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1、ICU患者的镇痛镇静的护理患者的镇痛镇静的护理为什么要镇痛镇静为什么要镇痛镇静(1)自自身身严重重疾疾病病的的影影响响：患患者者因因为病病重重而而难以以自自理理，各各种种有有创诊治操作，自身治操作，自身伤病的疼痛。病的疼痛。(2)环境境因因素素：患患者者被被约束束于于病病床床上上，灯灯光光长明明，昼昼夜夜不不分分，各各种种噪噪音音(机机器器声声、报警警声声、呼呼喊喊声声等等)，睡睡眠眠剥剥夺，邻床床患患者者的的抢救救或或去世等。去世等。(3)隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。卧床。(4)对未未来来命命运运的的忧虑：对疾疾病病预后后的的担担心心，死
2、死亡亡的的恐恐惧惧，对家家人人的思念与担心等。的思念与担心等。有有少少数数报道道还指指出出，对非非常常危危重重的的患患者者，诱导并并较长时间维持持一一种种低代低代谢的休眠状的休眠状态，可减少各种，可减少各种应激和炎性激和炎性损伤，减，减轻器官器官损害。害。镇痛镇静的目的和意义镇痛镇静的目的和意义(1)消消除除或或减减轻患患者者的的疼疼痛痛及及躯躯体体不不适适感感，减减少少不不良良刺刺激激及及交交感感神神经系系统的的过度度兴奋。(2)帮帮助助和和改改善善患患者者睡睡眠眠，诱导遗忘忘，减减少少或或消消除除患患者者对其其在在icu治治疗期期间病痛的病痛的记忆。(3)减减轻或或消消除除患患者者焦焦虑、
3、躁躁动甚甚至至谵妄妄，防防止止患患者者的的无无意意识行行为(例例如如挣扎扎)干干扰治治疗，保，保护患者的生命安全。患者的生命安全。(4)降降低低患患者者的的代代谢速速率率，减减少少其其氧氧耗耗氧氧需需，使使得得机机体体组织氧氧耗耗的的需需求求变化尽可能适化尽可能适应受到受到损害的氧害的氧输送状送状态，并减，并减轻各器官的代各器官的代谢负担。担。 镇镇痛痛和和镇镇静静治治疗疗并并不不等等同同，对对于于同同时时存存在在疼疼痛痛因因素素的的患患者者，应应首首先先实实施施有有效效的的镇镇痛痛治治疗疗。镇镇静静治治疗疗则则是是在在祛祛除除疼疼痛痛因因素素的的基基础础之之上上帮帮助助患患者者克克服服焦焦虑
4、虑，诱诱导导睡睡眠眠和和遗遗忘忘的进一步治疗。的进一步治疗。镇痛，镇静！镇痛，镇静！ 我们规范吗？我们规范吗？ 有效性有效性安全性安全性不够规范不够规范没有准确规范的镇静镇痛评分没有准确规范的镇静镇痛评分镇静过深、过浅，目标不明确镇静过深、过浅，目标不明确忽略患者疼痛，忽略镇痛忽略患者疼痛，忽略镇痛2013版版IPAD指南指南 无无论在在休休息息抑抑或或接接受受常常规治治疗期期间，内内科科ICU、外外科科ICU和和创伤ICU的的成成年年患者通常都患者通常都经历疼痛疼痛(B)。 心心脏外外科科患患者者中中疼疼痛痛非非常常普普遍遍，且且很很少少得得到到治治疗；心心脏外外科科术后后，女女性性患患者者
5、较男性患者男性患者经历更多疼痛更多疼痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍操作相关的疼痛也很普遍 首先首先镇痛痛2013版版IPAD指南指南对于于成成年年ICU患患者者维持持轻度度镇静静可可以以改改善善临床床预后后（如如缩短短机机械械通通气气时间及及ICU住院日住院日LOS）(B)。 镇静静目目标明明确确为轻度度镇静静，而而之之前前的的指指南南仅提提出出需需要要根根据据患患者者情情况况设定定镇静静目目标 维持持轻度度镇静静增增加加生生理理应激激反反应，但但并并不不增增加加心心肌肌缺血的缺血的发生率生率(B)。对于于接接受受机机械械通通气气的的成成年年ICU患患者者，推推荐荐常常规采采用用每每日日中
6、中断断镇静静或或维持持轻度度镇静目静目标 除除非非存存在在禁禁忌忌症症，推推荐荐成成年年ICU患患者者调整整镇静静药物物剂量量维持持轻度度而而非深度非深度镇静静(+1B)。 轻度度镇静静评估评估+监测监测早期目标导向适度镇静早期目标导向适度镇静无监测，勿镇静！无监测，勿镇静！疼痛评分工具疼痛评分工具语言评估疼痛程度（语言评估疼痛程度（VRS）视觉类同表（视觉类同表（VAS)数字疼痛程度量表（数字疼痛程度量表（NRS)面部表情评分法面部表情评分法(FPS)疼痛观察工具疼痛观察工具指标指标描述描述分数分数面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭
7、痛苦貌：2分 身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 焦躁不安：2分四肢肌肉紧张度 被动运动时无阻力 放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬：1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分人机同步（针对气管插管）呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机耐受：0分 呼吸机报警可自动停止 咳嗽单可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 呼吸机对抗：2分b发声（针对无气管插管） 没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分 叹气或呻吟 叹气或呻吟：1分
8、哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分镇静评分工具镇静评分工具Ramsay评分评分SAS(Riker镇静和躁动评分）镇静和躁动评分）RASS评分（镇静和躁动评分）评分（镇静和躁动评分）MAAS（肌肉活动评分法）（肌肉活动评分法）定义定义描述描述评评分分有攻击性对抗，有暴力行为+4非常躁动试图拔出胃管、气管插管或输液+3焦虑躁动频繁的无目的的活动，人机对抗+2焦虑不安焦虑紧张但身体轻微活动+1安静警觉清醒自然状态0混混欲睡未全醒，对声音刺激存在眼神交流（10秒以上）-1轻度镇静对声音刺激存在眼神交流（小于10秒）-2中度镇静对声音刺激有反应（无眼神交流）-3深度镇静对声音无反应，但对身体刺激有反应-4无法唤
9、醒对声音或身体刺激均无反应-5镇静不足镇静不足VS过度镇静过度镇静 镇静不足镇静不足不能保证降低有害应激不能保证降低有害应激不能提高患者舒适性和安全性不能提高患者舒适性和安全性谵妄发生率高谵妄发生率高机机械械通通气气及及入入住住ICU时时间间生生长长、病病死率增加死率增加非计划性拔管事件增加非计划性拔管事件增加ICU不适感受比例高不适感受比例高 过度镇静的危害过度镇静的危害 昏迷（药物性）昏迷（药物性） 呼吸抑制、呼吸道廓清呼吸抑制、呼吸道廓清、VAP 清清醒醒延延迟迟、拔拔管管困困难难、住住ICU时时间间延长、治疗费用高延长、治疗费用高 低血压、心动过缓低血压、心动过缓 深静脉血栓形成深静脉
10、血栓形成 神神经经系系统统：谵谵妄妄、ICU获获得得性性肌肌无无力力 其他：免疫抑制、肠梗阻等其他：免疫抑制、肠梗阻等 ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别中麻醉的区别手术麻醉手术麻醉ICU镇痛镇静镇痛镇静生命体征要求主要生命体征趋于稳定不稳定时间短（不大于24小时）长深度病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能合并症不一定有MODS且往往合并多种药物和治疗手段，必须考虑之间的相互影响 1 镇痛治疗镇痛治疗 1）阿阿片片类镇痛痛药 治治疗剂量量的的吗啡啡对血
11、血容容量量正正常常病病人人的的心心血血管管系系统一一般般无无明明显影影响响。对低低血血容容量量病病人人则容容易易发生生低低血血压，在在肝肝、肾功功能能不不全全时其活性代其活性代谢产物可造成延物可造成延时镇静及副作用加重。静及副作用加重。 芬芬太太尼尼具具有有强效效镇痛痛效效应，其其镇痛痛效效价价是是吗啡啡的的100-180倍倍，静静脉脉注注射射后后起起效效快快，作作用用时间短短，对循循环的的抑抑制制较吗啡啡轻。但但重重复复用用药后后可可导致致明明显的的蓄蓄积和和延延时效效应。快快速速静静脉脉注注射射芬芬太太尼尼可可引引起起胸胸壁壁、腹腹壁壁肌肌肉僵硬而影响通气肉僵硬而影响通气 哌替替啶（杜杜冷
12、冷丁丁）镇痛痛效效价价约为吗啡啡的的1/10，大大剂量量使使用用时，可可导致致神神经兴奋症症状状（如如欣欣快快、瞻瞻妄妄、震震颤、抽抽搐搐），肾功功能能障障碍碍者者发生生率率高高，可可能能与与其其代代谢产物物去去甲甲哌替替啶大大量量蓄蓄积有有关关。哌替替啶禁禁忌忌和和单胺胺氧氧化化酶抑抑制制剂合合用用，两两药联合合使使用用，可可出出现严重重副副反反应。所所以以在在ICU不不推荐重复使用推荐重复使用哌替替啶2）非非阿阿片片类中中枢枢性性镇痛痛药 临床床上上曲曲马多多的的镇痛痛强度度约为吗啡啡的的1/10。治治疗剂量量不不抑抑制制呼呼吸吸，大大剂量量则可可使使呼呼吸吸频率率减减慢慢，但但程程度度较
13、吗啡啡轻，可用于老年人。主要用于，可用于老年人。主要用于术后后轻度和中度的急性疼痛治度和中度的急性疼痛治疗2、镇静治疗、镇静治疗理理想想的的镇静静药应具具备以以下下特特点点：起起效效快快，剂量量效效应可可预测；半半衰衰期期短短，无无蓄蓄积；对呼呼吸吸循循环抑抑制制最最小小；代代谢方方式式不不依依赖肝肝肾功功能能；抗抗焦焦虑与与遗忘忘作作用用同同样可可预测；停停药后后能能迅迅速速恢恢复复；价价格格低低廉廉等等。但目前尚无但目前尚无药物能符合以上所有要求。物能符合以上所有要求。咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚右美托咪定右美托咪定老年患者药物清除减慢肝肾功能受损药物清除减慢血压下降呼吸抑制药物蓄积或诱导
14、耐药呼吸抑制血压下降，心肌抑制脂肪肝、肝酶增加肾功能镇痛半衰期较短有镇痛，无呼吸抑制肾功能不全无需调剂量血流动力学不稳患者注射可致窦缓和低血压药物选择药物选择咪唑安定咪唑安定丙泊酚丙泊酚阿片类阿片类右美托咪定右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒监测和护理监测和护理一）准确一）准确评估疼痛程度估疼痛程度1、清清醒醒患患者者的的主主诉是是黄黄金金标准准，主主动询问，耐耐心心倾听听患患者者主主诉疼疼痛痛部部位位性性质及程度及程度2、选择合适的合适的评分方法，避免分方法，避免评分分误差差 二）二）选择恰当的恰当的镇痛痛镇静措施静措施1、去去除除或或减减轻导致致疼疼痛痛、焦焦虑或或躁躁
15、动的的诱因因：如如精精神神因因素素：压力力大大、悲悲伤、忧郁。郁。环境因素：气温、噪音、境因素：气温、噪音、强光。身体因素：不良姿光。身体因素：不良姿势、低氧状、低氧状态2遵遵医医嘱嘱予予镇痛痛镇静静治治疗，对于于合合并并疼疼痛痛的的患患者者，镇静静之之前前先先予予以以充充分分的的镇痛痛治治疗3根据根据镇痛痛镇静效果，静效果，结合合观察工具，察工具，调整用整用药剂量，及量，及时观察用察用药效果效果 4、镇静静过程程中中实施施每每日日唤醒醒计划划 为避避免免药物物的的蓄蓄积和和药效效延延长，每每日日定定时中中断断镇静静，宜宜在在白白天天进行行，评估估患患者者的的精精神神和和神神经功功能能状状态，
16、以此减少以此减少药量，减少机械通气量，减少机械通气时间，减少入住，减少入住ICU时间，避免，避免过度度镇静静5、坚强宣宣教教：告告诉患患者者及及家家属属使使用用镇静静剂或或镇痛痛剂时，能能减减少少对机机械械通气的人机通气的人机对抗，增加舒适感抗，增加舒适感三）心理护理三）心理护理1）每每个个人人都都需需要要被被认识、被被尊尊重重，也也就就是是病病人人希希望望能能被被重重视。因因此此说，我我们应主主动与与病病人人进行行交交流流，了了解解病病人人情情况况，经常常巡巡视病病人人，关心病人的冷关心病人的冷热，做到，做到态度度诚恳，使病人，使病人产生信任感。生信任感。 2）需需要要提提供供信信息息和和了
17、了解解 我我们应主主动介介绍一一些些情情况况 如如各各种种治治疗，用用药的目的等，以取的目的等，以取 的病人的配合与合作的病人的配合与合作 3）需需要要新新鲜感感 病病人人由由于于住住院院而而与与家家庭庭和和社社会会脱脱离离，因因此此感感到到寂寂莫莫，惦记子子女女等等。我我们 应为病病人人解解除除烦闷，多多与与其其沟沟通通 ，使使之之能能心情愉快的心情愉快的进行修养、治行修养、治疗。 4）需需要要安安全全感感 应主主动介介绍有有关关方方面面的的知知识，经常常鼓鼓励励患患者者，使使安全和放心安全和放心 5）心心理理护理理还应注注意意病病房房环境境所所产生生的的心心理理效效应。因因此此护士士要要主
18、主动帮帮助助病病人人调整整环境境， 为病病人人一一个个良良好好的的修修养养环境境，加加强病病人人房房的的环境管理，达到清境管理，达到清洁、整、整齐、肃静、安全、舒适。静、安全、舒适。四）严密监测及处理不良反应，防止并发症四）严密监测及处理不良反应，防止并发症 1 实施常施常规监护 2 呼呼吸吸抑抑制制可可能能表表现呼呼吸吸频率率减减慢慢，幅幅度度小小，缺缺氧氧，二二氧氧化化碳碳蓄蓄积，应密切密切观察机械通气察机械通气 的正常运的正常运转和各和各项指指标 3 避免避免过度度镇静静 及及时评估估镇静效果，静效果，实施每日施每日唤醒醒 4 低低血血压 镇静静初初期期极极易易发生生低低血血压，应严密密监测血血压，心心率率，心律心律 5 尿潴留尿潴留 6 皮肤瘙痒皮肤瘙痒
