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1、心肌梗塞的护理Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望定定义义v心肌梗塞心肌梗塞:是心肌的缺血坏死。系在冠脉病变的基是心肌的缺血坏死。系在冠脉病变的基础上发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心础上发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。Company Logo心肌梗塞的临床表现心肌梗塞的临床表现 先兆先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心
2、绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 疼痛疼痛：疼痛疼痛：为最早最突出的症状。为最早最突出的症状。 持续时间较长，可达数持续时间较长，可达数小时或小时或 数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。全身症状：全身症状：发病发病12天后可有天后可有发热、发热、心动过速、白细胞增高心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在及血沉增快等，体温一般在38左右，很少超过左右，很少超过39，持，持续续1周左右。周左右。胃肠
3、道症状：胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。等有关。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。Company Logo临床表现临床表现心律失常心律失常以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。失常，下壁心肌梗死易发生
4、房室传导阻滞及窦性心动过缓。休克休克起病后数小时至起病后数小时至1周内发生，主要为心源性休克，为心周内发生，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。表现为收缩压低于肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。 Company Logo体征体征 心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压
5、下降。出现心律失常、休克及心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。力衰竭时有相应的体征。Company Logo心电图表现心电图表现v1、ST抬高型心肌梗塞心电图特点：抬高型心肌梗塞心电图特点：在面向透在面向透壁心肌坏死区的导联壁心肌坏死区的导联ST明显抬高呈弓背向上，宽明显抬高呈弓背向上，宽而深的而深的Q波，波，T波倒置。波倒置。在背向心肌坏死区导联在背向心肌坏死区导联则则 R波增高，波增高，ST段压低和波直立并增高。段压低和波直立并增高。v2、非、非ST段抬高型心肌梗塞心电图特点段抬高型心肌梗塞心电图特点无病理无病理性性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段压低段压低0
6、.1mv，但，但AVR导联导联ST段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性T波倒置波倒置 ； 无病理性无病理性Q波，也无波，也无ST段变化，仅有段变化，仅有T波倒置变化。波倒置变化。Company Logo异常异常T T波波STST上移上移病理性病理性Q Q波波STST恢复，恢复，T T波倒置波倒置心心电电图图特特征征性性改改变变Company Logov 心绞痛心肌梗死疼痛的性质多为压榨性或窒息性，常因劳累、受寒、激动等因素所诱发与心绞痛心绞痛类似，但更为剧烈，可无诱发因素发作，难以忍受，常伴有烦躁不安。疼痛持续的时间发作时间较短，一般不超过15分钟发作时间长，可从数小时到12天休息后的症状休息
7、后绞痛逐渐缓解休息后绞痛不减轻舌下含服硝酸甘油的效果绞痛迅速缓解心绞痛不缓解症状和体征一般无气喘、肺水肿症状常伴有气喘和和肺水肿，血压往往下降而出现休克。因有心心肌坏死，所以常有发热化验检查白细胞计数正常、血沉可正常活略快、无血清酶学变化白细胞计数升高、血沉显著增快、有血沉清酶学变化心电图心心电图可无变化或有暂时性改变，在不发作时没有明显异常心心电图可呈进行性特殊改变，呈不断恶化的趋势，心电图可见坏死Q波Company Logo心肌梗塞的并发症心肌梗塞的并发症v乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂v心脏破裂心脏破裂v栓塞：栓塞：由左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑由左心室附壁血栓脱落所致，则
8、引起脑肾脾或四肢等动脉栓塞；由下肢静脉血栓脱落所肾脾或四肢等动脉栓塞；由下肢静脉血栓脱落所致则产生肺动脉栓塞。致则产生肺动脉栓塞。v心室壁瘤心室壁瘤v心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征：主要表现为心包炎、胸膜：主要表现为心包炎、胸膜炎、肺炎。有发热。胸痛的症状。炎、肺炎。有发热。胸痛的症状。冠脉的解剖冠脉的解剖图图Company Logo心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的定位诊断Company Logo心肌坏死物心肌坏死物心肌坏死物心肌坏死物升高时间（病升高时间（病后）后）到高峰时间到高峰时间恢复正常时间恢复正常时间肌红蛋白2h内12h (5-20倍24-48h肌钙蛋白I(cTnI）3-4h11-24
9、h（20-50倍）、7-10d肌酸激酶同工酶CK-MB4h16-24h3-4d肌酸激酶肌酸激酶CK6h12h3-4d天门冬酸氨基天门冬酸氨基转移酶转移酶AST6-10h24h3-6dCompany Logo三、护理问题三、护理问题1. 1. 急性疼痛急性疼痛 胸痛胸痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。2 2活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。与心肌氧的供需失调有关。3.3.有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。上排便有关。4 4潜在并发症潜在并发症 心律失常、心力衰竭和心源性心律失常、心力衰竭和心源性休克休克。 5 5恐惧恐
10、惧 与剧烈胸痛伴濒死感有关。与剧烈胸痛伴濒死感有关。Company Logo疼痛的护理疼痛的护理v饮食与活动饮食与活动 起病后起病后412412小时小时以流质饮食为主，逐渐过渡以流质饮食为主，逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。发病到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。发病12h12h能应绝对卧床休息保持病室环境安静，限制探视。能应绝对卧床休息保持病室环境安静，限制探视。v吸氧吸氧 鼻导管吸氧，氧流量为鼻导管吸氧，氧流量为2 25L/min5L/min，以增加心肌氧，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。的供应，减轻缺血和疼痛。v心理护理心理护理 专人守护病人，给予心理
11、支持。医护人员进行各专人守护病人，给予心理支持。医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感协助病人和家属提高应对疾病的能力。全感协助病人和家属提高应对疾病的能力。v止痛治疗的护理止痛治疗的护理：遵医嘱给与吗啡或派替丁止痛，注意有：遵医嘱给与吗啡或派替丁止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给与硝酸酯类药物时随时监测血无呼吸抑制等不良反应。给与硝酸酯类药物时随时监测血压的变化，维持收缩压压的变化，维持收缩压100mmhg以上以上Company Logo活动无耐力的护理活动无耐力的护理(1)评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，
12、无心绞痛，安静心率低于110次分，无严重心律失常、心衰和休克(2)解释合理活动的意义 (3)指导病人进行康复训练 根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器Company Logov第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、 过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、 做医疗体操v第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下 一层楼梯 v第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑 出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一 步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术Company Logo4)训练时的监测 开始必在医务人员
13、监测下,最好有心电监护以不引起任何不适为度 心率增加10-20次分钟为正常反应，心率增加小于10次分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若心率增加超过20次分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。Company Logo3 3、有便秘的危险、有便秘的危险v3 3、有便秘的危险、有便秘的危险 护理措施护理措施: : （1 1）评估病人排便情况）评估病人排便情况, ,如如: :次数、性状、排便难次数、性状、排便难 易易程度、心理顾虑等。程度、心理顾虑等。 （2 2）心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上
14、排便）心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。对控制病情的重要意义。 （3 3）指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮）指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；无糖尿病每日清晨给予食并及时添加纤维素丰富的食物；无糖尿病每日清晨给予蜂蜜蜂蜜20ml20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；一旦出现排便困难，应立即告诉医护向）以促进肠蠕动；一旦出现排便困难，应立即告诉医护人员，遵医嘱给予通便药物如开塞露、果导或低压盐水灌人员，遵医嘱给予通便药物如开塞露、果导或低压盐水灌肠
15、肠。Company Logo4.4.潜在并发症潜在并发症 心律失常心律失常v急性期持续心电监护，在溶栓后24h内易发生再灌注心律失常（特别是2h内）发现频发，多源性的、成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等v警惕室颤或心脏停搏的发生v监测电解质和酸碱平衡状况v准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。Company Logo5.5.潜在并发症潜在并发症 心力衰竭心力衰竭v心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难，咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等，听诊肺部有无啰音v避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加
16、重心脏负担的因素 v一旦发生，则按心力衰竭进行护理Company Logo健康宣教健康宣教v1调整生活方式 注意饮食、戒烟酒、保持乐观、 平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定 期复查等v2告诉家属及家人要积极配合与支持：给病人创造 一个良好的身心休养环境；要随身携带硝酸酯制剂，并放置于衣服的固定位置。v3建议出院后继续康复门诊随访 进行康复治疗，经24个月锻炼后，酌情恢复部 分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作 4指导病人遵医嘱服用受体阻滞剂、血管扩张剂、 钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。Company Logo心肌梗死康复 康复目的 康复内容康复内容心肌梗死康复的分期心肌梗
17、死康复的分期住院期住院期(1(1期期) ) 中间期中间期(期期) ) 维持期维持期(期期) ) Company Logo表：美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动 项目项目 I I期期 期期 期期 健康人健康人 康复时期康复时期 住院期住院期 出院出院-3-3个月个月 出院出院3 3月以上月以上 成年人成年人 运动次数运动次数 2 23 3次次/d/d 1 12 2次次/d/d 3 35 5次次/W/W 3 35 5次次W W运动强度运动强度 HR20HR20次次 HRHR达最大达最大的的7070，感，感有点疲乏有点疲乏HRHR达最大达最大的的75-80%75-80% HRHR达最达最大的大的6
18、0-60-90%90% 运动方式运动方式 室内活动室内活动 上二层楼上二层楼 踏车踏车、 踏车、散步踏车、散步 自行车、体自行车、体 操、太极拳操、太极拳 步行、自行步行、自行车慢跑、体车慢跑、体同左同左 操操耐力运动耐力运动 运动时间运动时间 5 520min20min 202060min60min 303060min60min 151560min60minCompany Logo心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的定位诊断Company Logo溶栓的护理溶栓的护理1、询问近期有无溶栓禁忌证2、溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间 和血型，配血备用；3、迅速建立静脉通道，遵医嘱溶栓治疗尿激酶：尿
19、激酶：150万万U200万万U 滴速：滴速：30min内滴完内滴完4、用药后观察副反应，过敏反应：发热、寒颤、皮疹。2出血：皮肤黏膜、牙龈，血尿，皮肤黏膜、牙龈，血尿， 脑出血，有无呕血皮下瘀紫。脑出血，有无呕血皮下瘀紫。观察生命体征：血压：有无低血压心率：快，慢观察生命体征：血压：有无低血压心率：快，慢 心律：有心律：有无早搏、传导阻滞无早搏、传导阻滞v溶栓后判断溶栓是否成功指标Company Logo适应症适应症适应症适应症 （1）两个或两个以上相邻导联）两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mv，肢导联，肢导联0.1mv），或病史提示急性心），或病史提示急性心肌梗死
20、伴左束支传导阻滞，起病时间肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，小时，患者年龄患者年龄75岁。岁。（2）ST段抬高显著的心肌梗死患者年龄段抬高显著的心肌梗死患者年龄75岁，岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。经慎重权衡利弊仍可考虑。（3）ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小小时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛时，但仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者段抬高者可考虑。可考虑。Company Logo禁忌症禁忌症v（1）既往发生出血性脑卒中，）既往发生出血性脑卒中，1年内发生过缺血年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；性脑卒中或脑血管事件；v 近期近期2-4周活动
21、性内脏出血（月经除外）外科周活动性内脏出血（月经除外）外科大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或者较长时间（苏或者较长时间（10分钟）的心肺复苏，在不分钟）的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺。能压迫部位的大血管穿刺。v目前血压严重而未控制的高血压目前血压严重而未控制的高血压（Sp180mmHg或或Dp110mmHg）或慢性严重）或慢性严重高血压病史；高血压病史；v可疑主动夹层可疑主动夹层v出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶习肿瘤等害及恶习肿瘤等Company Logo溶栓有效指证溶栓有效指证 胸痛胸痛2h2h内基本消失。内基本消失。 心电图心电图STST段于段于2h2h内回降大于内回降大于50%50%。 2h2h内出现再灌注性心律失常。内出现再灌注性心律失常。 血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h内）。内）。 冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再痛冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再痛Company Logo溶栓前冠脉狭窄溶栓前冠脉狭窄溶栓后冠脉再通溶栓后冠脉再通
