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1、关节腔穿刺及关节液分析首都医科大学附属北京友谊医院 风湿科 宋淑菊关节腔穿刺术优势l操作简单、风险低、环境要求不高；l诊断或鉴别诊断：病因不明的关节积液或怀疑有新的诊断患者，可以鉴别患者的关节症状属于炎性或者非炎性，也可以确诊关节感染或晶体性关节病；l治疗：抽取关节液本身可以减缓关节肿痛症状，激素注射治疗能更能有效治疗绝大多数关节或关节周围疼痛，迅速改善关节症状，而全身副作用相对较轻。适应症l诊断u区别炎性/非炎性关节炎u拟诊化脓性关节炎u拟诊晶体性关节炎或关节内出血u关节镜/关节造影或滑膜活检l治疗u减轻关节张力以缓解疼痛u移除积血或脓液u注射药物：皮质激素、透明质酸、生物制剂u关节冲洗禁忌
2、症禁忌症n穿刺部位局部皮肤有破溃、严重皮疹或感染；n严重凝血机制障碍，如血友病等；n败血症膝关节膝关节指间关节及掌指关节指间关节及掌指关节腕关节腕关节腕管综合征腕管综合征肘关节肘关节肩关节肩关节髋关节髋关节踝关节踝关节跖趾关节跖趾关节超声引导下穿刺超声引导下穿刺CTCT引导下关节腔穿刺引导下关节腔穿刺注射药物-得宝松n组分：倍他米松磷酸钠：相当于2mg倍他米松，可溶性倍他米松磷酸钠注射后很快吸收而迅速起效。二丙酸倍他米松：相当于5mg倍他米松，微溶性二丙酸倍他米松注射后，成为一个供缓慢吸收的贮库，持续产生作用，从而长时间控制症状。n规格：1ml/支注射药物-玻璃酸钠n玻璃酸钠注射液：是关节滑液
3、的主要成分，是软骨基质成分之一。在关节腔内起润滑作用，减少组织间摩擦，同时发挥弹性作用，缓冲应力对关节软骨的作用，发挥应有的生理功能。n商品名：施沛特、阿尔治n规格：2ml/支n用法：一次2ml，一周1次， 5周为一疗程。注射药物-TNF-抑制剂n肿瘤坏死因子(TNF-)拮抗剂：通过抑制TNF-，起到控制炎症、阻断病情进展的作用，它属DMARD类药物，是抗风湿病的生物制剂。n商品名：益赛普、恩利、强克n规格：25mg/支 并发症并发症l医源性感染l局部软组织反应：1-6个月后可能出现，局部皮肤萎缩，色素改变l局部神经损伤:临近部位有重要神经，如腕管综合征l肌腱断裂或损伤l全身激素吸收:不可避免
4、；通常为亚临床性颜面充血、出汗；血糖升高；血压升高；兴奋l缺血性骨坏死:有争议l对软骨的影响:有争议膝关节操作过程操操作作准准备备操操作作步步骤骤操操作作后后处处理理操作准备操作准备1.病史、穿刺目的2.适应症、禁忌症3.与病人交流，说明目的、过程、注意事项，签署知情同意书4.准备相关用品（穿刺用品、消毒用品、药品等）1.做好心理准备2.排空膀胱3.测量生命体征4.摆好体位5.选好穿刺点医生医生患者患者膝关节穿刺点 下方穿刺下方穿刺患者仰卧屈膝45度,确定髌骨下外、内侧缘凹陷处。于凹陷处刺入22.5cm,注气无阻力,即可注入药。 上方穿刺上方穿刺患者仰卧，膝关节伸直，以膑骨上缘的水平线与膑骨外
5、缘（或内缘）的垂线的交点为进针点。自穿刺点向内下方（或外下方）刺入关节腔。操作步骤铺巾（以穿刺点为中心）铺巾（以穿刺点为中心）麻醉（核对麻药麻醉（核对麻药 皮丘皮丘 逐层）逐层）穿刺进针（位置方法正确）穿刺进针（位置方法正确）留取标本、注药留取标本、注药拔针，针孔消毒，纱布覆盖拔针，针孔消毒，纱布覆盖戴无菌手套（规范）戴无菌手套（规范）消毒（消毒（ 2遍遍 同心圆同心圆 不留白）不留白）注意事项n1.穿刺时，切忌在深部大幅度改变方向或反复穿刺，以免损伤关节。n2. 有某些严重感染如心内膜炎、肾孟肾炎引起的败血症或有化脓性关节炎禁止激素关节内注射；n3. 避免将激素直接注入附近的神经(如腕管综合
6、征)；n4. 一天内注射的关节数量只限于2个以内，一年内同一关节注射的次数最好不超过3次；n5. 关节越小，注射激素的量应越小。关节液检验1.一般性状检验2.化学检验3.免疫学检验4.显微镜检验5.病原生物学检验一般性状检验1.颜色2.透明度3.黏稠度4.凝块形成n无色或淡黄色n清亮n粘稠度高n不发生自发性凝块形成 正常化学检验1. 蛋白质定量 2. 葡萄糖定量 3. 尿酸 4. 乳酸 n正常滑膜液中总蛋白质为10-30g/L。炎症时由于滑膜渗出增加，总蛋白、白蛋白、球蛋白和纤维蛋白原等均增加。n同时测定患者的空腹血糖，正常滑膜液中葡萄糖比血糖稍低，其差值在0.5mmol/L以内，差值如在2.
7、2mmol/L以上时，应考虑为化脓性关节炎。n滑膜液显微镜检查发现疑似尿酸盐结晶时，可用生化定量方法测定尿酸含量，这对尿酸盐痛风的诊断是有价值的。 n在化脓性关节炎的滑膜液中乳酸含量明显升高，类风湿性关节炎时乳酸可见轻度增加。显微镜检查1.细胞计数2.细胞分类 3.结晶 偏振光显微镜n正常滑膜液无红细胞，白细胞范围为200-700106/L。化脓性关节炎超过50000106/L。在急性尿酸盐痛风、类风湿性关节炎进细胞数可高于20000106/Ln正常滑膜液中含有65%左右的单核-巨噬细胞，大约10%淋巴细胞和约20%的中性粒细胞。偶见软骨细胞、组织细胞。免疫学检查1类风湿因子（RF） 2抗核抗体（ANA）n约60%RA血清的RF呈阳性，滑膜液中RF阳性率较血清高，而且早于血清中出现n有70%SLE和20%的RA的滑膜液中可检出抗核抗体微生物学检验1.涂片：革兰氏染色，大约75%链球感染、50%革兰氏阴性杆菌感染的滑膜液中可能找到细菌，如果怀疑结核性时可寻找抗酸性杆菌2.培养：需氧、厌氧和真菌培养3.PCR检查
