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1、RFCA治疗室上性心动过速的现状治疗室上性心动过速的现状导管射频消融室上性心动过速的现状导管射频消融室上性心动过速的现状l房室折返性心动过速、l房室返性心动过速、l局灶性房性心动过速、l典型的心房扑动l局部不适当性窦性心动过速l心房颤抖。普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用普通旁道：非常成熟、首选疗法、广泛应用特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟特殊旁道：认识提高、机理明确、方法成熟总成功率：左侧旁路总成功率：左侧旁路9898；右侧旁路；右侧旁路9090严重并发症：严重并发症：11，其它并发症，其它并发症52，而且常存在旁道电位旁道的定位及其它复杂情况旁道的定位及其它复杂情况-2qMaha
2、im房室、房束纤维q罕见的心耳-心室连接q与既往的概念不同，目前认为左前间隔旁道同样存在消融的径路消融的径路消融的径路消融的径路主要有三种经动脉逆行在心室侧或心房侧消融左侧旁道经房间隔穿刺在心房侧或心室侧消融左侧旁道经静脉消融右侧旁道。消融的方法消融的方法-1 既可以在窦性心律下，也可以在心动过速或心室起搏下进行消融。需要提出，在消融间隔旁道，尤其是前间隔和中间隔旁道时，只能在心动过速时放电，或在窦律下试放电，不应在心室起搏下放电，以免形成完全性房室传导阻滞消融的方法消融的方法-2l尽可能选用温度控制下的放电形式，设置在50W-550C-700C,相对平安，但由于所测温度并非消融局部温度，在危
3、险部位如冠状静脉窦及其分支消融时，将能量降低，逐渐提高瓦数更平安消融的方法消融的方法-3l对心中静脉旁道消融时，应同时行冠状动脉造影，以免损伤冠脉消融的方法消融的方法-4l在加强导管支撑力方面，将导管做成特殊造型如倒U形结合SWARTS鞘具有很好的效果成功标准成功标准l前传及逆传的消失lQRS波群及PR间期恢复正常l心室起搏显示室房别离或递减传导较为成熟、首选疗法、广泛应用较为成熟、首选疗法、广泛应用国内为国内为PSVTPSVT的的30%, 30%, 国外国外60%60%AVNAVN双径、多径为折返基础已获公认双径、多径为折返基础已获公认快径消融已不采用，慢径消融为标准方法快径消融已不采用，慢
4、径消融为标准方法总成功率总成功率9090, , 复发率：复发率：5-105-10三度并发症约三度并发症约1 1，其它并发症，其它并发症55疑难病例：反复消融不能成功，慢径走形特殊？疑难病例：反复消融不能成功，慢径走形特殊？RFCA房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速总体评价总体评价RFRF后慢径传导阻断的判断后慢径传导阻断的判断RFCA1. 1. 房室传导曲线连续房室传导曲线连续( (无跳跃无跳跃) )2. 2. 房室结前传文氏点改变房室结前传文氏点改变3. 3. 仅有慢径传导但无心房回波仅有慢径传导但无心房回波4. 4. 心动过速不再被诱发心动过速
5、不再被诱发房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速分类：普通型慢快型、非普通型快慢型、慢慢型分类：普通型慢快型、非普通型快慢型、慢慢型消融途径：经静脉途径心房侧消融消融途径：经静脉途径心房侧消融标测与消融：标测与消融： 消融电极位于消融电极位于CSCS口与口与HISHIS电极之间的中下区电极之间的中下区 纪录到碎裂低幅的小纪录到碎裂低幅的小A A波和大波和大V V波波 发放射频电流时有交界区反响发放射频电流时有交界区反响 消融后慢径传导阻断消融后慢径传导阻断RFCA分类、标测、消融分类、标测、消融房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过
6、速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速诊断依据及分类房室结折返性心动过速诊断依据及分类l房室结折返性心动过速分为慢-快型、快-慢型和慢-慢型三种l房室结双径路伴折返特征，即心房刺激或心室刺激可见A-H或V-A间期跳跃性延长，并出现心房回波l典型的慢快型心动过速时，VA130次/分的快交界心律、lVA阻滞lPR间期延长成功的标准l提倡在窦性心律下消融， 50W-550C-700C设置放电60-90秒出现交界心律是放电有效的标志l慢径前传消失l前传虽然存在，但经静点异丙肾上腺素，心房回波100ms，AA之间为等电位线的特异性更高失败的原因分析l失败的原因分析：导管无法到位或难以形成透壁性损伤右
7、房明显扩大、欧氏嵴过深、峡部异常增宽，l新的标测和消融技术如CARTO、冷盐水灌注等可以提高成功率。右房房速：方法成熟、效果确切、首选疗法右房房速：方法成熟、效果确切、首选疗法左房房速：导管操作困难，方法待提高左房房速：导管操作困难，方法待提高机理：灶性折返、自律性增高或触发冲动机理：灶性折返、自律性增高或触发冲动常见病灶部位：心耳部、右房终末嵴、左房肺静脉周围常见病灶部位：心耳部、右房终末嵴、左房肺静脉周围成功率：可达成功率：可达9090; ; 复发率：复发率：55严重并发症：严重并发症：130ms)30ms)消融消融: 4(8)mm: 4(8)mm大头，大头，50-6050-60度，度，6
8、0-12060-120秒秒展望展望: : 多极心房标测电极多极心房标测电极三维电磁标测方法三维电磁标测方法改进消融电极改进消融电极, , 方便左房操作方便左房操作简化简化ATAT的标测的标测, , 提高成功率提高成功率RFCA标测、消融与展望标测、消融与展望房性心动过速房性心动过速房性心动过速房性心动过速局灶性房速的诊断依据局灶性房速的诊断依据l诊断依据诊断依据l某部位的心房最先冲动，心室冲动顺序某部位的心房最先冲动，心室冲动顺序正常正常l提示心动过速的维持不需要房室结和心提示心动过速的维持不需要房室结和心室参与的证据室参与的证据:l心动过速时伴有不同比例的房室阻滞、心动过速时伴有不同比例的房
9、室阻滞、心动过速时起搏心室不能改变心房频率。心动过速时起搏心室不能改变心房频率。局灶性房速的常见部位局灶性房速的常见部位l局灶性房速的常见部位局灶性房速的常见部位：大多数房速的的起源部位集中在冠状静脉窦口、房间隔、右心耳、三尖瓣环和右房终末嵴、左房的肺静脉口、二尖瓣环和左心耳，其中以终末嵴和肺静脉口最常见。局灶性房速的定位局灶性房速的定位l局灶性房速的定位与心动过速时旁道定位相似l体表心电图中avL导联与V1导联的P波方向可以区分左右侧；l结合、avF以及avR导联上P波方向可以对起源于右房的房速进行大致定位局灶性房速的消融方法、局灶性房速的消融方法、l消融方法：消融方法：l目前采用房速节律下
10、进行靶点的标测和目前采用房速节律下进行靶点的标测和消融消融l靶点确实定此用最早冲动点的标准，靶点确实定此用最早冲动点的标准，l采用双大头双极标测进行粗标，找到相采用双大头双极标测进行粗标，找到相对较提前的位置后，结合单极心电图独对较提前的位置后，结合单极心电图独特的特的QS样样A波形态确定精确的靶点波形态确定精确的靶点局灶性房速的消融局灶性房速的消融l成功的标准l放电10秒内心动过速中止时消融成功的标志。l根底状态及静点异丙肾上腺素不能诱发房速为消融终点不适当性窦性心动过速的消融不适当性窦性心动过速的消融l消融方法l在X线影像核心腔内超声指导下，自终末嵴的最上方和最早冲动点开始，从上向下逐点消
11、融l消融的终点为静息心率和静点异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后的最大心率降低30%以上，同时伴有心房最早冲动点的下移l评价和随访评价和随访成功成功 恢复并长期维持窦律，无需药物，同时房早显著减少恢复并长期维持窦律，无需药物，同时房早显著减少有效有效 发作少，持续短，应用术前无效药物后可恢复或维持窦律发作少，持续短，应用术前无效药物后可恢复或维持窦律失败失败 房颤发作频度、持续时间及对药物的反响与术前相同房颤发作频度、持续时间及对药物的反响与术前相同灶性房颤的导管射频消融灶性房颤的导管射频消融有待解决的问题有待解决的问题阵发性房颤阵发性房颤= =局灶性房颤局灶性房颤 ？！寻找高效的房早寻找高效的房
12、早/ /房颤诱发方案房颤诱发方案慢性慢性/ /持续性房颤持续性房颤与肺静脉消融与肺静脉消融肺静脉在肺静脉在瓣膜病房颤瓣膜病房颤中的作用中的作用开发适合肺静脉内消融的器械开发适合肺静脉内消融的器械灶性房颤的导管射频消融灶性房颤的导管射频消融阵发性房颤的消融阵发性房颤的消融l局灶性消融局灶性消融 采用窦性心律下使用LESO电极标测肺静脉开口的肺静脉电位分布情况，标测并消融存在肺静脉电位，而且电位最提前的部位，然后逐点消融开口部其他存在肺静脉电位的部位，直到消融部位远端的所有肺静脉电位均消失，或与心房电位无关。阵发性房颤的消融阵发性房颤的消融l线性消融线性消融 线性消融还存在着很多的不肯定性，并发症
13、高，应该限制在经验丰富、有新型标测系统的医院进行。单源房性异位单源房性异位冲动冲动阵发性房颤阵发性房颤持续性房颤持续性房颤永久性房颤永久性房颤正常心脏正常心脏器质病变心脏器质病变心脏正常心脏正常心脏器质病变心脏器质病变心脏单点消融单点消融线消融线消融单线消融单线消融单点消融单点消融房颤消融的意义房颤消融的意义PVPV消融消融局限性：单形、持续、可诱发、能耐受局限性：单形、持续、可诱发、能耐受比较成熟：比较成熟：IVT(ROVT,IVT(ROVT,左室间隔左室间隔) )、BBRVTBBRVT成功率成功率90%)90%)欠成熟：心脏病欠成熟：心脏病VT(VT(成功率成功率80%),80%),游离壁游离壁VTVT消融难点：消融难点：导管操作：到位？导管操作：到位？标测：有效靶点特征？标测：有效靶点特征？消融：损伤程度、范围？消融：损伤程度、范围？RFCA总体评价总体评价室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速现状总结l射频消融技术可以根治大多数常见的室上性心动过速l遗留的问题是：加强对非典型房扑、房颤的等常见心律失常的理论研究，结合CARTO、非接触标测系统探索治疗的新思路、新途径。
