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1、食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗的治疗消化内科消化内科 王素平王素平药物治疗药物治疗仍然为目前最常用的有效治疗方法仍然为目前最常用的有效治疗方法u即刻开始治疗；u可降低门脉压力（不同于内镜治疗）；u有利于内镜检查及治疗；u对EV、GV、门脉高压性胃病均有效。快速降低门脉压力快速降低门脉压力, ,减少内脏血流量减少内脏血流量药物治疗的关键药物治疗的关键优点优点常用药物常用药物u血管加压素及其类似物血管加压素及其类似物 （垂体后叶素、垂体后叶素、特利加压素）u生长抑素及其类似药物生长抑素及其类似药物 （生长抑素、奥曲肽）（生长抑素、奥曲肽）u其他药物其他药物（抑酸药、受体阻滞
2、剂、止血药）三腔两囊管止血三腔两囊管止血u适用于食管胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血。u物理原理：通过充气的气囊直接压迫而达到止血作用。因为食道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静脉，故多数病人单纯使用胃囊就可以达到止血目的。如果使用胃囊后患者仍有出血，考虑食道仍有出血则需要附加食道囊压迫。内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法1.1.内镜下曲张静脉内镜下曲张静脉套扎套扎术术( (EVLEVL) )2.2.内镜下内镜下硬化硬化治疗术治疗术( (EVSEVS) )3.3.内镜下内镜下组织胶组织胶注射治疗术（注射治疗术（EVHTEVHT）u是内镜下治疗是内镜下治疗EVEV的主
3、要方法之一。的主要方法之一。u19861986年年StiegmanmStiegmanm首先报告。首先报告。u能有效的消除曲张静脉且并发症较少。能有效的消除曲张静脉且并发症较少。u其疗效和安全性逐渐为学术界所认可。其疗效和安全性逐渐为学术界所认可。u目前唯一可用于目前唯一可用于EVEV一级预防一级预防的内镜治疗方法。的内镜治疗方法。u现多有报道将现多有报道将EVLEVL用于急诊止血治疗。用于急诊止血治疗。1.1.食管静脉曲张套扎治疗食管静脉曲张套扎治疗( (EVL)EVL)急性缺血、无菌性炎急性缺血、无菌性炎症症浅溃疡及疤痕浅溃疡及疤痕使静脉腔闭塞。使静脉腔闭塞。静脉血静脉血栓形成栓形成曲张静曲
4、张静脉血流脉血流中断中断套扎治疗的机制套扎治疗的机制套扎治疗的机制套扎治疗的机制套扎后套扎后急性缺血急性缺血浅溃疡形成浅溃疡形成套扎前后食管血流图套扎前后食管血流图EVLEVL的螺旋上升结扎法的螺旋上升结扎法套扎要点套扎要点EVLEVL吸引过程视野全变红吸引过程视野全变红胃镜检查见食管静脉曲张胃镜检查见食管静脉曲张食管静脉曲张套扎治疗食管静脉曲张套扎治疗食管静脉曲张完全消失食管静脉曲张完全消失套扎治疗后出血的可能原因套扎治疗后出血的可能原因u治疗后早期再出血的原因：橡皮圈小、吸引力大、结扎紧，造成被结扎静脉球机械切割，被结扎的静脉球小，橡皮圈滑脱也可以引起出血。u正常脱圈后再出血的原因：曲张的
5、静脉过于粗大，曲张静脉直径大于橡皮圈直径，结扎时只将部分静脉吸引到橡皮圈内，未能结扎整条静脉,未能完全阻断血流，在被结扎静脉球坏死时发生大出血。 套扎治疗脱圈后出血的防治措施套扎治疗脱圈后出血的防治措施u严格掌握适应症。u吸引时“满堂红”。u多环密集套扎。2.2.食管静脉曲张硬化治疗食管静脉曲张硬化治疗( (EVS)EVS)u机制：硬化剂注射入静脉后首先破坏血管内皮，引起白细胞侵润，形成血栓性静脉炎，同时出现纤维母细胞增生，一周左右发生局部组织坏死，3-4周发生纤维化，血管闭塞，以上病理变化的时间与曲张静脉的粗细、血流速度、硬化剂用量等有密切关系。u硬化治疗的主要作用：增加静脉管腔的厚度，形成
6、静脉内血栓，使静脉管壁及其周围组织发生坏死、纤维化，从而达到止血与消除静脉曲张的作用。硬化剂注硬化剂注射入静脉射入静脉血管内皮血管内皮破坏破坏 白细胞浸润白细胞浸润 血栓性静脉炎血栓性静脉炎纤维母细胞增生纤维母细胞增生局部组织局部组织坏死，重者坏死，重者形成溃疡形成溃疡1014d肉芽肉芽组织组织纤维化纤维化血管闭塞血管闭塞34w一周一周食管静脉曲张硬化治疗机制食管静脉曲张硬化治疗机制EVSEVS适应症适应症 EVS EVS禁忌症禁忌症急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。不适合EVL治疗的食管静脉曲张者。 注注：1 1、由由于于胃胃曲曲张张
7、静静脉脉直直径径较较大大，出出血血速速度度较较快快，硬硬化化剂剂不不能能很很好好地地闭闭塞塞血血管管，因因此此胃静脉曲张较少应用胃静脉曲张较少应用EVSEVS。 2 2、可可进进行行硬硬化化剂剂联联合合组组织织胶胶治治疗疗胃胃底底静静脉曲张的患者。脉曲张的患者。u有上消化道内镜检查禁忌证；u出血性休克未纠正u肝性脑病期；u伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水;u或出血抢救时应根据医师经验及医院情况而定。 组织粘合剂是一种快速固化的水样物质，静脉注射后与血液接触3-5秒钟即形成固体即发生聚合反应和硬化，能有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。 栓塞治疗术原理与EVS相似，适应症与EVS基本相同，且可用于G
8、V，故较EVS适应症更为广泛。该方法适用于胃底静脉曲张和粗大EV。并发症主要为排胶出血、异位栓塞、败血症，但发生率很低。3.内镜下组织胶注射（栓塞）治疗术内镜下组织胶注射（栓塞）治疗术（EVHTEVHT）氰基丙氰基丙烯酸盐烯酸盐血血管管血液血液药物药物聚合反应聚合反应固体栓子固体栓子止止血血胃底组织胶注射原理胃底组织胶注射原理碘化油碘化油（48）组织胶组织胶碘化油碘化油（48）注射前注射前预充预充1.3ml选点后选点后V内注射内注射1ml注射注射NBCA后再注射后再注射 1.4ml注：注：1-21-2周可重复注射。周可重复注射。 1 1周、周、2 2周、周、1 1月、月、3 3月及月及6 6月
9、复查胃镜。月复查胃镜。 可重复治疗至胃静脉闭塞。可重复治疗至胃静脉闭塞。u三明治夹心注射方法目前最好的注射方法u总量根据胃曲张静脉的大小估行，最好一次将曲张静脉闭塞。组织粘合剂治疗方法组织粘合剂治疗方法胃底静脉曲张组织胶注射胃底静脉曲张组织胶注射u适用于内镜治疗后小的残留静脉曲张或新生的小的静脉曲张。在曲张静脉出血灶的双侧或在曲张静脉上多处用金属夹钳夹，阻滞静脉血流引起静脉管道的闭塞，而不致靶区周围缺血坏死，因此发生局部或全身并发症的危险较小。食管静脉曲张钛夹治疗食管静脉曲张钛夹治疗食管静脉曲张钛夹治疗食管静脉曲张钛夹治疗食管静脉曲张支架置入食管静脉曲张支架置入可取出、覆膜、金属支架门静脉门静
10、脉脾静脉脾静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉经颈静脉插管的肝内门经颈静脉插管的肝内门- -腔静脉分流术（腔静脉分流术（TIPSTIPS）肠系膜上静脉肠系膜上静脉TIPS优点：优点：u 能在短期内明显降低门静脉压；能在短期内明显降低门静脉压；u 与外科门与外科门- -体分流术相比，体分流术相比，TIPSTIPS具有创伤小、成功率高、降低门具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）。脉曲张）。u 急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90909999。TIPSTIPS优缺点优缺点缺点：缺点：u明显增加肝性脑病的危险。明显增加肝性脑病的危险。u支架堵塞。支架堵塞。l其中远期（其中远期（11年）疗效尚不十分满意。年）疗效尚不十分满意。* *影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6 61212个月。个月。
