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1、急救护理急救护理 休克定义休克定义是由于各种不同原因引起的有效循环血量急剧下降，导致全身微循环功能障碍，使脏器的血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢功能及重要脏器损坏为特征的病理综合征。 休克定义休克定义n n休克是组织氧供氧供/需失衡需失衡的循环功能障碍；n n休克是全身组织低灌注低灌注的结果；同时n n伴有静脉氧含量下降静脉氧含量下降和代谢性酸中毒代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克的发病机制休克的发病机制血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休克休克分期休克分期一期一期一期一期( (代偿期代偿期代偿期代偿期) ) 该期也就是该期也就是休克早期休克早期，表现为过度兴奋、，表现为
2、过度兴奋、烦躁不安、意识清楚、面色及皮肤苍白湿冷、口唇烦躁不安、意识清楚、面色及皮肤苍白湿冷、口唇和甲床轻度紫绀、脉搏快而有力、血压正常或偏高、和甲床轻度紫绀、脉搏快而有力、血压正常或偏高、舒张压稍升高、脉压减小。舒张压稍升高、脉压减小。二期二期二期二期( (失代偿期失代偿期失代偿期失代偿期) ) 该期也就是该期也就是休克中期休克中期，除早期表现外，除早期表现外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟钝，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压降至意识模糊，脉搏细速，收缩压降至80mmHg80mmHg以下，以下，脉压脉压20mmHg20mmHg，浅静脉萎陷，
3、口渴，尿量减少至，浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至20ml/h20ml/h以下。经过充分代偿后不能维持血压，器官以下。经过充分代偿后不能维持血压，器官出现功能障碍，代谢紊乱，微循环淤血。出现功能障碍，代谢紊乱，微循环淤血。三期三期三期三期( (不可逆期不可逆期不可逆期不可逆期) )该休克分期为该休克分期为休克晚期休克晚期，也就是器，也就是器官功能衰竭期。长期组织灌注不足导致细胞功能官功能衰竭期。长期组织灌注不足导致细胞功能损害，微循环及重要器官功能衰竭。除中期表现损害，微循环及重要器官功能衰竭。除中期表现继续加重外，患者呼吸急促，极度紫绀，意识障继续加重外，患者呼吸急促，极度紫绀，意识障碍甚至昏迷
4、，收缩压碍甚至昏迷，收缩压7.89kPa(60mmHg)7.89kPa(60mmHg)，甚至，甚至测不出，无尿。此外，患者皮肤粘膜出现大片瘀测不出，无尿。此外，患者皮肤粘膜出现大片瘀斑，上消化道出血，肾脏出血斑，上消化道出血，肾脏出血( (表现为血尿表现为血尿) )，肺出，肺出血，肾上腺出血后导致急性肾上腺功能衰竭。发血，肾上腺出血后导致急性肾上腺功能衰竭。发生多系统器官衰竭后，患者出现急性心功能不全、生多系统器官衰竭后，患者出现急性心功能不全、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、脑功能障碍等。竭、脑功能障碍等。休克晚期休克晚期休克中期休克中
5、期休克早期休克早期器官功能衰竭期器官功能衰竭期微循环衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期淤血性缺氧期缺血性缺氧期缺血性缺氧期休克分期休克分期休克的临床表现休克的临床表现轻度休克轻度休克轻度休克轻度休克中度休克中度休克中度休克中度休克重度休克重度休克重度休克重度休克神志神志神志清楚，表情神志清楚，表情痛苦痛苦神志尚清楚，表情淡神志尚清楚，表情淡漠漠意识模糊，甚至昏迷意识模糊，甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴非常口渴皮肤色泽皮肤色泽开始苍白开始苍白苍白苍白显著苍白、肢端青紫显著苍白、肢端青紫皮肤温度皮肤温度正常，发凉正常，发凉发冷发冷厥冷，肢端更明显厥冷，肢端更明显脉搏脉搏小于小于10010
6、0次次/ /分，分，尚有力尚有力100-200100-200次次/ /分分速而细弱，活摸不清速而细弱，活摸不清血压血压收缩压正常或稍收缩压正常或稍低低90mmHg90mmHg，舒，舒张压增高，脉压张压增高，脉压缩小缩小收缩压收缩压70-80mmHg,70-80mmHg,脉压差小脉压差小收缩压小于收缩压小于70mmHg,70mmHg,或测不到或测不到体表血管体表血管正常正常表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈迟缓表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷毛细血管充盈非常迟缓毛细血管充盈非常迟缓尿量尿量正常（正常（30ml/h30ml/h）尿少尿少( (20ml/h100100100100次次次次/
7、 / / /分或不能触及；分或不能触及；分或不能触及；分或不能触及；四四四四肢肢肢肢湿湿湿湿冷冷冷冷，胸胸胸胸骨骨骨骨部部部部位位位位皮皮皮皮肤肤肤肤指指指指压压压压阳阳阳阳性性性性（指指指指压压压压后后后后再再再再充充充充盈盈盈盈时时时时间间间间2222秒秒秒秒），皮皮皮皮肤肤肤肤出出出出现现现现花花花花纹纹纹纹，粘粘粘粘膜膜膜膜苍苍苍苍白白白白或或或或发发发发绀绀绀绀，尿尿尿尿量量量量30ml/h30ml/h30ml/h30ml/h或无尿；或无尿；或无尿；或无尿；收缩压收缩压收缩压收缩压80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg；脉压脉压脉压脉压20mmHg20mmHg20mmHg1
8、2.0kpa(90mmHg)脉压4.0kpa(30mmHg)有高血压者血压稳定在比原来收缩压低约4.0kpa(30mmHg)提示血容量已补足提示血容量已补足脉搏脉搏正常脉率1丢失血容量30%50%休克指数为指导创伤性或低血容量性休克病人的急救治疗很有参考价值。尿量及比重尿量及比重休克病人一般需要放置尿管观察尿量30ml/h肾脏血液灌注良好25ml/h，比重增加，肾血管收缩未解除或血容量仍不足。（二）（二）特殊监测特殊监测1中心静脉压中心静脉压（CVP）（512cmH2O）2肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压（PcwP）(6-15mmHg)3心排出量心排出量（CO）（46L/min）4动脉血气分析动脉
9、血气分析5乳酸乳酸6胃肠粘膜内胃肠粘膜内PH监测休克紧急处理的基本原则休克紧急处理的基本原则n n1.全面检查n n2.保持呼吸道通畅n n3.开放静脉，保持有效血容量n n4.测量中心静脉压n n5.药物治疗：酌情应用血管活性药物休克的护理措施休克的护理措施1、严重休克病人安置在、严重休克病人安置在ICU内监护救治，保内监护救治，保持安静，预防意外损伤，注意保暖。持安静，预防意外损伤，注意保暖。2、取休克体位（船形体位），避免不必要的、取休克体位（船形体位），避免不必要的搬动。搬动。3、氧气吸入，并保持呼吸道通畅。、氧气吸入，并保持呼吸道通畅。4、建立静脉通道，保持输液途径通畅。、建立静脉通
10、道，保持输液途径通畅。5、纠正酸中毒、纠正酸中毒5%碳酸氢钠静滴。碳酸氢钠静滴。6、血管活性药物应用。、血管活性药物应用。休克的护理措施休克的护理措施7、用药护理：注意调整滴速，使收缩压维持、用药护理：注意调整滴速，使收缩压维持在在90mmHg,待血压稳定后，在观察下减慢待血压稳定后，在观察下减慢滴速。注意：药物不能渗出血管外，以免滴速。注意：药物不能渗出血管外，以免造成局部组织坏死。造成局部组织坏死。8、病因治疗护理。、病因治疗护理。9、加强病情观察，准确记录补液种类和出入、加强病情观察，准确记录补液种类和出入量，注意并发症量，注意并发症ARDS、急性肾功能衰、急性肾功能衰竭、心功能不全、竭、心功能不全、DIC的发生。的发生。
