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1、第十六章第十六章 肾功能不全肾功能不全 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭3尿毒症尿毒症 4目 录概概 述述肾的生理功能肾的生理功能排泄功能排泄功能 代代谢产物、物、药物、毒物；物、毒物；调节功能功能 水水电解解质、酸碱平衡；、酸碱平衡；内分泌功能内分泌功能 肾素、素、EPO； 近曲小管重吸收模式近曲小管重吸收模式 髓袢重吸收功能髓袢重吸收功能远曲小管和集合管正常重吸收远曲小管和集合管正常重吸收 肾功能不全的概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成肾脏泌尿功能严重障碍，造成: : 代谢产物及毒性物质蓄积代谢产物及毒性物质蓄积 水、
2、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍一、肾功能障碍的原因原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病：滤过受损高血压、水肿原发性肾小球疾病：滤过受损高血压、水肿 肾小管疾病：重吸收、浓缩受损糖尿、尿崩等肾小管疾病：重吸收、浓缩受损糖尿、尿崩等 间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等继发于系统性疾病的肾损害继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓 自身免疫疾病和结缔组织
3、病：自身免疫疾病和结缔组织病：SLESLE、RARA等等 代谢性疾病：糖尿病肾病代谢性疾病：糖尿病肾病 多种疾病开展的后期多种疾病开展的后期二、肾功能不全分类急性急性肾功能衰竭功能衰竭Acute renal failure慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia三、主要临床表现三、主要临床表现水肿水肿高血压高血压少尿、多尿少尿、多尿尿路刺激病症尿路刺激病症肾区痛肾区痛血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿第一节第一节 肾功能不全的根本发病环节肾功能不全的根本发病环节肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性
4、增加肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍肾小管功能障碍 重吸收障碍重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 肾素、内皮素生成增多肾素、内皮素生成增多 KKSKKS系统障碍、系统障碍、AAAA代谢失衡代谢失衡 EPOEPO、1-1-羟化酶生成减少羟化酶生成减少 GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。125ml/min，180L/day GFR超滤系数KF 有效滤过压 KF对水的通透性滤膜面积有效有效滤过压肾小球毛小球毛细血管血管压(囊内囊内压毛细血管血浆胶体渗透压)1 1、肾小球滤过率、肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降下降
5、一肾小球滤过功能障碍一肾小球滤过功能障碍尿路梗阻、尿路梗阻、肾小管阻塞、肾小管阻塞、肾间质水肿肾间质水肿2 2、肾小球滤过膜通透性增加、肾小球滤过膜通透性增加、肾小球滤过膜通透性增加、肾小球滤过膜通透性增加肾球囊腔球囊腔基底膜基底膜毛毛细血管腔血管腔二肾小管的功能障碍二肾小管的功能障碍重吸收重吸收 Na+的重吸收的重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 HCO3 分泌分泌K+、H+、有机酸、有机酸尿液浓缩稀释尿液浓缩稀释尿液浓缩稀释尿液浓缩稀释1、近曲小管功能障碍、近曲小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐碳酸氢盐、磷
6、酸盐排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂2、髓袢功能障碍、髓袢功能障碍3、远曲小管和集合管功能障碍、远曲小管和集合管功能障碍醛固酮：调节钠醛固酮：调节钠-钾、钠钾、钠-氢等交换。氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。三肾脏内分泌功能障碍三肾脏内分泌功能障碍三肾脏内分泌功能障碍三肾脏内分泌功能障碍1、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统2、促红细胞生成素、促红细胞生成素肾性高血压；钠水潴留。肾性高血压；钠水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽释放酶、激肽释放酶-激肽激肽-
7、前列腺素系统前列腺素系统5、甲状旁腺激素和胃泌素、甲状旁腺激素和胃泌素肾性贫血。肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性高血压。肾性高血压。第二节第二节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。代谢废物蓄积的综合征。一、病因和分类一、病因和分类肾前性前性 病因：病因：肾血流量下降血流量下降 特点：特点：肾前性氮前性
8、氮质血症血症 尿尿/血肌血肌酐 40 尿量减少；尿量减少；肾小管无小管无损伤肾性性 病因：病因：肾实质性疾病性疾病 特点：等渗尿，比重，尿特点：等渗尿，比重，尿钠高高 尿尿检出出现细胞和管型胞和管型 尿尿/血肌血肌酐 20肾后性后性 病因：病因：肾以下尿路梗阻以下尿路梗阻 特点：突然出特点：突然出现无尿无尿 肾后性氮后性氮质血症血症( (一一) ) 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩肾血管收缩
9、 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭( ( ( (功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰) ) ) )肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFRGFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭( (器质性肾衰器质性肾衰) )( (二二) ) 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害(
10、 (三三) ) 肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure)(Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制二、发病机制肾缺血或缺血或肾毒物毒物肾血流血流动力学改力学改变肾小管小管损伤系膜系膜细胞收胞收缩肾小球超小球超滤系数系数肾血流血流肾小管阻塞小管阻塞肾小管液小管液返漏入返漏入间质肾小球小球滤过率率肾小球有效小球有效滤过压少尿少尿一肾小球因素一肾小球因素1 1、肾血流减少肾缺血、肾血流减少肾缺血u肾灌注压降低肾灌注压降低肾血流自身调节肾血流自身调节
11、 GFRGFR不变不变BP 80BP 80160 mmHg160 mmHgGFRGFR降低降低BP80 mmHgBP1.020500350尿钠尿钠mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量尿常规尿常规正常各种管型和细胞少尿期氮质血症少尿期氮质血症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改尿的改变氮氮质血症血症水水钠潴留潴留高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒内分泌异常内分泌异常体内氮源性代体内氮源性代谢产物不能排出物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高少尿期水钠潴留少尿期水钠潴留少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改尿的改变氮氮
12、质血症血症水水钠潴留潴留高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒内分泌异常内分泌异常水水肿低低钠血症血症细胞水胞水肿少尿期高血钾症少尿期高血钾症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改尿的改变氮氮质血症血症水水钠潴留潴留高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒内分泌异常内分泌异常尿尿钾排出减少排出减少细胞内胞内钾外外释摄入入钾过多多少尿期代谢性酸中毒少尿期代谢性酸中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改尿的改变氮氮质血症血症水水钠潴留潴留高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒内分泌异常内分泌异常肾排酸功能降低排酸功能降低体内固定酸生成增多体内固定酸生成增多少尿期内分泌异常少尿期内分泌异常少尿期少
13、尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改尿的改变氮氮质血症血症水水钠潴留潴留高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒内分泌异常内分泌异常多尿期多尿期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量尿量4006000ml/d肾血流量和血流量和肾小球小球滤过率恢复率恢复肾小管的小管的浓缩功能仍低下功能仍低下可出可出现脱水、低脱水、低钠恢复期恢复期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期肾小管上皮修复，小管上皮修复，肾功恢复功恢复机体内机体内环境基本恢复境基本恢复稳定定肾功能恢复需要半年到一年功能恢复需要半年到一年时间非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰不表不表现出少尿或无尿出少尿或无尿 由由
14、肾毒物，如氨基糖毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影抗生素和造影剂引起引起病理病理损害害轻，可有尿，可有尿浓缩障碍，可障碍，可检出出细胞和管型胞和管型少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互可相互转化化( (一一) ) 治疗原发病治疗原发病( (二二) ) 对症治疗对症治疗 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理根底四、防治的病理生理根底第三节 慢性肾功能不全 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成造成: : 代谢废物潴留代谢废物潴留 水、
15、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍一、病一、病 因因肾疾病：肾疾病：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎继发性肾病继发性肾病尿路慢性阻塞尿路慢性阻塞全身性疾病：全身性疾病：高血压，糖尿病高血压，糖尿病25 50 75 100内生肌酐去除率占正常值的内生肌酐去除率占正常值的% %临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无病症期无病症期肾储藏功能降低肾储藏功能降低二、慢性肾衰的开展过程二、慢性肾衰的开展过程三、发病机制 健存肾单位学说健存肾单位学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说( (一一) )健存肾单位
16、学说健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis)(Intact nephron hypothesis) 慢性肾脏疾病时，局慢性肾脏疾病时，局部肾单位轻度受损或保持部肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单完整功能，称为健存肾单位位(intact nephron)(intact nephron)。健存肾单位长期健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化肾小球纤维化和硬化 ( (二二) )肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说GFR血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)( (促进
17、排泄促进排泄) )( (三三) )矫枉失衡学说矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)(Trade-off hypothesis)四、功能代谢变化四、功能代谢变化( (一一) ) 泌尿功能障碍泌尿功能障碍 尿量尿量 尿比重和渗透压尿比重和渗透压 尿液成分尿液成分慢性肾衰慢性肾衰多数肾单位被破坏多数肾单位被破坏髓袢功能受损髓袢功能受损尿液浓缩障碍尿液浓缩障碍健存肾单位血流健存肾单位血流原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿1. 1. 尿量尿量2. 2. 尿比重和渗透压尿比重和渗透压早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿
18、低渗尿低比重尿低比重尿尿浓缩、稀释功能尿浓缩、稀释功能均丧失均丧失等渗尿等渗尿晚期晚期3. 3. 尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 脓尿脓尿( (二二) ) 氮质血症氮质血症( (三三) ) 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱1. 1. 水代谢障碍水代谢障碍脱水限制水的摄入脱水限制水的摄入水潴留水摄入增加水潴留水摄入增加2. 2. 钠代谢障碍钠代谢障碍“失盐性肾，尿钠含量高。机制失盐性肾，尿钠含量高。机制: :u健存肾单位原尿流速加快，重吸收健存肾单位原尿流速加快，重吸收u尿中溶质尿中溶质，渗透性利尿，渗透性利尿u甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠
19、的重吸收 3. 3. 钾代谢障碍钾代谢障碍低钾血症低钾血症 摄食缺乏摄食缺乏呕吐、腹泻呕吐、腹泻长期应用利尿剂长期应用利尿剂高钾血症高钾血症 尿量减少尿量减少酸中毒酸中毒组织分解代谢增强组织分解代谢增强4.4. 钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍血磷血磷 血钙血钙 矫矫 枉枉GFRGFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常慢性肾衰晚期慢性肾衰晚期健存肾单位健存肾单位PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨 血钙降低血钙降低 血磷升高血磷升高 1 1，25-25-OHOH2-D32-D3生成减少生成减少 毒性物质的滞留毒性物质的滞留 5.5.代谢性酸中毒代谢性酸
20、中毒GFR降低，降低，固定酸排泄障碍固定酸排泄障碍继发性继发性PTH 近曲小管近曲小管泌泌H+ 肾小管上皮细胞产肾小管上皮细胞产NH3减少减少四肾性高血压四肾性高血压肾脏疾病肾脏疾病肾血流量肾血流量GFRGFR肾实质破坏肾实质破坏血容量血容量心输出量心输出量钠水排出钠水排出肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力PGAPGA2 2、PGEPGE2 2高血压高血压五肾性骨营养不良五肾性骨营养不良CRFCRFGFRGFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 肠道吸收钙肠道吸收钙骨骨
21、质质钙钙化化障障碍碍代谢性代谢性酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙六出血倾向六出血倾向七肾性贫血七肾性贫血毒性物质抑制血小板第毒性物质抑制血小板第3 3因子释放因子释放 促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积血中毒性物质蓄积 红细胞破坏增多红细胞破坏增多 出血出血第三节第三节 尿毒症尿毒症尿毒症的概念尿毒症的概念 急急、慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭开开展展到到最最严严重重的的阶阶段段，内内源源性性毒毒性性物物质质在在体体内内潴潴留留，引引起起一一系系列列自自体体中中毒病症。毒病症。发病机制发病机制-尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种类和作用尿毒症毒素的种类和作用 PTH
22、 胍类化合物胍类化合物尿素尿素多胺多胺中分子物质中分子物质其他物质其他物质 机能代谢变化机能代谢变化神经系统神经系统：中枢神经系统中枢神经系统尿毒症性脑病尿毒症性脑病 周围神经病变周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性；机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压肾性高血压 消化系统消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产机制：产NHNH3 3增多；增多； 胃肠道溃疡胃肠道溃疡 心血管系统心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 呼吸系统呼吸系统：深大呼吸深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎免疫系统免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常细胞免疫异常，体液免疫正常 皮肤：皮肤瘙痒，枯燥，脱屑和颜色改变，尿素霜皮肤：皮肤瘙痒，枯燥，脱屑和颜色改变，尿素霜 慢性肾功能衰竭和尿毒症慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理根底防治的病理生理根底 治疗原发病治疗原发病低盐饮食低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压有效降低高血压抗纤维化抗纤维化对症治疗。对症治疗。采用腹膜和血液透析采用腹膜和血液透析(人工肾人工肾)
