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1、沈阳市住院病历质量评价标准沈阳市住院病历质量评价标准 作者： 日期：沈阳市住院病历质量评价标准沈阳市住院病历质量评价标准一、书写基本要求一、书写基本要求:5:5 分分书写项目书写项目检查要求检查要求1、严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。2、病历内容客观,不得矛盾。3、各种记录应有书写医师的亲笔签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。书写基本要求、修改时用双线划在错字上,保留原纪录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名。5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时记录。急诊病历,病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记
2、录至分钟。6、规范使用医学术语；字迹清晰,语句通顺,标点正确，格式规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确,内容齐全，不缺页、少页。7、使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。扣分标准扣分标准涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误病历内容有矛盾医师签名不符合要求修改不规范记录不符合要求书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等用笔颜色不符合规定扣分标准扣分标准未在 24 小时内完成或非执业医师书写书写形式不符合要求缺项或错误或不规范超过 20 个字、未导出第一诊断主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状与主诉不相关、不相符缺一项内容扣分
3、分值扣分分值单项否决1 分/处1 分/处05 分处0.5分 处.5 分/处0.分/处扣分分值扣分分值单项否决1 分.分/项1 分1 分2 分分/项二、入院记录：二、入院记录：2 2分分书写项目书写项目入院记录1、一般项目、主诉检查要求检查要求入院记录再入院记录/24 小时内入院出院记录/24 小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后 2小时内完成。书写形式符合要求。填写齐全、准确(1)不超过 20 个字，能导出第一诊断。（2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。(1)与主诉相符(）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。、现病史(3）主要症状特点及其发展变化情
4、况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。（4)伴随症状:记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。(5）发病后诊疗经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”）以示区别。(）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（）与本次疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。、既往史记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等记录出生地及长期
5、居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物等嗜好,执业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行径天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。一项内容记录不符合要求05 分项缺内容记录有缺陷缺个人史或遗漏与诊断相关的个人史记录有缺陷缺婚育史月经史记录有缺陷缺家族史缺项或家族中有死亡未描述死因1 分/项0.5 分/项分项0 5 分/项1 分/项0.分/项分项0.5 分/项1 分/项2 分/项分/项1 分2 分1 分5、
6、个人史、婚育史、月经史6、家族史(）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，头、颈、胸、腹、脊柱,四肢、神经系统等缺全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部， 胸部（胸廓、肺部、心脏、 血管）,腹部 （肝、脾等） ，少任何一项检查记录直肠肛门,外生殖器，脊柱,四肢,神经系统等7、体格检查（)与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分()转科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细8、辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 写明检查日期,外院检查注明检查医院名称及检查号。诊断合理，疾病名称规范,主次分明。对待查病例
7、应列出可能性较大的诊断。与本次住院相关查体项目部充分转科检查不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全有辅助检查结果未记录或记录有缺陷无初步诊断9、初步诊断诊断不合理、不规范、排序有缺陷;仅以症状或体征代替诊断1、医师签名有本院执业医师签名无医师签名检查要求检查要求扣分标准扣分标准1 分扣分分值扣分分值三、病程记录三、病程记录:50:50 分分书写项目书写项目（1）由经治医师或值班医师在患者入院 8 小时内完成、 首次病程记录(2)病历特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强。（3）诊断依据
8、及鉴别诊断(拟诊分析）:根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。(4）诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。(1）患者入院 48 小时内完成2、上级医师查房记录（)记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因（）记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。3、日常上级医师查房记录记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(1)病危患者根据病情变化随时书写，每天至少 1 次,时间记录到分钟。病重患者至少 2 天记录一次。病情稳定的患者，至少天记录一次(2）记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症
9、状、体征,分析其原因4、日常病程记录（3）记录重要的辅助检查结果集及临床意义(4)记录所采用的诊疗措施、医嘱更改内容及理由（5）记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿,必要时请患方签名（6)输血当天病程记录中记录输血适应症、输血种类及量，有无输血反应5、有创诊疗操作记录在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况 ,记录过程是否顺利，有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名缺首次病程记录或未在患者入院小时内完成单项否决缺一项或照搬入院记录内容未归纳提炼一项书写有缺陷(分析讨论、鉴别诊断不够，诊疗计划无具体内容无针对性等）无上级医师首次查房记
10、录或未在患者入院小时内完成未记录上级医师查房对病史、体征有无补充无分析讨论、无鉴别诊断分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同查房无内容,无分析、无诊疗意见未按规定记录病程记录3 分/项2 分/项单项否决分项分3 分1-3 分/次2 分/次未及时记录病情变化，观察记录无针对性,对新1 分/次的阳性发现无分析及处理未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、1 分/次处理未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治分/次疗方式进行说明未记录向患者告之情况病程中无记录或记录有缺陷无其他有创诊疗操作记录1 分/次1 分次分/次介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录单项否决记录不全面(1）常规会诊4 小时内完
11、成,急会诊 1分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 无会诊意见或未在规定时间内完成记录、会诊记录（2)申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。（3)会诊记录；包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（)申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。、 疑难病例讨论记录8、抢救记录对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师)、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。在抢救结束后 6 小时完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的异
12、物人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。会诊记录书写有漏或有缺陷未在病程记录中记录会诊意见执行情况对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷有抢救无抢救记录或未在抢救结束 6 小时内完成书写内容有缺陷无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或交班与接班、转出与转入记录内容雷同书写有缺陷缺病重(病危)患者护理记录记录不规范或缺陷12 分次分/次1 分/次1 分/次分次12 分/次3 分次分/次分/次1 分/次单项否决0.5 分/项2 分/次0.5 分/次单项否决2 分/次.5 分次9、 交接班记录、转科记录、 阶段在规定时间内完成，书写符合要求小结1、病重
13、(病危)患者护理记录1、术前小结()由护士据相应专科的护理特点书写。（）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。指在患者术前、由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、无术前小结拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。有缺陷、漏项等（)病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录。病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论对手术方式或术中可能出现的问题及应对措施讨论不够有
14、漏项或记录有缺陷12、 术前讨论记录(）对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。（3）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等（）由手术者书写，术后24 小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。13、手术记录(2)包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(3）使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证(识别码）(1
15、)有参加手术的医师在患者术后即时完成()内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的是相等（1)由麻醉医师术前完成。（)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（1）由麻醉医师完成。()内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等
16、。(1)由麻醉医师术后完成(2)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。(1)由手术医师、 麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字，(2)核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的患者还应对血型、用血量进行核对。(1）由巡回护士在手术结束后即时完成。(2）内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(）出
17、院（死亡）记录在患者出院(死亡)后 24 小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。（2)出院（死亡）记录内容包括入院日期、出院(死亡)时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等。无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字非手术者或一助书写手术记录缺项或不规范缺识别码缺术后病程记录缺项或不规范缺麻醉术前访视记录缺项或不规范无麻醉记录缺项或不规范缺麻醉术后访视记录缺项或不规范缺手术安全核查记录缺一方核查签名核查项目不全或记录不规范缺手术清点记录清点记录错误缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记录未在规定时间内完成缺项或不规范单项否决5 分
18、/次0. 分 /项3 分/次分/次05 分/项2 分/次0. 分 /项单项否决.5 分/项2 分次05 分/项单项否决05 分/项单项否决分/次单项否决0.5 分/项4、术后首次病程记录1、麻醉术前访视记录16、麻醉记录7、麻醉术后访视记录18、 手术安全核查表19、 手术清点记录0、 出院(死亡记录）、死亡病例讨论记录(3）出院诊断依据充分,诊断全面、明确，出院医嘱合理规范。(4）住院期间诊断、治疗方案合理,符合诊疗规范（5） 死亡病历讨论记录由科主任或具有副高以上医师主持,内容包括讨论日期,主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。有缺陷诊断、治疗方
19、案不合理，不符合诊疗规范分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同记录不规范或缺陷扣分标准扣分标准缺患方签名的知情同意书缺项或内容不全面、书写不规范医患方签名不符合规定扣分标准扣分标准一处不符合要求不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单缺少一张报告单未完成相关检查项目报告单项目不全或内容不规范1-分2-10 分2 分分扣分分值扣分分值单项否决分/份分/份扣分分值扣分分值0.分/处分分0.分/项0.5分张.分/处扣分分值扣分分值单项否决四、知情同意书：四、知情同意书：1010 分分书写项目书写项目检查要求检查要求（）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗)、病危(重）等须取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有
20、患方签署意见并签名的知情同意书(2）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗 )、病危（重）等知情同意书记录规范、内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、患方意见并签名、医师签名等。（3）知情同意书上医、患方签名符合规定检查要求检查要求(1）医嘱内容应当准确、清楚、规范,每项医嘱应当只包含一个内容，禁止有非医嘱内容（2)每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。(3)需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名。(1)辅助检查报告单与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏。粘贴规范。、 辅助检查报告单（2)认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。()已输血病历应有输血前检查项目（血常规、肝功、血型、肝炎项目、HIV 抗体、梅毒抗体)（4)手术病例手术前完成常规辅助检查项目（血尿粪常规、出凝血时间、病毒项目、肝功肾功、心电图、胸片等)（5）每张辅助检查报告单项目齐全，内容规范。体温单完整，内容齐全,书写规范知情同意书五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：分五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：分书写项目书写项目1、医嘱单3、体温单六、病案首页：分六、病案首页：分书写项目书写项目病案首页各项目填写完整、正确、规范检查要求检查要求扣分标准扣分标准首页主要信息未填写诊断、手术操作名称未填写或填写错误其他项目未填写或错误或不规范5 分0分/处
