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1、按等级医院评审标准实施麻醉科管理1评审细则4.7.1实施麻醉医师资格分级授权管理与规范有定期的能力评价与再授权机制4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划方案，风险评估结果记录在病历中4.7.3履行麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择4.7.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程并认真记录在病历麻醉单中2评审细则4.7.5麻醉恢复室管理措施到位，实施规范全程监测4.7.6建立术后慢性疼痛，癌痛患者的镇痛治疗，有效规范的执行4.7.7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理安全输血4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组
2、成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进34.7.1麻醉医师资质授权，依法行医依据麻醉医师分级授权管理制度，对我科室麻醉医师进行分级，授权，管理。对住院医师，主治医师，副主任医师，主任医师，依据各级别医师的职责、权限和能力分级安排各级别的手术，并有定期的考核和再授权。对各种急诊，择期，高风险及新技术，新项目有严格的申请审批程序。有医院医务部及相关职能部门对我们的监管监管及反馈意见4564.7.2麻醉前风险评估，计划制定由有资质的麻醉医生对病人于麻醉前进行病情评估，有各项具体内容
3、，并记录于病历中。对麻醉计划、麻醉风险有讨论记录，有各种麻醉前准备工作的规定与流程；并严格认真按照计划实施麻醉；遇到变更麻醉方法时有具体的规定和流程，以确保麻醉安全又有效的进行。科室质控小组每月汇总麻醉数量，分析麻醉质量总结经验，自我改进与完善医院医务部定期对我科医疗质量进行监督并抽查，定期给予反馈意见，督促持续改进。74.7.3麻醉知情同意有麻醉前知情同意制度麻醉前由麻醉主管医生向患者、近亲属或委托人以通俗易懂的方式向其阐述麻醉的方法，术中麻醉及术后镇痛的风险及并发症的相关问题的解释，确保患者及家属对知情同意内容的充分理解，并100%签字记录在病历中。84.7.4实施手术安全核查，麻醉操作有
4、手术安全核查制度及流程麻醉医生对每一例病人认真参加手术安全核查，100%签字,并记录在病历中。麻醉单及相关记录（总共7份）真实，准确，完整，符合规范的记录，定期由科室负责人检查并登记。麻醉过程中的意外及并发症有处理的规范与流程，并对每位麻醉医生进行培训，预防措施落实到位。9附录附录1 1 手术安全核查流程手术安全核查流程10病人姓名病人姓名： 日期日期： 科别科别： 住院号住院号： 实施手术名称实施手术名称： 1. 1. 患者麻醉手术前患者麻醉手术前( (开开始始) )在与核对项目相应的框内“ ”打钩“”即可完成！2.2.皮肤切开之前（暂停）皮肤切开之前（暂停）3.3.患者离手术室之前（结束）
5、患者离手术室之前（结束）手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份 手术部位手术部位 手术方式手术方式 知情同意知情同意 手术部位标识手术部位标识 是是 否否 麻醉安全检查完成麻醉安全检查完成 血氧监测建立血氧监测建立 是是 否 患者过敏史患者过敏史 有有 无 气道障碍或呼吸功能障碍气道障碍或呼吸功能障碍有有 设备设备/ /提供支持提供支持 无无 静脉通道建立完成静脉通道建立完成 是是 否否 皮肤完整性检查皮肤完整性检查 是是 否否 计划自体计划自体 / / 异体输血异体输血 是是 否否 假体假体 / 植入物植入物 / 金属金属 有有 无 其它：有其它：有 无 手术医师、麻醉医师及护士共同确认患
6、者身份 手术部位手术部位 手术方式手术方式 手术体位手术体位 手术风险预警：手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量预计失血量 强调关注点强调关注点 麻醉医师陈述：强调关注点麻醉医师陈述：强调关注点 应对方案应对方案 手术护士陈述：物品灭菌合格手术护士陈述：物品灭菌合格 应对方案应对方案 仪器设备完好仪器设备完好 术前术前6060分钟内给予预防性抗生素分钟内给予预防性抗生素是是 否否 需要相关影像资料需要相关影像资料是是 否否 其它：有其它：有 无 手术医师、麻醉医师及护士共同确认记录实施手术的名称 清点手术用物清点手术用物 数量正确数量正确 数量不正确数
7、量不正确 （X-ray和签名和签名 ）手术标本确认手术标本确认 患者姓名患者姓名 病案号病案号 皮肤完整性检查皮肤完整性检查 是是 否否 引流管引流管 有有 无 尿管尿管 有有 无 其它管路：其它管路： 仪器设备需要检修仪器设备需要检修 是是 否 病人去向：病人去向：PACU PACU 回病房回病房 ICU ICU 其它：有其它：有 无 在与核对项目相应的框内“ ”打钩“”即可完成！ 手术医生签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名: 114.7.4实施手术安全核查，麻醉操作麻醉单及相关记录【1.术前访视记录 2.麻醉前知情同意书3.麻醉记录单4.手术安全核查记录5.术后72小时随访记录6.术后镇
8、痛记录7.手术物品清点记录】（总共7份）真实，准确，完整，符合规范的记录，定期由科室负责人检查并登记。124.7.4实施手术安全核查，麻醉操作麻醉过程中的意外及并发症有处理的规范与流程，并对每位麻醉医生进行培训，预防措施落实到位。对麻醉意外和并发症有专题讨论、记录、分析及整改。主管部门有检查，反馈，总结，有改进措施13144.7.4实施手术安全核查，麻醉操作麻醉效果的评定：有规范的各类麻醉评级标准科室定期对麻醉效果资料进行分析，评价，总结且有改进措施麻醉效果优良率高 15照片164.7.5麻醉后复苏室复苏室配置：1、复苏室床位配置4张，不低于与手术台的1:3的比例2、复苏室配主治医以上麻醉医生
9、，护理人员能满足临床需要3、设备配置吸氧设备，无创血压，血氧饱和度的监护，电动和中央吸引装置，心电除颤仪，转运呼吸机，完全能满足实际临床需要。4、各类抢救药物配备齐全174.7.5麻醉后复苏室管理措施：1，对复苏室设备定期检查维护，保证能正常使用2，对科室所有成员进行了包括复苏室制度，设备的使用，复苏室监护记录的填写规范进行培训并考核记录在案。18194.7.5麻醉后复苏室有复苏室患者转入转出的标准与流程，在复苏室内的监测，出入时间，期间的处理及离室患者的转运和交接均有真实、准确、100%完整记录。科室对复苏室有定期的自查，问题的分析，整改的措施医院主管部门有检查、反馈，有改进的措施。204.
10、7.5麻醉后复苏室照片21224.7.6镇痛治疗管理有麻醉术后镇痛，慢性疼痛，癌痛镇痛的治疗管理规范与流程有麻醉科疼痛治疗的工作制度镇痛泵的使用流程术后镇痛的流程定期对疼痛相关的治疗及进展进行培训考核医院主管部门对镇痛治疗工作定期进行检查，反馈，有改进措施。234.7.6镇痛治疗管理244.7.7输血管理制度麻醉科术中用血制度，用血流程，与输血科沟通流程术中输血指征简表开展自血输血等输血技术的管理规定回收式自体输血的技术操作规范及流程及相关培训手术中用血的制度，流程。254.7.7输血管理制度定时对术中用血疗效及合理用血率进行评估，对术中输血管理的质量定期进行总结，分析，整改。264.7.7输
11、血管理制度274.7.7输血管理制度医院主管部门对术中用血的规范有效使用有定期的监管，检查，反馈并给出整改意见。28294.7.8麻醉科质量控制管理科室成立质量与安全管理小组负科室的质量与安全管理，管理小组有明确的分工，有工作计划和工作记录。质控组定期对科室成员进行包括：核心制度，科室规章制度，岗位职责，诊疗规范，临床技术操作规范，麻醉不良事件上报制度，手术安全核查与风险评估制度，麻醉药品管理制度等培训，选用多种形式考核并记录在案。医院相关部门有监管，检查，反馈。304.7.8麻醉科质量控制管理考核形式314.7.8麻醉科质量控制管理建立麻醉质量管理数据库定期对麻醉的工作量：各类麻醉例数，心肺复苏例数，麻醉复苏室例数，术后患者自控（PCA)；各类麻醉意外、误吸等严重麻醉意外和并发症的做出统计，分析并制作年度质量安全报告根据分析结果制定出了提高麻醉质量的各项措施3233谢谢 ！34
