冲碱缓冲碱（缓冲碱（buffer base,B.B）是指动脉是指动脉血液中具有缓冲作用的碱性物质的总和。血液中具有缓冲作用的碱性物质的总和。也就是人体血液中具有缓冲作用的负离子也

13、就是人体血液中具有缓冲作用的负离子的总和。的总和。HCO3-, HPO42-, Hb-, HbO2-, Pr-4552mmol/L(48mmol/L)反映代谢性因素的指标反映代谢性因素的指标7/22/202423阜南县人民医院肺科 徐道洲二二氧氧化化碳碳结结合合力力（CO2-CP）： 是是静静脉脉血血标标 本本 在在 分分 离离 血血 浆浆 后后 与与 CO2分分 压压5.33Kpa（40mmHg），氧氧分分压压13.3Kpa（100mmHg）的的正正常常人人肺肺泡泡气气平平衡衡后后，测测得得的的血血浆浆中中HCO3-所所含含CO2和和溶溶解解的的CO2的的总总量。量。正常值：正常值：2231

14、mmol/L，27mmol/L。临床意义：临床意义：增高，代碱或呼酸。增高，代碱或呼酸。 降低，代酸或呼碱降低，代酸或呼碱7/22/202424阜南县人民医院肺科 徐道洲AG是血中未测定阴离子（是血中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（）与未测定阳离子（UC）浓度）浓度之差。之差。 即即 AG=Na-（Cl + HCO3-）。）。正常值正常值：122 mmol/L结合临床结合临床:AG,若若16mmol/L,提示代酸提示代酸; 若若26mmol/L,肯定代酸。肯定代酸。AG（Anion Gap）阴离子隙）阴离子隙AGAGAGHCO3HCO3HCO3NaNaNaClClCl正常正常高氯代酸高氯代

15、酸高高AG代酸代酸7/22/202425阜南县人民医院肺科 徐道洲血气分析的临床应用血气分析的临床应用1判断机体是否缺氧及其程度判断机体是否缺氧及其程度。 低氧血症的程度分级低氧血症的程度分级： 轻度轻度 8060mmHg 中度中度 6040mmHg 重度重度 40mmHg 40mmHg 2. 判断呼吸衰竭类型。判断呼吸衰竭类型。 I型呼衰型呼衰：仅仅PaO260mmHg60mmHg II 型呼衰：型呼衰：PaO2 7.2PH7.2，不不要要补补碱碱。注意：慢性呼酸不宜补碱，着重呼吸因素的纠正。当pH7.20呼呼碱碱：可可用用重重复复呼呼吸吸或或吸吸入入510%CO2510%CO2，必必要要时

16、时可可用用安安定定抑抑制制呼呼吸吸，手手足足搐搐搦搦者者可可静静脉脉适适量量补补给给钙钙剂剂以以增增加加血血浆浆Ca+。但但总总的的来来说效果不理想。说效果不理想。呼呼酸酸并并代代酸酸 由由于于低低氧氧血血症症，心心排排血血量量下下降降和和周周围围循循环环障障碍碍，肾肾功功能能障障碍碍使使酸酸性性代代谢谢产产物物排排出出减减少少，导导致致代代酸酸. .治治疗疗主主要要针针对对改改善善肺肺泡泡通通气气，严严重重代代酸酸可可给给予予适适量量补补碱碱，按按以以下下方方式式：补补充充5%NaCO5%NaCO- -3 3正正常常HCOHCO- -3 3（mmolmmolL L）测测得得HCOHCO- -

17、3 3 （mmolmmolL L）0.50.5体体重重（kgkg），使使PHPH升升至至7.257.25左左右即可。右即可。7/22/202497阜南县人民医院肺科 徐道洲酸碱紊乱的治疗酸碱紊乱的治疗呼呼酸酸并并代代碱碱 在在慢慢性性呼呼酸酸的的治治疗疗过过程程中中，由由于于机机械械通通气气以以及及碱碱剂剂、利利尿尿剂剂和和激激素素的的不不恰恰当当应应用用导导致致代代碱碱。代代碱碱对对机机体体的的危危害害极极大大，应应积积极极补补充充氯氯化化钾钾，谷谷氨氨酸酸钾，盐酸精氨酸。钾，盐酸精氨酸。混合性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱：抓主要矛盾。如低主要矛盾。如低ClCl代碱是主要矛盾，补代碱是主要矛盾，补ClCl为主；为主；如如AGAG代代酸酸是是主主要要矛矛盾盾，输输等等渗渗糖糖水水和和适适量量盐盐水水使使尿尿量量增加（必要时用利尿剂），增加（必要时用利尿剂），AGAG自会下降。自会下降。对对代代酸酸代代碱碱患患者者，输输液液后后尿尿量量多多，肾肾会会排排泄泄多多余余的的酸和碱。因为尿多，要补足酸和碱。因为尿多，要补足KClKCl7/22/202498阜南县人民医院肺科 徐道洲7/22/202499阜南县人民医院肺科 徐道洲