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1、股骨近端髓内钉PFN-A内固定治疗老年股骨转子间骨折广东省人民医院 广东省医学科学院肖丹 骨科1 1医疗医学医疗医学背景资料n n股骨转子间骨折是老年人股骨转子间骨折是老年人常见损伤常见损伤 ；n美国发病率为0.034%n n美国髋部骨折美国髋部骨折9090为为6565岁岁以上的转子间骨折以上的转子间骨折 ；n中国逐步进入老龄社会，发病率不低于以上数字 ；2 2医疗医学医疗医学特点一、存着不同程度的骨质疏松特点一、存着不同程度的骨质疏松n绝大多数合并有不同程度的骨折疏松, ,Singh Singh 指数指数度以下占度以下占90 %;90 %;3 3医疗医学医疗医学特点二、骨折类型n多数为不稳定
2、的AO分型的31A2、31A3型骨折 ；4 4医疗医学医疗医学多变的骨折类型多变的骨折类型5 5医疗医学医疗医学特点三、常合并老年疾病n常合并有如高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺等内科的疾病 ；n保守治疗病死率较高，大约10%20%在骨折后1年内死亡 ；n手术治疗是最为积极有效的处理方式；而尽快手术，恢复起床对预后影响重大；6 6医疗医学医疗医学影响整个治疗结果的因素n n不可控制因素不可控制因素 年龄、健康状况年龄、健康状况 骨的质量骨的质量 骨折的类型骨折的类型 手术的时机手术的时机n n可控制因素可控制因素 复位复位 内植物的选择内植物的选择 内植物的放置内植物的放置 7 7医疗医学医疗医
3、学不可控制因素的处理不可控制因素的处理n n年龄、健康状况：尽快处理并发症、尽快手术、减少卧床时间、术后预防并发症的发生；n n骨的质量：术前术后长期抗骨质疏松治疗，预防再发骨折；n n骨折的类型：采用坚强的固定方式n n手术时机：创造和争取时机，尽早手术，更好的预后！8 8医疗医学医疗医学影响内固定手术的因素影响内固定手术的因素1.1.骨的质量；骨的质量；2.2.骨折的分型；骨折的分型；3 3. .内植物的选择和放置内植物的选择和放置；9 9医疗医学医疗医学1、骨的质量n nSinghSingh s indexs indexn骨质疏松的程度直接影响骨折固定的效果；n根据Singhs 分级，3
4、级以下的术后并发症明显增加；1010医疗医学医疗医学Compression linesTension lines2 2、骨折类型：、骨折类型：内内侧皮质完整的重要性侧皮质完整的重要性1111医疗医学医疗医学31 31 A2/3A2/331 A 131 A 1稳定的骨折稳定的骨折不稳定的骨折不稳定的骨折1212医疗医学医疗医学3 3、内固定的选择、内固定的选择- -股骨近端生物力学股骨近端生物力学1313医疗医学医疗医学ddm = F x d m = F x d 髓外固定比髓内固定承受更大的力量髓外固定比髓内固定承受更大的力量1414医疗医学医疗医学zxFxFzFxFyFzFyyxyzFx:轴向
5、力Fz:弯曲力FyxrHead:扭力内固定必须抵抗的力量:1515医疗医学医疗医学股骨近端骨折内固定物生物测试股骨近端骨折内固定物生物测试模拟单侧最大负重情况1616医疗医学医疗医学内固定必须满足的功能内固定必须满足的功能n从生物力学的观点来看，骨折就意味着骨的坚固支撑被破坏。n而所有内植物的功能就是暂时恢复骨的坚固支撑使患者能再次活动并帮助骨折愈合。n为了达到这一目标内固定必须抵抗: 轴向负荷、弯曲力、 扭力1717医疗医学医疗医学内固定失败1 A2 DHS1818医疗医学医疗医学内固定失败2 A1 DHS1919医疗医学医疗医学内固定失败内固定失败3 A3 DHS3 A3 DHS2020医
6、疗医学医疗医学内固定失败4 A3 DHS2121医疗医学医疗医学内固定失败5 PFN 2222医疗医学医疗医学内固定失败内固定失败6 6 PFN的缺陷：的缺陷：1 1）过于粗大；）过于粗大； 2 2）“Z Z”字效应；字效应；2323医疗医学医疗医学内固定失败内固定失败6 PFN的缺陷：的缺陷：3 3）两枚螺钉之间骨质退化）两枚螺钉之间骨质退化 ，股骨头坏死，股骨头坏死2424医疗医学医疗医学从DHS、DCS到PFN2525医疗医学医疗医学对于老年股骨粗隆间骨折，理想固定应该是对于老年股骨粗隆间骨折，理想固定应该是 能满足早期部分或完全能满足早期部分或完全负重，患者能尽早负重，患者能尽早起床、
7、恢复活动起床、恢复活动； 对疏松的对疏松的骨质骨质有很好的有很好的抓持力抓持力； 操作简单操作简单/ /微创微创； 对骨折能进行对骨折能进行加压加压； 保护骨的保护骨的血供血供； 置入内植物时避免造成置入内植物时避免造成医源性骨折医源性骨折；2626医疗医学医疗医学PFNA（Proximal Femur Nail Antirotation） 适应症广适应症广n n转子间骨折转子间骨折 (31-A1 (31-A1 和和 31-A2)31-A2)n n反向转子间骨折反向转子间骨折 (31-A3)(31-A3)n n高位转子下骨折高位转子下骨折n n低位及延伸的转子下骨低位及延伸的转子下骨折折n n
8、同侧转子部骨折合并骨同侧转子部骨折合并骨折折 ( (股骨近端股骨近端/ /股骨干股骨干) )n n病理性骨折病理性骨折2727医疗医学医疗医学PFNA 特性螺旋刀片 n n一个部件即完成了一个部件即完成了抗旋转及成角稳定性抗旋转及成角稳定性 2828医疗医学医疗医学PFNA螺旋刀片和骨质螺旋刀片和骨质螺旋刀片和骨质螺旋刀片和骨质贴合紧密贴合紧密，增强了稳，增强了稳，增强了稳，增强了稳定性，防止旋转和内翻畸形定性，防止旋转和内翻畸形定性，防止旋转和内翻畸形定性，防止旋转和内翻畸形 ；2929医疗医学医疗医学螺钉螺钉vsvs刀片刀片 刀片移除的骨量少刀片移除的骨量少A=81.3 mm2A=26.7
9、 mm23030医疗医学医疗医学螺旋刀片的周围：骨质填压区螺钉的周围：无骨质填压3131医疗医学医疗医学尖端宽大的表面积增大的内芯直径最大程度填压骨质，从而获得最佳锚合力打入时，逐步填压骨质打入时，逐步填压骨质内芯直径逐渐增大4.59mmPFNA螺旋刀片填压骨质3232医疗医学医疗医学刀刃周围具有相对良好的骨质刀刃周围具有相对良好的骨质末端宽大的表面尽可能多地末端宽大的表面尽可能多地压缩骨质，因此具有很好的压缩骨质，因此具有很好的抓持力。抓持力。3333医疗医学医疗医学PFNA生物力学测试生物力学测试-抗内翻能力抗内翻能力抗内翻能力抗内翻能力110100100010000100000numbe
10、rofcycles05101520253035varuscollapsedegrees12DHSBladePFNScrewIMLoad0.975KNJournalOrthopedicTrauma2004,LegacyLab;Portland,USA螺旋刀片的抗内翻能力测试3434医疗医学医疗医学PFNA生物力学测试生物力学测试-抗旋转能力抗旋转能力抗旋转能力抗旋转能力01020304050607080110100100010000100000循环作用次数股骨头旋转角度DHS螺旋刀片PFN其他螺钉式IM负荷0.975KNJournalOrthopedicTrauma2004,LegacyLab;
11、Portland,USA螺旋刀片的抗旋转能力测试3535医疗医学医疗医学DHS螺钉螺旋刀片PFN00.20.40.60.811.21.41.61.8110100100010000100000cyclestocut-outloadkN800PFNA生物力学测试生物力学测试- 抗切出稳定性JournalOrthopedicTrauma2004,LegacyLab;Portland,USA3636医疗医学医疗医学PFNA临床使用骨科牵引床3737医疗医学医疗医学手术体位与牵引n n仰卧于牵引床，仰卧于牵引床，C C臂臂透视，牵引床辅助下透视，牵引床辅助下闭合复位，闭合复位，n n向健侧倾斜手术床，向
12、健侧倾斜手术床，减少部分的前倾角；减少部分的前倾角； n n适度内收、内旋患肢，适度内收、内旋患肢，纠正旋转畸形纠正旋转畸形 ；3838医疗医学医疗医学一个病例的手术过程 89+3939医疗医学医疗医学牵引复位、术前定位4040医疗医学医疗医学定位切口及轴线4141医疗医学医疗医学划线标记4242医疗医学医疗医学手术入路切口：自大粗隆顶点开始向近端延伸3cm，暴露大粗隆尖端导针进针点：正位位于大粗隆顶点，侧位位于大粗隆前1/3进针方向：正位应适当向内偏斜，侧位应稍向前,保持在髓腔中央4343医疗医学医疗医学正侧位显示导针位置良好4444医疗医学医疗医学置入导针，置入导针，C臂机透视臂机透视打开
13、皮质，必要时候扩髓打开皮质，必要时候扩髓4545医疗医学医疗医学植入主钉-单齿自动牵开器单齿自动牵开器4646医疗医学医疗医学C臂确认合适的深度和位置4747医疗医学医疗医学正侧位片确定螺旋刀片导向针正确位置4848医疗医学医疗医学不对称放置的螺钉导致的扭力TxTxTx瞬间扭力Tx=F*x力臂x股骨头侧位观顶面观HipforceFHipforceF4949医疗医学医疗医学5050医疗医学医疗医学TAD 顶尖距顶尖距 25mm5151医疗医学医疗医学远端锁定5252医疗医学医疗医学手术时间短、创伤小，出血量小5353医疗医学医疗医学术后第二天即可坐起，部分病例可起床术后第二天即可坐起，部分病例可
14、起床5454医疗医学医疗医学病例资料 n n4年间 二百多例；n n年龄6098岁；n n31A1 型，A2型为主， A3型较少；n n受伤原因：行走摔倒、车祸外伤；n nSingh index: 35级；n n多发生在冬季；n n不同程度的心脑血管疾病存在；5555医疗医学医疗医学病例资料 n n平均手术时间约40min ；术中平均失血量约50ml；n n术后CPM，气压治疗，26天助行器辅助下地行走；n n6个月随访，基本恢复了术前的活动能力；5656医疗医学医疗医学并发症n n严重并发症未发生；n n一例患者术后2个月由于再次滑倒外伤导致髓内钉远端的股骨干骨折，接受再次手术，使用长柄的P
15、FN-A内固定；n n少数病例围手术期心脑血管、呼吸道疾病而并发高血压、脑梗塞、肺炎等并发症。5757医疗医学医疗医学换头？手术创伤大 、骨水泥反应的可能 895858医疗医学医疗医学手术出血比PFNA多 84+5959医疗医学医疗医学术后康复慢 94+6060医疗医学医疗医学以前左侧换头，现在右侧PFNA 82+6161医疗医学医疗医学74+ A26262医疗医学医疗医学72+ A26363医疗医学医疗医学83+ A26464医疗医学医疗医学81+ A26565医疗医学医疗医学70+ A26666医疗医学医疗医学82+ A16767医疗医学医疗医学82+ A26868医疗医学医疗医学83+ A16969医疗医学医疗医学83+ A17070医疗医学医疗医学78+ A1 , 术后半年复查骨折愈合7171医疗医学医疗医学总结：对于老年股骨粗隆间骨折n n积极处理预防并发症，争取早期手术；n n生物学及临床表明PFN-A是目前治疗老年不股骨粗隆间骨折的较为理想内固定物；n预防比治疗更重要；7272医疗医学医疗医学谢谢您的关注和聆听谢谢您的关注和聆听7373医疗医学医疗医学
