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1、不瘁音贸孵蹭激临厢若骸寄玄歇葫篓堵婉诬摈禹干询茫纪藕齿膝皱殷财崭疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例疑难病例 -CRT -CRT失败病例失败病例大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院杨东辉杨东辉脾惨铬质饺限脆舆济镇律淆脚噶糖涉届宫在魏栅平猜充叉渠晴骗龚讽速往疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例-crt失败病例_杨东辉n n梅梅梅梅xxxxxxxx，女，女，女，女，70707070岁。岁。岁。岁。(ID 369252)(ID 369252)(ID 369252)(ID 369252)n n高血压病史高血压病史高血压病史高血压病史8 8 8 8年，
2、最高年，最高年，最高年，最高180/110mmHg180/110mmHg180/110mmHg180/110mmHg，血压控制不理想。，血压控制不理想。，血压控制不理想。，血压控制不理想。n n5 5 5 5年前开始出现阵发性心悸，每次数十分钟至数小时，渐加年前开始出现阵发性心悸，每次数十分钟至数小时，渐加年前开始出现阵发性心悸，每次数十分钟至数小时，渐加年前开始出现阵发性心悸，每次数十分钟至数小时，渐加重。应用普罗帕酮和胺碘酮治疗无效。重。应用普罗帕酮和胺碘酮治疗无效。重。应用普罗帕酮和胺碘酮治疗无效。重。应用普罗帕酮和胺碘酮治疗无效。n n2006200620062006年开始转为持续性房
3、颤，华法令系统抗凝后。年开始转为持续性房颤，华法令系统抗凝后。年开始转为持续性房颤，华法令系统抗凝后。年开始转为持续性房颤，华法令系统抗凝后。n n2006200620062006年年年年5 5 5 5月住院，诊断持续性房颤，月住院，诊断持续性房颤，月住院，诊断持续性房颤，月住院，诊断持续性房颤，n n心脏超声：永存左上腔畸型心脏超声：永存左上腔畸型心脏超声：永存左上腔畸型心脏超声：永存左上腔畸型,RV18,RVOT27,LV48,LA52,RVSP50,EF56%,RV18,RVOT27,LV48,LA52,RVSP50,EF56%,RV18,RVOT27,LV48,LA52,RVSP50,
4、EF56%,RV18,RVOT27,LV48,LA52,RVSP50,EF56%n n经食道超声、肺静脉经食道超声、肺静脉经食道超声、肺静脉经食道超声、肺静脉CTCTCTCT：未见心内血栓。：未见心内血栓。：未见心内血栓。：未见心内血栓。n n并在并在并在并在CARTOCARTOCARTOCARTO系统指导下行导管射频消融术，环绕左右侧肺静系统指导下行导管射频消融术，环绕左右侧肺静系统指导下行导管射频消融术，环绕左右侧肺静系统指导下行导管射频消融术，环绕左右侧肺静脉前庭环形消融，并实现肺静脉电隔离，术中脉前庭环形消融，并实现肺静脉电隔离，术中脉前庭环形消融，并实现肺静脉电隔离，术中脉前庭环形消
5、融，并实现肺静脉电隔离，术中300J300J300J300J同步直同步直同步直同步直流电复律转为窦性心律。术后继续口服胺碘酮、华法令，流电复律转为窦性心律。术后继续口服胺碘酮、华法令，流电复律转为窦性心律。术后继续口服胺碘酮、华法令，流电复律转为窦性心律。术后继续口服胺碘酮、华法令，以及降压治疗。以及降压治疗。以及降压治疗。以及降压治疗。病例摘要病例摘要声哟怒或斥努萄荫怠悍酗琶媳甫颂柑甥拴襄贸而驼粗底惦捎颖领姥烂远奋疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例-crt失败病例_杨东辉RFCA术中情况术中情况左锁骨下穿刺，造影以及长钢丝走行显示永存左上腔畸型。左锁骨下穿刺，造影以及长钢丝走行显示永存
6、左上腔畸型。环楼肆巧威勃砌棘跺践碧当岸尼初圾沽迈台趁闪畴酉怪烙隆幸鳖辰疤氧攫疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例-crt失败病例_杨东辉RFCA术中情况术中情况冠状窦巨大，房间隔穿刺困难，须造影显示上腔静脉以及房间隔。冠状窦巨大，房间隔穿刺困难，须造影显示上腔静脉以及房间隔。水掖缕困声会苛阂佐辉澜淬架腥槽喷锥宠龋础灯掘孤羚毕卖褥榔鞍灶渠阿疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例-crt失败病例_杨东辉RFCA术中情况术中情况两次房间隔穿刺均成功，沿两根长鞘送入两次房间隔穿刺均成功，沿两根长鞘送入Lasso以及以及RF电极导管制左房。电极导管制左房。吭水貉喳谢愧崭铭乏恐缔挡锈退导拉苛绵式醚茄
7、怖科麻塌稍仁溢姥颊嗡延疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例-crt失败病例_杨东辉n n术后术后术后术后1 1 1 1年逐渐出现活动后气短、胸闷，房颤再发，并间断年逐渐出现活动后气短、胸闷，房颤再发，并间断年逐渐出现活动后气短、胸闷，房颤再发，并间断年逐渐出现活动后气短、胸闷，房颤再发，并间断出现双下肢间断水肿，入院前半个月出现夜间阵发性呼吸出现双下肢间断水肿，入院前半个月出现夜间阵发性呼吸出现双下肢间断水肿，入院前半个月出现夜间阵发性呼吸出现双下肢间断水肿，入院前半个月出现夜间阵发性呼吸困难。应用困难。应用困难。应用困难。应用ACEIACEIACEIACEI、利尿剂，地高辛、美托洛尔等治
8、疗效果、利尿剂，地高辛、美托洛尔等治疗效果、利尿剂，地高辛、美托洛尔等治疗效果、利尿剂，地高辛、美托洛尔等治疗效果差。差。差。差。n n2008200820082008年年年年8 8 8 8月再次住院，入院查体：颈静脉怒张，双下肺水月再次住院，入院查体：颈静脉怒张，双下肺水月再次住院，入院查体：颈静脉怒张，双下肺水月再次住院，入院查体：颈静脉怒张，双下肺水泡音，心界扩大，心律绝对不齐，心音强弱不等，胸骨左泡音，心界扩大，心律绝对不齐，心音强弱不等，胸骨左泡音，心界扩大，心律绝对不齐，心音强弱不等，胸骨左泡音，心界扩大，心律绝对不齐，心音强弱不等，胸骨左缘缘缘缘4 4 4 4、5 5 5 5肋间
9、收缩期肋间收缩期肋间收缩期肋间收缩期2/62/62/62/6级吹风样杂音，无传导。双下肢凹级吹风样杂音，无传导。双下肢凹级吹风样杂音，无传导。双下肢凹级吹风样杂音，无传导。双下肢凹陷性水肿。陷性水肿。陷性水肿。陷性水肿。n n心电图：房颤，心电图：房颤，心电图：房颤，心电图：房颤，CRBBBCRBBBCRBBBCRBBB（ QRS QRS QRS QRS波波波波140ms140ms140ms140ms）n nHolterHolterHolterHolter示：持续性房颤，并有大于示：持续性房颤，并有大于示：持续性房颤，并有大于示：持续性房颤，并有大于4 4 4 4秒的长间歇，平均心秒的长间歇，
10、平均心秒的长间歇，平均心秒的长间歇，平均心率率率率56565656次次次次/ / / /分。分。分。分。病例摘要病例摘要猫苗谚财魔掺除旱臂蒸厌扑鹏撕棘基瞳常财蚊潭邦丛倘撼郊冀想磨根踌撑疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例-crt失败病例_杨东辉病例摘要病例摘要n n心脏超声：永存左上腔畸型，三尖瓣中度返流，重度肺动心脏超声：永存左上腔畸型，三尖瓣中度返流，重度肺动心脏超声：永存左上腔畸型，三尖瓣中度返流，重度肺动心脏超声：永存左上腔畸型，三尖瓣中度返流，重度肺动脉高压，脉高压，脉高压，脉高压，RA 66x81RA 66x81RA 66x81RA 66x81，RVOT31,RVSP82,LA
11、54x62(46)RVOT31,RVSP82,LA54x62(46)RVOT31,RVSP82,LA54x62(46)RVOT31,RVSP82,LA54x62(46)，LV46mmLV46mmLV46mmLV46mm，LVEF58%LVEF58%LVEF58%LVEF58%。n n肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉CTCTCTCT除外肺栓塞除外肺栓塞除外肺栓塞除外肺栓塞, , , , 无肺静脉狭窄。无肺静脉狭窄。无肺静脉狭窄。无肺静脉狭窄。n n尝试尝试尝试尝试CRTCRTCRTCRT治疗，左室电极植入失败；植入右室起搏电极治疗，左室电极植入失败；植入右室起搏电极治疗，左室电极植入失败；植入右室起搏电
12、极治疗，左室电极植入失败；植入右室起搏电极（螺旋电极，间隔部起搏）。（螺旋电极，间隔部起搏）。（螺旋电极，间隔部起搏）。（螺旋电极，间隔部起搏）。n nVVIVVIVVIVVI起搏术后起搏术后起搏术后起搏术后3 3 3 3个月，心率个月，心率个月，心率个月，心率70707070次次次次/ / / /分。分。分。分。n n用药情况：华法令，缬沙坦，美托洛尔，已停用利尿剂，用药情况：华法令，缬沙坦，美托洛尔，已停用利尿剂，用药情况：华法令，缬沙坦，美托洛尔，已停用利尿剂，用药情况：华法令，缬沙坦，美托洛尔，已停用利尿剂，地高辛。地高辛。地高辛。地高辛。n n一般状态良好，体力明显改善，一般状态良好
13、，体力明显改善，一般状态良好，体力明显改善，一般状态良好，体力明显改善，6 6 6 6分钟可步行分钟可步行分钟可步行分钟可步行500500500500米以上，米以上，米以上，米以上，无浮肿。无浮肿。无浮肿。无浮肿。捧加勒殿妓耘苦瘟攀拣厘阎芦壬缓枯烩畜牙谷镶离凋槛信芭锦屿茬尘帚钮疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例-crt失败病例_杨东辉心脏超声结果心脏超声结果DateDate RVRV（mmmm）RVOT RVOT （mmmm） PA PA （mmmm） RVSP RVSP （mmHgmmHg） LV LV （mmmm） LA LA （mmmm）LVEF(%LVEF(%) )08-7-29
14、08-7-29222231313030828246464646585808-4-108-4-1232335353030848450505050565606-7-2706-7-27202029292929555552525353585806-4-2706-4-271818272731315050484852525656三尖瓣返流和肺动脉高压加重三尖瓣返流和肺动脉高压加重笼汽甲旬赦笆恤胚碾详莱淄漆樱伟椅寅梆茄体赡膳闪酣烦竞缺讯爪累祟刻疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例-crt失败病例_杨东辉20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS心律失常器心律失常器械治疗指南械治疗指
15、南n nCRT-IIaCRT-IIa类适应证类适应证n nLVEF35%LVEF35%LVEF35%LVEF35%，QRSQRSQRSQRS间期间期间期间期0.120.120.120.12秒的房颤患者在最秒的房颤患者在最秒的房颤患者在最秒的房颤患者在最佳药物治疗下心功能为佳药物治疗下心功能为佳药物治疗下心功能为佳药物治疗下心功能为NYHA IIINYHA IIINYHA IIINYHA III级或可活动的级或可活动的级或可活动的级或可活动的IVIVIVIV级患者植入带或不带级患者植入带或不带级患者植入带或不带级患者植入带或不带ICDICDICDICD的的的的CRTCRTCRTCRT装置是合理的
16、。装置是合理的。装置是合理的。装置是合理的。（证据水平：（证据水平：（证据水平：（证据水平：B B B B）此患者慢心率房颤，此患者慢心率房颤，CRBBB，心功能，心功能III级级桅冀羚歪揉丈彝拯晃稽演蹲邯语六强价拧彪唤罪亏鞋鸿兜某艰喘枣绷吟亨疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例-crt失败病例_杨东辉体表心电图：房颤体表心电图：房颤CRBBB,QRS波宽度波宽度140ms.叼芝姐擅拄孽与姆栖璃萨垄伤将旺叫崖琴猾虎胡殃谍蝶遏闽甜俺盔吏疽娶疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例-crt失败病例_杨东辉CRTCRT工作示意图工作示意图目的目的: 心房同步双心室起搏心房同步双心室起搏右房电极右
17、房电极右室电极右室电极左室电极左室电极弛锤狰障庚佐悍苇循蚀滥霸钠臣西哩蠕写阿卸唬拙习疫昨腻功轰戎驮演图疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例-crt失败病例_杨东辉CRT术中情况术中情况冠状窦巨大，测量直径在冠状窦巨大，测量直径在5cm以上，造影根本无法显示分支血管。以上，造影根本无法显示分支血管。植入右室起搏电极（螺旋电极，间隔部起搏）植入右室起搏电极（螺旋电极，间隔部起搏）植入右室起搏电极（螺旋电极，间隔部起搏）植入右室起搏电极（螺旋电极，间隔部起搏）壹蓉戊霍企踪请先裹伪蜀批洛寒著铜艘陋向罪淑揍路钝迢检诉英芜触暖攒疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例-crt失败病例_杨东辉问题：1 1、是否再次行针对房颤行射频消融术？、是否再次行针对房颤行射频消融术？2 2、是否为、是否为CRT CRT 适应症？适应症？3 3、肺动脉高压和三尖瓣返流的原因？、肺动脉高压和三尖瓣返流的原因？4 4、单右室、单右室VVIVVI起搏患者心功能恢复尚可？起搏患者心功能恢复尚可？犀迭远递又囤舒烬豆艾淆墒蓟模缝击帝炳挎模测梨挡店潭晤消庆勉售态搂疑难病例-crt失败病例_杨东辉疑难病例-crt失败病例_杨东辉
