三级综合医院评审标准实施细则解读课件

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1、卫生部生部医医管司管司建立中国医院评审体系建立中国医院评审体系医院评审暂行办法医院评审暂行办法三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版）解读解读张振清张振清北京北京2011122620111226卫生部生部医医管司管司卫生部生部医医管司管司卫生部生部医医管司管司中国医院评审历史中国医院评审历史医院评审暂行办法医院评审暂行办法三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）优质医院建设优质医院建设卫生部生部医医管司管司1997年、年、2010年全国医院构成情况年全国医院构成情况20112011年年1010月月20112011年年121

2、2月月20112011年年4 4月月19891989年年19981998年年第二期三第二期三级综合医院合医院评审三三级综合医院合医院评审标准准细则三三级综合医院合医院评审标准（准（20112011版）版）第一周期医院第一周期医院评审中国医院评审中国医院评审医院评审雏形期：医院评审雏形期：19891989前前医院评审实践期：医院评审实践期：1989-19981989-1998医院评审休整期：医院评审休整期：1998-20051998-2005医院评审复苏期：医院评审复苏期：2005-20112005-2011医院评审发展期：医院评审发展期：2011-2011-中国医院评审中国医院评审- -雏形期

3、雏形期19871987年年1111月月7 7日全国日全国“文明医院文明医院”建设研讨会在浙江建设研讨会在浙江宁波召开宁波召开科学化、标准化、常规化、规范化科学化、标准化、常规化、规范化于宗河：于宗河： “要把文明医院引向医院评审的正常工作要把文明医院引向医院评审的正常工作来搞来搞”陈敏章：陈敏章： “我国的文明医院评比，实质上是我国医我国的文明医院评比，实质上是我国医院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的雏形。雏形。”中国医院评审中国医院评审- -实践期实践期19891989年年8 8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审月份在北京召开的全国医政工

4、作会议上，审议通过了医院评审基本标准。议通过了医院评审基本标准。积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知综合医院分级管理标准综合医院分级管理标准试行草案试行草案医疗机构基本标准医疗机构基本标准医疗机构评审标准医疗机构评审标准医疗机构评审办法和评审标准实施细则医疗机构评审办法和评审标准实施细则医疗机构评审委员会章程医疗机构评审委员会章程关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知知评审工作问题严重程度评审工作问题严重程度(%)很严重很严重有，但有，但 没有没有与严

5、重与严重不严重不严重1、浮夸、弄虚作假、浮夸、弄虚作假5.057.036.22、形式主义、形式主义6.352.837.23、评审后工作滑坡、评审后工作滑坡4.738.050.8中国医院评审中国医院评审- -休整期休整期19981998年年8 8月卫生部发布了月卫生部发布了关于医院评审工作的通知关于医院评审工作的通知，决定，决定暂停第二周期医院评审工作暂停第二周期医院评审工作医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医院管理进一步规范化，

6、标准化，同时为实行医疗卫生全行院管理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。业管理奠定了坚实的基础。实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正。实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正。在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。中国医院评审中国医院评审- -复苏期复苏期2005.32005.3医

7、院管理评价指南（试行）医院管理评价指南（试行）2005-20092005-2009医院管理年活动医院管理年活动2008-20092008-2009医疗安全百日专项检查医疗安全百日专项检查2008.52008.5医院管理评价指南（医院管理评价指南（20082008版）版）2009.2009.医疗质量万里行活动医疗质量万里行活动各省市先后试行医院评审评价各省市先后试行医院评审评价部分医院试行通过部分医院试行通过JCIJCI认证认证中国医院评审中国医院评审- -发展期发展期卫生部关于印发卫生部关于印发三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）的通知的通知20112011

8、年年4 4月月1818日日保障安全保障安全 提升质量提升质量 改善服务改善服务 提高效率提高效率中国医院评审中国医院评审- -台湾医院评鉴台湾医院评鉴1978-1987 1978-1987 卫生署开展教学医院评鉴卫生署开展教学医院评鉴1987-1999 1987-1999 卫生署全面开展医院评鉴卫生署全面开展医院评鉴19991999年后卫生署委托策进会全面开展医院评鉴年后卫生署委托策进会全面开展医院评鉴中国医院评审中国医院评审- -台湾医院评鉴台湾医院评鉴改革医院评鉴内容改革医院评鉴内容建立评鉴作业机制建立评鉴作业机制强化持续质量改进强化持续质量改进强化医院安全管理强化医院安全管理建立中国的医

9、院评审体系建立中国的医院评审体系世界数量最多的医院群体；世界数量最多的医院群体；近近3 30 0年的医院评审评价经验教训；年的医院评审评价经验教训；近近1010年的各省评审评价体系比较；年的各省评审评价体系比较；各国、各地区医院评审经验借鉴；各国、各地区医院评审经验借鉴；开展国际评审认证的实践总结借鉴；开展国际评审认证的实践总结借鉴；开放的医院管理与评审交流渠道；开放的医院管理与评审交流渠道；政府的强力支持。政府的强力支持。医院评审暂行办法医院评审暂行办法卫医管发卫医管发【20112011】7575号号卫生部生部医医管司管司国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的国家实行医疗机构评审制度，由专家

10、组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。等进行综合评价。-医疗机构管理条例医疗机构管理条例强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系疗卫生服务标准和质量评价体系-关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见完善各级各类医院管理评价制度，继续做完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。好医院管理评审评价工作。-公立医院改革试点指导意见公立医院改革试点指导意见卫生部生部医

11、医管司管司医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。行政部门制定。-医疗机构管理条例医疗机构管理条例探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。医院质量监管和评价制度。 医药卫生体制改革近期重点实施方医药卫生体制改革近期重点实施方案（案（20092011年）年）卫生部生部医医管司管司评审定义评审定义医院评审：医院评审： 指医院根据医疗机构基本标准和医院评审指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价标准，开

12、展自我评价, , 持续改进医院工作持续改进医院工作, ,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。程。 卫生部生部医医管司管司评审原则与方针评审原则与方针评审原则：评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针：评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心体现以病人为中心卫生部生部医医管司管司评审目的评审目的通过医

13、院评审，促进构建通过医院评审，促进构建目标明确、布局合目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率完善、富有效率的的医疗服务体系医疗服务体系，对医院实，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。行科学化、规范化、标准化分级管理。卫生部生部医医管司管司评审对象评审对象各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在政部门应当要求其在1515个工作日内补办申请个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为手

14、续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。放弃评审申请。 卫生部生部医医管司管司评审标准评审标准各级各类医院评审标准由各级各类医院评审标准由卫生部统一制订卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循循“内容只增不减，标准只升不降内容只增不减，标准只升不降”的原则，的原则，适当调整标准并报卫生部备案。适当调整标准并报卫生部备案。卫生部生部医医管司管司评审组织评审组织卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组。领导小组。上级

15、卫生行政部门对下级卫生行政部门的评上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。审工作监督和指导。评审组织：评审组织：在卫生行政部门领导下，具体负责医院在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审的技术性工作的专门机构。由卫生行政部门组建的或是受卫生行政由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。部门委托的适宜第三方机构。卫生部生部医医管司管司评审办法评审办法周期性评审：周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。综合评审。不定期重点检查：不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进卫

16、生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。行的检查和抽查。 卫生部生部医医管司管司卫生部生部医医管司管司书面评价书面评价周期性评审周期性评审1医疗信息统计评价医疗信息统计评价2现场评价现场评价3社会评价社会评价4卫生部生部医医管司管司书面评价书面评价评审申请材料；评审申请材料； 不定期重点评价结果及整改情况报告；不定期重点评价结果及整改情况报告； 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；技术评估等的评价结果； 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；量

17、评价控制组织检查评价结果及整改情况； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 医疗信息统计评价医疗信息统计评价 各年度出院患者病案首页等诊疗信息；各年度出院患者病案首页等诊疗信息； 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；等监测指标； 利用疾病诊断相关分组（利用疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）等方法评价）等方法评价医院绩效；医院绩效； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。卫生部生部医医管司管司现场评价现场评价医院基本标准符合情况；医院基本标准符合情况； 医院评审标准

18、符合情况；医院评审标准符合情况； 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； 与公立医院改革相关工作开展情况；与公立医院改革相关工作开展情况； 省级卫生行政部门规定的其他内容；省级卫生行政部门规定的其他内容；卫生部生部医医管司管司社会评价社会评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果；地方政府开展的医疗机构行风评议结果； 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；机构开展的患者满意度调查结果； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 卫生部生部医医管司管司不定

19、期重点检查不定期重点检查评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%30%。 卫生部生部医医管司管司评审申请评审申请 医院在等级证书医院在等级证书有效期满前有效期满前3 3个月个月可以向有评审权可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书；（一）医院评审申请书； （二）医院自评报告；（二）医院自评报告； （三）评审周期内接受

20、卫生行政部门及其他有关（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；部门检查、指导结果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。卫生部生部医医管司管司 医医院院在在提提交交评评审审申申请请材材料料前前，应应当当开开展展不不少少于于6 6个个月月的自评工作。的自评工作。卫生部生部医医管司管司评审结论评审结论甲等甲等 乙等

21、乙等 不合格不合格甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。卫生部统一格式的等级证书及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。书。卫生部生部医医管司管司卫生行政部门应当对评审结论为卫生行政部门应当对评审结论为“不合格不合格”的医院的医院下达整改通知书，给予下达整改通知书，给予3-63-6个月的整改期个月的整改期。 医院应当于整改期满后医院应当于整改期满后5 5个工作日内向卫生行政部个工作日内向卫生行政部门申

22、请再次评审，门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合再次评审结论分为乙等或者不合格。格。 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不不合格合格。 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当具体情况，适当调低或撤销医院级别调低或撤销医院级别；有违法违规；有违法违规行为的，依法进行相应处理。行为的，依法进行相应处理。 卫生部生部医医管司管司医院评审结论为医院评审结论为不合格不合格的，卫生行政部门应的，卫生

23、行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院院法定代表人或者主要负责人行政处分或者法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分纪律处分。卫生部生部医医管司管司中止评审中止评审 医院在评审过程中有下列情形之一的，医院在评审过程中有下列情形之一的，应应中止评审：中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；审期间无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为，（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公

24、平性，干扰评审专家影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；工作的； （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。 卫生部生部医医管司管司终止评审终止评审医院在评审过程中有下列情形之一的，应医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审终止评审，直接判定评审结论为不合格直接判定评审结论为不合格： （一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；有关档案资料等弄虚作假行为的； （二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实

25、的；规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的； （三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；源的； （四）存在医院评审标准中规定的（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决一票否决”情况的；情况的； （五）省级卫生行政部门规定的其他情形。（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。 卫生部生部医医管司管司违规处理违规处理 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识并收回证书和标识： （一）医院在医德医风、医疗质量

26、和医疗安全等（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；方面存在重大缺陷的； （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； （三）拒不配合评审工作的；（三）拒不配合评审工作的； （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；成对口支援任务的； （五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；的； （六）省级卫生行政部门规定的其他情形。（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。 卫生部生部医医管司管司评审周期评审周期医院评审周期为医院评审周期为4 4年

27、年 新建医院在取得新建医院在取得医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证，执业执业满满3 3年年后方可申请首次评审。后方可申请首次评审。 医院设置级别发生变更的，应当在变更后执医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业业满满3 3年年方可按照变更后级别申请首次评审。方可按照变更后级别申请首次评审。 卫生部生部医医管司管司序号序号文件名称文件名称状态状态1三级综合医院评审标准、实三级综合医院评审标准、实施细则（施细则（2011年版）年版）已发布已发布2三级心血管医院评审标准三级心血管医院评审标准已发布已发布3三级妇产医院评审标准三级妇产医院评审标准已发布已发布4三级肿瘤医院评审标准三级肿瘤医院评审标准

28、已发布已发布5三级儿童医院评审标准三级儿童医院评审标准已发布已发布6三级眼科医院评审标准三级眼科医院评审标准已发布已发布7三级口腔医院评审标准三级口腔医院评审标准已起草完毕已起草完毕8三级传染病医院评审标准三级传染病医院评审标准已起草完毕已起草完毕9三级精神病医院评审标准三级精神病医院评审标准已起草完毕已起草完毕10二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准已起草完毕已起草完毕11急救中心、站评审标准急救中心、站评审标准已完成初稿已完成初稿卫生部关于印发卫生部关于印发三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）的通知的通知卫医管发卫医管发【2011】33号号20112

29、011年年4 4月月1818日日卫生部生部医医管司管司卫生部生部医医管司管司标准设置标准设置标准共设置标准共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指标条标准与监测指标 第第1-61-6章共章共6767节节342342条条636636款款标准，标准，其中设立其中设立“核心核心条目条目”共共4848条条 ，用，用“”“”表达；表达；第第7 7章共章共6 6节节3 36 6条监测指标，共条监测指标，共2 29 9条。条。卫生部生部医医管司管司卫生部生部医医管司管司名称章节条款核心条目（重点）第一章 坚持医院公益性1631334第二章 医院服务1833385第三章 患者安全11025264

30、第四章 医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章 护理管理与质量持续改进1530532第六章 医院管理111601076合计66734263648标准类别标准类别一、一、基本标准项目基本标准项目 适用于所有三级综合医院适用于所有三级综合医院二、二、核心标准项目核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为准，列为“核心（重点）标准核心

31、（重点）标准”。三、三、可选标准项目可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。由医院自行决定即可开展的项目。 卫生部生部医医管司管司结果表达结果表达-优秀优秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部生部医医管司管司2.1.3.1建建立立与与挂挂钩钩合合作作的的基基层

32、层医医疗疗机机构构的的预预约约转转诊服务。诊服务。【C】1.与与基基层层医医疗疗机机构构合合作作开开展展预预约约转转诊诊服服务务，有有规规范范，有有流流程。程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展规范开展基层医疗机构预约转诊基层医疗机构预约转诊工作。工作。4.转诊预约患者携带转诊转诊预约患者携带转诊全面病全面病历历资料资料。【B】符合符合“C”，并，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同信息系统支持病历资料协同传输传输。【A】符合符合“B”，并，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。对

33、预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。3.9.1.1有有 主主动动报报告告医医疗疗安安全全（不不良良）事事件件的的制制度度与与工工作作流流程程。（重点）重点）【C】1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。2.有有多种途径多种途径便于医务人员便于医务人员报告报告医疗安全（不良）事件。医疗安全（不良）事件。3.每百张床位年报告每百张床位年报告10件。件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合符合“C”，并，并1.有指定部门统一收集、核查、上报有指定部门统一收集、核查、上报

34、医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件。2.对对医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件有分析，采取防范措施有分析，采取防范措施。3.每百张床位年报告每百张床位年报告15件。件。4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合符合“B”，并，并1.建立建立院内网络院内网络医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件直直报报系统及系统及数据库。数据库。2.每百张床位年报告每百张床位年报告20件。件。3.提高提高安全（不良）事件安全（不良）事件报告系统的敏感性。报告系统的敏感性。4.1.1.1有有健健全全的的质质量量管管理理体体系系，院院长长是是第第一一责

35、任人。责任人。【C】1.医医院院质质量量管管理理组组织织主主要要包包括括：医医院院质质量量与与安安全全管管理理委委员员会会、各各质质量量相相关关委委员员会会、质质量量管管理理部部门门、各各职职能能部部门门、科科室室质质量量与安全管理小组等。与安全管理小组等。2.有有医医院院质质量量管管理理组组织织架架构构图图，能能清清楚楚反反映映医医院院质质量量管管理理组组织织结构，体现院长是第一责任人。结构，体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。院领导、各部门负责人应致力于质量与

36、安全管理和持续改进。【B】符合符合“C”，并，并1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。2.各各质质量量管管理理组组织织定定期期召召开开医医疗疗质质量量与与安安全全的的专专题题会会议议，有有记记录。录。3.院院领领导导、各各部部门门负负责责人人在在质质量量与与安安全全管管理理及及持持续续改改进进措措施施执执行过程中起到领导作用。行过程中起到领导作用。【A】符合符合“B”，并，并1.依依据据医医院院规规模模，设设置置独独立立的的质质量量与与安安全全管管理理部部门门，配配置置充充足足人力。人力。2.医医院院质质量量管管理理组组织织架架构构及及职职能能分分工工

37、体体现现决决策策、控控制制与与执执行行三三个层次。个层次。项目目类别第一章至第六章基本第一章至第六章基本标准准其中：核心其中：核心标准准C级B级A级C级B级A级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计在总结第一轮医院评审的基础上；在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各相关专业质量安全规范

38、、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容：要内容：坚持公益性；坚持公益性；建立服务体系；建立服务体系；加强运行管理；加强运行管理；加强内部管理；加强内部管理；基本用药；基本用药；应急管理；应急管理；实施对口支援；实施对口支援；住院医师规培；住院医师规培；调动医务

39、人员积极性；调动医务人员积极性；卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计2.突出依法执业、规范诊疗：突出依法执业、规范诊疗：机构准入；机构准入；人员准入；人员准入；技术准入；技术准入；装备准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范；各专业的相关诊疗规范；卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神：体现相关的法律、法规、规章和规范精神：改善服务质量；改善服务质量；院务公开；院务公开；财务管理；财务管理；信息化建设；信息化建设；卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计4.体现体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调

40、协作：理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；题；卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计5.突出质量管理、患者安全：突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；鼓励不良事件无责报告；卫生部生部医

41、医管司管司标准设计标准设计6.体现以人为本、尊重患者权益的理念体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意；诊疗知情同意；实验知情同意；实验知情同意；投诉管理；投诉管理；患者参与医疗安全；患者参与医疗安全；卫生部生部医医管司管司标准特点标准特点7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则，体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等等措施，建立社会评价制度等卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计8.引导医院合理控制规模、重内涵建

42、设、避免引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况拼硬件、突击重复建设等情况卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理策，体现民主管理卫生部生部医医管司管司标准设计标准设计10.体现三个转变三个提高的要求体现三个转变三个提高的要求三个转变三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院

43、发展建设转向扩大分配、提在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。高医务人员收入水平。三个提高三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。卫生部生部医医管司管司第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性1.1.医院设置、功能和任务医院设置、功能和任务符合区域卫生规划符合区域卫生规划和医

44、疗机构设置规划的定位和要求和医疗机构设置规划的定位和要求2.2.医院内部管理机制科学规范医院内部管理机制科学规范3.3.承担公立医院与基层医疗机构对口协作等承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务政府指令性任务4.4.应急管理应急管理（例）（例）5.5.临床医学教育临床医学教育6.6.科研及其成果科研及其成果推广推广卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫医管发卫医管发200995号（号（09年年9月月30日）日）卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗

45、服务工作的通知卫办医管卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发发2011111号号（）（）卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务二、二、门诊流程管理门诊流程管理 ：优化门诊布局结构，改善患者就医体验优化门诊布局结构，改善患者就医体验 ；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；调配医疗资源，做好协调配合；调配医疗资源，做好协调配合；突发事件预警机制和处理预案；突发事件预警机制和处理预案； 开展多学科综合门诊开展多学科综合门诊 ；晚间门诊和节假日门诊；晚间门诊和节假日门诊； 卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务三、急诊

46、绿色通道管理三、急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求，实行布局、设备设施符合要求，实行724724小时服务小时服务； 配备医护人员；配备医护人员；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（）重点病种的急诊服务流程与规范重点病种的急诊服务流程与规范；（）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；畅通；卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务四、住院、转诊、转科服务流程四、住院、转诊、转科服务流程管理管理改进服务流程，方便患者；改进服务流程，方便患者；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；危

47、重患者应先抢救并及时办理入院手续； 个性化服务和帮助个性化服务和帮助；为患者提供连续医疗服务；为患者提供连续医疗服务；患者健康教育和随访预约管理；患者健康教育和随访预约管理；卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目；保保障障人员的权益，强化参保患者知情同意人员的权益，强化参保患者知情同意； 卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务六、患者的合法权益六

48、、患者的合法权益保证医务人员履行告知义务。（保证医务人员履行告知义务。（）知情知情同意说明内容应有记录。同意说明内容应有记录。 进行培训进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通沟通。开展实验性临床医疗遵守国家法律开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得有审核并征得患者书面同意。患者书面同意。 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务七、投诉管理七、投诉管理医院投诉管理办法医院投诉管理办法( (征求意见稿征求意见稿) )（09.809.8）卫生部关于印发

49、卫生部关于印发医院投诉管理办法（试行）医院投诉管理办法（试行）的通知的通知（）（）实行实行“首诉负责制首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（）妥善处理医疗纠纷妥善处理医疗纠纷；（；（） 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案建立健全投诉档案； 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训对员工进行纠纷防范及处理的专

50、门培训 ；卫生部生部医医管司管司第二章第二章 医院服务医院服务八、就诊环境管理八、就诊环境管理就诊接待、引导、咨询服务就诊接待、引导、咨询服务；明显、易懂的标识明显、易懂的标识；环境清洁、舒适、安全环境清洁、舒适、安全； 保护患者的隐私设施和管理措施保护患者的隐私设施和管理措施； 执行执行无烟医疗机构标准（试行）无烟医疗机构标准（试行） ；落实创建落实创建“平安医院平安医院”九点要求九点要求；卫生部生部医医管司管司第三章第三章 患者安全患者安全1.1.确立查确立查对制度，识别患者身份对制度，识别患者身份2.2.确立确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序

51、、步骤步骤3.3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误位及术式发生错误4.4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5.5.特殊药物的管理，提高用药安全特殊药物的管理，提高用药安全6.6.临床临床“危急值危急值”报告制度报告制度7.7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8.8.防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生9.9.妥善处理妥善处理医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件10.10.患者参与医疗安全患者参与医疗安全卫生部生部医医管司

52、管司第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进1.1.质量质量与安全与安全管理组织管理组织2.2.医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进3.3.医疗技术管理医疗技术管理4.4.临床路径与单病种质量管理与持续改进临床路径与单病种质量管理与持续改进（例）（例）5.5.住院诊疗管理与持续改进住院诊疗管理与持续改进6.6.手术治疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进卫生部生部医医管司管司第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进7.7.麻醉管理与持续改进麻醉管理与持续改进8.8.急诊急诊科科管理管理与持续改进与持续改进9.9.重症医学科管理与持续改

53、进重症医学科管理与持续改进10.10.感染性疾病管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进11.11.中医管理与持续改进中医管理与持续改进12.12.康复治疗管理与持续改进康复治疗管理与持续改进13.13.疼痛治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进14.14.精神科疾病的管理与持续改进（可选）精神科疾病的管理与持续改进（可选）卫生部生部医医管司管司第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进15.15.药事和药物使用管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进16.16.临床检验管理与持续改进临床检验管理与持续改进17.17.病理管理与病理管理与持续持续改进改进18.18.医

54、学影像管理与持续改进医学影像管理与持续改进19.19.输血管理与持续改进输血管理与持续改进20.20.医院感染管理与持续改进医院感染管理与持续改进21.21.介入诊疗管理与持续改进介入诊疗管理与持续改进22.22.血液血液净化净化管理与持续改进管理与持续改进卫生部生部医医管司管司第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进23.23.临床营养管理与持续改进临床营养管理与持续改进24.24.医用氧舱管理与持续改进（可选）医用氧舱管理与持续改进（可选）25.25.放射治疗管理与持续改进放射治疗管理与持续改进 （可选）（可选）26.26.其他特殊诊疗管理与持续改进其他特殊诊疗管

55、理与持续改进27.27.病病历（历（案案）管理与持续改进管理与持续改进卫生部生部医医管司管司第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进1.1.确立确立护理管理组织护理管理组织体系体系2.2.护理人力资源管理护理人力资源管理3.3.临床护理临床护理质量质量管理管理与改进与改进4.4.护理安全管理护理安全管理5.5.特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理一、依法执业一、依法执业按按登登记记诊诊疗疗科科目目执执业业，医医院院及及科科室室命命名名规规范范，无无院院中院中院遵章守法，规范执业（遵章守法，规范执业（）开展法律

56、法规教育开展法律法规教育卫生技术人员全部具有执业资格（卫生技术人员全部具有执业资格（）医疗机构校验与医疗广告医疗机构校验与医疗广告规章制度和岗位职责规章制度和岗位职责卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制落实三重一大落实三重一大医医院院管管理理组组织织机机构构设设置置，岗岗位位职职责责和和决决策策执执行行机机制制，管理问责制管理问责制工作制度和流程工作制度和流程 效能建设，实行目标管理责任制效能建设，实行目标管理责任制信息传达和沟通协调机制信息传达和沟通协调机制 管理技能培训，掌握管理技能

57、管理技能培训，掌握管理技能 医院运行与医疗业务指标体系医院运行与医疗业务指标体系 卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理三三、依依据据医医院院的的功功能能任任务务，确确定定医医院院的的发发展展目目标标和和中中长长期期发发展展规划规划明确医院的功能任务与目标明确医院的功能任务与目标制定医院中长期规划与年度计划制定医院中长期规划与年度计划 医院总体发展建设规划医院总体发展建设规划 医院建筑符合国家建设标准和消防规范医院建筑符合国家建设标准和消防规范卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理四、人力资源管理四、人力资源管理人力资源管理部门，人事管理制度人力资源管理部门，人事管

58、理制度 人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构卫生专业技术人员配置及其结构 专业技术人员具备相应岗位的任职资格专业技术人员具备相应岗位的任职资格人员紧急替代机制人员紧急替代机制 专业技术人员资质的认定与聘用专业技术人员资质的认定与聘用 外来短期工作人员的技术资质管理外来短期工作人员的技术资质管理 专业技术人员岗前培训制度专业技术人员岗前培训制度 住院医师规范化培训住院医师规范化培训专业技术人员继续教育制度专业技术人员继续教育制度重点专科的学科建设和人才培养重点专科的学科建设和人才培养重点专科带头人重点专科带头人 职业

59、安全防护职业安全防护 卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理五、信息与图书管理五、信息与图书管理关于印发关于印发基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）（试行）的通知的通知 卫办综发卫办综发20092009230230号（号（） 基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.01.0版）版） 卫办综发卫办综发201120113939号（号（ ）关于印发关于印发卫生综合管理信息平台建设指南（试行）卫生综合管理信息平台建设指南（试行）的通知的通知卫办综函卫办综函201120113

60、50 350 号号（）卫生综合管理信息平台建设指南（试行）卫生综合管理信息平台建设指南（试行） 卫生部关于印发卫生部关于印发居民健康卡技术规范居民健康卡技术规范的通知的通知卫办发卫办发201120116060号号（）卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理五、信息与图书管理五、信息与图书管理院长负责制，机构、人员、制度院长负责制，机构、人员、制度医医院院管管理理信信息息系系统统（）和和医医院院资资源源管管理理信信息息系系统统（）以及相关子系统（）以及相关子系统 ，决策支持系统（），决策支持系统（） 临临床床信信息息系系统统（），建建立立基基于于电电子子病病历历（）的的医院信息平台医

61、院信息平台 信息互联互通、交互共享信息互联互通、交互共享 信息系统的安全保障和患者隐私保护信息系统的安全保障和患者隐私保护信息系统运行维护信息系统运行维护信息化建设经费保障信息化建设经费保障专职技术人员配置及专业培训专职技术人员配置及专业培训 图图书书馆馆设设置置和和藏藏书书满满足足临临床床科科研研教教学学需需求求，实实施施支支持持网网络络管管理，提供网络版医学文献数据库检索服务理，提供网络版医学文献数据库检索服务 卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理六、财务与价格管理六、财务与价格管理五项财务制度五项财务制度医院财务制度医院财务制度（财社（财社20103062010306号）

62、号）医院会计制度医院会计制度（财会（财会201027201027号）号）基层医疗卫生机构财务制度基层医疗卫生机构财务制度（财社（财社20103072010307号）号）基层医疗卫生机构会计制度基层医疗卫生机构会计制度（财会（财会201026201026号）号）医院财务报表审计指引医院财务报表审计指引（中国注册会计师协会，会协（中国注册会计师协会，会协2011320113号）号）医院财务、会计制度自医院财务、会计制度自2011年年7月月1日起在公立医院改革国日起在公立医院改革国家联系试点城市执行，家联系试点城市执行，2012年年1月月1日起在全国执行。日起在全国执行。基层医疗卫生机构财务、会计制

63、度和医院财务报表审计指引基层医疗卫生机构财务、会计制度和医院财务报表审计指引自自2011年年7月月1日起全面执行日起全面执行卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理六、财务与价格管理六、财务与价格管理“统一领导，集中管理统一领导，集中管理”的财务管理体制的财务管理体制 人员配置合理，岗位职责人员配置合理，岗位职责 规范经济活动决策机制和程序规范经济活动决策机制和程序实行总会计师制实行总会计师制 实现成本核算实现成本核算 控制医院债务规模，加强资产管理控制医院债务规模，加强资产管理 价格管理价格管理 招标采购招标采购审计工作审计工作预算管理预算管理 内部收入分配内部收入分配 卫生部生

64、部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理七、医德医风管理七、医德医风管理关关于于建建立立医医务务人人员员医医德德考考评评制制度度的的指指导导意意见见（试试行行） 卫办发卫办发2007296号（）号（）医德医风管理的组织体系医德医风管理的组织体系 医德医风建设的制度医德医风建设的制度 医院文化建设医院文化建设卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理八、后勤保障管理八、后勤保障管理后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（）物流供应系统满足医院需要物

65、流供应系统满足医院需要医院膳食服务医院膳食服务 突发食品安全事件应急预案突发食品安全事件应急预案医疗废物管理制度。医疗废物管理制度。 工作人员的安全防护工作人员的安全防护 安全保卫安全保卫 消防安全管理（消防安全管理（）特种设备管理）特种设备管理 危险品管理。危险品管理。技术人员持证上岗，按技术操作规程工作技术人员持证上岗，按技术操作规程工作 环境卫生和无烟医院环境卫生和无烟医院对外包服务质量与安全实施监督管理对外包服务质量与安全实施监督管理卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理九、医学装备管理九、医学装备管理关于印发关于印发医疗卫生机构医学装备管理办法医疗卫生机构医学装备管理办

66、法的通知的通知 （）（）医学装备管理部门医学装备管理部门 技术队伍，人员配置技术队伍，人员配置 工作制度、职责和工作流程工作制度、职责和工作流程 大型医学装备配置大型医学装备配置 大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析医疗器械临床使用安全控制与风险管理医疗器械临床使用安全控制与风险管理 设备使用人员的操作培训设备使用人员的操作培训 装备完好，保障应急装备完好，保障应急用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（）耗材管理耗材管理科室质量管理科室质量管理卫生部生部医医管司管司第六章第

67、六章 医院管理医院管理十、院务公开管理十、院务公开管理医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令 第第7575号（）号（）自自20102010年年8 8月月1 1日起施行日起施行管理部门、工作制度与程序、管理部门、工作制度与程序、 内容、方式内容、方式医院内部开展院务公开工作医院内部开展院务公开工作 职工行使民主权利，积极参与院务公开职工行使民主权利，积极参与院务公开卫生部生部医医管司管司第六章第六章 医院管理医院管理十一、医院社会评价十一、医院社会评价定期收集院内、外对医院服务的意见和建议定期收集院内、外对医院

68、服务的意见和建议实施社会评价活动实施社会评价活动建立社会评价质量控制体系与数据库建立社会评价质量控制体系与数据库 开展第三方社会调查与评价开展第三方社会调查与评价 卫生部生部医医管司管司第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 1.1.医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标2.2.住院患者医疗质量与安全监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标3.3.单病种质量指标单病种质量指标4.4.重症医学质量监测指标重症医学质量监测指标5.5.合理用药监测指标合理用药监测指标6.6.医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标卫生部生部医医管司管司第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 一、医院

69、运行基本监测指标一、医院运行基本监测指标1.1.资源配置：实际开放床位、员工构成（资源配置：实际开放床位、员工构成（3 3）2.2.工作负荷：门急诊、入出院、手术（工作负荷：门急诊、入出院、手术（3 3）3.3.治疗质量：肿瘤诊断、手术、死亡、危重抢救、新生治疗质量：肿瘤诊断、手术、死亡、危重抢救、新生儿死亡（儿死亡（7 7）4.4.工作效率：住院日、工作日、使用率、周转次数（工作效率：住院日、工作日、使用率、周转次数（4 4）5.5.患者负担：门诊、住院人次费用、药品费用（患者负担：门诊、住院人次费用、药品费用（2 2）6.6.资产运行：流动比率、速动比率、负债率、医疗收入资产运行：流动比率

70、、速动比率、负债率、医疗收入/ /百元固定资产等（百元固定资产等（6 6）7.7.科研成果：论文、课题、基金科研成果：论文、课题、基金/ /百床（百床（3 3 ）第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 二、住院患者医疗质量与安全监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标1.1.住院重点疾病：住院重点疾病：1818项病种，总例数、死亡数、项病种，总例数、死亡数、2 2周周与与1 1月再住院数、平均住院日与平均住院费用月再住院数、平均住院日与平均住院费用2.2.住院重点手术：住院重点手术：1818项手术，其中肿瘤项手术，其中肿瘤1515项项3.3.麻醉：麻醉总例数、镇痛例数、心肺复苏、麻醉麻醉

71、：麻醉总例数、镇痛例数、心肺复苏、麻醉复苏管理、麻醉分级管理、麻醉非预期相关事件复苏管理、麻醉分级管理、麻醉非预期相关事件4.4.手术并发症与患者安全指标：住院压疮、跌倒手术并发症与患者安全指标：住院压疮、跌倒/ /坠坠床、择期手术后并发症（床、择期手术后并发症（9 9项）项）第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 三、三、单病种质量指标单病种质量指标1.1.急性心梗急性心梗2.2.急性心衰急性心衰3.3.社区获得性肺炎社区获得性肺炎CAP-CAP-住院，成人住院，成人4.4.脑梗死脑梗死5.5.髋关节置换术髋关节置换术6.6.冠脉旁路移植术冠脉旁路移植术7.7.围手术期预防感染围手术期预

72、防感染:PIP1-5:PIP1-5，涉及，涉及1212项手术项手术8.8.社区获得性肺炎社区获得性肺炎- -住院，儿童住院，儿童第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 四、重症医学质量监测指标四、重症医学质量监测指标1.1.非预期的非预期的24/4824/48小时重返重症医学科率小时重返重症医学科率2.2.呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）的预防）的预防3.3.呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）的发病率）的发病率4.4.中心静脉导管相关性血流性感染发病率中心静脉导管相关性血流性感染发病率5.5.留置导尿管相关的泌尿系感染发病率留置导尿管相关的泌尿系感染发病率

73、6.6.重症患者死亡率重症患者死亡率7.7.重症患者压疮发生率重症患者压疮发生率8.8.人工气道脱出例数人工气道脱出例数第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 五、合理用药监测指标五、合理用药监测指标1.1.抗生素处方数抗生素处方数/ /每百张门诊处方（每百张门诊处方（% %）2.2.注射剂处方数注射剂处方数/ /每百张门诊处方（每百张门诊处方（% %）3.3.药费收入占医疗总收入比重（药费收入占医疗总收入比重（% %）4.4.抗菌药占西药出库总金额比重（抗菌药占西药出库总金额比重（% %）5.5.常用抗菌药物种类与可提供的药敏实验种类比例常用抗菌药物种类与可提供的药敏实验种类比例（% %

74、）第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 六、医院感染控制质量监测指标六、医院感染控制质量监测指标1.1.呼吸机相关性肺炎感染发病率呼吸机相关性肺炎感染发病率2.2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率留置导尿管所致泌尿系感染发病率3.3.血管导管所致血流感染率血管导管所致血流感染率4.4.不同感染风险指数手术部位感染发病率不同感染风险指数手术部位感染发病率 包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官器官/ /腔隙感染腔隙感染优质医院建设优质医院建设卫生部生部医医管司管司在卫生部在卫生部三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年年

75、版）版）印发前，全国已有印发前，全国已有2222个省区市制定了个省区市制定了本地评审标准和办法，启动或完成了部分医本地评审标准和办法，启动或完成了部分医院的评审工作。院的评审工作。已开展地区可逐步完成地方标准和办法与新已开展地区可逐步完成地方标准和办法与新标准、新办法的过渡、衔接标准、新办法的过渡、衔接。未开展的省区市可直接按照新标准、新办法未开展的省区市可直接按照新标准、新办法启动相关工作。启动相关工作。卫生部生部医医管司管司优质医院：优质医院：落实医改相关任务、目标；落实医改相关任务、目标；执行卫生相关政策法规；执行卫生相关政策法规；通过或达到三级甲等医院标准；通过或达到三级甲等医院标准；

76、提供疑难重症服务；提供疑难重症服务；带动区域医疗水平医疗资源利用效率提升；带动区域医疗水平医疗资源利用效率提升；承担医学教育承担医学教育；开展医学研究，带动科技发展；开展医学研究，带动科技发展；卫生部生部医医管司管司遴选原则与评审标准遴选原则与评审标准分批审定分批审定遴遴选原原则统一标准统一标准统一标准统一标准科科学学评价价部省部省联动评审标准评审标准 惠民措施与惠民措施与就医体验就医体验资源利用效率与资源利用效率与医药费用控制医药费用控制区域辐射区域辐射疑难危重症医疗服务疑难危重症医疗服务与医疗服务持续改进与医疗服务持续改进学科建设与学科建设与重点专科重点专科医务人员积极性与医务人员积极性与

77、医院文化建设医院文化建设科研与质量科研与质量评审方法评审方法Diagram2Diagram3医疗服务监管网络医疗服务监管网络学科建设学科建设科研教学科研教学管理管理医疗与护理医疗与护理公立医院改革公立医院改革专项工作专项工作针对性重点问题针对性重点问题经济运营状况经济运营状况 Diagram2Diagram31. 1. 日常监测日常监测与评价与评价 3. 3. 专业机构专业机构审计审计2. 2. 专项检查专项检查实地评审实地评审第一阶段：初评推荐第一阶段：初评推荐（标准、推荐条件、数量）（标准、推荐条件、数量）第二阶段：培育建设第二阶段：培育建设（引导候选医院落实建设项目、（引导候选医院落实建

78、设项目、建设依据、监测方法）建设依据、监测方法）第三阶段：终审遴选第三阶段：终审遴选（终审依据、分批分步实施）（终审依据、分批分步实施）卫生部生部医医管司管司评审程序评审程序专项指指标DRGs及及单病病种种质量量评价价结果果审查资料料各省各省区区市依市依据初据初评成成绩排排名名顺序推荐序推荐部部属属部管部管医医院直接列入院直接列入专家家组实地地评审聘聘请专业会会计师事事务所所审计医医院院经济运运营状况状况书面评审书面评审专家家组介介绍集体集体讨论按排名形成按排名形成建建议名名单领导小小组终审确定确定并并公布公布国国家重点家重点医医院名院名单初审推荐初审推荐 实地评审实地评审 会议评审会议评审 终审确定终审确定 卫生部生部医医管司管司Thankyou联系人：系人：陈奕奕铭邮箱群名称：医院等箱群名称：医院等级评审群号：群号：186449429微信公众号：微信公众号：shttyg