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1、1;.病案首页基本要病案首页基本要求求01入院记录基本要入院记录基本要求求02病程记录基本要病程记录基本要求求03出院（死亡）记出院（死亡）记录基本要求录基本要求05知情同意书基本知情同意书基本要求要求06辅助检查基本要辅助检查基本要求求0704手术相关记录基手术相关记录基本要求本要求08医嘱及病历书写医嘱及病历书写基本要求基本要求2;.m1、首页项目填写完整、正确、规范、首页项目填写完整、正确、规范m2、患者基本信息完整、正确、规范、患者基本信息完整、正确、规范m3、门门（急急）诊诊诊诊断断、出出院院诊诊断断、病病理理诊诊断断、损损伤伤、中中毒毒的的外外部部原原因因、手手术、操作名称等需写全
2、称，英文诊断要有中英文对照术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照m4、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序m5、手术及操作名称正确、主次排列有序、手术及操作名称正确、主次排列有序m6、入院时情况、出院情况按要求填写、入院时情况、出院情况按要求填写3;.m7、药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写、药物过敏、血型，输血反应、输血品种逐项认真填写m8、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写m9、有病理诊断报告首页应填写、有病理诊断报告首页应填写m10、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名、医师签名
3、体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名m11、首首页页其其他他项项目目填填写写完完整整规规范范，如如：诊诊断断符符合合情情况况、抢抢救救次次数数、成成功功次次数、随诊、随诊期限。数、随诊、随诊期限。m12、首页费用信息准确、完整、首页费用信息准确、完整4;.m1 1、主主诉诉要要突突出出病病人人主主要要症症状状+ +体体征征+ +持持续续时时间间，简简明明扼扼要要，能能导导出出第一诊断第一诊断m2 2、现病史必须与主诉相关、相符；、现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本次疾病能反应本次疾病m1 1）发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因）发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因m2
4、 2）主主要要症症状状特特点点、发发生生的的部部位位、性性质质、持持续续时时间间、程程度度及及病病情情变变化的发展情况。化的发展情况。5;.m3 3）伴伴随随发发病病症症状状：病病情情进进展展情情况况与与主主要要症症状状的的关关系系，以以及及有有鉴鉴别别诊断意义的阴性症状及阳性症状。诊断意义的阴性症状及阳性症状。m4 4）发发病病以以来来诊诊治治经经过过及及结结果果：曾曾作作过过何何种种特特殊殊检检查查，诊诊断断，治治疗疗以及疗效。以及疗效。m5 5）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。）一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。m6 6）描述必须符合规范性语言要求，有鉴别诊断资料。）描述必须符
5、合规范性语言要求，有鉴别诊断资料。6;.m3 3、既既往往史史：是是指指患患者者过过去去的的健健康康和和疾疾病病情情况况。内内容容包包括括既既往往一一般般健健康康状状况况、疾疾病病史史、传传染染病病史史、预预防防接接种种史史、手手术术外外伤伤史史、输输血血史史、食物或药物过敏史等。食物或药物过敏史等。m4 4、个个人人史史：记记录录出出生生地地及及长长期期居居留留地地，生生活活习习惯惯及及有有无无烟烟、酒酒、药药物物等等嗜嗜好好，职职业业与与工工作作条条件件及及有有无无工工业业毒毒物物、粉粉尘尘、放放射射性性物物质质接触史，有无冶游史。接触史，有无冶游史。7;.m5 5、婚婚育育史史、月月经经
6、史史：婚婚姻姻状状况况、结结婚婚年年龄龄、配配偶偶健健康康状状况况、有有无无子子女女等等。女女性性患患者者记记录录初初潮潮年年龄龄、行行经经期期天天数数 、间间隔隔天天数数、末末次次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。m6 6、家家族族史史：父父母母、兄兄弟弟、姐姐妹妹健健康康状状况况，有有无无与与患患者者类类似似疾疾病病，有无家族遗传倾向的疾病。有无家族遗传倾向的疾病。8;.m7 7、体体格格检检查查：项项目目齐齐全全；要要求求全全面面、系系统统地地进进行行记记录录；有有专专科科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有
7、记录。或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。m8 8、辅辅助助检检查查：与与本本次次疾疾病病相相关关的的主主要要检检查查及及其其结结果果。应应分分类类按按检检查查时时间间顺顺序序记记录录检检查查结结果果如如系系在在其其他他医医疗疗机机构构所所作作检检查查，应应当当写明该机构名称及检查号。写明该机构名称及检查号。9;.m9 9、初初步步诊诊断断是是指指经经治治医医师师根根据据患患者者入入院院时时情情况况，综综合合分分析析所所作作出出的的诊诊断断。如如初初步步诊诊断断为为多多项项时时，应应当当主主次次分分明明。对对待待查查病病例例应应列出可能性较大的诊断。列出可能性较大的诊断。m
8、1010、再再次次或或多多次次入入院院记记录录，是是指指患患者者因因同同一一种种疾疾病病再再次次或或多多次次住住入入同同一一医医疗疗机机构构时时书书写写的的记记录录。主主诉诉是是记记录录患患者者本本次次入入院院的的主主要要症症状状( (或或体体征征) )及及持持续续时时间间；现现病病史史中中要要求求首首先先对对本本次次住住院院前前历历次次有有关关住住院院诊诊疗疗经经过过进进行行小小结结，然然后后再再书书写写本本次次入入院院的的现现病病史史。（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）（再次或多次入院记录评分标准同入院记录）10;.m1111、入院诊断：上级医生首次查房确定的诊断。、入院诊断：上级医
9、生首次查房确定的诊断。m1212、初初步步诊诊断断及及入入院院诊诊断断的的疾疾病病名名称称规规范范，主主次次排排列列有有序序，诊诊断断有变化应随时修正诊断。有变化应随时修正诊断。m1313、有有医医生生亲亲笔笔签签名名（记记录录者者和和审审阅阅者者），入入院院记记录录（或或再再次次入入院记录）由经治医生在患者入院后院记录）由经治医生在患者入院后2424小时内完成小时内完成11;.m1 1、首首次次病病程程记记录录突突出出病病例例特特点点、拟拟诊诊讨讨论论（诊诊断断依依据据及及鉴鉴别别诊诊断断) )、诊诊疗疗计计划划, ,记记录录由由经经治治医医师师或或值值班班医医师师在在患患者者入入院后院后8
10、 8小时内完成。小时内完成。12;.m2 2、日日常常病病程程记记录录是是指指对对患患者者住住院院期期间间诊诊疗疗过过程程的的经经常常性性、连连续续性性记记录录。由由经经治治医医师师书书写写，也也可可以以由由实实习习医医务务人人员员或或试试用用期期医医务务人人员员书书写写，但但应应有有经经治治医医师师签签名名。书书写写日日常常病病程程记记录录时时，首首先先标标明明记记录录时时间间，另另起起一一行行记记录录具具体体内内容容。对对病病危危患患者者应应当当根根据据病病情情变变化化随随时时书书写写病病程程记记录录，每每天天至至少少1 1次次，记记录录时时间间应应当当具具体体到到分分钟钟。对对病病重重患
11、患者者，至至少少2 2天天记记录录一一次次病病程程记记录录。对对病病情情稳稳定定的的患患者者，至至少少3 3天天记记录一次病程记录。录一次病程记录。13;.m 3 3、疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录是是指指由由科科主主任任或或具具有有副副主主任任医医师师以以上上专专业业技技术术任任职职资资格格的的医医师师主主持持、召召集集有有关关医医务务人人员员对对确确诊诊困困难难或或疗疗效效不不确确切切病病例例讨讨论论的的记记录录。内内容容包包括括讨讨论论日日期期、主主持持人人、参参加加人人员员姓姓名名及及专专业业技技术术职职务务、具具体体讨讨论论意意见见及及主主持持人人小小结结意意见见等等。讨讨论论应应
12、紧紧扣扣病病例例特特点点，写写出出对对诊诊断断的的分分析析思思考考过过程程，阐阐述述诊诊断断依依据据及及鉴鉴别别诊诊断断，对治疗中的难点进行分析讨论。对治疗中的难点进行分析讨论。14;.m 4 4、病病程程记记录录及及时时记记录录各各种种检检查查结结果果的的临临床床意意义义、有有分分析析、处理意见及效果。处理意见及效果。m5 5、重重要要诊诊疗疗的的名名称称、方方法法、疗疗效效及及反反应应，重重要要医医嘱嘱的的修修改改及其理由要有记录及其理由要有记录15;.m6 6、有有创创诊诊疗疗操操作作记记录录是是指指在在临临床床诊诊疗疗活活动动过过程程中中进进行行的的各各种种诊诊断断、治治疗疗性性操操作
13、作( (如如胸胸腔腔穿穿刺刺、腹腹腔腔穿穿刺刺等等) )的的记记录录。应应当当在在操操作作完完成成后后即即刻刻书书写写。内内容容包包括括操操作作名名称称、操操作作时时间间、操操作作步步骤骤、结结果果及及操操作作后后患患者者一一般般情情况况，记记录录过过程程是是否否顺顺利利、有有无无不不良良反反应应，术术后后注注意意事事项及是否向患者说明，操作医师签名。项及是否向患者说明，操作医师签名。16;.m 7 7、上上级级医医师师首首次次查查房房记记录录在在患患者者入入院院后后4848小小时时内内完完成成，记记录录上上级级医医师师查查房房对对病病史史有有无无补补充充、查查体体有有无无新新发发现现，及及时
14、时反反映映上上级级医医师师查查房房和和会会诊诊医医师师的的意意见见，对对病病情情的的分分析析，对对诊诊断断治治疗疗及及预预后后的的具具体体意意见，能反映三级医师查房意见。见，能反映三级医师查房意见。m8 8、长期住院病人每月应写一次阶段小结、长期住院病人每月应写一次阶段小结m9 9、治疗用药或手术适应症选择合理治疗用药或手术适应症选择合理17;.m1010、更改重要医嘱要记录更改原因及效果、更改重要医嘱要记录更改原因及效果m1111、交交班班记记录录、接接班班记记录录、转转入入记记录录、转转出出记记录录, ,交交( (接接) )班班记记录录、转转科科记记录录可可代代替替阶阶段段小小结结。会会诊
15、诊记记录录应应在在规规定定时时间间内内填填写写完完整整并并有有会诊标识，住院时间超过会诊标识，住院时间超过3030天应有阶段小结。天应有阶段小结。m1212、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录18;.m1313、有有病病人人委委托托书书的的填填写写记记录录，凡凡特特殊殊治治疗疗和和服服务务的的病病人人（如如：输输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录m1414、有抢救医嘱时应有抢救记录、有抢救医嘱时应有抢救记录m1515、自动出院者，应记录注明，并有病人及其委托人或家属的签名、
16、自动出院者，应记录注明，并有病人及其委托人或家属的签名19;.m 1616、死死亡亡病病历历有有按按时时间间记记录录的的抢抢救救经经过过记记录录（包包括括何何级级医医师师在在场场参参加加抢抢救救）及及死死亡亡讨讨论论综综合合意意见见，是是否否尸尸检检告告知知。抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6 6小时内完成。小时内完成。20;.m 1717、输输血血治治疗疗知知情情同同意意书书是是指指输输血血前前，经经治治医医师师向向患患者者告告知知输输血血的的相相关关情情况况，并并由由患患者者签签署署是是否否同同意意输输血血的的医医学学文文书书。输输血血治治疗疗知知情情同同意
17、意书书内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号、诊诊断断、输输血血指指征征、拟拟输输血血成成份份、输输血血前前有有关关检检查查结结果果、输输血血风风险险及及可可能能产产生生的的不不良良后后果果、患患者者签签署署意意见见并并签签名名、医医师师签签名名并并填填写写日日期期。已已输输血血病病例例病病程程记记录录中中应应有有输输血血前前9 9项项检检查查结结果果记记录录，明明确确同同意意输输血血次次数数。输输血血或或使使用用血血液液制制品品应应有有“输输血血前前评评估估记记录录”、“输输血血中中记记录录”、“输输血血记记录录”，内内容容包包括括输输血血原原因因、输输
18、注注成成分分、血血型型、数数量量、有有无无输输血血反反应应，输输注注后后效效果果评评价价等等，手手术术输输血血病病例例还还应应该该记记录录输输血血量量和和出血量是否一致。出血量是否一致。21;.m 1818、病病危危( (重重) )通通知知书书是是指指因因患患者者病病情情危危、重重时时，由由经经治治医医师师或或值值班班医医师师向向患患者者家家属属告告知知病病情情，并并由由患患方方签签名名的的医医疗疗文文书书。内内容容包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别，目目前前诊诊断断及及病病情情危危重重情情况况，患患方方签签名名、医医师师签签名名并并填填写写日日期期。一一式式两两份份，一一
19、份份交交患患方方保保存存，另另一一份份归归病病历历中保存。放弃抢救、自动出院应有患者或患者家属签字确认。中保存。放弃抢救、自动出院应有患者或患者家属签字确认。m 1919、产科新生儿应有出生记录。、产科新生儿应有出生记录。22;.m 1 1、术术前前要要有有第第一一手手术术者者、麻麻醉醉师师查查看看病病人人的的记记录录；术术前前一一天天必必须须有有病病程程记记录录; ; 术术前前讨讨论论；手手术术风风险险评评估估记记录录要要有有主主治治医医师师签签名名；手手术术记记录录要要求求由由第第一一手手术术者者在在术术后后及及时时完完成成。术术后后当当天天的的病病程程记记录录要要及及时时完完成成术术后后
20、需需连连续续记记录录三三天天病病程程记记录录，此此三三天天内内要要有有手手术术者者或或主主治医师的查房记录。治医师的查房记录。23;.m 2 2、麻麻醉醉术术前前访访视视记记录录是是指指在在麻麻醉醉实实施施前前，由由麻麻醉醉医医师师对对患患者者拟拟施施麻麻醉醉进进行行风风险险评评估估的的记记录录。麻麻醉醉术术前前访访视视可可另另立立单单页页，也也可可在在病病程程中中记记录录。内内容容包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄龄、科科别别、病病案案号号，患患者者一一般般情情况况、简简要要病病史史、与与麻麻醉醉相相关关的的辅辅助助检检查查结结果果、拟拟行行手手术术方方式式、拟拟行行麻麻醉醉方方式式、麻麻醉
21、醉适适应应证证及及麻麻醉醉中中需需注注意意的的问问题题、术术前前麻麻醉醉医医嘱嘱、麻麻醉医师签字并填写日期。醉医师签字并填写日期。24;.m 3 3、手手术术安安全全核核查查记记录录是是指指由由手手术术医医师师、麻麻醉醉医医师师和和巡巡回回护护士士三三方方，在在麻麻醉醉实实施施前前、手手术术开开始始前前和和病病人人离离室室前前，共共同同对对病病人人身身份份、手手术术部部位位、手手术术方方式式、麻麻醉醉及及手手术术风风险险、手手术术使使用用物物品品清清点点等等内内容容进进行行核核对对的的记记录录，输输血血的的病病人人还还应应对对血血型型、用用血血量量进进行行核核对对。应应有有手手术术医师、麻醉医
22、师和巡回护士三方核对、确认并签字。医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。25;.m1 1、出出院院记记录录或或死死亡亡记记录录于于患患者者出出院院或或死死亡亡2424小小时时内内完完成成，内内容容包包括括主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、目目前前情情况况、出出院院诊诊断断、出出院院医医嘱嘱。死死亡亡记记录录还还应应记记录录病病情情演演变变、抢抢救救经经过过、死死亡亡原原因因、死死亡亡时时间间具具体体到到分分，应应有有死死亡亡证证明明书书，死死亡亡病病例例讨讨论论内内容容符符合合规规范范，在在患患者者死死亡亡一一周周内内完完成成，同同时时应应有有死死亡亡患患
23、者者尸尸体体处处置置以以及及尸尸检检告告知知书。书。26;.m 2 2、出出院院医医嘱嘱要要具具体体，出出院院带带药药要要记记录录清清楚楚使使用用方方法法和和剂剂量，用药时间、减药、停药等注意事项。量，用药时间、减药、停药等注意事项。27;.m 1 1、使使用用自自费费项项目目、特特殊殊用用药药、高高值值耗耗材材应应有有患患者者签签署署意意见见并并签签名名的知情同意书（应有是否进口、国产和价格范围的选择）的知情同意书（应有是否进口、国产和价格范围的选择）m 2 2、患者病危，应将病情告知患者家属并发、患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书病危（重）通知书”。m 3 3、选选择择或
24、或放放弃弃抢抢救救措措施施应应有有患患者者近近亲亲属属签签署署意意见见并并签签名名的的医医疗疗文文书。书。28;.m 4 4、每位患者必须签署离院责任书、每位患者必须签署离院责任书m 5 5、患者外出检查应签署患者、患者外出检查应签署患者外出检查风险告知书外出检查风险告知书。m 6 6、非患者签名的应签署授权委托书、非患者签名的应签署授权委托书29;.m 1 1、住院、住院4848小时以上要有血尿常规化验结果小时以上要有血尿常规化验结果m 2 2、肿瘤病人应有病理报告单、肿瘤病人应有病理报告单m 3 3、手手术术病病例例前前未未完完成成常常规规检检查查（肝肝功功、肾肾功功、出出凝凝血血时时间间
25、、HBSAGHBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）30;.m 4 4、所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报一致。、所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报一致。m 5 5、住院期间检查报告单完整无遗漏、住院期间检查报告单完整无遗漏31;.m 1 1、字字迹迹清清晰晰、无无错错别别字字，自自创创字字，外外文文拼拼写写、缩缩写写正正确确清清楚楚，不不允许有任何涂改。允许有任何涂改。m 2 2、病史、病程记录语言通顺，运用术语正确、病史、病程记录语言通顺，运用术语正确m 3 3、各各种种检检查查单单填填写写完完整整（包包括括姓姓名名、性性别别、年年龄
26、龄、病病室室、床床号号、诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本信息）。诊断、病历号、日期、项目、签名等病人基本信息）。32;.m 4 4、各种签名要清楚能辨认、各种签名要清楚能辨认m 5 5、医医嘱嘱内内容容应应当当清清楚楚、完完整整、规规范范，每每项项医医嘱嘱应应有有明明确确的的开开具具或或停止时间，并有医师的亲笔签名，禁止有非医嘱内容。停止时间，并有医师的亲笔签名，禁止有非医嘱内容。m 6 6、病历书写应符合医保相关政策的要求、病历书写应符合医保相关政策的要求m 7 7、病病历历书书写写应应严严格格按按照照行行业业准准入入条条件件（机机构构、人人员员、技技术术和和设设备备) )执行。执行。33;.34;.
