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1、泌尿系统结石山东中医药大学第二附属医院 赵敏概述尿结石是泌尿外科的常见病，患病率高达510%占泌尿外科住院病人的四分之一.我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上是世界上3大结石高发区之一。大结石高发区之一。概述尿路结石包括:肾结石，输尿管结石，膀胱结石，尿路结石。概述结石的形成一般都在肾或膀胱内，其他尿路结石都是从这两处漂移过来的。概述尿路结石的分类 上尿路结石: 肾结石 输尿管结石 下尿路结石: 膀胱结石 尿路结石概述常见病：患病率高达510%。有地区性：南方多于北方：男性：女性（3:1）发病率变化：上尿路多于下尿路复发率高：接近50%复发概述结石形成的
2、机制不全清楚过（超）饱和学说异质成核，取向附生，结石基质和晶体抑制物质学说代谢性结石（代谢紊乱）感染性结石（细菌感染） 结结石石的的形形成成大大致致经经过过以以下下几几个个步步骤骤：晶晶核核形形成成 结结晶晶生生长长 结结晶聚集晶聚集 结结晶晶滞滞留留 结结石形成。石形成。尿结石成分及其性质尿结石成分及其性质草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄 色或棕色，X线片中分层，形 成鹿角形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸盐结石： 质硬，光滑，黄至红棕色，X 光片不显示病理生理病理生理与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关尿路结石可引起泌尿系
3、统直接损伤、梗阻、感染和恶性变临床表现临床表现 与活动有关的血尿和疼痛与活动有关的血尿和疼痛症症状状与与结结石石部部位位，大大小小，活活动动，有有无无并并发发症症有关有关钝痛，肾绞痛，放射痛钝痛，肾绞痛，放射痛膀胱刺激症膀胱刺激症镜下血尿，肉眼血尿镜下血尿，肉眼血尿合并感染，脓肾合并感染，脓肾尿闭尿闭上尿路结石临床表现上尿路结石临床表现其他症状 消化道症状：恶心，呕吐等。 膀胱刺激症：尿频，尿急，尿痛。 伴感染时：有畏寒，发热等。 上尿路结石临床表现双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗，可出现无尿，若为行及时处理，可出现尿毒症症状。体征实验室室检查尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养血、尿生化
4、：钙、磷、镁、尿酸、肌 酐、草酸等肾功能检查影像学检查KUB平片：95%显影，必要时左侧位片IVU：静脉肾盂造影 梗阻情况、分肾功能、肾形态改变 有无充填缺损及其他畸形逆行肾盂：静脉肾盂造影的补充。KUB平片：95%显影，必要时左侧位片影像学检查影像学检查影像学检查B超：初诊或补充检查CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石MRU：显示结石部位及积水情况CT平扫：诊断诊断 病史病史 尿常规尿常规影像学检查：影像学检查： BUSBUS、KUB(KUB(输输尿尿管管分分段段) )、IVPIVP、逆逆插插肾图肾图输尿管镜检输尿管镜检鉴别诊断胆囊炎阑尾炎卵巢囊肿扭转宫外孕腰椎（肌肉）疾病治疗治疗依据下列
5、情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度治疗治疗治疗 保保守守治治疗疗 结结石石0.6cm0.6cm，光光滑滑，无无感感染染，肾功能好肾功能好 大大量量饮饮水水，输输液液；控控制制感感染染；肾肾绞绞痛痛止止痛痛；调节调节pHpH值；活动；中医中药。值；活动；中医中药。 体体外外冲冲击击波波碎碎石石 ESWLESWL（Extracorporeal Extracorporeal shockwave lithotripsyshockwave lithotripsy） 禁禁忌忌症症：结结石石以以下下有有梗梗阻阻，妊妊娠娠，出出血血性性疾疾病病，
6、严严重重心心肝肝肾肾疾疾患患，特特别别有有心心脏脏起起搏搏器器，急性尿路感染急性尿路感染保守治疗保守治疗观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量2000ml以上 强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏保守治疗控制感染：敏感抗菌素调节尿pH值： 枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7 7.5） 氯化铵酸花尿液防止感染性结石治疗治疗 体体外外冲冲击击波波碎碎石石 ESWLESWL（ Extracorporeal Extracorporeal shockwave
7、shockwave lithotripsylithotripsy）并并发发症症：血血尿尿，绞绞痛痛，发发热热，输输尿尿管管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。治治疗疗后后处处理理：卧卧床床（结结石石大大，碎碎石石多多），注注意意尿尿颜颜色色及及碎碎石石沉沉渣渣，抗抗炎炎，多多饮饮水水，必必要要时时肌肌注注黄黄体体酮酮，心心痛痛定定等等，体位排石（下盏，马蹄肾），复查体位排石（下盏，马蹄肾），复查KUBKUB。 体外震波碎石体外震波碎石治疗治疗 非开放手术 微创经皮肾镜取石 PCNL（mini-percutaneous nephrolithotomy） 适应症：体
8、积较大的结石（2cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，其他治疗方法失败，肥胖等。 禁忌症：出血性疾病。 并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器 官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。 术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB治疗治疗 非开放手术 输尿管镜取石 lithotripsy under uretersocope 适应症：输尿管全程结石均可。但以中，下段最为理想 禁忌症：结石以上有梗阻狭窄，结石停留时间过长，患有血液病 并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血，狭窄，发热非开放手术治疗非开放手术治疗输尿管肾镜取石或碎石术 （1）中
9、、下段输尿管结石 （2）ESWL术后 “石街” （3）超声、液电、弹道和激光碎石经皮肾镜取石或碎石术 （1）适用2.5cm的肾盂及下肾盏结石 （2）与ESWL联合应用治疗治疗 非开放手术非开放手术 腹腔镜取石腹腔镜取石 laparoscopic lithotomy laparoscopic lithotomy 主要治疗输尿管上段结石主要治疗输尿管上段结石开放性手术治疗（逐渐减少）肾盂切开取石术输尿管切开取石术治疗治疗 开放手术开放手术 肾盂、输尿管切开取石肾盂、输尿管切开取石扩大肾窦内肾盂切开取石扩大肾窦内肾盂切开取石肾盂肾实质切开取石肾盂肾实质切开取石肾实质切开取石肾实质切开取石盏颈切开取石
10、盏颈切开取石肾切除术肾切除术治疗治疗开放手术开放手术 并并发发症症：术术中中大大出出血血，肾肾盂盂撕撕裂裂，术术后后继继发发大大出出血血，术术后后肾肾盂盂狭狭窄窄，输输尿尿管管狭狭窄窄，漏漏尿尿，残残余余结结石石。输输尿尿管管结结石易移动。石易移动。术术后后处处理理：绝绝对对卧卧床床休休息息，输输液液，抗抗炎炎，注注意意引引流流尿尿液液颜颜色色，复复查查KUBKUB，残残余结石行余结石行ESWLESWL术。术。 治疗治疗上尿路结石的手术治疗原则上尿路结石的手术治疗原则 尽尽量量保保留留肾肾功功能能，取取尽尽结结石石，防防治治并并发发症。症。下尿路结石下尿路结石 lower urinary lo
11、wer urinary tract stonetract stone （一）膀胱结石 bladder stone 男性多见，女性罕见 分类： 原发性 少见；继发性 多见 临床表现：排尿突然中断，疼痛并放射痛，排尿困难，尿路刺激症，改变体位后可继续排尿 诊断：典型症状，X线，B-US，膀胱镜检 治疗：腔内镜、开放手术 临床表现临床表现排尿中断排尿中断 疼痛，放射至阴茎疼痛，放射至阴茎头和和远端尿端尿道道 可以有排尿困可以有排尿困难膀胱刺激症：尿膀胱刺激症：尿频，尿急，尿痛，尿急，尿痛诊诊 断断 排尿中断典型症状排尿中断典型症状X X线B B超超膀胱膀胱镜检直直肠指指诊膀胱结石的膀胱镜检查 1膀胱
12、结石的膀胱镜检查 2膀胱结石的膀胱镜检查 3治疗治疗经膀胱镜碎石（钬激光碎石）耻骨上膀胱切开取石术（合并膀胱肿瘤或膀胱颈梗住）尿道结石Urethral calculi尿道结石尿道结石 绝绝大大多多数数来来自自肾肾和和膀膀胱胱。尿尿道道狭狭窄窄，异物，憩室可形成尿道结石。异物，憩室可形成尿道结石。临临床床表表现现：排排尿尿困困难难，疼疼痛痛，急急性性尿尿潴留。潴留。诊诊断断：前前尿尿道道结结石石可可扪扪及及，后后尿尿道道结结石肛查，石肛查，X X线，尿道镜。线，尿道镜。治疗治疗 临床表现大部分来自于肾和膀胱典型表现：点滴排尿,尿道口出血 急性尿潴留伴会阴剧痛 亦可排尿困难 诊断诊断： 前尿道口可
13、以通过扪诊发现 直肠指诊扪及后尿道结石 B超和X线检查能确定诊断 可以做膀胱镜诊断加治疗尿道结石的内镜检查 1尿道结石的内镜检查 2治疗前尿道口挤出，勾出，钳出 前端尿道钩取或钳出后尿道推入膀胱，再按膀胱结石处理 尿道结石的内镜处理 3泌尿系结石的预防泌尿系结石的预防泌尿系结石的预防泌尿系结石的预防上尿路结石的复发率相当高，容易复发，上尿路结石的复发率相当高，容易复发，经经5-105-10年随访，女性年随访，女性50%50%，男性，男性80-100%80-100%复发，因此，预防复发或延迟结石的复复发，因此，预防复发或延迟结石的复发显得十分重要。针对结石病因采取有发显得十分重要。针对结石病因采
14、取有选择性的预防性治疗可有效降低结石的选择性的预防性治疗可有效降低结石的复发率，尤其对于含钙结石，复发率降复发率，尤其对于含钙结石，复发率降低可达低可达65%65%。预防预防水化疗法 water therapy：大量饮水是防治任何成分肾结石简单有效的方法 。 尿 量 2000ml/日 ， 每 日 饮 水2500-4000ml。可降低结石复发率大约60%。 食物疗法 food therapy 大多数结石系含钙结石，调整食物结构有 助减少其成石的危险。预防预防 药物疗法药物疗法 drug therapy drug therapy 含含钙钙结结石石的的治治疗疗 含含钙钙结结石石包包括括草草酸酸钙钙结结石石和和磷磷酸酸钙钙结结石石，目目前前尚尚无无对对其其有有效效的的溶溶石石药药物物。疗疗效效较较肯肯定定的的只只有有枸枸橼橼酸酸氢氢钾钾钠钠，噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂和和别别嘌嘌呤呤醇醇非非钙钙性性结结石石的的治治疗疗：包包括括尿尿酸酸，磷磷酸酸铵镁和胱氨酸结石。铵镁和胱氨酸结石。
