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1、请在此处填写作品信息（此页非设计页面）休休 克克 的的 救救 护护 流流 程程12024/7/22概概 念念 休克是由多种致病因素引起的以循环障碍为主休克是由多种致病因素引起的以循环障碍为主要特征的急性循环功能衰竭。由于循环障碍，导要特征的急性循环功能衰竭。由于循环障碍，导致维持生命的重要器官致维持生命的重要器官/组织的血液灌注不足，从组织的血液灌注不足，从而在临床上出现一系列的症状和体征，称为休克而在临床上出现一系列的症状和体征，称为休克。22024/7/22休 克分 类NO.NO.5 5/ /神经性休克神经性休克 NO.NO.4 4/ /过敏性休克过敏性休克 NO.NO.3 3/ /心源性
2、休克心源性休克 /NO./NO.2 2感染性休克感染性休克NO.1/低血容量休克低血容量休克失血性失血性/烧伤性烧伤性/创伤性休克创伤性休克32024/7/22神志烦躁，表情淡漠，面色苍白或发绀，皮肤湿神志烦躁，表情淡漠，面色苍白或发绀，皮肤湿冷，脉搏细速，呼吸急促，血压下降，尿量减少冷，脉搏细速，呼吸急促，血压下降，尿量减少以及酸中毒和电解质紊乱等以及酸中毒和电解质紊乱等，一经确认，立即采，一经确认，立即采取有效措施积极救治。尽快恢复有效循环血量，取有效措施积极救治。尽快恢复有效循环血量，改善微循环；纠正代谢紊乱；维护重要脏器功能改善微循环；纠正代谢紊乱；维护重要脏器功能；进行对因治疗并根据
3、病情变化做相应处理。；进行对因治疗并根据病情变化做相应处理。休克典型的休克典型的临床表现临床表现：42024/7/22 休休 克克 的的 分分 类类根据病程发展分为两个阶段：休克代偿期和休克抑制期根据病程发展分为两个阶段：休克代偿期和休克抑制期（一）休克代偿期（一）休克代偿期-休克早期：由于机体对有效循环血容量的减少早期有相应的休克早期：由于机体对有效循环血容量的减少早期有相应的代偿能力，病人的中枢神经系统兴奋性提高，交感代偿能力，病人的中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋。肾上腺轴兴奋。 临床表现为临床表现为： 1.神志清楚，精神紧张伴有轻度兴奋或烦躁不安；神志清楚，精神紧张伴有轻度兴
4、奋或烦躁不安； 2.口渴，面色苍白，四肢湿冷，口唇或四肢末梢轻度发绀；口渴，面色苍白，四肢湿冷，口唇或四肢末梢轻度发绀； 3.血压正常，脉搏快血压正常，脉搏快弱，脉压差较小。弱，脉压差较小。 4.呼吸深而快；尿量较少；呼吸深而快；尿量较少； 5.眼底动脉痉挛。此时，如处理及时、得当，休克可较快得到纠正。否则，病眼底动脉痉挛。此时，如处理及时、得当，休克可较快得到纠正。否则，病情继续发展，进入休克抑制期。情继续发展，进入休克抑制期。52024/7/22（二）休克抑制期（二）休克抑制期-休克期休克期 临床表现为：临床表现为：. 1.神志淡漠、反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷；神志淡漠、反应迟钝，甚
5、至出现意识模糊或昏迷； 2.全身皮肤、粘膜明显发绀，紫斑出现，四肢冰冷，冷汗淋漓；全身皮肤、粘膜明显发绀，紫斑出现，四肢冰冷，冷汗淋漓； 3.体温不升；体温不升； 4.脉搏细弱，血压低或测不到；脉搏细弱，血压低或测不到； 5.尿量减少甚至无尿；尿量减少甚至无尿； 6.呼吸衰竭；呼吸衰竭； 7.全身有出血倾向；全身有出血倾向； 8.视网膜出血或水肿。若皮肤，粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已视网膜出血或水肿。若皮肤，粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展致弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难发展致弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难脉速脉速烦躁烦躁发绀，发绀，一般的吸氧而不能改善
6、呼吸状态，应考虑并发呼吸窘迫综合症。一般的吸氧而不能改善呼吸状态，应考虑并发呼吸窘迫综合症。 62024/7/22休休 克克 类类 型型 的的 判判 断：断：1. 低血容量性休克低血容量性休克 中心静脉压降低。中心静脉压降低。 有晕厥史且血红蛋白进行性下降应有晕厥史且血红蛋白进行性下降应考虑失血性休克；有明确呕吐，腹泻史，失液量大或有急腹症合并休克者应考考虑失血性休克；有明确呕吐，腹泻史，失液量大或有急腹症合并休克者应考虑低血容量性休克。虑低血容量性休克。2. 心源性休克心源性休克 中心静脉压升高中心静脉压升高 。存在各种心脏病，有劲静脉怒张，。存在各种心脏病，有劲静脉怒张，心音低，肝肿大，或
7、心电图，超声波及心音低，肝肿大，或心电图，超声波及X线检查有相应改变者，应考虑心源性线检查有相应改变者，应考虑心源性休克。休克。3 . 感染性休克感染性休克 中心静脉压可高可低。有感染史或感染病灶，白细胞计中心静脉压可高可低。有感染史或感染病灶，白细胞计数及中性粒细胞常增多或出现中毒性颗粒。数及中性粒细胞常增多或出现中毒性颗粒。4. 神经源性休克神经源性休克 中心静脉压可正常。常因剧痛，麻醉引起，又无其他原中心静脉压可正常。常因剧痛，麻醉引起，又无其他原因可解释者。因可解释者。5. 过敏性休克过敏性休克 中心静脉压可正常。中心静脉压可正常。 有接触过敏药物或其他过敏物质有接触过敏药物或其他过敏
8、物质的病史及过敏表现。的病史及过敏表现。72024/7/22 急救护理措施急救护理措施: 1.迅速对伤者做出初步的伤情估计，通知医生。迅速对伤者做出初步的伤情估计，通知医生。 2体位体位 就地抢救，避免过多搬动，安置患者于休克卧位。保持呼就地抢救，避免过多搬动，安置患者于休克卧位。保持呼吸道通畅吸道通畅 ，头偏向一侧，迅速处理呼吸道阻塞，取出口腔内义齿、，头偏向一侧，迅速处理呼吸道阻塞，取出口腔内义齿、血块等异物，及时吸痰。对神志不清者要防止舌后坠窒息情况，必血块等异物，及时吸痰。对神志不清者要防止舌后坠窒息情况，必要时行气管插管或气管切开。要时行气管插管或气管切开。 3.氧气吸入氧气吸入 高
9、浓度给氧，氧流量高浓度给氧，氧流量6-8L/min，缺氧严重者，可通过，缺氧严重者，可通过面罩给氧或人工辅助呼吸。吸氧可保证全身各脏器有足够的氧供，面罩给氧或人工辅助呼吸。吸氧可保证全身各脏器有足够的氧供，纠正组织细胞缺氧，维持各脏器功能。纠正组织细胞缺氧，维持各脏器功能。82024/7/224.立即止血，对失血性休克病人，及时有效的控制活动性出立即止血，对失血性休克病人，及时有效的控制活动性出血，外出血可采用局部加压包扎，大血管临时结扎，应用止血，外出血可采用局部加压包扎，大血管临时结扎，应用止血带和手术清创等方法止血，脏器破裂出血，应快速做好手血带和手术清创等方法止血，脏器破裂出血，应快速
10、做好手术前准备，在抢救休克的同时手术止血。术前准备，在抢救休克的同时手术止血。5.快速建立两条或两条以上静脉通道快速建立两条或两条以上静脉通道 及时补充有效循环血及时补充有效循环血容量容量 ，一条选择大静脉快速输液监测中心静脉压，另一条，一条选择大静脉快速输液监测中心静脉压，另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。过敏性休克立即停用药物，清除过敏原，遵医滴速的药物。过敏性休克立即停用药物，清除过敏原，遵医嘱。立即皮下注射肾上腺素嘱。立即皮下注射肾上腺素1毫克。毫克。92024/7/226.药物使用药物使用 遵医嘱
11、给予镇痛药，有创伤或剧烈疼痛时给遵医嘱给予镇痛药，有创伤或剧烈疼痛时给予镇痛剂，如吗啡予镇痛剂，如吗啡5-10mg肌肉注射或静脉注射，有严重颅肌肉注射或静脉注射，有严重颅脑外伤，呼吸困难，急腹症病人诊断未明确者禁用，强心脑外伤，呼吸困难，急腹症病人诊断未明确者禁用，强心药，血管活性药物，抗生素等，严格执行查对制度，以保药，血管活性药物，抗生素等，严格执行查对制度，以保证用药准确无误；均匀地滴注血管活性药物，以维持血压证用药准确无误；均匀地滴注血管活性药物，以维持血压的稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤降；扩血管的稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血压骤升骤降；扩血管药物必须在血容量充足的前提下应
12、用，以防血压骤降；若药物必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降；若患者四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂患者四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾衰竭；严防血管收缩剂外渗，导来升压，以防引起急性肾衰竭；严防血管收缩剂外渗，导致组织坏死。致组织坏死。 102024/7/227.注意保暖注意保暖 如盖被、低温电热毯，但不宜用热水袋加温，以如盖被、低温电热毯，但不宜用热水袋加温，以免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克免烫伤或使皮肤血管扩张加重休克.8及时收集血，尿，痰，脓，脑脊液等标本送检及时收集血，尿，痰，脓，脑脊液等标本送检.9.监测肝肾功能监测肝肾功能.
13、112024/7/22 10.密切观察病人生命体征变化密切观察病人生命体征变化 (1)意识表情意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况。观察患者是否有：能够反映中枢神经系统血液灌注情况。观察患者是否有神志淡漠、烦躁等。若患者由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治神志淡漠、烦躁等。若患者由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。疗后神志清楚，示脑循环改善。 (2)皮肤色泽和肢端温度皮肤色泽和肢端温度：反映体表灌注的情况，若皮肤苍白湿冷，提：反映体表灌注的情况，若皮肤苍白湿冷，提示病情加重；若皮肤出现出血点和淤斑，提示进入示病情加重；若皮肤出现出血点和淤斑，提示进入DIC
14、【弥漫性血管凝血弥漫性血管凝血】阶段阶段；若四肢温暖、红润、干燥，表示休克好转。；若四肢温暖、红润、干燥，表示休克好转。 (3)脉搏脉搏：注意脉搏的速率、节律和强度。若脉律加速且细弱，为病情：注意脉搏的速率、节律和强度。若脉律加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强，脉律转为正常，提示病情好转。恶化的表现；若脉搏逐渐增强，脉律转为正常，提示病情好转。 (4)血压与脉压差血压与脉压差：血压下降，脉压差减小，提示病情严重；血压回升：血压下降，脉压差减小，提示病情严重；血压回升或血压虽低但脉搏有力，脉压由小变大，提示病情好转。或血压虽低但脉搏有力，脉压由小变大，提示病情好转。 122024/7/
15、22 (5)呼吸呼吸：观察呼吸的次数，有无节律的变化，呼吸增速、变浅、不：观察呼吸的次数，有无节律的变化，呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至规则，说明病情恶化；呼吸增至30次次/min以上或降至以上或降至8次次/min以下，是以下，是病情危重的表现。病情危重的表现。 (6)尿量观察尿量观察：当休克患者血压下降时，可引起肾动脉血压下降而直：当休克患者血压下降时，可引起肾动脉血压下降而直接影响肾的血液灌注，发生急性肾衰竭。因此，应严密观察每小时尿接影响肾的血液灌注，发生急性肾衰竭。因此，应严密观察每小时尿量的变化量的变化，若每小时尿量少于，若每小时尿量少于30ml提示循环血量不足，而肾
16、功能并未提示循环血量不足，而肾功能并未受到损害，应加快输液速度；若每小时尿量大于受到损害，应加快输液速度；若每小时尿量大于30ml，提示休克好转。，提示休克好转。 (7)中心静脉压中心静脉压(CVP)：反映出患者的血容量、心功能和血管张力的反映出患者的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，综合状况。若血压降低，CVP小于小于5cmH2O(0.49kPa)，表示血容量不足；，表示血容量不足；CVP大于大于15cmH2O(1.47kPa)，则提示心功能不全；，则提示心功能不全；CVP大于大于20cmH2O(1.96kPa)，提示有充血性心力衰竭。，提示有充血性心力衰竭。 (8)动脉血气分
17、析动脉血气分析：是判断肺功能的基本指标。严密观察是否有血氧：是判断肺功能的基本指标。严密观察是否有血氧分压下降或二氧化碳分压升高，警惕分压下降或二氧化碳分压升高，警惕ARDS的发生。的发生。 132024/7/2211.做好护理记录，加强基础护理及专业护理做好护理记录，加强基础护理及专业护理.142024/7/22休休 克克 病病 人人 的的 基基 础础 护护 理理1.病房病房 将病人安置在抢救室或单间病房，保持通风良好，空气将病人安置在抢救室或单间病房，保持通风良好，空气新鲜，室温新鲜，室温22度度-28度，湿度度，湿度70%，定时室内消毒，减少探视，定时室内消毒，减少探视，避免院内感染。避
18、免院内感染。2.护理护理 设专人护理，保持室内安静，建立危重症特别护理记录，设专人护理，保持室内安静，建立危重症特别护理记录，认真观察并记录病情变化及用药情况。对谵妄，烦躁，意识障认真观察并记录病情变化及用药情况。对谵妄，烦躁，意识障碍的病人，应给予适当约束加用床档，以防坠床发生意外。碍的病人，应给予适当约束加用床档，以防坠床发生意外。3.体位体位 宜采取平卧位或中凹卧位，即头胸部与下肢均抬高宜采取平卧位或中凹卧位，即头胸部与下肢均抬高30，抬高头胸部有利于膈肌活动，增加肺活量，使呼吸运动更接近抬高头胸部有利于膈肌活动，增加肺活量，使呼吸运动更接近于生理状态。抬高下肢有利于增加静脉回心血量，从
19、而增加循于生理状态。抬高下肢有利于增加静脉回心血量，从而增加循环血容量。保证重要器官的血液供应。环血容量。保证重要器官的血液供应。152024/7/224.保暖保暖 如盖被如盖被5.氧疗氧疗 休克病人均有不同程度的缺氧，应尽早给予氧疗，一般休克病人均有不同程度的缺氧，应尽早给予氧疗，一般可采用鼻导管或面罩吸氧，氧流量可采用鼻导管或面罩吸氧，氧流量4-6L/min。6.输液输液 输液速度应根据病情灵活掌握，一般成人输液速度应根据病情灵活掌握，一般成人60-80滴滴/分为分为宜，老年人或有心肺疾病患者速度不宜过快，避免发生急性肺宜，老年人或有心肺疾病患者速度不宜过快，避免发生急性肺水肿。水肿。7.
20、记出入量记出入量 准确记录准确记录24小时出入液体量，放置导尿管。小时出入液体量，放置导尿管。162024/7/22心心 理理 护护 理理休克病人的意识是清醒的，对突然的病情变化产生不同的心理效应，如害怕、休克病人的意识是清醒的，对突然的病情变化产生不同的心理效应，如害怕、 恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。护士要选择适当的语言来安慰病人，耐心解释有关病情变化，以稳定病人情护士要选择适当的语言来安慰病人，耐心解释有关病情变化，以稳定病人情绪，减轻病人痛苦。护士在实施抢救中，说话要细声而谨慎，举止要轻巧而绪，减轻病人痛
21、苦。护士在实施抢救中，说话要细声而谨慎，举止要轻巧而文雅，工作要稳重而有秩序，以影响病人心理，使其镇定并增强信心。文雅，工作要稳重而有秩序，以影响病人心理，使其镇定并增强信心。做好病人亲友或陪伴人员的安慰工作，劝导他们不要在病人面前表现出情绪做好病人亲友或陪伴人员的安慰工作，劝导他们不要在病人面前表现出情绪波动而干扰病人心绪的宁静。并指导他们一些简单的生活护理技术，以配合波动而干扰病人心绪的宁静。并指导他们一些简单的生活护理技术，以配合医护人员做好工作。医护人员做好工作。172024/7/22休休 克克 的的 预预 防防对容易造成休克的疾病，需加强护理，采取有效措施防止休克对容易造成休克的疾病
22、，需加强护理，采取有效措施防止休克的发生的发生。1.对创伤病人要尽快止痛、止血及骨折固定，搬动病人对创伤病人要尽快止痛、止血及骨折固定，搬动病人时保持体位平稳，不使身体变动过大，防止机体继续损伤；时保持体位平稳，不使身体变动过大，防止机体继续损伤；2.急急性失血、失液较多的病人，宜争取尽早输液扩容，可穿抗休克性失血、失液较多的病人，宜争取尽早输液扩容，可穿抗休克裤，充气后能促进下肢静脉血回流，增加回心血量；裤，充气后能促进下肢静脉血回流，增加回心血量；3.使用青霉使用青霉素，普鲁卡因，碘造影剂及破伤风抗毒素等药物时，按常规先素，普鲁卡因，碘造影剂及破伤风抗毒素等药物时，按常规先做皮肤过敏试验，同时准备好抢救药物，皮试结果为阴性方可做皮肤过敏试验，同时准备好抢救药物，皮试结果为阴性方可使用；使用；4.严重感染时，按医嘱及时留取血、尿或感染灶部位的标严重感染时，按医嘱及时留取血、尿或感染灶部位的标本，行涂片或培养检查，有助于医生根据药物敏感试验结果选本，行涂片或培养检查，有助于医生根据药物敏感试验结果选择足量有效的抗生素，尽快控制感染，防止休克的发生择足量有效的抗生素，尽快控制感染，防止休克的发生。182024/7/22192024/7/22
