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1、1发热待查 2发发 热热 的的 概概 念念低热低热低热低热口温口温37.5 37.5 肛温肛温38.0 38.0 一日间体温变动一日间体温变动1.0-1.2 1.0-1.2 中等度热中等度热中等度热中等度热38.1 39.0 38.1 39.0 高热高热高热高热39.1 41.0 39.1 41.0 超高热超高热超高热超高热41 41 定义：定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点” 上移，从而引起体温的调节性升高。3 发热的机制4致致 热热 原原定义定义 能引起人体或动物发热的物质 分类分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激物 内生致热原： IL-1、IL-6、IFN、TNF等内生致热原的
2、发现内生致热原的发现 1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（EP）。5发发 热热 的的 基基 本本 环环 节节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体 复合物类固醇致炎物发发热热激激活活物物单核细胞直接OVLT下丘脑下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩 散热骨骼肌寒战 产热体温升高体温升高6 发 热 待 查n定义：定义：发热病人，经常规检查和治疗，体温仍不能恢复正常，诊断不能明确。“发热待查”的定义n n建议1：统一将“feverofu
3、nknow”命名为“发热待查”。n n建议2：将发热待查分为经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和HIV感染者的发热待查4类。8诊断标准 国内：国内：病程病程2 2 2 2周周周周以上，体温多次超过以上，体温多次超过37.537.537.537.5， 经经完整完整完整完整病史询问、详细体检后仍病史询问、详细体检后仍不能不能不能不能 明确明确明确明确诊断者诊断者。国外：国外：病程病程3 3周周周周以上，体温超过以上，体温超过38.338.338.338.3，入院入院1 1 周仍周仍不能明确不能明确不能明确不能明确诊断者诊断者。经典型发热待查的病因分类经典型发热待查的病因分
4、类经典型发热待查的病因分类病因构成病因构成n n不同时期、不同地区、不同年龄的患者、不同医疗资源造成发热待查不同时期、不同地区、不同年龄的患者、不同医疗资源造成发热待查的病因构成比例不同。的病因构成比例不同。n n（1 1）感染性疾病：长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因，）感染性疾病：长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之。以细菌感染占多数，病毒次之。n n（2 2）非感染性炎症性疾病：所占的比例近年来有所上升。成人）非感染性炎症性疾病：所占的比例近年来有所上升。成人stillstill病、病、SLESLE是年轻患者常见病因，老年患者中风湿性多肌炎是年轻患者
5、常见病因，老年患者中风湿性多肌炎/ /颞动脉炎等发病颞动脉炎等发病率上升。率上升。n n（3 3）肿瘤性疾病：随影像学技术普及，易被早期发现，在发热待查）肿瘤性疾病：随影像学技术普及，易被早期发现，在发热待查中占比下降。中占比下降。n n（4 4）其他疾病：约占）其他疾病：约占10%10%，包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静，包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。n n上述上述4 4类原因可以解释约类原因可以解释约85%85%的发热待查病因，但仍有的发热待查病因，但仍有15%15%的发热待的发热待查患者无法
6、查明病因。查患者无法查明病因。 经典型发热待查的诊疗流程建议n n（1）判断是否属于经典型发热待查n n（2）第一阶段初筛n n（3）第二阶段特异性检查n n（4）治疗（包括对症治疗及诊断性治疗）经典型发热待查的诊断经典型发热待查的诊断n n经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史，特别应注意经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史，特别应注意的是，患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。的是，患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。n n全面系统的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规全面系统的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规+ +隐血、肝功能、隐血、肝功能、肾功能
7、、电解质、血培养（肾功能、电解质、血培养（3 3次不同部位不同时间抽取）、胸片和腹次不同部位不同时间抽取）、胸片和腹部部B B超（肝、胆、脾、胰、肾）。超（肝、胆、脾、胰、肾）。n n完善病史的采集需包括完整的热程记录、热型分析、伴随症状、外院完善病史的采集需包括完整的热程记录、热型分析、伴随症状、外院检查结果及详细的病史。检查结果及详细的病史。n n体温监测应保证每天至少体温监测应保证每天至少4 4次，考虑中枢性系统发热时，可同时测量次，考虑中枢性系统发热时，可同时测量多部位体温。多部位体温。n n需每日观察评估一次患者的一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五需每日观察评估一次患者的一般情况，
8、检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。对新出现的尤其是一过性的症状和体征，一定要引起重视。对新出现的尤其是一过性的症状和体征，一定要引起重视。发热患者伴随症状n n发热患者体检线索第一阶段筛查项目第一阶段筛查项目n n建议第一阶段筛查项目需包括血常规、尿常规、建议第一阶段筛查项目需包括血常规、尿常规、粪便常规粪便常规+ +隐血、肝功能、肾功能、电解质、外周隐血、肝功能、肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养
9、三套（需氧瓶血糖、血培养三套（需氧瓶+ +厌氧瓶）、中段尿培厌氧瓶）、中段尿培养养+ +菌落计数、降钙素原、弥散性血管内凝血全套、菌落计数、降钙素原、弥散性血管内凝血全套、红细胞沉降率、红细胞沉降率、C C反应蛋白、铁蛋白、免疫固定反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类、自身抗电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类、自身抗体谱、肿瘤标志物、体谱、肿瘤标志物、HIVHIV、梅毒、梅毒RPRRPR和和TPPATPPA、标、标准心电图、腹部准心电图、腹部B B超、全身浅表淋巴结超声、胸部超、全身浅表淋巴结超声、胸部CTCT平扫。平扫。n n部分辅助检查的病因提示第二阶段检查措施第二
10、阶段检查措施n n第二阶段检查措施需注意两个原则：特异性高和从无创到有创。n n在诊断困难的病例中，必要时可多次重复有创检查，以获取临床线索。n n不推荐PET-CT/PET-MRI作为所有发热待查的常规筛查手段。发热待查的治疗原则发热待查的治疗原则n n对于体温对于体温 3939的发热，建议维持水、电解质的平衡而无的发热，建议维持水、电解质的平衡而无需处理发热；需处理发热；n n对于体温在对于体温在39403940的发热，应积极使用物理降温及退热的发热，应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至药物使核心体温降至3939以下，同时维持水电解质的平衡。以下，同时维持水电解质的平衡。不推荐体温调
11、控机制正常时单独使用物理降温。不推荐体温调控机制正常时单独使用物理降温。n n对于体温对于体温4040的发热，或可能有脑组织损伤或感染性休的发热，或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦克风险的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤，或擦拭皮肤后用风扇、冰毯和冰袋增加水分的蒸拭皮肤，或擦拭皮肤后用风扇、冰毯和冰袋增加水分的蒸发。发。n n诊断性治疗应局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临诊断性治疗应局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病，不应作为常规治疗手段。床诊断的特定疾病，不应作为常规治疗手段。n n抗感染药物的应用不应作为常
12、规诊断性治疗的手段。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段。n n原则上不建议在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不原则上不建议在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药使用。应作为退热药使用。n n我可近几年部分病例分享24病例病例1患者：患者：患者：患者：洪某，洪某，4646岁。岁。20112011年年0101月月2222日因日因“ “发热三天发热三天” ” 七天前七天前右手中指甲沟炎，于中医院抗炎，局部外敷治疗。三天前发右手中指甲沟炎，于中医院抗炎，局部外敷治疗。三天前发热，体温最高热，体温最高39.839.8。血常规示白细胞。血常规示白细胞21.6 1021.6 109
13、9 /L/L ， N N 80.1%80.1%。阳性体征：右手中指远端肿胀阳性体征：右手中指远端肿胀入院后，入院后，查右手中指正侧位片，无异常。头颅查右手中指正侧位片，无异常。头颅CT:CT:未见明显异未见明显异常。血常规示常。血常规示 白细胞白细胞9.7 109 /L 9.7 109 /L ， N 92.1%N 92.1%。诊断：甲沟炎，败血症诊断：甲沟炎，败血症。处理：阿奇霉素处理：阿奇霉素，头孢曲松静脉滴注。，头孢曲松静脉滴注。病例病例12011-01-23患者自诉记忆力下降。无发热。右手中指远端肿胀好转。病理征阴性。2011-01-24患者自诉记忆力下降好转。有发热体温低于38.8。右
14、手中指远端肿胀进一步好转。病理征阴性。2014-01-27右手中指无肿胀。昨日有寒战考虑菌血症。26病例病例12011-01-26血培养结果：金黄色葡萄球菌。阿奇霉素敏感。青霉素、头孢耐药。万古霉素敏感，建议更换万古霉素。家属考虑费用拒绝。2011-01-27再次建议更换万古霉素。家属任然考虑费用拒绝使用。转上级医院。27病例病例1n结果：结果： 2天后高热昏迷，5天后死亡28病例病例2患者：患者：患者：患者：沈某某，沈某某，2727岁。岁。20132013年年1010月月2424日因日因“ “腹痛呕吐伴头昏气喘半天腹痛呕吐伴头昏气喘半天” ”入院。入院。既往有既往有“ “呼吸衰竭、肺部感染、
15、肺间质纤维化、肺源性心脏病、心功能不呼吸衰竭、肺部感染、肺间质纤维化、肺源性心脏病、心功能不全全” ”病史，长期吸氧。病史，长期吸氧。 临床表现及治疗经过：临床表现及治疗经过：临床表现及治疗经过：临床表现及治疗经过：2013-10-242013-10-24患者患者P 120P 120次次/ /分分 BP 105/67mmHg SPO2 BP 105/67mmHg SPO2 33% 33% 神志清晰。腹肌软，上腹压痛，无反跳痛，血气分析：神志清晰。腹肌软，上腹压痛，无反跳痛，血气分析：氧饱和度：氧饱和度：19(%)19(%)，碳酸氢根浓度：，碳酸氢根浓度：12.9(mmol/L)12.9(mmo
16、l/L)，血浆，血浆CO2CO2总量：总量：14(mmol/L)14(mmol/L)，细胞外碱剩余：，细胞外碱剩余：-16(mmol/L)-16(mmol/L)，氧，氧分压：分压：19(mmHg)19(mmHg)，二氧化碳分压：，二氧化碳分压：36.1(mmHg)36.1(mmHg)，酸碱，酸碱PHPH值：值：7.1637.163。中性粒细胞。中性粒细胞%hmx%hmx：0.831 0.831 ，白细胞数，白细胞数hmxhmx：20.88(*109/L)20.88(*109/L)，淀粉酶，淀粉酶v v：479(U/L)479(U/L)，考虑肺部感染（重，考虑肺部感染（重症）急性胰腺炎症）急性胰
17、腺炎29病例病例2n n2013-10-24酸碱PH值：7.391 ，氧饱和度：92(%)，碳酸氢根浓度：17(mmol/L)，血浆CO2总量：18(mmol/L)，细胞外碱剩余：-8(mmol/L)，氧分压：64(mmHg)，二氧化碳分压：28.1(mmHg)，较前有所好转；血淀粉酶：淀粉酶v：758(U/L)，尿淀粉酶v：26000(U/L)。30CT31CT32CT33CT34CT35CT36CT37n nCT:CT:两肺见弥漫性小圆形无边低密度影，两肺见弥两肺见弥漫性小圆形无边低密度影，两肺见弥漫性磨玻璃影，纵隔结构居中，心脏边缘见薄层漫性磨玻璃影，纵隔结构居中，心脏边缘见薄层高密度影
18、，隆突下见结节样高密度影，肺动脉增高密度影，隆突下见结节样高密度影，肺动脉增粗。粗。肝脏体积形态正常，未见明显异常密度影，肝脏体积形态正常，未见明显异常密度影，胆囊周围见水样密度影，所示胰腺、脾脏及双肾胆囊周围见水样密度影，所示胰腺、脾脏及双肾未见明显异常密度影。未见明显异常密度影。n n1 1、两肺弥漫性病变，考虑肺部淋巴管平滑肌增生、两肺弥漫性病变，考虑肺部淋巴管平滑肌增生可能可能2 2、两肺结节、两肺结节3 3、纵隔淋巴结肿大、纵隔淋巴结肿大4 4、肺动脉增、肺动脉增粗粗5 5、心包少量积液、心包少量积液6 6、胆囊炎可能、胆囊炎可能38病例病例n n肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病
19、(PLAM)(PLAM)首发症状缺少特异性，首发症状缺少特异性，临床上常易误诊或漏诊。临床上常易误诊或漏诊。n n肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)(PLAM)是一种罕见呼吸疾病，是一种罕见呼吸疾病，主要发生在育龄期女性，通常有逐渐加重的呼吸主要发生在育龄期女性，通常有逐渐加重的呼吸困难和反复发作的气胸和乳糜胸。在月经期、怀困难和反复发作的气胸和乳糜胸。在月经期、怀孕、外源性雌激素治疗可以使症状恶化旧孕、外源性雌激素治疗可以使症状恶化旧o o，推测，推测病因可能与体内雌性激素变化有关。目前尚无有病因可能与体内雌性激素变化有关。目前尚无有效的治疗方法，多数患者最后因呼吸衰竭而死亡。
20、效的治疗方法，多数患者最后因呼吸衰竭而死亡。39病例病例n n影像学表现PLAM患者的胸部x线表现和病程相关。胸部x线呈网格状改变，胸部HRCT可见双肺弥漫分布的薄壁小囊影，胸部cT特征：早期可正常，多数表现为间质性改变，即双肺对称性分布的网格样结节样改变，重症可表现为蜂窝样囊性改变。肺部囊性病变的外形、大小、轮廓变化相当大，囊通常呈圆形，均匀分布在全肺与正常肺组织间隔。胸部HRCT的双肺弥漫性薄壁囊性改变具有特异性。40病例病例n n给予孕激素治疗，黄体酮，剂量一般为每月400600 mg。n n死亡病例从确诊到死亡的时间平均约为年41病例病例2n n诊断：肺淋巴管平滑肌瘤病呼吸衰竭急性胰腺
21、炎胆囊炎？肺源性心脏病心功能2-3级心律失常-窦性心动过速n n2013-10-31血尿淀粉酶正常、血气好转仍吸氧42病例病例3n n2014-06-04 18:44 2014-06-04 18:44 n n患者陈某某患者陈某某男男 3939岁岁 因因“ “畏寒发热畏寒发热3 3天天” ”收住入院。患者收住入院。患者3 3天前受凉后出现畏寒发热，时有咳嗽，以干咳为主，发热天前受凉后出现畏寒发热，时有咳嗽，以干咳为主，发热时有头昏头痛，至外院门诊就诊，予以输液对症治疗时有头昏头痛，至外院门诊就诊，予以输液对症治疗2 2天天（具体药物不详），一周前从乍得回国，病程中患者体温（具体药物不详），一周前
22、从乍得回国，病程中患者体温最高为最高为39.339.3，查体：，查体：T T：39.539.5 P P：110110次次/ /分分R R：2222次次/ /分分BPBP：106/62 mmHg 106/62 mmHg 胸片（胸片（2014-06-04 2014-06-04 ）：两肺纹理增）：两肺纹理增多、增粗。血常规（多、增粗。血常规（2014-06-04 2014-06-04 本院）：白细胞数：本院）：白细胞数：18.7(*109/L)18.7(*109/L)，血小板计数：，血小板计数：59(*109/L)59(*109/L)。PCT 4.72 PCT 4.72 CRP 63.6CRP 63
23、.6n n诊断：发热待查：上呼吸道感染诊断：发热待查：上呼吸道感染 败血症？血小板减少待查。败血症？血小板减少待查。n n抗炎、退热、补液、对症、支持治疗。抗炎、退热、补液、对症、支持治疗。43病例病例3n n2014-06-05 08:37 n n患者今晨口齿欠清，行走欠稳，请神经科会诊后考虑中枢系统感染。n n目前诊断：发热待查：脑炎？上呼吸道感染败血症？血小板减少待查；44病例病例3n n2014-06-05 11:55 2014-06-05 11:55 腰椎穿刺腰椎穿刺n n2014-06-05 13:00 2014-06-05 13:00 n n患者约患者约1313：0000出现呼吸
24、急促，神志昏迷，呼之不应，压眶出现呼吸急促，神志昏迷，呼之不应，压眶反射阴性，测体温反射阴性，测体温40.040.0度，心电监护提示：血氧度，心电监护提示：血氧97% 97% 血压血压114/67mmHg114/67mmHg，呼吸，呼吸3636次次/ /分，考虑感染引起高热，立即分，考虑感染引起高热，立即予以物理降温、复方氨基比林、吲哚美辛栓对症治疗，予以物理降温、复方氨基比林、吲哚美辛栓对症治疗，n n2014-06-05 16:10 2014-06-05 16:10 n n患者仍有发热，血常规提示血小板进行性下降，考虑疟疾患者仍有发热，血常规提示血小板进行性下降，考虑疟疾可能性大，给予肌肉
25、注射：蒿甲醚可能性大，给予肌肉注射：蒿甲醚2ml2ml，imim。转院时患者。转院时患者神志昏迷，神志昏迷，BPBP：88/56mmHg88/56mmHg，心率，心率9494次次/ /分，呼吸分，呼吸2424次次/ /分，血氧分，血氧98%98%45病例病例3n n2014-06-05 17:35 n n血检查提示找到疟源虫，电话告知患者家属。n n诊断：脑型疟疾46病例病例4n n2014-07-03 2014-07-03 患者陈某某，女，患者陈某某，女，8282岁，因岁，因“ “发热发热1 1周，腹泻伴纳差两天周，腹泻伴纳差两天” ”而入院。而入院。1.1.既往有既往有“ “脑梗脑梗死病史
26、死病史5 5年，遗留右侧肢体肌力下降，口齿欠清，年，遗留右侧肢体肌力下降，口齿欠清，平素活动少，行走障碍平素活动少，行走障碍” ”，. .患者患者1 1周前无明显诱周前无明显诱因出现畏寒发热，因出现畏寒发热，2 2天来出现腹泻伴纳差，昨日共天来出现腹泻伴纳差，昨日共腹泻腹泻5 5次，开始为稀烂便，后逐步为稀水样便，今次，开始为稀烂便，后逐步为稀水样便，今日解日解3 3次，测体温次，测体温37.537.5，拟以，拟以“ “腹泻纳差待查腹泻纳差待查” ”收住入院查体：收住入院查体：T T：37.837.8 右侧上肢右侧上肢BPBP：188/74 188/74 mmHgmmHg左侧上肢左侧上肢BPB
27、P：192/75 mmHg192/75 mmHgn n诊断：诊断：1.1.腹泻纳差待查：急性胃肠炎，败血症？腹泻纳差待查：急性胃肠炎，败血症？2.2.高血压病。高血压病。47病例病例4n n白细胞数白细胞数hmxhmx：17.44(*109/L)17.44(*109/L)，中性粒细胞，中性粒细胞%hmx%hmx：0.914 0.914 ，血小板，血小板计数计数hmxhmx：1353(*109/L)1353(*109/L)，红细胞，红细胞hmxhmx：3.87(*1012/L)3.87(*1012/L)，癌胚抗原：，癌胚抗原：2.45(ng/ml)2.45(ng/ml)，甲胎蛋白：，甲胎蛋白：1
28、.45(ng/ml)1.45(ng/ml)，CA19-9CA19-9：0.6(U/mL)0.6(U/mL)，CA15-3CA15-3：15.84(U/mL)15.84(U/mL)，CA125CA125：34.58(U/mL)34.58(U/mL)。单链。单链DNADNA：阴性，双链：阴性，双链DNADNA：阴性，抗核抗体：阴性：阴性，抗核抗体：阴性 超敏超敏C C反应蛋白：反应蛋白：61.44(mg/L)61.44(mg/L)。n n入院后予抗感染、患者时有发热，体温波动于入院后予抗感染、患者时有发热，体温波动于38.038.0左右，查单链左右，查单链DNADNA：阴性，双链：阴性，双链DNA
29、DNA：阴性，抗核抗体：阴性。结核：阴性，抗核抗体：阴性。结核T T细胞检查及细胞检查及PPDPPD试验阴性。超敏试验阴性。超敏C C反应蛋白：反应蛋白：61.44(mg/L)61.44(mg/L)。n n予莫西沙星、美罗培南抗感染治疗。仍有低热予莫西沙星、美罗培南抗感染治疗。仍有低热 n n2014-07-20CT2014-07-20CT：1 1、肝内胆管积气；肝内胆管结石或肝脏钙化灶、肝内胆管积气；肝内胆管结石或肝脏钙化灶2 2、胆总管扩张、胆总管下端密度欠均胆总管扩张、胆总管下端密度欠均3 3、部分腰椎椎体密度不均；右侧、部分腰椎椎体密度不均；右侧腰大肌密度不均、增粗腰大肌密度不均、增粗
30、n n腰椎腰椎MRIMRI提示：提示：1 1、L2L2、L4L4骨质破坏及右侧腰大肌异常信号，感染性骨质破坏及右侧腰大肌异常信号，感染性病变（结核？）可能，转移不除外。病变（结核？）可能，转移不除外。n n诊断：腰椎结核诊断：腰椎结核48病例病例4n n2014-07-24 t-spot提示无反应型。2014-07-22复查血常规：白细胞数：11.33(*109/L)，中性粒细胞%：0.852 ，血小板计数：1408(*109/L)。电解质、CRP正常。血沉：60(mm/h)。血沉：60(mm/h)，n n2014-07-28予异烟肼+利福平胶囊+乙胺丁醇片抗结核治疗。n n10天后体温正常未
31、再发热49病例病例4n nt-spot提示无反应可能与血小板增多有关50病例病例5n n2015-04-01 2015-04-01 患者姓名：高某某患者姓名：高某某 女女, ,年龄：年龄：7979岁，岁，因因“ “反复发热十余天反复发热十余天” ”入院。患者约两周前受凉入院。患者约两周前受凉后出现乏力不适，有恶心呕吐，伴畏寒发热，有后出现乏力不适，有恶心呕吐，伴畏寒发热，有鼻塞，稍有胸闷，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，在鼻塞，稍有胸闷，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，在当地卫生院输液治疗，查尿蛋白当地卫生院输液治疗，查尿蛋白+ +，肌酐，肌酐153umol/L,153umol/L,血钾血钾3.3mmol/L
32、3.3mmol/L，血糖，血糖8mmol/L8mmol/L，血常，血常规及规及CRPCRP均正常，予头孢唑肟均正常，予头孢唑肟+ +奥硝唑抗炎治疗，奥硝唑抗炎治疗，体温时有反复，今日上午患者出现畏寒寒战，予体温时有反复，今日上午患者出现畏寒寒战，予地米静脉注射治疗后，前来我院就诊，急诊拟地米静脉注射治疗后，前来我院就诊，急诊拟“ “发热待查发热待查” ”收入我科住院，收入我科住院， n n有有“ “高血压病，糖尿病，冠心病高血压病，糖尿病，冠心病” ”病史，目前未病史，目前未服药治疗，有低钾血症病史，未能明确病因。服药治疗，有低钾血症病史，未能明确病因。51病例病例5n n查体：查体：T T：
33、37.737.7P P：100100次次/ /分分R R：1919次次/ /分分BPBP：150/80mmHg 150/80mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及喘鸣音。喘鸣音。n n辅助检查：辅助检查： 心电图：窦性心律心电图：窦性心律 不完全性右束支传不完全性右束支传导阻滞导阻滞 II II，IIIIII，avFavF呈呈qrSqrS型。胸部型。胸部CTCT：1 1、两肺、两肺少许纤维灶少许纤维灶2 2、右下叶结节、右下叶结节3 3、纵隔小结节、纵隔小结节4 4、肝脏、肝脏钙化灶钙化灶5 5、腹股沟小结节、腹股沟小结节6 6、升结肠肠壁稍增厚、升结肠肠壁稍增
34、厚7 7、建议进一步检查。建议进一步检查。n n诊断：诊断： 发热待查：肺部感染？病毒感染？败血症发热待查：肺部感染？病毒感染？败血症？ 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 高血压病高血压病52病例病例5n n2015-04-01 15:50 2015-04-01 15:50 危急值危急值血：钠血：钠v v：133.7(mmol/L)133.7(mmol/L)，氯，氯v v：111.7(mmol/L)111.7(mmol/L)，二氧化碳，二氧化碳v v：6.0(mmol/L)6.0(mmol/L)，磷，磷v v：0.42(mmol/L)0.42(mmol/L)，钾，钾v v：3.10(mmol/L)
35、3.10(mmol/L) 患者血二氧化碳低，予急查血气分析及末梢血糖。患者血二氧化碳低，予急查血气分析及末梢血糖。n n二氧化碳分压：二氧化碳分压：18.9(mmHg)18.9(mmHg)，氧分压：，氧分压：104.0(mmHg)104.0(mmHg)，细胞外碱剩，细胞外碱剩余：余：-19.0(mmol/L)-19.0(mmol/L)，血浆，血浆CO2CO2总量：总量：9.0(mmol/L)9.0(mmol/L)，碳酸氢根浓度：，碳酸氢根浓度：8.3(mmol/L)8.3(mmol/L)，氧饱和度：，氧饱和度：97(%)97(%)，酸碱，酸碱PHPH值：值：7.2517.251。n n2015
36、-04-02 12:20 2015-04-02 12:20 n n 患者仍有发热，仍有恶心呕吐，白细胞数：患者仍有发热，仍有恶心呕吐，白细胞数：6.0(*109/L).6.0(*109/L).中性粒细中性粒细胞胞%：0.808 0.808 ，淋巴细胞，淋巴细胞%：0.118 0.118 ，单核细胞，单核细胞%：0.022 0.022 ，嗜酸性粒，嗜酸性粒细胞细胞%：0.052 0.052 ，尿蛋白：，尿蛋白：2+,2+,肌酐肌酐 尿素氮正常，建议完善尿素氮正常，建议完善2424小时尿小时尿蛋白定量。淀粉酶：蛋白定量。淀粉酶：217(U/L)217(U/L)，二氧化碳分压：，二氧化碳分压：18.
37、9(mmHg)18.9(mmHg)，氧分，氧分压：压：104.0(mmHg)104.0(mmHg)，钾，钾v v：3.10(mmol/L)3.10(mmol/L)，血钾低，补钾治疗，血钾低，补钾治疗n n53病例病例5n n2015-04-03 09:09 2015-04-03 09:09 n n 患者无发热，恶心呕吐好转，时有上腹部不适，钾：患者无发热，恶心呕吐好转，时有上腹部不适，钾：3.10(mmol/L)3.10(mmol/L)，尿蛋，尿蛋白：白：2+ 2+ ，完善尿蛋白定量。降钙素原：，完善尿蛋白定量。降钙素原：0.413(ng/ml)0.413(ng/ml)。肺炎支原体抗体：阴。肺
38、炎支原体抗体：阴性。肝功能性。肝功能 白蛋白：白蛋白：34.6(g/L)34.6(g/L)，白蛋白，白蛋白: :球蛋白：球蛋白：0.90 0.90 ，谷丙转氨酶：，谷丙转氨酶：64.00(U/L)64.00(U/L)，谷草转氨酶：，谷草转氨酶：58.00(U/L)58.00(U/L)，谷草线粒体同工酶：，谷草线粒体同工酶：17.2(IU/L)17.2(IU/L)。癌。癌胚抗原：胚抗原：1.48(ng/ml)1.48(ng/ml)，类风湿因子：，类风湿因子：108.3(KIU/L)108.3(KIU/L)，超敏，超敏C C反应蛋白：反应蛋白：12.72(mg/L)12.72(mg/L)，抗，抗“
39、 “OO” ”：55(KIU/L)55(KIU/L)，葡萄糖：，葡萄糖：6.77(mmol/L)6.77(mmol/L)，甲胎蛋白：，甲胎蛋白：1.60(ng/ml)1.60(ng/ml)，CA125CA125：23.29(U/mL)23.29(U/mL)，CA15-3CA15-3：18.36(U/mL)18.36(U/mL)，CA19-9CA19-9：11.55(U/mL)11.55(U/mL)。D-DD-D二聚体：二聚体：5016(ug/L)5016(ug/L)，游离，游离T3T3：2.98(pmol/L)2.98(pmol/L)。风湿系统。风湿系统疾病？疾病？n n2015-04-03
40、17:15 2015-04-03 17:15 n n 复查血气：二氧化碳分压：复查血气：二氧化碳分压：20.4(mmHg)20.4(mmHg)，氧分压：，氧分压：126.0(mmHg)126.0(mmHg)，细胞，细胞外碱剩余：外碱剩余：-20.0(mmol/L)-20.0(mmol/L)，血浆，血浆CO2CO2总量：总量：9.0(mmol/L)9.0(mmol/L)，碳酸氢根浓度：，碳酸氢根浓度：7.9(mmol/L)7.9(mmol/L)，氧饱和度：，氧饱和度：98(%)98(%)，酸碱，酸碱PHPH值：值：7.196 7.196 。考虑患者目前病情好。考虑患者目前病情好转，血气分析结果较
41、前恶化，原因不明，再次抽血送转，血气分析结果较前恶化，原因不明，再次抽血送ICUICU检查。提示：二氧检查。提示：二氧化碳分压：化碳分压：19.7(mmHg)19.7(mmHg)，氧分压：，氧分压：121.9(mmHg)121.9(mmHg)，酸碱，酸碱PHPH值：值：7.2457.245。血钾。血钾3.03mmol/l.3.03mmol/l.目前患者考虑代谢性酸中毒，病情不明，予补液、补充电解质等目前患者考虑代谢性酸中毒，病情不明，予补液、补充电解质等治疗。患者有反复低钾病史，完善治疗。患者有反复低钾病史，完善NSENSE皮质醇等检查。予乳酸钠林格针静皮质醇等检查。予乳酸钠林格针静滴。滴。5
42、4病例病例5n n2015-04-06 2015-04-06 患者精神不佳，仍有呕吐，抗核抗体：患者精神不佳，仍有呕吐，抗核抗体：阳性阳性+ +。抗。抗SSASSA阳性阳性 抗抗SSBSSB阳性，考虑干燥综合阳性，考虑干燥综合症。结核感染症。结核感染T T细胞检测有反应性细胞检测有反应性. .复查血气分析：复查血气分析：二氧化碳分压：二氧化碳分压：20.3(mmHg)20.3(mmHg)，氧分压：，氧分压：122.0(mmHg)122.0(mmHg)，细胞外碱剩余：，细胞外碱剩余：-17.0(mmol/L-17.0(mmol/L血血浆浆CO2CO2总量：总量：10.0(mmol/L)10.0(
43、mmol/L)，碳酸氢根浓度：，碳酸氢根浓度：9.8(mmol/L)9.8(mmol/L)，酸碱，酸碱PHPH值：值：7.2917.291较前有好转，再较前有好转，再次予乳酸钠林格针静滴，考虑患者代谢性酸中毒，次予乳酸钠林格针静滴，考虑患者代谢性酸中毒，今予碳酸氢钠针今予碳酸氢钠针,30ml,30ml,静滴治疗。静滴治疗。55病例病例5n n 考虑干燥综合症肾小管酸中毒碳酸氢钠1.0 tid。n n2015-04-08 PH值：7.365细胞外碱剩余：-12.0(mmol/L n n2015-04-12 出院随访活检证实干燥综合症56病例病例n n肾小管性酸中毒是由肾小管分泌氢离子和回收碳酸氢
44、离子障碍所引起。因尿液酸化机能失常，发生慢性酸中毒，盐类调节失常的各种表现，而肾小球功能可正常或仅有轻度损害。临床上分为四型：(1)I型(肾远端小管性酸中毒)。临床表现为慢性代谢性酸中毒症状。肌肉软弱及周期性麻痹，血钙和磷一般降低，晚期有肾功能衰竭。57病例病例6n n2015-07-09 2015-07-09 患者吴某某，男，患者吴某某，男，7070岁，因岁，因“ “皮肤上皮肤上红斑，伴局部疼痛两天。红斑，伴局部疼痛两天。” ”而入院。患者昨天开而入院。患者昨天开始颈部、双侧手足、四肢上水肿性红斑，伴有局始颈部、双侧手足、四肢上水肿性红斑，伴有局部疼痛，皮肤发烫，无明显发热。部疼痛，皮肤发烫
45、，无明显发热。n n血常规：白细胞血常规：白细胞 15.6*10915.6*109l l，中性粒比值，中性粒比值 0.8060.806。CRP 130mg/lCRP 130mg/l。全身皮肤粘膜无黄染，颈。全身皮肤粘膜无黄染，颈部、双侧手足、四肢上水肿性红斑，伴有皮温高，部、双侧手足、四肢上水肿性红斑，伴有皮温高，检查：白细胞检查：白细胞 15.6*10915.6*109l l，中性粒比值，中性粒比值 0.8060.806。CRP 130mg/lCRP 130mg/l。2015-7-9 2015-7-9 本院。初步诊断：多形本院。初步诊断：多形红斑（感染性）。降钙素原：红斑（感染性）。降钙素原
46、：0.125(ng/ml)0.125(ng/ml)，血沉：，血沉：27.00(mm/h)27.00(mm/h)，肝功能、血糖血脂，肝功能、血糖血脂n n诊断：多形红斑（感染性）诊断：多形红斑（感染性）58病例病例6n n抗生素、糖皮质激素治疗抗生素、糖皮质激素治疗 三天三天 2015-07-112015-07-11明显好转明显好转n n2015-07-142015-07-14患者目前病情相对稳定，颈部、四肢水肿性红患者目前病情相对稳定，颈部、四肢水肿性红斑基本消退，无发热，查体：晨测斑基本消退，无发热，查体：晨测T T：36.836.8 BP BP：120/62mmHg 120/62mmHg
47、颈部、四肢上水肿性红斑基本消退，复查颈部、四肢上水肿性红斑基本消退，复查超敏超敏C C反应蛋白：反应蛋白：58.06(mg/L)58.06(mg/L)，血常规示：白细胞数：，血常规示：白细胞数：5.3(*109/L)5.3(*109/L)，中性粒细胞，中性粒细胞# #：2.57(*109/L)2.57(*109/L)，n n2015-07-16 2015-07-16 患者昨日起颈部、躯干部、四肢水肿性红斑患者昨日起颈部、躯干部、四肢水肿性红斑再次加重，皮温稍高，伴恶心欲吐，无明显发热，查体：再次加重，皮温稍高，伴恶心欲吐，无明显发热，查体：T T：37.137.1 颈部、躯干部、四肢见多处散在
48、水肿性红斑，颈部、躯干部、四肢见多处散在水肿性红斑，口无紫绀，治疗上再次加用地塞米松抗炎口无紫绀，治疗上再次加用地塞米松抗炎59病例病例6n n2015-07-19 2015-07-19 患者颈部、四肢及躯干部水肿性红斑患者颈部、四肢及躯干部水肿性红斑基本消退，双足稍肿胀，查体：晨测基本消退，双足稍肿胀，查体：晨测T T：3737 颈颈部、四肢及躯干部水肿性红斑基本消退，彩超部、四肢及躯干部水肿性红斑基本消退，彩超 印印象象 双小腿肌间静脉扩张伴血栓形成双侧胫前动脉双小腿肌间静脉扩张伴血栓形成双侧胫前动脉硬化斑点形成。治疗上已予硬化斑点形成。治疗上已予“ “华法林片华法林片+ +辛低分子辛低分
49、子量肝素钙针量肝素钙针( (万脉舒万脉舒) )” ”强化抗凝、抗血小板聚集、强化抗凝、抗血小板聚集、辛伐他汀片。辛伐他汀片。n n2015-07-22 2015-07-22 患者目前无发热，颈部、四肢及躯患者目前无发热，颈部、四肢及躯干部水肿性红斑已消退，双足肿胀不明显，活动干部水肿性红斑已消退，双足肿胀不明显，活动可。可。T T：36.636.6 超敏超敏C C反应蛋白：反应蛋白：47.99(mg/L)47.99(mg/L)，国际标准化比例：国际标准化比例：1.09 1.09 ，调整华法林用量，调整华法林用量60病例病例6n n2015-07-23 患者激素停用后局部红斑再次出现至上级医院就
50、诊，诊断：血管炎。建议：1.继续目前治疗方案2.加用口服中成药。n n2015-07-25 患者目前无发热，颈部、四肢及躯干部仍见散在水肿性红斑，双足肿胀不明显，t-spot提示有反应型A孔21，B孔53建议抗结核治疗。n n患者至上海仁济医院活检。抗结核治疗。病例病例7n n患者赵某某，男，48岁，因“腹痛2-3天。”于2018-12-0114:57入院。n n有发热，最高T：39.7，以中上腹部持续性隐痛为主，诊断:腹痛待查急性胃肠炎？急性胆囊炎？急性胰腺炎？高脂血症病例病例7n n：1、胰腺饱满、右侧肾前钅龊瘢虢岷狭俅玻?、胆囊炎不除外；3、脂肪肝；4、脾旁结节；5、左肾低密度灶；6、腹
51、膜后多发结节；7、盆腔少量积液；8、两肺纤维灶；9、主动脉钙化。病例病例n n中性粒细胞中性粒细胞%0.8670.8670.500-0.7000.500-0.700H Hn n白细胞数白细胞数 5.85.84.0-10.04.0-10.0*109/L*109/LMMn n淀粉酶淀粉酶v v 424232-11132-111U/LU/LMMn n谷草转氨酶谷草转氨酶v v5395390-500-50 U/LU/LH Hn n乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶v v472472109-225109-225U/LU/LH Hn n肌钙蛋白肌钙蛋白I I0.000.000.00-0.040.00-0.04 ng/m
52、lng/mlMMn nD-DD-D二聚体二聚体16951695 0-5500-550ug/Lug/L H H病例病例n n超敏超敏C C反应蛋白反应蛋白128.60128.600.00-10.000.00-10.00mg/Lmg/L H Hn n总胆红素总胆红素 76.5(umol/L)76.5(umol/L)，直接胆红素，直接胆红素 61.9(umol/L)61.9(umol/L)，总蛋白，总蛋白 64.2(g/L)64.2(g/L)，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶 281(U/L)281(U/L)，谷草转氨酶，谷草转氨酶 385(U/L)385(U/L)，谷草线粒体，谷草线粒体同工酶同工酶 48.
53、6(IU/L)48.6(IU/L)，碱性磷酸酶，碱性磷酸酶 158(U/L)158(U/L)，r- r-谷谷氨酰转肽酶氨酰转肽酶 1146(U/L)1146(U/L)，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶 434(U/L)434(U/L)，总胆汁酸，总胆汁酸 38.84(umol/L)38.84(umol/L)，提示肝功能异常，提示肝功能异常，考虑梗阻性可能大考虑梗阻性可能大病例病例n nB B超：肝脏大小形态正常，包膜光滑，肝实质分布密集、超：肝脏大小形态正常，包膜光滑，肝实质分布密集、均匀，肝内管道结构分布清晰。胆囊大小正常，囊壁毛糙，均匀，肝内管道结构分布清晰。胆囊大小正常，囊壁毛糙，厚厚4mm4mm
54、，囊腔内为无回声区，囊腔内为无回声区. .胆总管内径胆总管内径7mm7mm。胰腺大小。胰腺大小形态正常，胰腺内部呈均匀性细小点状回声形态正常，胰腺内部呈均匀性细小点状回声. .边界清边界清. .脾脏脾脏大小形态正常，包膜呈光滑的细带状回声大小形态正常，包膜呈光滑的细带状回声, ,实质呈低回声实质呈低回声, ,分布均匀。双肾大小形态正常，集合系统未见分离，未见分布均匀。双肾大小形态正常，集合系统未见分离，未见结石及占位。双侧输尿管未见扩张。膀胱充盈差，未见明结石及占位。双侧输尿管未见扩张。膀胱充盈差，未见明显占位。显占位。双侧颈总动脉内膜光整，内膜双侧颈总动脉内膜光整，内膜- -中层厚左中层厚左
55、 0.6 0.6 mmmm右右0.6mm0.6mm，颈总动脉频谱：收缩期呈双峰，第一峰大，颈总动脉频谱：收缩期呈双峰，第一峰大于第二峰，两峰之间有切迹。舒张期呈全程血流。双侧颈于第二峰，两峰之间有切迹。舒张期呈全程血流。双侧颈内动脉频谱：收缩期频谱上升陡直，下降速度缓慢。收缩内动脉频谱：收缩期频谱上升陡直，下降速度缓慢。收缩期呈双峰，切迹不明显期呈双峰，切迹不明显. .右侧锁骨下动脉起始处见右侧锁骨下动脉起始处见6.6*3mm6.6*3mm的强回声双侧椎动脉显示段走行正常，血流方向的强回声双侧椎动脉显示段走行正常，血流方向正常，未见明显血栓。双侧颈内静脉血流通畅，未见明显正常，未见明显血栓。双
56、侧颈内静脉血流通畅，未见明显血栓。脂肪肝胆囊壁毛糙增厚右侧锁骨下动脉起始处硬化血栓。脂肪肝胆囊壁毛糙增厚右侧锁骨下动脉起始处硬化斑块形成斑块形成病例病例n nMR：1、胰腺饱满、右侧肾前筋膜增厚，请结合临床；2、胆囊炎可能；3、脾旁结节；4、双肾囊肿；5、腹膜后多发小结节。n n肿瘤相关化验正常n n粪便找寄生虫卵未找见病例病例n n血培养及鉴定:肺炎克雷伯菌左氧氟沙星(S)，肺炎克雷伯菌头孢他啶(S)，目前予头孢他啶+左氧氟沙星联合抗感染病例病例n n增强肝脏密度减低，未见异常强化，门静脉左支见充盈缺损。胆囊边缘毛糙，增强后轻度强化，胰腺饱满，脾旁见结节影，增强后与脾脏相似，左肾见小圆形低密度影，未见强化，膀胱充盈可。n n1、门静脉左支栓塞（血栓？）2、胆囊壁稍增厚；3、脂肪肝；4、脾旁结节，副脾可能5、左肾囊肿。（）病例病例n n增强肝脏密度减低，未见异常强化，门静脉左支见充盈缺损，胆囊边缘毛糙，增强后轻度强化，胰腺饱满，脾旁见结节影，增强后与脾脏相似，左肾见小圆形低密度影，未见强化。腹主动脉旁见小结节影，增强后轻度强化。n n1、门静脉左支栓塞（血栓？）2、胆囊壁稍增厚；3、脂肪肝；4、脾旁峤冢、左肾囊肿；6、后腹膜小淋巴结。（）恙虫病恙虫病72
