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1、血栓与止血检测血栓与止血检测广州医科大学附属第一医院血液科广州医科大学附属第一医院血液科血液凝固血液凝固l血管损伤后出血血管损伤后出血l止血过程：止血过程：1. 血管收缩血管收缩 血管变窄血管变窄 目的是减少血液流向受损区域目的是减少血液流向受损区域2. 血小板堆积血小板堆积 血小板快速流向创伤处血小板快速流向创伤处 粘附在血管壁上粘附在血管壁上 凝血因子促进血小板堆积凝血因子促进血小板堆积3. 纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似该作用类似“多米诺
2、骨牌多米诺骨牌”1 1、血小板粘附、血小板粘附 血小板粘附在非血小板表面血小板粘附在非血小板表面血小板血小板（GPbGPb）von Willebrandvon Willebrand胶原胶原 fibronectinfibronectin（FnFn）止血机制止血机制血小板聚集血小板聚集GPIIb/IIIaFibrinogen血小板激活通道血小板激活通道血小板激活血小板激活纤维蛋白原纤维蛋白原TXATXA2 2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点 GPGPIIb/IIIaIIb/IIIa ADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血小板血小板切变应力切变应力2 2、血小板聚集：分二相
3、、血小板聚集：分二相 血小板与血小板之间发生粘附（白色血栓）血小板与血小板之间发生粘附（白色血栓）血小板（血小板（GPb/a GPb/a ）- F- GPb/a- F- GPb/a血小板聚集需要诱导剂的参与，如血小板聚集需要诱导剂的参与，如ADPADP、肾上腺素、胶原、凝血酶、花生四烯酸等肾上腺素、胶原、凝血酶、花生四烯酸等止血机制止血机制3 3、释放反应、释放反应 血小板活化后释放其内容物血小板活化后释放其内容物: :颗粒释放颗粒释放ADPADP、5-5-羟色胺、羟色胺、CaCa2+2+等（释放反应等（释放反应）颗粒释放颗粒释放PF4PF4、FF、-TG-TG、PDGF PDGF 等（释放反
4、应等（释放反应）止血机制止血机制4 4、凝血和血块退缩、凝血和血块退缩 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白红色血栓红色血栓血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白血块退缩：血块退缩： 止血作用加强止血作用加强止血机制止血机制 凝血及抗凝机制凝血及抗凝机制凝血过程分为三期：凝血过程分为三期：第一期第一期 内源性、外源性凝血途径内源性、外源性凝血途径 形成凝血酶原酶形成凝血酶原酶第二期第二期 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶第三期第三期 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白IIVIIaIIICa2+XaXIa内源性途径内源性途径内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径外源性途径外源性途径XIXXIIIaXIXIIX
5、IIa可溶性可溶性纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块XaVaPLCa2+凝血酶凝血酶IIaIXaVIIIaCa2+PL凝血与抗凝系统凝血与抗凝系统 血血 管管 壁壁 损损 伤伤 血管收缩血管收缩 胶原胶原 释放组织因子释放组织因子 内源性凝血途径内源性凝血途径 X 外源性凝血途径外源性凝血途径 血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集 Xa 血小板聚集体血小板聚集体 凝血酶原凝血酶原(II) 凝血酶凝血酶(IIa) 初期止血血栓初期止血血栓 二期止血血栓二期止血血栓 （白色血栓白色血栓） （红色血栓红色血栓）抗凝机制 （TF） a 凝血酶凝血酶 凝血酶凝血酶 抑制（激活）纤溶
6、系统抑制（激活）纤溶系统 内源内源外源外源a a aa aAT-HC P C APC PS TFPITM+凝血酶凝血酶 纤维蛋白（原）被纤溶酶纤维蛋白（原）被纤溶酶溶解，称为纤维蛋白溶解（纤溶解，称为纤维蛋白溶解（纤溶）。溶）。 纤溶酶原被纤溶酶原激活纤溶酶原被纤溶酶原激活物激活物激活纤溶酶：溶解纤维蛋纤溶酶：溶解纤维蛋白原和纤维蛋白、分解多种凝白原和纤维蛋白、分解多种凝血因子、激活激肽系统和补体血因子、激活激肽系统和补体系统、抑制血小板的粘附和聚系统、抑制血小板的粘附和聚集功能。集功能。纤维蛋白溶解及其抑制因子纤维蛋白溶解及其抑制因子1. 1. 内源性纤溶的激活内源性纤溶的激活 aa和激肽酶
7、将纤溶酶原激活为纤溶酶和激肽酶将纤溶酶原激活为纤溶酶2 2外源性纤溶的激活外源性纤溶的激活 tPAtPA、uPAuPA等将纤溶酶原激活为纤溶酶等将纤溶酶原激活为纤溶酶3. 3. 纤溶系统的抑制因子纤溶系统的抑制因子 PAIPAI通过对通过对PAPA的抑制的抑制, ,阻断纤溶酶原的激活；阻断纤溶酶原的激活； 纤溶酶抑制因子能直接抑制纤溶酶的活性。纤溶酶抑制因子能直接抑制纤溶酶的活性。纤维蛋白溶解及其抑制因子纤维蛋白溶解及其抑制因子凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶tPAtPAtPAtPAtPAtPA纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原激活激活抑制抑制抑制抑制血管
8、内皮细胞血管内皮细胞血管内皮细胞血管内皮细胞纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白释放释放可溶性可溶性 FDPFDPFDP肝脏吸收PAI纤维纤维蛋白蛋白溶解溶解2-抗纤溶酶 血管壁血管壁 血小板血小板凝血因子凝血因子 抗凝物抗凝物 纤溶系统纤溶系统 止凝血止凝血 生理状态下生理状态下 凝血凝血 纤溶纤溶 纤维蛋白形成纤维蛋白形成 纤维蛋白降解纤维蛋白降解 凝血凝血 纤溶：形成栓塞纤溶：形成栓塞 纤溶纤溶 凝血：出血不止凝血：出血不止 1 1、 出血时间测定（出血时间测定（BTBT）原理原理 将皮肤毛细血管刺破后，观察出血自然停将皮肤毛细血管刺破后，观察出血自然停 止所需的时间。止所需的时间。BTBT
9、的长短主要受血小板数的长短主要受血小板数 量和功能的影响，其次是血管壁的完整性量和功能的影响，其次是血管壁的完整性 和收缩功能。和收缩功能。参考值参考值 测定器法：测定器法：6.96.92.1min2.1min，9 min9 min为异常为异常临床意义临床意义 出血时间延长见于：出血时间延长见于： 血小板明显减少；血小板明显减少； 血小板功能异常；血小板功能异常； 严重缺乏血浆有关因子，如严重缺乏血浆有关因子，如vWDvWD、DICDIC； 血管异常；血管异常； 药物影响。药物影响。血管壁检验血管壁检验2 2、毛细血管抵抗力试验（毛细血管抵抗力试验（CRTCRT）原理原理 对毛细血管壁施以压力
10、，观察血管壁、血对毛细血管壁施以压力，观察血管壁、血 管内皮细胞、血小板等的综合止血作用。管内皮细胞、血小板等的综合止血作用。参考值参考值 正常人正常人 5 10 10个出血点为阳性。个出血点为阳性。临床意义临床意义 脆性增加见于：脆性增加见于： 血管病变血管病变(遗传性、过敏、遗传性、过敏、 维维C缺乏缺乏)； 血小板减少；血小板减少； 血小板功能异常；血小板功能异常； 其他：如其他：如VWDVWD、服抗血小板药物等。、服抗血小板药物等。血管壁检验血管壁检验血管壁检验血管壁检验3、vWF:Ag测定测定l原理原理 免疫火箭电泳法免疫火箭电泳法l参考值参考值 94.1%94.1%32.5%32.
11、5%l临床意义临床意义 减低减低 vWDvWD 增高增高 血栓性疾病血栓性疾病 血管壁检测血管壁检测4、vWF:A测定测定l原理原理 免疫聚集法免疫聚集法l参考值参考值 O: 38% - 125.2% 其它其它: 49.2% -169.7%l临床意义临床意义 血栓性疾病 vWD的分型诊断血小板检测血小板检测1 1、血块收缩试验（、血块收缩试验（CRTCRT）l原理原理 PRPPRPCaCa2+2+ 凝血酶凝血酶血浆凝块血浆凝块血小板收血小板收缩蛋白收缩缩蛋白收缩纤维蛋白网收缩纤维蛋白网收缩血清析出。血清析出。l血块收缩率血块收缩率=血清血清/ /全血全血(ml)(ml)(100%-Hct%)
12、(100%-Hct%) 100%100%l参考值参考值 血块退缩率血块退缩率 65.8%65.8%11.0%11.0%l临床意义临床意义 减低减低 血小板收缩功能异常血小板收缩功能异常血小板检测血小板检测2、 单克隆抗体血小板抗原固定试验单克隆抗体血小板抗原固定试验 （monoclonal antibody immobilization of platelet antigens,MAIPA)l原理原理 ELISAl参考值参考值 阴性阴性 l临床意义临床意义 ITP患者体内自身抗体呈异质性；患者体内自身抗体呈异质性； 免疫学诊断及鉴别；免疫学诊断及鉴别； 观察疗效及监测病情变化。观察疗效及监测病
13、情变化。 3 3、血小板粘附试验、血小板粘附试验原理原理 利用血小板与玻璃表面相粘附的特性进利用血小板与玻璃表面相粘附的特性进 行测定，使抗凝血流经一定面积的玻璃行测定，使抗凝血流经一定面积的玻璃 表面，供血小板吸附，检测吸附前与吸表面，供血小板吸附，检测吸附前与吸 附后血小板数量之差，计算粘附率。附后血小板数量之差，计算粘附率。参考值参考值 62.5%62.5%8.61%8.61% 血小板检测血小板检测临床意义临床意义 减少见于：减少见于：巨大血小板综合征；巨大血小板综合征； vWD vWD ；MPNMPN； 异常蛋白增多；异常蛋白增多；药物。药物。 增高见于：增高见于：心肌梗塞；心肌梗塞；
14、甲亢；甲亢；血栓性静脉炎；血栓性静脉炎；脑血栓形成；脑血栓形成；糖尿病；糖尿病；高脂血症；高脂血症；手术后。手术后。 血小板检测血小板检测- -血小板粘附功能血小板粘附功能4 4、血小板聚集功能测定、血小板聚集功能测定原理原理 比浊法：通过透光度的变化反映血比浊法：通过透光度的变化反映血 小板的聚集情况。小板的聚集情况。参考值参考值临床意义临床意义 减低见于：减低见于： 先天性，如血小板无力症；先天性，如血小板无力症； 后天性，如后天性，如MPNMPN，抗血小板药物等。，抗血小板药物等。 增高见于：增高见于： 心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病、心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病、 静脉性血栓病等。静脉性血栓病等
15、。 血小板血小板检测检测血小板聚集的参数分析血小板聚集的参数分析 2 2 A A：2 2分钟的幅度；分钟的幅度；4 A4 A：分钟的幅度：分钟的幅度 TMATMA：达到最大：达到最大幅度的时间；幅度的时间；T50%T50%：达到：达到1/21/2最大幅度的时间；最大幅度的时间；DtDt：延迟：延迟时间；时间；S S：斜率：斜率1 1、凝血时间测定（、凝血时间测定（CTCT）原理原理 将采集的静脉血放置在玻璃试管中，将采集的静脉血放置在玻璃试管中， 观察全血自动凝固所需的时间。本观察全血自动凝固所需的时间。本 试验主要反映内源性凝血过程第一试验主要反映内源性凝血过程第一 阶段有无异常。阶段有无异
16、常。参考值参考值 4-12min(4-12min(试管法试管法) )凝血因子检测凝血因子检测临床意义临床意义 本试验与因子本试验与因子、关系最大；但不够关系最大；但不够敏感，故不适于用作血友病的过筛检查。敏感，故不适于用作血友病的过筛检查。 延长见于：延长见于： FF、明显减少（活性明显减少（活性20%10 s为异常为异常l临床意义临床意义 同同CT，但更敏感、更准确。，但更敏感、更准确。3 3、血浆凝血酶原时间测定（、血浆凝血酶原时间测定（PTPT）原理原理 在被检血浆中加入在被检血浆中加入CaCa2+2+和和TFTF，测定其凝固所需的时间。，测定其凝固所需的时间。 本实验检测外源性凝血途径
17、的功能。本实验检测外源性凝血途径的功能。 凝血因子检测凝血因子检测凝凝血血系系统统的的检检测测内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径加入组织因子加入组织因子及及Ca2+ VII Xa V, Ca2+ PF3 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白共同通路共同通路XIIXIIXVIII Ca2+ PF3XX参考值参考值 11-1311-13s s；超过正常对照；超过正常对照3s3s以上则异常。以上则异常。 凝血酶原比值（凝血酶原比值（PTRPTR）= = 被检被检PT/PT/正常正常PTPT。 正常为正常为1 10.050.05；比值增大或减小为异
18、常。；比值增大或减小为异常。 国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR） 参考值为参考值为1 10.10.1。 指数越小，组织凝血活酶的敏感性越高。指数越小，组织凝血活酶的敏感性越高。凝血因子检测凝血因子检测-PT-PT临床意义临床意义 延长见于：延长见于：先天性凝血因子异常：先天性凝血因子异常：、；后天性凝血因子异常：严重肝病、维生素后天性凝血因子异常：严重肝病、维生素K K缺乏；缺乏； 纤溶亢进，如纤溶亢进，如DICDIC后期；后期； 使用抗凝药物或毒物。使用抗凝药物或毒物。 缩短见于：缩短见于：高凝状态（高凝状态（DICDIC早期、心梗、脑血栓形成、急性早期、心梗、脑血栓形成、急性血
19、栓性静脉炎）、洋地黄中毒、乙醚麻醉后。血栓性静脉炎）、洋地黄中毒、乙醚麻醉后。凝血因子检测凝血因子检测-PT-PT凝血因子检测凝血因子检测4、血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定l原理原理 凝血酶比浊法凝血酶比浊法l参考值参考值 2-4g/L2-4g/Ll临床意义临床意义 增高增高 血栓性疾病；恶性肿瘤血栓性疾病；恶性肿瘤 减低减低 DICDIC；PFLPFL；严重肝病；严重肝病 抗凝系统检测抗凝系统检测1 1、凝血酶时间（、凝血酶时间（TTTT）原理原理 在被检血浆中加入标准凝血酶溶液，测定在被检血浆中加入标准凝血酶溶液，测定 其凝固所需的时间。影响因素为其凝固所需的时间。影响因素为FF和抗
20、和抗 凝血酶物质。凝血酶物质。参考值参考值 16-18s16-18s，超过正常对照，超过正常对照3s3s为异常。为异常。临床意义临床意义 延长见于：延长见于： AT-AT-活性明显增高；活性明显增高； FF量、结构异常量、结构异常 肝素样物质增多；肝素样物质增多； 异常球蛋白增多异常球蛋白增多 FDPFDP增多增多抗凝系统检测抗凝系统检测2、 AT-活性、抗原活性、抗原l原理原理 活性采用发色底物法活性采用发色底物法 抗原采用免疫火箭电泳法抗原采用免疫火箭电泳法l参考值参考值 AT-AT-:A 108.5% :A 108.5% 5.3%5.3% AT-AT-:Ag 0.29 :Ag 0.29
21、0.06g/L0.06g/Ll临床意义临床意义 增高增高 出血性疾病；口服抗凝药出血性疾病；口服抗凝药 减低减低 AT-AT-缺乏症缺乏症抗凝系统检测抗凝系统检测3、 血浆蛋白活性测定（PC:Ag）l原理原理 发色底物法发色底物法l参考值参考值 100.24% 100.24% 13.18%13.18%l临床意义临床意义 减低减低 蛋白缺乏症蛋白缺乏症抗凝系统检测抗凝系统检测4 4、凝血酶、凝血酶- -抗凝血酶抗凝血酶复合物测定（复合物测定（TATTAT）l原理原理 TATTAT的半衰期较长（的半衰期较长（10-30min10-30min），）， 可用乳胶凝集法或可用乳胶凝集法或ELISAELI
22、SA法加以测法加以测 定，作为血液中凝血酶生成的标志。定，作为血液中凝血酶生成的标志。l参考值参考值 1.45 1.45 0.4 0.4 g/Lg/L 妊娠后期妊娠后期TATTAT可上升可上升抗凝系统检测抗凝系统检测l临床意义临床意义 DICDIC前期前期TATTAT即有升高，典型即有升高，典型DICDIC时明显时明显 升高，抗凝生效后下降；升高，抗凝生效后下降； 急性心梗和心绞痛时急性心梗和心绞痛时TATTAT增高；增高； TATTAT是是AMIAMI溶栓后相关冠状动脉再梗塞溶栓后相关冠状动脉再梗塞 的观察指标的观察指标凝血瀑布凝血瀑布复杂的凝血过程，有很多机制参与血栓的形成复杂的凝血过程，
23、有很多机制参与血栓的形成 、XIXI、 IX IXaXXaII (凝血酶原凝血酶原)IIa (凝血酶凝血酶)I (纤维蛋白原纤维蛋白原)纤维蛋白纤维蛋白血栓血栓VIIaXTFPI组织因子组织因子内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径TFPITFPIvWF +VIIIVIII1 1、FDPFDP和和D D二聚体的测定二聚体的测定原理原理 FDPFDP是纤维蛋白原是纤维蛋白原FF和纤维蛋白和纤维蛋白FbFb 被纤溶酶降解的产物；在继发性纤被纤溶酶降解的产物；在继发性纤 溶时，溶时，FbFb经经aa作用后发生牢固交作用后发生牢固交 联，再被纤溶酶水解则可产生联，再被纤溶酶水解则可产生D D二聚二聚
24、 体。用体。用FDPFDP或或D D二聚体抗体致敏乳胶二聚体抗体致敏乳胶 颗粒，根据其凝集滴度进行定量检颗粒，根据其凝集滴度进行定量检 测。测。纤溶活性检测纤溶活性检测 参考值参考值 FDP FDP 血清血清 5mg/L 100109/L = 0; 100109/L = 1; 50109/L = 2; 纤维蛋白增高相关标志纤维蛋白增高相关标志 no increase = 0; moderate increase = 2; strong increase = 3; PT延长延长 3 but 6 sec = 2; 纤维蛋白原定量纤维蛋白原定量 1.0 g/L = 0; 1.0 g/L = 1. 最高积分最高积分- 8； 积分积分 5, 显性显性 DIC; 积分积分5, 非显性非显性 DICThank You
