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1、卒中后认知障碍卒中后认知障碍的筛查和诊治的筛查和诊治目录卒中后认知障碍概述卒中后认知障碍临床表现与神经影像学卒中后认知障碍的筛查、评估和诊断卒中后认知障碍的干预卒中后认知障碍概念卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中这一临床事件发生以后出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性根据认知障碍的严重程度，可分为PSCINDPSD卒中后认知障碍非痴呆卒中后痴呆卒中后认知障碍管理专家共识PSCIPSCI非痴呆（Post-strokecognitiveimpairmentnodementia，PSCI-ND）、卒中后痴呆（Poststrok
2、edementia，PSD）与血管性认知障碍（VCI）概念的比较卒中后认知障碍管理专家共识VCI-NDVCI-NDVaDVaDMDMD痴呆阶段痴呆阶段VCIADPSCI特指卒中事件后出现的认知障碍，是VCI的一种亚型VCIND:非痴呆性血管性认知障碍VaD:血管性痴呆MD：混合型痴呆AD：阿尔茨海默病VCI：血管性认知障碍目录卒中后认知障碍概述卒中后认知障碍临床表现与神经影像学卒中后认知障碍的筛查、评估和诊断卒中后认知障碍的干预分类分类病理病理多发多发梗死型梗死型皮质、白质/基底节梗死中等-大管径动脉（动脉粥样硬化）、心源性脑小血管病脑小血管病中心区白质和皮质下结构多发腔隙梗死(腔隙状态)、深
3、部白质广泛缺血病变关键部位关键部位皮质或皮质下单个关键部位，关键动脉闭塞小到中等梗死（丘脑、前额叶白质、尾状核头部、内囊前肢/膝部、角回、额扣带皮质、内侧颞叶、海马）出血性脑血管病出血性脑血管病脑实质出血、蛛网膜下腔出血等 混合性混合性 及其他及其他以上类型的混合(如关键部位梗死伴有腔隙状态)伴发其他类型认知障碍,e.g.ADPSCIPSCI的异质性的异质性与卒中类型相关与卒中类型相关 经典PSCI 以突然起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失（运动、感觉和视觉缺损，失语，其他皮质高级功能损害）为主。 大脑中动脉区以失语和忽略为主，大脑前动脉区以无动性缄默和淡漠为主，后循环区则以遗忘、失算和
4、失认为主。 大血管、心源性多发梗死型多发梗死性认知功能障碍多发梗死性（MID）认知功能障碍指多腔隙，多灶性栓塞和/或栓塞性梗死，或两者共同引发认知功能障碍随着卒中的累积发生呈渐进性的发展，大多数患者认知功能可出现阶梯样进展程度时间卒中认知障碍多区域性梗死认知功能障碍病程示意图RodrguezGarcaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.多发梗死性临床表现有些患者初期甚至认知能力下降之前可表现为步态异常、排尿障碍，常见偏侧感觉运动异常RodrguezGarcaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.这些与认知功能
5、障碍相关的现象提示梗死是由大动脉闭合所致患者同时可存在失用、失认和假性延髓综合征认知损害呈斑片状初期/认知能力下降之前步态异常排尿障碍尿频失禁等认知能力下降之后偏侧感觉运动异常偏瘫痉挛视野损失不对称性深度腱反射巴彬斯基反射等注：Babinski反射（巴彬斯基反射）影像学特征患者可出现斑片状区域CBF低灌注（双侧MCA灌注区域尤甚），与CT或MRI的缺血病灶相对应。这些缺血区域经常表现为丘脑、额叶、颞叶皮层周围区域的双侧受累甚至接近侧裂RodrguezGarcaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.HoffmannM,etal.ActaNeurolSca
6、nd.2009Sep;120(3):161-9.CBF：脑血流量脑分区图以重要功能脑区的单发或多发小梗死为特点，如丘脑、额叶-扣带回皮质、基底前脑、内侧颞叶和海马、尾状核和角回的梗死，临床表现与损伤的功能区有关。可为大血管受累，也可为小血管受累。关键部位型梗死部位与认知功能的关系多模态MRI能够精确定位病灶，以便更好了解PSCI谱，一项分析卒中病变部位与认知功能相关性研究发现，不同部位梗死认知功能障碍表现不同执行功能障碍视觉处理障碍失语、杰斯特曼综合征病觉缺失、偏侧忽略、失语记忆、情绪障碍前额叶左半球右半球海马边缘枕颞叶其他梗死部位认知功能障碍RodrguezGarcaPL,etal.Neur
7、ologia.2015May;30(4):223-39.HoffmannM,etal.ActaNeurolScand.2009Sep;120(3):161-9.计算障碍、失用、分离综合征优势角回梗死优势角回区域梗死可引起杰斯特曼综合征，其四个典型症状：手指失认左右不分计算障碍书写困难？RodrguezGarcaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.注：杰斯特曼综合症属于神经系统疾病感知障碍中失认障碍的一种临床表现额眶、扣带梗死RodrguezGarcaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.额眶病灶使患者失去自控
8、，易冲动，反社会，不当性行为行为障碍是病灶位于额极、胼缘动脉的最明显表现内侧的前扣带回梗死主动性丧失，患者表现为缺乏积极性，冷漠，被动，惰性双侧内颞-枕叶梗死椎基底动脉闭合导致双侧海马损伤引起严重的记忆障碍记忆障碍是大脑后动脉区域梗死的特征之一RodrguezGarcaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.丘脑梗死正中动脉区域单侧或双侧的梗死可导致行为障碍相关的遗忘症（丘脑性痴呆）RodrguezGarcaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.初期意识不清或波动性变化是该类患者的一个特点丘脑性遗忘症丘脑性遗忘症
9、的主要特点主要有顺行性遗忘与逆行性遗忘（近期记忆的保持障碍和近期及远期记忆的回忆障碍）回忆障碍保持障碍近期记忆远期记忆丘脑性遗忘症特点RodrguezGarcaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.其他皮质下关键部位梗死优势半球尾状核前端梗死是因侧豆纹动脉阻塞引起。优势半球苍白球梗死可表现为急性认知、行为的改变RodrguezGarcaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39. 腔隙状态 广泛白质病变以皮质下为主要病变部位l以小血管受累为主要病因l神经心理损害以执行功能障碍、思维迟滞和抑郁焦虑等情感障碍为特征脑小血
10、管病影像学特征MRI的标志性改变2015中国脑小血管病诊治共识皮质下梗死腔隙血管周围间隙白质高型号脑萎缩微出血CSVDCSVD的影像学表现的影像学表现microbleeding腔隙性梗死腔隙性梗死通常与慢性缺血性白质损伤相关。主要发病部位放射冠、基底节、丘脑和脑桥基底部RodrguezGarcaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.脑桥基底节临床表现与认知功能小动脉闭塞（腔梗部位）所引起的基地神经节与内囊腔梗数量与认知功能障碍和多灶性感觉运动症状相关RodrguezGarcaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39
11、.感觉运动症状僵直痉挛假性球麻痹轻偏瘫步态障碍认知功能的改变信息处理缓慢记忆力减退注意力不集中行为改变淡漠无动性缄默脑出血一般的神经影像学很容易辨别关键部位的大量脑出血，但微出血只能通过恰当的MRI技术检测，比如梯度回波或者T2加权序列微出血的部位和数量可引起相关的执行功能障碍RodrguezGarcaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.ColletiJuniorJ.etal.RevBrasTerIntensiva.2015Oct-Dec;27(4):412-5.脑微出血SWI影像脑出血认知障碍与实质出血的部位和血肿大小相关蛛网膜下腔出血可导致血管痉
12、挛后脑梗死、脑脊液引流障碍致脑积水等均可发生认知障碍RodrguezGarcaPL,etal.Neurologia.2015May;30(4):223-39.ColletiJuniorJ.etal.RevBrasTerIntensiva.2015Oct-Dec;27(4):412-5.脑出血CT影像右侧：脑囊肿左侧：脑出血伴脑中线移位AD混合型目录卒中后认知障碍概述卒中后认知障碍临床表现与神经影像学卒中后认知障碍的筛查、评估和诊断卒中后认知障碍的干预PSCI的筛查原则卒中后认知障碍管理专家共识个体化选择评估工具识别PSCI高危人群筛查原则在采集病史或临床检查过程中发现存在显著的认知、感知或功能
13、的下降的卒中患者根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及相应的医疗资源来作个体化的筛查工具选择28推荐对于PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估PSCI筛查流程图29卒中后认知障碍管理专家共识常用认知评估量表AD8：早期痴呆的简单敏感的筛查工具mini-Cog：极简短的认知筛查工具NINDS-CSN5分钟测验：可鉴别被试者有无卒中史六分法：常用于急诊认知功能筛查，也可以用于急性脑卒中患者，但尚无应用于PSCI的划界分3-5分分钟MMSE：国内外应用最广的认知筛查量表MoCA：对识别MCI及痴呆的敏感性和特异性较高5-20分分钟20-60分分钟NINDS-CSN（完整版）：国内并无音韵
14、流畅性测验对应版本卒中后认知障碍管理专家共识30源于CDR量表是一项询问知情者的认知损害筛查工具，由华盛顿大学编制共8项条目，用于评估患者认知情况的改变AD8简介缺点耗时短（3min）早期认知改变识别优点优点非诊断量表不足以诊断痴呆记忆障碍自评量表（AD8）：Alzheimersdisease-8临床痴呆量表（CDR）：ClinicaldementiaratingGalvinJE,etal.Neurology.2005Aug23;65(4):559-64.31AD8总体实施指导对所有回答的自发的更正都是允许的，且不记录为错误AD8问卷中的问题可以张贴在布告栏中用于自检，也可以由他人大声的读给受
15、试者听，也可以在电话里询问受试者注：如果可能，AD8问卷最好由了解受试者的知情者来回答。但如果没有合适的知情者，AD8问卷也可以由患者自己回答当知情者回答问卷时，需要特别向他/她说明的是评价受试者的变化当受试者回答问卷时，需要特别向他/她说明的是评价选项相关的自身能力的改变，不需要考虑病因注：如果是念给受试者听，很重要的一点是医护人员要仔细的逐字逐句地朗读，并强调变化是基于认知障碍（而非躯体障碍）。在每单项间需要停顿1秒以上。对变化发生的时间范围没有要求最终的分数是回答“是，有变化”的项目总数，2项提示存在认知障碍，需要进一步就诊AD8DementiaScreening-form200532第
16、一栏中的“是”表示在过去的几年中在认知能力方面（记忆或者思考出现问题）是，有改变无，没有变化不知道1.判断能力出现问题（例如，做决定存在困难，错误的财务决定，思考障碍等）2.兴趣减退，爱好改变，活动减少3.不断重复同一件事（例如，总是问相同的问题，重复讲同一个故事或者同一句话等）4.学习使用某些简单的日常工具或家用电器、器械有困难（例如，VCD、电脑、遥控器、微波炉等）5.记不清当前月份或年份等6.处理复杂个人经济事务有困难（忘了如何对账、交水、电、煤气账单等）7.记不住和别人的约定8.日常记忆和思考能力出现问题总分AD8量表AD8DementiaScreening-form200533AD8
17、信效度信度效度鉴别能力鉴别认知正常与AD患者，敏感度93.9%，特异性76.0%鉴别认知正常与极轻度AD患者，敏感度85.9%，特异性76.0%内容效度：0.36-0.83结构效度：各条目因子载荷0.58-0.84效标效度：与CDR、CDR-SB得分呈正相关，与MMSE、CDT呈负相关克朗巴赫系数=0.78重测信度=0.961.李涛等.中华内科杂志2012;51(10)777-780迷你认知评估(Mini-Cog)量表包括2个简单的认知测试：对3个单词的记忆-回忆（皮球、国旗和树木）和画钟测试在2个不同大样本人群(即痴呆高发人群和痴呆低发人群)中证实Mini-cog量表对普通老年人群有效诊断痴
18、呆具有较好的敏感性，这与MMSE量表及其他传统神经精神测试效果相仿让病人仔细听记三个不相关词组，然后让病人复述这三个词组病人在一张白纸上或在一张已画有一面钟的纸上让病人在这个钟上标出时间刻度，然后让病人划出一个特定时间状态下的指针位置让病人再次复述之前的那三个词卒中后认知障碍管理专家共识BorsonS,etal.IntJGeriatrPsychiatry.2000Nov;15(11):1021-7.35mini-Cog评分标准BorsonS,etal.IntJGeriatrPsychiatry.2000Nov;15(11):1021-7.mini-Cog3个单词的记忆-回忆=03个单词的记忆-
19、回忆=1-23个单词的记忆-回忆=3画钟测试正常画钟测试不正常认知功能受损无认知功能受损无认知功能受损认知功能受损36NINCDS-CSN 5分钟测验NINCDS-CSN 5分钟测验是MoCA的亚组测验，包括：5个单词任务（听、记忆和回忆）6项定位测试1封信的阅读流利性测试1.HachinskiV,etal.Stroke.2006Sep;37(9):2220-41.NINCDS-CSN 5分钟测验可以鉴别被试者有无卒中史可用于初级保健医生、护士和其他专职医疗人员在诊室或病床前的快速检测可作为大型流行病学研究或临床试验中的灵敏且快速的检测工具37记忆神经病协会和加拿大卒中网（NINCDS-CSN
20、）：NeurologicalDisordersandStrokeandtheCanadianStrokeNetwork六分法六分法（Six-ItemScreener，SIS)包括3个词语的回忆与3个时间定向（年、月、周几），若分数4分则怀疑痴呆常用于急诊认知功能筛查，也可以用于急性脑卒中患者，但尚无应用于PSCI的划界分若将分数=4或4分作为划界分，则痴呆诊断的敏感度为88.7%和88%1.CallahanCM,etal.MedCare.2002Sep;40(9):771-81.六分法量表错误正确1.今天是哪年？012.今天是几月? 013.今天是星期几? 01刚刚说过的三个单词还记得吗？苹果
21、=01桌子=01一分钱=0138MMSE简介l编制于1975年，国内外最普及、最常用的老年痴呆筛查量表l包括时间与地点定向、语言（复述、命名、理解指令）、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目l满分30分，费时510minl5年随访表明，正常衰老MMSE减少约0.25分/年，病理衰老约4分/年l中文版MMSE的认知功能障碍的划界分是：文盲组17分、小学组20分、中学或以上组24分简明精神状态检查量表（MMSE）：MinimumMentalStateExamination郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地上海科技，出版年2013,P60-7039MMSE 总体实施指导用以下两个问题开头：
22、“你记忆力方面有问题吗？我能问几个有关你记忆力方面的问题吗？”完全按照书面文字朗读所有的测试问题将受试者对每个问题的回答原样记录下来如果受试者要求再次确认或者表现得很焦虑，那么您可以说：“这样很好”或者“您做得很好。”40郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地上海科技，出版年2013,P60-70MMSE总体实施指导根据受试者的回答对每个问题进行评分，每个问题的分值为1或0：正确=1错误=0最大分值=30如果受试者拒绝回答任何问题，则将该项目评为零分，并将受试者拒绝回答该问题的原因记录下来在因受试者拒绝回答而评为零分之前应鼓励受试者回答问题如果受试者无法回答问题是出于拒绝回答以外的其他某种原因，
23、则将该项目评为0分，并在回答行记下其原因如果受试者立即自我更正了错误的回答，则应将该项目评为正确41郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地上海科技，出版年2013,P60-70MMSE量表42时间/地点定向（10分）1.今年的年份?年；2.现在是什么季节?季节；3.现在是几月?月；4.今天是几号?日5.今天是星期几?；6.现在我们在哪个省、市?；7.你住在什么区(县)?区(县)；8.住在什么街道?街道(乡)；9.我们现在是第几层楼?楼层；10.这儿是什么地方?地址(名称)；词语即刻回忆（3分）11.现在我要说三样物品的名称,在我讲完之后,请你重复说一遍,请记住这三样东西,等一下要再问你:“皮球、
24、国旗、树木”。(以第一次答案记分)。皮球国旗树木计算力（5分）12.现在请你从100减去7，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去，把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。（若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误9386797265延迟回忆（3分）13.现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么?皮球国旗树木语言功能（命名、复述、理解指令）（8分）14.(测试人员拿出手表)请问这是什么?(拿出铅笔)请问这是什么?(共2分)15.现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:四十四只石狮子(只说一遍,只有正确、咬字清楚的才记1分)16.(测试人员把写有闭上你的眼睛字的卡片交给受试
25、者)请照着这张卡片所写的去做。(如果他闭上眼睛，记1分)。17.(测试人员说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范)用右手拿这张纸再用双手把纸对折将纸放在大腿上（共3分）18.请你说一句完整的、有意义的句子（句子必须有主语、动词）记下句子(共1分)结构模仿（1分）19.请你按样子画图郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地上海科技，出版年2013,P60-70MMSE信效度信度鉴别能力痴呆诊断的敏感性大多在92.5%，特异性大多在79.1%联合检查ICC为0.99，相隔4872h的重侧法ICC为0.911.张明园.精神科评定量表手册.湖南科学技术出版社.1998,P185.MoCA
26、简介MoCA参考MMSE制订，于2004年11月确定最终版本包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆和定向力8个认知领域12道题共计30分，完成整个检查约10min可用于快速筛查轻度认知功能损害（MCI）44蒙特利尔量表（MoCA）：MontrealCognitiveAssessment郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地上海科技，出版年2013,P80-89MoCA总体实施指导用以下两个问题开头：“你记忆力方面有问题吗？我能问几个有关你记忆力方面的问题吗？”完全按照书面文字朗读所有的测试问题根据测试内容对绘图等测试问题进行问题的必要指引将受试者对每个问题的回答原样记录下来
27、如果受试者要求再次确认或者表现得很焦虑，进行必要的积极的鼓励那么您可以说：“这样很好”或者“您做得很好”评分：MoCA原版的测试结果显示正常值为26分得分越高说明认知功能越好，并根据应用结果对文化程度偏倚进行了校正，即如受教育年限12年则得分加1分1.郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地上海科技，出版年2013,P80-8945MoCA量表461.郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地上海科技，出版年2013,P80-892.ZhengL,TengEL,VarmaR,etal.IntJAlzheimersDis.2012;2012:204623.MoCA信效度研究信度效度鉴别能力MoCA检出MC
28、I和轻度AD的敏感性分别为90和100，特异性分别为87和100%，其对于MCI的检测敏感性显著优于MMSEMoCA分值与MMSE和CDR评分高度相关MoCA信度良好，平均重测差异小于1分1.韩璎,等.大连医科大学学报2012;34(1):81-84NINDS-CSN-1小时版国际上最常用的是NINDS-CSN关于VCI标准化神经心理测验的建议（1小时版），包括：48由于文化差异，国内并无音韵流国内并无音韵流畅性性测验对应版本版本动物流畅性测验受控口语词语联想测验(音韵流畅性)数字符号转化测验、简单与复杂反应时测验连线测验Hopkins听觉词语学习测验修订版(HVLT-R)Rey-Osterr
29、ieth复杂图形测验Boston命名测验神经精神问卷(NPI-Q)流调中心抑郁量表(CES-D)MMSE卒中后认知障碍管理专家共识美国国立神经疾病和中风研究院-加拿大中风网络(NINDS-CSN)量表：NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke-CanadianStrokeNetwork常用非认知评估量表49常用非认知常用非认知评估量表评估量表日常生活能力量表日常生活能力量表( ADL，Activity of Daily Living)神神经精神症状精神症状问卷卷(NPI，Neuropsychiatric Inventory)汉密密顿抑郁
30、量表抑郁量表(HAMD，Hamilton Depression Scale)ADL包括两部分内容，一是躯体生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表是评估患者行为障碍的知情者问卷，对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评估临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表卒中后认知障碍管理专家共识ADL简介1.LawtonMP,etal.Gerontologist.1969Autumn;9(3):179-86.2.张明园.精神科评定量表手册.湖南科学技术出版社.1998,P166-168.日常生活能力量表（ADL）由美国的Lawton和Brody制定于1969年1张明园教授修订ADL中文版针对
31、老人的躯体功能和使用工具能力，可可用于用于评定受定受试者的日常生活能力者的日常生活能力2ADL共有14项，包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，共6项；二是工具性日常生活能力量表，共8项2工具性日常生活能力量表躯体生活自理量表上厕所进食穿衣梳洗行走洗澡打电话购物备餐做家务洗衣使用交通工具服药自理经济日常生活能力量表（ADL）：ActivityofdailylivingADL总体实施指导评定时按表格逐项询问，如受试者因故不能回答或不能正确回答（如痴呆或失语），则可根据家属、护理人员等知情人的观察评定如果无从了解，或从未做过的项目，例如没有电话也从来不打电话，记（9），以后按研究规定处理。评定结果
32、可按总分、分量表分和单项分进行分析511.张明园.精神科评定量表手册.湖南科学技术出版社.1998,P166-168.1自己可以做；2有些困难；3需要帮助；4根本无法作总分量低于16分为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降单项分1分为正常，24分为功能下降凡是两项以上3分，或总分22分提示有明显功能下降评分ADL量表1.郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海科技.出版年:2013,275-28852项目评分1使用公共车辆12342行走12343做饭菜12344做家务12345吃药12346吃饭12347穿衣12348梳头、刷牙等12349洗衣123410洗澡123411购物123412
33、定时去厕所123413打电话123414处理自己钱财1234ADL量表张明园修订版ADL信效度信度和效度重侧信度为0.502（P0.001）ADL和MMSE等认知功能检测工具结果比较，相关性良好（r=0.45和0.44）1.张明园.精神科评定量表手册.湖南科学技术出版社.1998,P166-168.鉴别能力敏感度为82.5%，特异度为89.1%NPI量表核心症状项目有 无严重度发生频率苦恼程度妄想病人是否一直都有不真实的想法？比如说，一直坚持认为有人要害他/她，或偷他/她的东西。1231234012345幻觉病人是否有幻觉，比如虚幻的声音或影像？他/她是否看到或听到并不存在的事情？123123
34、4012345激惹/攻击行为病人是否有一段时间不愿意和家人配合或不愿别人帮助他/她？他/她是否很难处理？1231234012345抑郁/心境不悦病人是否显得悲伤或忧郁？他/她是否曾说过他/她的心情悲伤或忧郁？1231234012345焦虑病人是否害怕和你分开？病人是否会有其他神经质的症状，比如：喘不过气、叹气、难以放松或过分紧张？1231234012345过度兴奋/情绪高昂病人是否感觉过分的好或者超乎寻常的高兴？123123401234554郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海科技.出版年:2013,208-219NPI量表核心症状项目有 无严重度发生频率苦恼程度淡漠/态度冷淡病人是否对
35、他/她常做的事情和别人的计划、事情不感兴趣？1231234012345行为失控病人是否显得做事欠考虑？例如，对陌生人夸夸其谈，或者出口伤人？1231234012345易怒/情绪不稳病人是否不耐烦和胡思乱想？是否无法忍受延误或等待已经计划好的活动？1231234012345异常举动病人是否有不断的重复行为，如在房子里走来走去、不停地扣扣子、把绳子绕来绕去或者重复地做其他事情？1231234012345总分：植物神经功能夜间行为病人是否半夜会吵醒你？是否起来太早？或者在白天睡的太多？1231234012345食欲/饮食变化患者体重有无增加或减轻？他/她喜欢的食物种类有无变化？12312340123
36、4555郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海科技.出版年:2013,208-219汉密顿抑郁量表（HAMD）简介缺点临床评定抑郁状态应用最为普遍的量表能较好反映病情严重程度和病情演变优点优点不适于评价中重度痴呆患者的抑郁症临床和研究中常用于排除抑郁患者由Hamilton于1960年编制临床常用的17项、21项和24项3个版本利用HAMD作一次评定大约1520分钟561.姚树桥,等.医学心理学(第6版).北京：人民卫生出版社.2013,P96-97.汉密顿抑郁量表（HAMD）：HamiltonDepressionScale汉密尔顿抑郁量表（HAMD）三级评分项目：0为无；1为轻-中度；2为
37、重度1五级评分项目：0为无；1为轻度；2为中度；3为重度；4为很重117项版：总分24分时为严重抑郁症224项版：总分35分时为严重抑郁症1汉密尔顿抑郁量表（24项版）2-41.抑郁情绪012342.有罪感012343.自杀012344.入睡困难0125.睡眠不深0126.早醒0127.工作和兴趣012348.迟缓012349.激越0123410.精神性焦虑0123411.躯体性焦虑0123412.胃肠道症状01213.全身症状01214.性症状01215.疑病0123416.体重减轻01217.自知力0123418.日夜变化01219.人格解体或现实解体01220.偏执症状0123421.强
38、迫症状01222.能力减退感0123423.绝望感0123424.自卑感01234得分571.姚树桥,等.医学心理学(第6版).北京：人民卫生出版社.2013,P96-97.2.SharpR.OccupMed(Lond).2015Jun;65(4):340.3.HAMILTONM.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1960Feb;23:56-62.4.OSullivanRL,etal.ActaPsychiatrScand.1997May;95(5):379-84.评估工具的选择目前尚不推荐任何一个评估测验作为普适性的工具，应该根据患者人群、康复阶段、个体或家庭的实际需求以及
39、相应的医疗资源来作个体化的选择评估卒中后认知障碍管理专家共识58认知评估注意事项需接受该量表专业培训目前PSCI研究通常采用脑卒中后3个月作为认知评估时间需对PSCI高危个体或PSCI患者进行阶段性的认知评定认知评估需考虑卒中导致的功能障碍以及神经精神症状对认知和日常生活能力的影响要鉴别出认知成分对功能障碍的贡献评估人员评估共病评估时机59卒中后认知障碍管理专家共识60主要内容PSCI的筛查和评估PSCI的筛查的神经心理量表推荐PSCI的诊断PSD的诊断基于基线的认知功能的减退2个认知域受损严重程度影响到日常生活能力PSD的诊断61痴呆诊断必须依据认知知测验，至少至少评估估4项认知域知域：执行
40、功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力日常生活能力受损应独立于继发血管事件的运动/感觉功能缺损卒中后认知障碍管理专家共识PS-MCI的诊断PS-MCI的的诊断断基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损工具性日常生活能力可正常或轻度受损，但应独立于运动/感觉症状PS-MCI认知知测验至少应评估4个个认知域知域：执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力62卒中后认知障碍管理专家共识目录卒中后认知障碍概述卒中后认知障碍临床表现与神经影像学卒中后认知障碍的筛查、评估和诊断卒中后认知障碍的干预控制血管风险因素可预防PSCI卒中后认知障碍的主要病因包括脑卒中的危险因素（如高血压病、糖尿病、高
41、脂血症等）及脑卒中本身。因此，控制脑卒中的危险因素，减少脑卒中的发生，是卒中后认知障碍预防的根本方式。Al-QazzazNK,etal.NeuropsychiatrDisTreat.2014Sep9;10:1677-91.RomnGC,etal.CerebrovascDis,2005,20Suppl2:91-100.PSCI风险因素高血压糖尿病高血脂症高同型半胱氨酸不可干预因素吸烟心肌梗死代谢综合征不可干预因素：年龄、性别与种族、遗传因素、教育降压治疗降低痴呆发生率，改善认知功能一项双盲安慰剂对照试验（Syst-Eur试验），纳入老年高血压患者接受安慰剂（n=1180）或降压治疗（n=1238
42、)，平均随访2.0年，通过MMSE评估认知功能55%*与降压治疗相比，*P=0.05痴呆发生率（%）降压治疗有效降低痴呆发生率，改善认知功能ForetteF,etal.Lancet,1998,352(9137):1347-1351.一级预防注：欧洲收缩期高血压临床试验(Syst-Eur试验)降压治疗预防PSCI有争议研究研究设计结论HYVET-COG随机双盲对照研究3336例老年高血压患者降压治疗或安慰剂治疗降压治疗不显著降低老年患者痴呆发生率SPS322析因设计3200例腔隙性脑梗患者强效降压和普通降压、双联抗血小板聚集和单用阿司匹林抗血小板聚集治疗认知功能不受短期双联抗血小板或降压治疗影响
43、研究认为降压治疗通过预防卒中从而预防血管性痴呆的发生并非所有的降压治疗都能降低PCSI发生率，改善认知功能研究主要终点为心血管事件（卒中、心衰等），试验终止过早导致随访或研究时间过短降压治疗效果不明显，认知功能改善较少PetersR,etal.LancetNeurol,2008,7(8):683-689.PearceLA,etal.LancetNeurol,2014,13(12):1177-1185.一级预防降压治疗预防再发脑卒中，降低功能障碍风险一项随机双盲安慰剂对照试验（PROGRESS研究），纳入6105例已发生卒中或短暂性缺血患者，随机接受降压治疗或安慰剂，评估痴呆发生率及认知下降率所
44、有患者卒中复发患者认知障碍认知障碍所有认知障碍降压治疗预防再发脑卒中，有效减少认知障碍风险（19%-45%）降压治疗卒中患者认知障碍风险降低45%，所有患者认知障碍风险降低19%TzourioC,etal.ArchInternMed.2003May12;163(9):1069-75.降脂治疗降低中年高胆固醇血症患者认知障碍风险痴呆或认知障碍风险平均年龄年龄对血清总胆固醇水平与痴呆或认知功能障碍风险的影响注：圆圈大小为研究样本量一项回顾性研究，纳入高胆固醇与低胆固醇痴呆或认知障碍风险的观察性研究，评估认知障碍与血清总胆固醇水平的相关性中年高胆固醇血症患者，痴呆及认知障碍风险增加，提示该类患者降脂
45、治疗可减少认知障碍风险vanVlietP,etal.ExpGerontol,2009,44(1-2):112-122.一级预防一项随机对照试验，5804例老年血管病史患者接受普伐他汀或安慰剂治疗显示，两组认知功能下降率相似，无显著差异降脂治疗预防PSCI有争议lPROSPER研究lCardiovascular Health研究一项队列研究，2798例基线无痴呆的老年受试者，与未使用过降脂药物患者相比，他汀药物降脂治疗不降低痴呆风险研究人群年龄较大，降脂治疗可能需要更早进行或治疗持续时间更长研究对认知功能评估不准确ShepherdJ,etal.Lancet,2002,360(9346):1623
46、-1630.ReaTD,etal.ArchNeurol,2005,62(7):1047-1051.一级预防Lancet Neurol. Volume 8, Issue 11, 2009, 10061018卒中复发显著增加痴呆发病u hospital-based cohorts first-ever or recurrentl population-based cohorts of first-ever stroke卒中复发显著增加痴呆发病卒中复发显著增加痴呆发病10%患者首次卒中前患有痴呆；10%患者首次卒中后新发痴呆；1/3患者复发性卒中后痴呆。PSCI与卒中复发密切相关，提示卒中的规范治疗
47、和二级预防对于PSCI的重要性。卒中二级预防治疗对于近/远期认知障碍的相对风险Abdel Douiri et al. Circulation. 2013;128:1341-1348South London Stroke Register (SLSR) between 1995 and 2010PSCI预防共识推荐卒中后认知障碍管理专家共识积极控制高脂血症及高血糖对于预防卒中后认知障碍可能是合理的控制血清同型半胱氨酸水平对于卒中后认知障碍的预防作用需要进一步大规模临床试验证实积极控制高血压可减轻认知功能下降，推荐存在高血压病的患者积极控制血压PSCI的药物治疗胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏、
48、卡巴拉汀非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：美金刚其它药物：尼麦角林、尼莫地平、双氢麦角毒碱、胞磷胆碱卒中后认知障碍管理专家共识多奈哌齐显著改善VaD患者认知功能MaloufR,etal.CochraneDatabaseSystRev,2004,(1):CD004395.Cochrane的荟萃分析结果显示多奈哌齐改善轻中度VCI患者认知功能、临床总体评分、以及日常生活能力获益多奈哌齐显著改善VaD患者认知功能BlackS,etal.Stroke.2003Oct;34(10):2323-30.Epub2003Sep11.多中心、随机双盲RCT，纳入603例NINDS-AIREN可能患VaD
49、患者，随机接受多奈哌齐5mg/d（n=198）、多奈哌齐10mg/d（前4周接受5mg/d，n=206）或安慰剂（n=199）治疗24周，评估多奈哌齐缓解痴呆症状的疗效与安全性多奈哌齐（10mg/d）多奈哌齐（5mg/d）安慰剂ADAS-cog相对基线变化与安慰剂相比，*P0.05，*P0.01，*P0.001时间（周）ITTLOCFADAS-cog相对基线变化症状改善症状恶化基线多奈哌齐显著改善VaD患者日常生活能力BlackS,etal.Stroke.2003Oct;34(10):2323-30.Epub2003Sep11.症状改善症状恶化基线与安慰剂组相比，*P0.05ADFACS相相对
50、基基线变化化ADFACS相对基线变化时间（周）ITTLOCF多奈哌齐（10mg/d）多奈哌齐（5mg/d）安慰剂多奈哌齐显著改善VaD患者ADAS-cog评分且10mg/d疗效更佳随机双盲RCT，纳入616例可能患VaD患者，随机接受多奈哌齐5mg/d（n=208）、多奈哌齐10mg/d（前4周接受5mg/d，n=215）或安慰剂（n=193），治疗24周，通过ADAS-cog、MMSE等评估疗效WilkinsonD,etal.Neurology.2003Aug26;61(4):479-86.各各时间点点ADAS-Cog评分相分相对基基线变化量化量与安慰剂相比，*P0.05，*P0.01,，*
51、P0.001*ITT-LOCF基基线 症状改善症状恶化0周6周12周18周24周*10mg/d更优加兰他敏治疗VaD患者ADAS-cog评分无显著改善双盲RCT，VaD与伴脑血管病AD患者接受加兰他敏24mg/d（n=396）或安慰剂（n=196）治疗6个月，通过ADAS-cog与CIBIC-plus评估认知功能所有患者ADAS-cog/11相对基线改变值VaD患者ADAS-cog/116个月相对基线改变值ADAS-cog/11相对基线改变值P=0.06改善恶化基线6周3个月6个月ErkinjunttiT,etal.Lancet,2002,359(9314):1283-1290.ADAS-co
52、g/11：11项ADAS-cog量表VaD患者认知功能变化与安慰剂无显著差异卡巴拉汀显著改善VaD患者认知能力，但日常生活能力及精神症状无显著改善24周随机双盲对照试验，纳入710例NINDS-AIREN可能患VaD患者，随机接受卡巴拉汀（n=365）或安慰剂（n=345）治疗，通过整体认知功能、日常生活能力及神经精神症状评估疗效24周平均改变值*#与安慰剂相比，*P=0.007，#P=0.02924周ADCS-ADL、NPI两组无显著差异BallardC,etal.CurrMedResOpin,2008,24(9):2561-2574.美金刚治疗VaD患者CGI评分无显著改善同一Meta分析
53、显示，美金刚20mg/d治疗VaD患者后临床总体评分（CGI）与基于护士观察的自我照料能力评分无显著改善利于安慰剂利于美金刚另一项回顾性研究显示，美金刚20mg/d治疗轻中度VaD患者认知功能改善，其CGI也无显著改善AreosaSA,etal.CochraneDatabaseSystRev,2005,(3):CD003154.McShaneR,etal.CochraneDatabaseSystRev,2006,(2):CD003154.利于安慰剂利于美金刚无显著改善无显著改善利于安慰剂利于美金刚其他药物治疗PSCI的有效性需进一步探索尼麦角林尼莫地平双氢麦角毒碱、胞磷胆碱、脑活素以及某些中成
54、药尼麦角林治疗卒中后认知障碍可能有效尼莫定平治疗AD、脑血管疾病或伴脑血管病AD的痴呆可能获益双氢麦角毒碱治疗治疗痴呆的有效性不确定胞磷胆碱对记忆及行为改善有益，但研究时间过短脑活素及中成药需更多探索FioravantiM,etal.CochraneDatabaseSystRev,2001,(4):CD003159.Lpez-ArrietaJM,etal.CochraneDatabaseSystRev,2002,(3):CD000147.OlinJ,etal.CochraneDatabaseSystRev,2001,(2):CD000359.FioravantiM,etal.CochraneD
55、atabaseSystRev,2005,(2):CD000269.PSCI药物治疗共识推荐药物应用推荐等级多奈哌齐、加兰他敏可用于卒中后认知障碍的治疗，改善患者的认知功能和日常生活能力级推荐，A级证据卡巴拉汀和美金刚改善卒中后认知障碍的作用尚需进一步证实级推荐，B级证据尼麦角林、尼莫地平对改善卒中后认知障碍可能有效，仍需进一步研究级推荐，C级证据双氢麦角毒碱、胞磷胆碱、脑活素以及某些中成药对于卒中后认知障碍的疗效不确切，值得未来的探索级推荐，C级证据卒中后认知障碍管理专家共识PSCI精神行为症状早期首选非药物治疗KalesHC,etal.BMJ.2015Mar2;350:h369.抑郁焦虑妄想
56、幻觉睡眠倒错激越冲动攻击行为非药物治疗药物治疗早期症状轻微首选积极的护理干预抗精神病药抗抑郁药抗焦虑药PSCI精神行为症状药物治疗原则JiaJP,etal.ZhonghuaYiXueZaZhi,2011,91(14):940-945.药物治疗原则抗精神类药物谨慎使用、个体化用药、低剂量起始、缓慢加量、非典型首选选用心血管不良反应小，锥体外系反应少，镇静作用弱和无肝肾毒性的药物用药前应告知患者及家属的获益及风险，权衡用药利弊PSCI精神行为症状治疗共识推荐级推荐，B级证据治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式级推荐，C级证据抑郁推荐选择选择性5-羟色胺再摄取抑制剂级推荐，C级证据抗精神病药物首
57、选非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和潜在风险卒中后认知障碍管理专家共识PSCI康复训练共识推荐补偿训练策略策略重点关注如何教育患者针对特定的活动能力损害，去管理自身的认知障碍，促进其恢复独立的生活康复康复训练实践练习记忆训练（如缩略词、歌曲）基于计算机的针对特定认知域的训练方法直接修复直接修复认知知训练康复训练应该个体化，并需要一个长远的目标，以尽可能地使患者能够恢复一些生活能力（如自我照料、家庭和经济管理、休闲、驾车以及重归工作岗位等）（级推荐，B级证据）卒中后认知障碍管理专家共识小结小结PSCI具有较大的异质性，结合临床表现和影像学特征有助于PSCI的诊断与鉴别诊断PSCI在卒中人群中高发，应该进行规范的筛查、评估和诊断PSCI的干预是一个系统工程，防治链包括卒中的一级、二级预防，认知和行为障碍的循证规范治疗和认知障碍的康复治疗。Thankyou!
