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1、慢性中耳炎病灶清除并慢性中耳炎病灶清除并一期鼓室成形术一期鼓室成形术哈医大四院哈医大四院周周 彬彬 徐平徐平概概 述述n n中耳炎是最为常见的耳科疾病，随着影像学与耳显微中耳炎是最为常见的耳科疾病，随着影像学与耳显微外科的发展，老的观念已被新的理念所代替，由经典外科的发展，老的观念已被新的理念所代替，由经典的的“ “乳突根治术乳突根治术” ”向向“ “功能重建术功能重建术” ”转变转变。n n手术的目的手术的目的 保证生存保证生存保证生存保证生存 避免面瘫避免面瘫避免面瘫避免面瘫 清除病灶清除病灶清除病灶清除病灶 功能重建功能重建功能重建功能重建 恢复解剖恢复解剖恢复解剖恢复解剖 病灶清除并一
2、期鼓室成形术的最终目的为功能重建，病灶清除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建，病灶清除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建，病灶清除并一期鼓室成形术的最终目的为功能重建，恢复听力。恢复听力。恢复听力。恢复听力。概概 述述n n手术方案临床临床 术中认知术中认知听力听力 个性化治疗方案个性化治疗方案 手术技巧手术技巧 影像影像 设备条件设备条件 围术期处理围术期处理 麻醉麻醉 手术切口手术切口 径路径路 术式术式 随访随访概概 述述n n手术原则手术原则 彻彻底底清清理理或或切切除除各各种种病病灶灶，最最大大限限度度地地保保留好可利用的结构，恢复听功能。留好可利用的结构，恢复听功能。l l 精
3、巧处理（显微外科精巧处理（显微外科 器械设备）器械设备）l l 面神经问题（定位保护面神经问题（定位保护 面神经监测）面神经监测）l l 麻醉麻醉 全全全全麻麻麻麻可可可可提提提提高高高高手手手手术术术术安安安安全全全全性性性性，保保保保证证证证处处处处理理理理到到到到位位位位，病病病病人人人人痛痛痛痛苦苦苦苦小小小小；有有有有并并并并发发发发症症症症、解解解解剖剖剖剖变变变变异异异异、儿儿儿儿童童童童及及及及老老老老人人人人、一一一一期期期期成成成成形形形形以以以以及及及及中中中中、下下下下鼓鼓鼓鼓室室室室有有有有病病病病变变变变者最好用。者最好用。者最好用。者最好用。概概 述述n n手术适
4、应症及时机选择 l l 干耳：不干耳是因为有病灶存在干耳：不干耳是因为有病灶存在 （肉芽、钙化斑等）（肉芽、钙化斑等）概概 述述l l咽鼓管功能：咽鼓管功能： 咽咽鼓鼓管管与与鼓鼓室室腔腔的的感感染染互互为为因因果果，鼓鼓室室及及咽咽鼓鼓管管的的长长期期暴暴露露不不利利于于炎炎症症的的消消散散及及咽咽鼓鼓管管功功能能的的恢恢复复，可可以探查。以探查。概概 述述n n手术切口：为了充分暴露术野l l 耳内切口 鼓膜后方穿孔，不涉及乳突手术者l l 耳后切口 穿孔位于前方，耳道前壁过凸，鼓膜大穿孔穿孔位于前方，耳道前壁过凸，鼓膜大穿孔穿孔位于前方，耳道前壁过凸，鼓膜大穿孔穿孔位于前方，耳道前壁过凸
5、，鼓膜大穿孔, , 广泛乳广泛乳广泛乳广泛乳突手术，尤其是术中需处理面神经，迷路瘘管及颅内突手术，尤其是术中需处理面神经，迷路瘘管及颅内突手术，尤其是术中需处理面神经，迷路瘘管及颅内突手术，尤其是术中需处理面神经，迷路瘘管及颅内病变时；病变时；病变时；病变时；l l 耳道内切口：辅助切口，鼓室探查及鼓膜修补术采用手术技巧手术技巧n n手术径路 受乳突气化、病变范围及部位、解剖变受乳突气化、病变范围及部位、解剖变异及并发症、手术技能及习惯等影响异及并发症、手术技能及习惯等影响l l耳道上鼓室径路（前径路） 乳突发育小、硬化乳突及乙状窦明显前移、乳突发育小、硬化乳突及乙状窦明显前移、病变局限上鼓室
6、及鼓窦入口病变局限上鼓室及鼓窦入口l l鼓窦乳突径路（后径路） 气化型乳突、病变涉及鼓窦及乳突者手术技巧手术技巧n外耳道后壁 1 开放式开放式-切除外耳道的乳突鼓室成形术切除外耳道的乳突鼓室成形术l l切开乳突、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁切开乳突、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁l l磨低面神经嵴、磨低面神经嵴、断桥断桥l l根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建l l修复鼓膜，建立中鼓室修复鼓膜，建立中鼓室- -咽鼓管通气引流系统咽鼓管通气引流系统手术技巧手术技巧开放技术开放技术- - 主要选择手术模式主要选择手术模式l l优点：优点：n n乳突、鼓窦、上鼓室一体
7、化乳突、鼓窦、上鼓室一体化n n清除病灶彻底，干耳率较高清除病灶彻底，干耳率较高n n术后引流、换药观察方便术后引流、换药观察方便n n远期胆脂瘤复发率低远期胆脂瘤复发率低l l 缺点：缺点：n n听力提高程度有限听力提高程度有限n n听骨链丧失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撑听骨链丧失上鼓室外壁、外耳道后上壁骨性支撑结构结构n n新建鼓室上下径及内外径缩小，中鼓室容积减少新建鼓室上下径及内外径缩小，中鼓室容积减少n n术后听力改善程度有限术后听力改善程度有限手术技巧手术技巧n n外耳道后壁2 闭合式-保留外耳道后壁的乳突鼓室成形术l l切开乳突、鼓窦、上鼓室，保留外耳道后切开乳突、鼓窦、上鼓
8、室，保留外耳道后壁壁l l经面神经隐窝切入中鼓室，清除病灶，修经面神经隐窝切入中鼓室，清除病灶，修复鼓膜复鼓膜l l建立乳突建立乳突- -鼓窦鼓窦- -鼓室鼓室- -咽鼓管通气引流系咽鼓管通气引流系统统l l根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建根据术中鼓室粘膜情况，行听骨链重建手术技巧手术技巧闭合技术-慎重选择手术模式慎重选择手术模式l l优点：优点：n n保留上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁保留上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁n n维持原有鼓室容积，有效提高听力维持原有鼓室容积，有效提高听力n n术后愈合时间短，感染机会少术后愈合时间短，感染机会少n n无开放手术带来的因温度变化引起的眩晕无开放手术带
9、来的因温度变化引起的眩晕l l缺点： 对术者手术技能要求较高对术者手术技能要求较高 病变更易于残留和复发病变更易于残留和复发 ( (复发率复发率15%-38%)15%-38%)手术技巧手术技巧n n分期问题 分期鼓室成形术的目的在于一期清除中耳乳突病灶，待鼓室粘膜修复后二期行听力重建的手术。 分期手术优势主要在于将小鼓室腔变成了大鼓室腔，将可能的粘连降低到了最小程度。 但由于受国情影响，患者多次手术经济压力大，国内目前多采取一期成形术。开放式技术开放式技术n n乳乳突突轮轮廓廓化化、面面神神经经嵴嵴、乳乳突突尖尖以以及及外耳道口是决定手术成败的关键因素。外耳道口是决定手术成败的关键因素。n n
10、乳突轮廓化：乳突轮廓化：n n定定要要磨磨出出窦窦脑脑膜膜角角和和乳乳突突腔腔边边缘缘的的悬悬垂垂骨骨质质，使使乳乳突突腔腔充充分分“ “蝶蝶形形化化” ”；n n在在开开放放乳乳突突腔腔时时要要考考虑虑有有面面神神经经垂垂直段向后移位这种畸形的可能直段向后移位这种畸形的可能开放式技术开放式技术n n乳突轮廓化：n n若乙状窦前移，其与后半规管之间的狭若乙状窦前移，其与后半规管之间的狭窄腔隙在手术中显微镜光线不易达到，窄腔隙在手术中显微镜光线不易达到，此时应将调整手术床或移动病人头部改此时应将调整手术床或移动病人头部改变光线角度以清理病灶。变光线角度以清理病灶。n n窦脑膜角的病变一定要清理到
11、位窦脑膜角的病变一定要清理到位开放式技术开放式技术n n乳突尖n n彻底清除乳突尖病变气房后可见蓝色的彻底清除乳突尖病变气房后可见蓝色的薄骨壁，为颈静脉球的骨壁薄骨壁，为颈静脉球的骨壁n n乳突尖病变亦要清理到位，尤其是气化乳突尖病变亦要清理到位，尤其是气化好的乳突；要沿二腹肌嵴向下逐步清理好的乳突；要沿二腹肌嵴向下逐步清理浅面和深面的气房，直至茎乳孔。浅面和深面的气房，直至茎乳孔。n n修低面神经嵴：l l面神经嵴垂直段过高是乳突腔引流不通畅面神经嵴垂直段过高是乳突腔引流不通畅的主要原因。的主要原因。l l尽量修低，使术腔趋于圆形，以保证术腔尽量修低，使术腔趋于圆形，以保证术腔引流，可修至垂
12、直段神经透过薄薄的骨衣引流，可修至垂直段神经透过薄薄的骨衣依稀可见。依稀可见。n n标志：鼓乳缝为耳道内的走行投影标志：鼓乳缝为耳道内的走行投影n n内端：不低于水平半规管最隆起点内端：不低于水平半规管最隆起点n n外端：与外耳道底平行或稍低外端：与外耳道底平行或稍低开放式技术开放式技术开放式技术开放式技术n n外耳道成形n n足足够够宽宽敞敞的的外外耳耳道道是是乳乳突突腔腔通通气气、上上皮皮化化及引流的基本保证及引流的基本保证n n愈愈合合后后在在不不牵牵拉拉的的情情况况下下即即可可保保证证耳耳道道口口处于扩大状态，能够看到术腔全貌。处于扩大状态，能够看到术腔全貌。n n处理方法：处理方法：
13、l l耳耳内内切切口口：术术后后耳耳轮轮脚脚处处皮皮肤肤错错位位缝缝合合1 12 2针针l l耳耳后后切切口口：手手术术结结束束后后扩扩大大外外耳耳道道口口，耳甲腔成形耳甲腔成形病灶清除病灶清除n n上鼓室n n听骨听骨l l上鼓室的内容物上鼓室的内容物: :l l锤骨头、砧骨体锤骨头、砧骨体 、 附属韧带、粘膜皱襞附属韧带、粘膜皱襞l l病灶：肉芽或胆脂瘤病灶：肉芽或胆脂瘤l l包裹听骨包裹听骨l l听骨与上鼓室天盖、上鼓室内侧壁、面神经嵴水平听骨与上鼓室天盖、上鼓室内侧壁、面神经嵴水平段之间段之间l l处理方法处理方法n n保留听骨：确认上鼓室粘膜正常，无胆脂瘤痂皮、保留听骨：确认上鼓室粘
14、膜正常，无胆脂瘤痂皮、肉芽肉芽病灶清除病灶清除n n听骨：n n处理方法处理方法n n去除听骨：去除听骨：n n去除病变的残余砧骨去除病变的残余砧骨n n锤骨颈处剪断锤骨头（保留鼓膜张肌肌腱）去除锤骨颈处剪断锤骨头（保留鼓膜张肌肌腱）去除n n打开上鼓室空间，清理病灶打开上鼓室空间，清理病灶n n重建听骨链重建听骨链n n不推荐：在听骨周围挖、掏、吸等方式不推荐：在听骨周围挖、掏、吸等方式n n清除病灶不彻底，损伤镫骨清除病灶不彻底，损伤镫骨n n注意：处理听骨链之前，先行探查砧镫关节，如果砧镫注意：处理听骨链之前，先行探查砧镫关节，如果砧镫关节有连接应先分离之，以确保不损伤镫骨和内耳。关节有
15、连接应先分离之，以确保不损伤镫骨和内耳。病灶清除病灶清除n n上鼓室前隐窝：上鼓室前隐窝：n n位置：去除锤骨头后即可见其前方半骨半膜的位置：去除锤骨头后即可见其前方半骨半膜的脊状结构（鼓膜张肌皱襞），其外侧为匙突和脊状结构（鼓膜张肌皱襞），其外侧为匙突和鼓膜张肌腱，去除脊状结构后即可见上鼓室前鼓膜张肌腱，去除脊状结构后即可见上鼓室前隐窝，为颧弓根部的大气房。隐窝，为颧弓根部的大气房。n n与鼓前峡和鼓后峡共同构成中上鼓室气流交通，与鼓前峡和鼓后峡共同构成中上鼓室气流交通，通道的阻塞是胆脂瘤形成的重要原因。通道的阻塞是胆脂瘤形成的重要原因。n n安全性安全性n n去除上鼓室内听骨，不牵动听骨链
16、损伤内耳去除上鼓室内听骨，不牵动听骨链损伤内耳n n匙突标志着面神经水平段的前端截止点，不必担心匙突标志着面神经水平段的前端截止点，不必担心损伤面神经。损伤面神经。病灶清除病灶清除n n面神经隐窝：n n边界：边界：上界：砧骨短脚窝上界：砧骨短脚窝 下界：锥隆起下界：锥隆起 外界：鼓索神经外界：鼓索神经 内界：面神经垂直段内界：面神经垂直段n n病变处理方式：病变处理方式：n n传统意义上的面隐窝切开传统意义上的面隐窝切开n n自砧骨窝下的狭窄区域进入后鼓室自砧骨窝下的狭窄区域进入后鼓室n n操作空间相对狭小，技术要求难度高操作空间相对狭小，技术要求难度高n n常用于完壁式手术常用于完壁式手术
17、 术后病变残留和复发几率较高术后病变残留和复发几率较高n n最佳适应症：病变局限于面隐窝、鼓窦、上鼓室后部最佳适应症：病变局限于面隐窝、鼓窦、上鼓室后部 锤砧关节的外侧和后部锤砧关节的外侧和后部病灶清除病灶清除n n镫骨区域：镫骨区域：n n以探针或微吸引器管小心探查是否存在骨性结构以探针或微吸引器管小心探查是否存在骨性结构n n以微吸引器保护镫上结构以微吸引器保护镫上结构n n中耳钳沿镫骨底板平面方向仔细清理病变中耳钳沿镫骨底板平面方向仔细清理病变n n注意：钳夹的用力方向是沿纵轴或横轴、平行底板而注意：钳夹的用力方向是沿纵轴或横轴、平行底板而不是垂直底板的方向，以防止将底板拉出前庭池，不是
18、垂直底板的方向，以防止将底板拉出前庭池，n n注意：感觉到钳内有夹到骨性结构则停止操作，说明注意：感觉到钳内有夹到骨性结构则停止操作，说明有可能夹到镫骨，必须保证每次钳夹操作时都是软组有可能夹到镫骨，必须保证每次钳夹操作时都是软组织。织。n n如无镫骨上结构，钳夹软组织的用力方向也是平行底如无镫骨上结构，钳夹软组织的用力方向也是平行底板。板。n n此区域的病变大部分可以清除，如果确实清除困难，此区域的病变大部分可以清除，如果确实清除困难，则可行分期手术，待二期手术时再清理。则可行分期手术，待二期手术时再清理。病灶清除病灶清除n n圆窗龛：n n在耳后切口病例暴露这一位置比较困难，在耳后切口病例
19、暴露这一位置比较困难，改变体位暴露圆窗龛改变体位暴露圆窗龛n n圆窗龛表面的肉芽等病变应彻底清除，圆圆窗龛表面的肉芽等病变应彻底清除，圆窗龛内的病变适当处理即可窗龛内的病变适当处理即可n n咽鼓管口：n n乳突根治的病例，应去除咽鼓管口处的粘乳突根治的病例，应去除咽鼓管口处的粘膜和鳞状上皮后封闭咽鼓管口，否则术后膜和鳞状上皮后封闭咽鼓管口，否则术后敞开的咽鼓管口会有来自咽部的持续分泌敞开的咽鼓管口会有来自咽部的持续分泌物流出，造成不干耳。物流出，造成不干耳。病灶清除病灶清除n n面神经 水平段：n n水平段骨质较薄水平段骨质较薄n n表面的胆脂瘤痂皮和肉芽组织、增厚粘膜表面的胆脂瘤痂皮和肉芽组
20、织、增厚粘膜n n以中耳剥离子或棉球将其剥离以中耳剥离子或棉球将其剥离n n水平段前界是匙突，此处面神经转向后内侧走水平段前界是匙突，此处面神经转向后内侧走行，匙突前方是上鼓室前隐窝，此处无面神经行，匙突前方是上鼓室前隐窝，此处无面神经病灶清除病灶清除n n面神经 第二膝部：n n最易损伤面神经，常残留较高的面神经嵴最易损伤面神经，常残留较高的面神经嵴n n标志：砧骨窝、水平半规管最隆起点、面神经标志：砧骨窝、水平半规管最隆起点、面神经第二膝部高点形成一倒三角，三角顶点为砧骨第二膝部高点形成一倒三角，三角顶点为砧骨窝，低点为面神经第二膝部，水平半规管最隆窝，低点为面神经第二膝部，水平半规管最隆
21、起点居中起点居中n n磨除此处面神经骨质以水平半规管隆起点为标磨除此处面神经骨质以水平半规管隆起点为标志，不低于此点志，不低于此点病灶清除病灶清除n n鼓室粘膜：鼓室粘膜：n n病变类型：病变类型：n n上皮化、息肉样变、肉芽增生、钙化、水肿上皮化、息肉样变、肉芽增生、钙化、水肿n n上皮化粘膜：上皮化粘膜：n n在鼓室成形术病例应彻底清除，否则会形成胆脂瘤在鼓室成形术病例应彻底清除，否则会形成胆脂瘤n n乳突根治的病例，可予以保留作为自然形成的鼓岬上皮乳突根治的病例，可予以保留作为自然形成的鼓岬上皮n n息肉样变、肉芽增生、钙化：息肉样变、肉芽增生、钙化：n n彻底去除，采取如下措施彻底去除
22、，采取如下措施n n粘膜完好者：鼓室成形粘膜完好者：鼓室成形n n粘膜轻度损伤：鼓室内永久放置粘膜轻度损伤：鼓室内永久放置0.1mm0.1mm厚薄硅胶片厚薄硅胶片n n粘膜严重损伤或缺失者：分期手术粘膜严重损伤或缺失者：分期手术鼓室成形鼓室成形n n只要有重建的结构基础，都争取一期进行听力重建n n包括听骨链重建及鼓膜修补术n n鼓膜修补术多采用内置法及夹层法进行修补。鼓室成形鼓室成形n n鼓室粘膜病变越轻，咽鼓管功能越好，重建的中耳腔容积越大，听力提高的越好。n n可以在听骨链重建时采用一定的方法加高上鼓室内侧壁，减少术后粘连，增加鼓室含气腔，有利于提高听力。听骨链重建听骨链重建n n目的：
23、在鼓膜和前庭窗之间建立联系n n条件：完整的鼓膜 鼓室的通气n n材料：自体材料（可利用的砧骨，乳 突骨） 异体材料（很少用） 人工材料（非金属及金属类）听骨链重建听骨链重建n n锤骨柄有或无，活动的镫骨 砧骨搭桥术 镫骨加帽术(自体乳突骨，PORP)n n残存锤骨柄及活动的镫骨底板，镫骨板上结构消失 自体乳突骨，TORPn n镫骨底板固定 镫骨置换术；镫骨开窗术（piston）听骨链重建听骨链重建n n在应用砧骨时注意砧骨体的病变程度n n已有胆脂瘤侵袭的砧骨不能利用n n听骨体可用无水乙醇浸泡后处理使用n n要保证重建听骨的后上有足够的空间，避免其与外耳道后壁接触，以利于传音n n研究证实
24、全钛的人工听骨是传音效果和相容性最佳的型号。听骨链重建听骨链重建n n要求要求 长度：过短达不到鼓膜与前庭窗之间的连接长度：过短达不到鼓膜与前庭窗之间的连接 过长增加镫骨底板压力引起耳鸣或感过长增加镫骨底板压力引起耳鸣或感音神经性聋音神经性聋 连接：保留鼓膜张肌肌腱，有利于鼓膜和连接：保留鼓膜张肌肌腱，有利于鼓膜和 听骨贴紧听骨贴紧n n术者的经验及操作技能，病变的程度，咽鼓术者的经验及操作技能，病变的程度，咽鼓管功能及中鼓室的容积等多方面因素决定听管功能及中鼓室的容积等多方面因素决定听力恢复的水平力恢复的水平围术期围术期n n要重视围术期的处理 术前：清洗、敏感抗菌素、止血药。 围术期围术期n n要重视围术期的处理术后：换药及并发症的处理；复诊卡；l l面神经暴露l l眩晕：迷路瘘管l l皮瓣l l肉芽l l耳鸣小小 结结n n彻底清除病灶为手术首要目的，保证干耳，勿偏重听力重建。n n高分辩CT检查是诊断及手术方式判定的金标准。n n术前仔细查体，术后密切观察处理与手术疗效是密切相关的。n n任何间接的耳科检查手段都不能代 替放大状态下的直视 。小小 结结n n要重视耳显微外科基本技能的训练与提高。
