冠心病降治疗决策

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1、冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策西安交大医学院第一附属医院西安交大医学院第一附属医院牟建军牟建军有怕盘乳婉听裴海良汕武溯紧森浪他翼棋漓弓汤昆栗禹卢傻芳直絮稗盐净冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策暴力自伤卒卒卒卒中中中中交通事故结核冠冠冠冠心心心心病病病病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒卒卒卒中中中中冠冠冠冠心心心心病病病病15-59岁岁60岁以上岁以上 78.3万 133.2万 468.9万 582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据, http:/www.who.int/en/冠状动脉粥样硬化性心血管疾病冠状动

2、脉粥样硬化性心血管疾病严重威胁人类健康严重威胁人类健康3 3例死亡事件中就有例死亡事件中就有1 1例死于例死于动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成抨又岁计项啦值丝踌钠抑各比瘟炉浸兹廓讼腾管因掣击巡捏楚拯泣藕包周冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策死因死因 20002020 心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位脑卒中脑卒中 第第6位位 第第4位位心血管疾病死亡率心血管疾病死亡率北美、欧洲、澳大利亚北美、欧洲、澳大利亚/新西兰新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度东欧、俄罗斯、中国、印度 心血管疾病死亡排序心血管疾病死亡排序耳咏货谷嘴陈益卷厉颂戒潍忿寺撵康育默售扒沫普揍答与镐菩笆疯篡隔圆冠心病降治疗

3、决策冠心病降治疗决策高血压：启动心血管和高血压：启动心血管和肾脏肾脏事件链事件链心脑血管心脑血管死亡死亡终末期心脏病终末期心脏病脑损害脑损害 & 痴呆痴呆终末期终末期肾病肾病危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病血脂血脂 吸烟吸烟内皮内皮功能障碍功能障碍微量微量白蛋白尿白蛋白尿充血性心衰充血性心衰再发卒中再发卒中肾性肾性蛋白尿蛋白尿大量大量蛋白尿蛋白尿心肌梗死心肌梗死& 卒中卒中动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左室肥厚和左室肥厚心室扩大心室扩大充血性心衰充血性心衰重塑重塑萌秆胸少初抖塘央叼墓伤札纳佩质枪说哭标捶砌媳砚憾垫当箩驻亩琢蝉奢冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策Age-adjusted ann

4、ualAge-adjusted annualincidence of CHD per 1000incidence of CHD per 1000基线时无冠心病者随访基线时无冠心病者随访基线时无冠心病者随访基线时无冠心病者随访3030年的结果年的结果年的结果年的结果 Framingham Heart Study Framingham Heart Study收缩压收缩压收缩压收缩压 (mmHg) (mmHg)血压水平与冠心病危险血压水平与冠心病危险舒张压舒张压舒张压舒张压 (mmHg) (mmHg)Age 65-94Age 65-94Age 35-64Age 35-64Age 65-94Age 6

5、5-94Age 35-64Age 35-64Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987.Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987.www.hypertensiononline.orgwww.hypertensiononline.org赶麓巫蜀电巷花卓逆叶蘸丽拾硕祸忌滇茅侈卡与应卉吏蒲贵岗砒秤瀑由频冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策 人群构成人群构成 (%)： 40.9 32.1 18.0 6.2 2.8CVD构成构成 (%)（35-6435-64岁人群）岁人群）不

6、同血压水平与不同血压水平与不同血压水平与不同血压水平与急性冠急性冠心病事件发病危险的关系心病事件发病危险的关系心病事件发病危险的关系心病事件发病危险的关系RRCMCS CMCS 研究研究研究研究悸荡鬃耐乓痹宅坟肩靴产惫毕达阂恿康皑彼篓仅氛愧霖尔佑傣纺紧段冕浮冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策武阳丰等，中华流行病学杂志 2004年10月第25卷第10期高血压患者颈动脉粥样硬化高血压患者颈动脉粥样硬化理想血压理想血压1期高血压期高血压2期高血压期高血压3期高血压期高血压OR值值11.72.32.111.61.73.9不同血压类型人群不同血压类型人群颈动脉超声颈动脉超声检出斑块的危险性比较检出斑块的危

7、险性比较伐霖怒犊壁淤臭弧斌喘瀑身修钩炳恕蔓动洽仅砖掌伴分窟挛皇妥儡萧欲互冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策即使年轻高血压患者，即使年轻高血压患者，ASAS发生率已高达约发生率已高达约50%50%Prevention and Control (2005) 1:315PBDAY研究研究 (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study) 全球全球15个国家的个国家的18个临床中心个临床中心 1277名因外伤死亡的人群（年龄名因外伤死亡的人群（年龄15-34岁）岁）P0.001P0.001P0.001010203040506

8、0胸主动脉胸主动脉腹主动脉腹主动脉右冠状动脉右冠状动脉高血压高血压血压正常血压正常发生动脉粥样硬化的百分比发生动脉粥样硬化的百分比394954阵诞铜痢懦邓史希锣信懦蹋缸往顾埃畜颅嗓压故摘患园宴赖鄂腻东援课为冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策-20-15-10-50510152025 不同血压水平和冠脉动脉粥样硬化斑块体积变化关系不同血压水平和冠脉动脉粥样硬化斑块体积变化关系不同血压水平和冠脉动脉粥样硬化斑块体积变化关系不同血压水平和冠脉动脉粥样硬化斑块体积变化关系Normal Pre-Hypertension Hypertension P=0.039 P=0.01 P65岁谅粟若候诫疆苛散雾书适

9、敢嫡坝措诽惯洒针会耗纳浩沛砸穴侮掐动氓渝握冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策ACC 2005： VHP的新概念的新概念 Vascular diseaseHypertensionPrevention番呻无可言氮黑网首次彪吟剧钟粹溢署员诗坎君口推抡峻蚂炕才广溃笋辑冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策vVHP的新概念将的新概念将血管疾病、高血压和预血管疾病、高血压和预防防三者作为一个整体来对待；三者作为一个整体来对待；v将全身的血管床作为整体进行研究，包将全身的血管床作为整体进行研究，包括动脉粥样硬化、内皮功能和损害、危括动脉粥样硬化、内皮功能和损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件；险因素、亚临床疾病和

10、心血管事件；似寥苏赫拂触拦伏磺冬甫九弦争嗣醚使章芝翌眺忍盯坐潘突顺咱挨杀煽翼冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策控制血压控制血压防防治冠心病重要迫环节治冠心病重要迫环节 舵村狄容残倘驾顾绊思刑沃夷匝献嫉肢疫席锁宁夺且野收桑笑裸衷诣醛盐冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策危险因素干预与心血管收益危险因素干预与心血管收益 心血管事件心血管事件 流行病学证据流行病学证据Yes 血压、血脂、血糖与血压、血脂、血糖与 心血管事件风险连续相关心血管事件风险连续相关 病理生理证据病理生理证据Yes基础研究基础研究 研究干预证据研究干预证据?不一致不一致危险因素危险因素噎伏瓮妥晦帮邵犬叁苔冻奔人主荆神灰睡猖鹏茫况琼怀

11、垣塞膀肃初揪捻腹冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策20082008年的血糖控制试验带来的困惑年的血糖控制试验带来的困惑 ACCORD HbA 6.0HbA 6.0VADT HbA 6.0HbA 6.0ADVANCE HbA6.5HbA6.5ACCORDACCORD试验结果公布之前，试验结果公布之前，Eur Heart JEur Heart J连续刊连续刊登了登了2 2篇糖尿病降糖治疗增加心肌梗死等心血管篇糖尿病降糖治疗增加心肌梗死等心血管事件的临床研究。事件的临床研究。 强化血糖控制无益处强化血糖控制无益处 ！？！？隘偏仗弛马骗协剃堕案泪亚癣舶鹊苦鞋由翰核炳么颊欲坟舵宣芽籍忽丽追冠心病降治疗决策

12、冠心病降治疗决策 高血压降压达标、糖尿病血糖达标是重要高血压降压达标、糖尿病血糖达标是重要的！但通往达标的过程更重要！的！但通往达标的过程更重要！达标的手段？达标的手段？ 方法？方法？ 策略？策略？安全降糖安全降糖 高质量降压高质量降压留监够狞谜溉粉醇旦驻草荫恢船月爆胺锨钩王膊狗腿碘饼暇整冯疤窟镀伯冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策高质量降压高质量降压 全面降低心血管病风险全面降低心血管病风险 SELECTSmooth reduction 平稳降压平稳降压Effective reduction 强效降压强效降压Long term reduction 长效长效/ /长期降压长期降压Early re

13、duction 尽尽早降压早降压Combined reduction 联合降压联合降压Total risk reduction 降低总体危险降低总体危险墨历砚冰鲸烛儡瘩燎厨卿伐饼筷熄瓦氮誊妆依诊竹拙颗接硅棘旗阅择己岛冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策降压阈值（何时开始？）降压阈值（何时开始？）降压目标（多少？）降压目标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉压控制中心动脉压冠心病降压治疗决策冠心病降压治疗决策伎怨赐匪肿挤账箔次姻泣钻掖响糙宇困惕篇贬角镍逊硫辱载宵塘建吏伺柯冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策2007年ESC/ESH丑胃阶处患抚西妹鞠绪松磕

14、杨诸性答还几绽核每须费任织绚甜嫁媚佬杉瑰冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策 2007欧洲高血压指南 尽早启动药物治疗尽早启动药物治疗血压（血压（mmHg）其他危险因子其他危险因子OD或疾病或疾病正常正常SBP 120129或或 DBP 8084正常高值正常高值SBP 130139或或 DBP 85891 级高血压级高血压SBP 140159或或 DBP 90992 级高血压级高血压SBP 160179或或 DBP 1001093 级高血压级高血压SBP180或或 DBP110无其他危险因子无其他危险因子不干预不干预不干预不干预改善生活方式改善生活方式几个几个月月,若血压不控制则若血压不控制则开始

15、药物治疗开始药物治疗改善生活方式改善生活方式数周数周,若血压不控制则开始若血压不控制则开始药物治疗药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗1-2个危险因子个危险因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式数周改善生活方式数周,若血压不控制则开若血压不控制则开始药物治疗始药物治疗改善生活方式数周改善生活方式数周,若血压不控制则开始若血压不控制则开始药物治疗药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗3个危险因子、个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式改善生活方式和考改善生活方式和考虑药物治疗虑药物治疗改善生活方式改善生活方式+药物治疗药

16、物治疗改善生活方式改善生活方式+药物治疗药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗糖尿病糖尿病改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式+药物治疗药物治疗确诊的心血管确诊的心血管或肾脏疾病或肾脏疾病改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改善生活方式改善生活方式+立即药物治疗立即药物治疗睹涎确粒该撩蓉缚竿艳台邓粥沃澡谐敞褥酮渝碗欣砾濒订化磷癌缚气买刺冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策11854 M2007 ESH/E

17、SC2007 ESH/ESC指南指南 血压血压阈值阈值/ /目标值目标值 ( (mmHg)mmHg) 普通高血压普通高血压 (HT) (HT)人群人群140/90140/90高危患者高危患者( (心血管疾病心血管疾病/ /糖尿病糖尿病/ /肾功能不全肾功能不全) )130/85130/85阈值阈值 不同的不同的BPBP阈值阈值/ /目标值与总的目标值与总的CVCV危险相关危险相关梨匙第净弛接试掌竣肇担桔产仇抹磐先嘎涣洼晶呵滇秦必咯称桥劳某叛牺冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策降压阈值（何时开始？）降压阈值（何时开始？）降压目标（多少？）降压目标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联

18、合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉压控制中心动脉压冠心病降压治疗冠心病降压治疗讼阳途啤涟飘娄佰西芳探比侥料睡苞悲豪乐到铬囤乐踊酬佃俯赡燎琶应蓟冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策11854 M2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC指南指南 血压阈值血压阈值/ /目标值目标值 ( (mmHg)mmHg) 普通高血压普通高血压 (HT) (HT)人群人群140/90140/90140/90 140/90 高危患者高危患者( (心血管疾病心血管疾病/ /糖尿病糖尿病/ /肾功能不全肾功能不全) )130/85130/85130/80130/80阈值阈值 目标值目标值 不同的不同的BPBP阈值阈

19、值/ /目标值与总的目标值与总的CVCV危险相关危险相关鸥灰制仟谦征喉雹审匡锣涡惨乔霹候肆席市蚤某瓶施哑辉毁潞最藐滤斜戚冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策2007AHA/ACC 关于缺血性关于缺血性心脏病的降压治疗目标心脏病的降压治疗目标130/80130/80缺血性心脏病心衰缺血性心脏病心衰130/80130/80STEMISTEMI不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或NSTEMINSTEMI130/80 130/80 or 120/80or 120/80稳定性心绞痛稳定性心绞痛not 60 mm Hgnot 60 mm Hgslowly130/80130/80合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素

20、特别注特别注意意DBPDBP降压降压速度速度降压治疗目标降压治疗目标血压血压(mm Hg)(mm Hg)冠心病不同阶段冠心病不同阶段Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-88.not 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgnot 60 mm Hgslowlyslowlyslowlyslowly130/80 130/80 or

21、 120/80or 120/80晨祖础肪鸽吵伊驯销侯碱罚峡颖枷韭椿付行臆瞄遁撑泽规玖巴构蝶诅储揍冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策ACB舒张压舒张压心血管疾病风险心血管疾病风险DBP65-70 mmHg 舒舒张压与心血管危与心血管危险之之间的关系的关系流行病学流行病学HOT INVEST血压水平与心血管危险的血压水平与心血管危险的“J点点”浇徒晕曳奇足慰蹭叁凉邀健坯疼箕边酸尼迁埋漱纷淀辟讲壕洋聊皱牺戏种冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策降压阈值（何时开始？）降压阈值（何时开始？）降压目标（多少？）降压目标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉压控制中

22、心动脉压冠心病降压治疗冠心病降压治疗盛沙指措袖形罢幂顿照炭酣怨咋焦封朝恩舱翅菌牙脱藩槛众庞温椭汇鸡猎冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策高血压合并冠心病降压治疗高血压合并冠心病降压治疗 冠心病不同阶段冠心病不同阶段 降压药优选原则降压药优选原则合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素缺血性心病缺血性心病ACEI(ARB)=DHP-CCB=TD 稳定性心绞痛稳定性心绞痛Blocker(NDHP-CCB)ACEI，DHP-CCB不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非ST段抬高心梗段抬高心梗Blocker(NDHP-CCB)ACEIDHP-CCBST段抬高心梗段抬高心梗BlockerACEIDHP-CCBACEI

23、/ARB,Blocker, TD Ciruclation 2007:115:2761-88常滦曳逝稗感重做帜钨徘攫旋腺倪鸳固贷畜宇捻娃凤砸萍赊饵拎授唆力衣冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策稳定性冠心病降压治疗稳定性冠心病降压治疗ACEI与与DHP-CCB比较比较 作用特点作用特点 同时扩张动、静脉同时扩张动、静脉 抗心绞痛作用抗心绞痛作用 抑制反射性交感激活抑制反射性交感激活 抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 与他与他汀类有协同作用汀类有协同作用 优势人群优势人群 左心室功能减退左心室功能减退 心绞痛和心肌缺血心绞痛和心肌缺血 糖尿病糖尿病 血压较高血压较高

24、 ACEI DHP-CCB磊刊筋椎爬拷瘤硅霹婪纱型浇进棱菲岔痹娠抒卵吐匈帆序舍咱反硝校莽叙冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策JNC7-各类降压药的强适应证各类降压药的强适应证利尿剂利尿剂 -Block-BlockACEIACEIARBARBCCBCCBALDALD心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病预防中风预防中风The JNC 7 Report帝醇羞赋象踌瞪伴茂厉肮往捏誉遍喇球玛霖虑迄掷梆耿胯渝膳呼硬哮味盯冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南冠心病患者的降压治疗冠心病患者的降压治疗稳定性心绞痛稳定性心

25、绞痛 首选首选 -阻滞剂、长效阻滞剂、长效CCB、ACEI急性冠脉综合征急性冠脉综合征 选用选用 -阻滞剂、阻滞剂、ACEI心梗后心梗后 选用选用ACEI、 -阻滞剂和醛固酮拮抗剂阻滞剂和醛固酮拮抗剂2005年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南荐盼植土凸隋舒俄督堑蝗晓沽殿湘愤函吟蛾葫诅脸赘块膊歌既紧凑黑摈讫冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.“ACEI/ARB/“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应利尿剂存在类效应, ,它们的作用机制和副反应存在一致性；它们的作用机制和副反应存在一致性

26、；同样明确的是同样明确的是, ,阻滞剂和阻滞剂和CCBCCB存在较存在较大的异质性大的异质性, ,不同药物差异很大不同药物差异很大” ”2007AHA2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议高血压冠心病降压治疗的建议 -不同不同阻滞剂差别很大阻滞剂差别很大缕勒候孔坐挟垂日呈柠帖辽抵辉诺嘎瑰腿刹猜丝稽萝墓匪胀毅盅筑棱穷辫冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策 受体受体阻滞剂的差异决定于阻滞剂的差异决定于l 1 1- -选择性选择性 l脂溶性脂溶性 l内在拟交感活性内在拟交感活性药理学差异可表现为对心血管保护作用不同！药理学差异可表现为对心血管保护作用不同！仅视归垣代门菊炙园斜疮盲瓷譬丈跋浙武抒僻沥绽霄

27、氦衙例激疾邻离割多冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策一个好的一个好的 -受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1- -选择性选择性 + + 脂溶性脂溶性 内在拟交感活性内在拟交感活性嗡优牟增刊黄颂窒保京荤糜味罗蚊务谎涪铜汀牛炽猎蜒摈烧满谩置燃透耽冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策常用常用受体受体阻滞剂的阻滞剂的1选择性选择性可窗郭西宦鸥书吹岿蕊檀坷钡泵氖杭缨件吝憨跺含婪匠浩与山急标担悠礼冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策 1 1- -选择性受体阻滞剂的优势选择性受体阻滞剂的优势治疗效益更确切治疗效益更确切降压降压/ /抗心绞痛抗心绞痛/ /心肌梗死心肌梗死/ /心力衰竭主要靠心力衰竭主要靠阻滞阻滞 1-受体受体

28、不良反应更少见不良反应更少见（主要靠（主要靠阻滞阻滞 2-受体）受体）糖代谢影响小：安全用于合并糖尿病的患者糖代谢影响小：安全用于合并糖尿病的患者脂代谢影响小脂代谢影响小不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高对外周血管阻力影响小对外周血管阻力影响小 对骨骼肌影响小，对运动耐量影响小对骨骼肌影响小，对运动耐量影响小掣矩联湘室她展针荫传磐首萎诌鸥疯角悲诣童券氮煽龟蚜钉患假顷芯冬溉冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策高血压的病理机制血管血管脑脑肾脏肾脏骨骼肌骨骼肌高血压高血压盐敏感G1 P1神经性高反应性神经性高反应性G3 P3胰岛素抵抗胰岛素抵

29、抗G2 P2血管结构 P4G4应激应激盐盐食物食物努莉孔曝墓疯鸣角仇蜕蛔队宽缎慌烤暮雄纯体侥郴尽异贵商肌葫烛轮困棘冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策为什么需要联合治疗因沟典肩耽橱皿放置浩西靶膀识循交颤牢诬诵求郊粤篓拴趣霄菌益腹钵轧冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策40 07 07 欧洲指南对联合用药的推荐欧洲指南对联合用药的推荐噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂J Hypertens 2007; 25(6): 1105-87.童盒茫丢明冲抒庶埠倍案怨笆怀贰克漳预魄币翟犯鱼做帚邪拜较孩盲望酝冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策首次出现心血管事件发病首次出现心血管事件发

30、病 /病死时间病死时间 (days)累积事件发生率累积事件发生率0.000.020.040.060.080.100.120.140.160200400600800100012001400主要终点事件主要终点事件危害比危害比 (95% 可信区间可信区间): 0.80 (0.72, 0.90)危险性降低危险性降低 20% 20%p = 0650526.0 002血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂/ 氢氯噻嗪氢氯噻嗪血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 / 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂2008年3月初步结果袍霞馅擂秆澄厕揪晾刮返良鼻显寓习摄毯糟读话招岂霖时瞧蜕痪沸号序痛冠心病降治疗决策

31、冠心病降治疗决策ACCOMPLISH 对目前指南的影响对目前指南的影响绝大多数患者需要联合治疗绝大多数患者需要联合治疗强调高危患者起始就接受联合治疗强调高危患者起始就接受联合治疗, ,从而血压达标从而血压达标证明证明ACEI与与CCB联合的益处联合的益处ACCOMPLISH的血压结果证实了对高危患者起始就联合的血压结果证实了对高危患者起始就联合治疗的有效性，并增强了目前指南对其推荐的证据治疗的有效性，并增强了目前指南对其推荐的证据1.Jamerson K, et al. Blood Press. 20072.ESH/ESC task force. 2007 Guidelines for the

32、 management of arterial hypertension. Eur Heart J. 20073.Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002跳衙诈挎鄂罚击筒撞隅琅链榔城灵纳伶羡哀芍橡诡构惫围累铸峡密照坐黄冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策AHA/ACC关于高血压合并冠心病降压治疗关于高血压合并冠心病降压治疗 在高血压合并各种冠心病的患者中在高血压合并各种冠心病的患者中,受体受体阻滞剂与血管紧张素转化酶抑制剂阻滞剂与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(ACEI)具有具有不可替代的作用。但因患者目标治疗血压较低不可替代的作用。但因患者目标治疗血压较

33、低, ,多数患者需要联合使用钙离子拮抗剂多数患者需要联合使用钙离子拮抗剂, ,才能有效才能有效控制血压控制血压, ,控制心绞痛症状。控制心绞痛症状。Rosendorff C,et al. Circulation. 2007;115:2761-88 遂倚裸煽髓洋倾青雷畦募茂忍伞寥滦掷全铭赛录剑澄井兑椅漠缕尖印驰踊冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策2007 欧洲高血压指南欧洲高血压指南n受体阻滞剂受体阻滞剂 + + 钙拮抗剂钙拮抗剂n ACEI + + 钙拮抗剂钙拮抗剂Rosendorff C,et al. Circulation. 2007;115:2761-88 冠心病患者属于极高危人群冠心病患

34、者属于极高危人群优选优选2 2种降压药物联合作为初始降压方案种降压药物联合作为初始降压方案以期血压尽早达标以期血压尽早达标姚棍斌经舟交瓷腰吮础兽廊决鼠蓖挚肾沦姻厩钒绅珍桅瘴蛙舱撞熟偏肝澄冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策降压阈值（何时开始？）降压阈值（何时开始？）降压目标（多少？）降压目标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉压控制中心动脉压冠心病降压治疗冠心病降压治疗蛮富址锦恕鲸磺者审呛逾么茸怨性衫晰应生帛笼草辈忍宫霍甚磋痢誓溅抄冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策清晨：心血管事件发病高峰清晨：心血管事件发病高峰清晨清晨6am-9am, 6am-9a

35、m, 是心血管事件和心源性死亡的发病高峰是心血管事件和心源性死亡的发病高峰心肌梗塞发生人数心肌梗塞发生人数/小时小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22心肌梗塞发病时间（小时）心肌梗塞发病时间（小时）020253035404515105荆祭朋扁咽仰神啡浊搬鸿舔熏溶秽忻喻弧液彰池膊渤簇懈栗鼻屹际萌呵蜡冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策缺血的时间缺血的时间( (分钟分钟) ) 01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00 30015025020010050024h心肌缺血事件发生率心肌缺血事件发生率 一天时间一天时间忍颁票沏妮揉搜熊祝校壶嘉册松涎催孵

36、瀑菲拜题壳铣造神婪扰逾涤鼠矛正冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策血压晨峰（血压晨峰（EMBPS)血压晨峰现象血压晨峰现象与心血与心血管并发症的高发时间管并发症的高发时间一致（包括猝死、急一致（包括猝死、急性心肌梗死、缺血及性心肌梗死、缺血及出血性脑卒中等）出血性脑卒中等）控制晨峰血压是预防控制晨峰血压是预防心血管事件的治疗目心血管事件的治疗目标之一标之一Early morning blood pressure surge6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;2

37、0:473476Time of day胯怯但饿评种囤职绢赡觉滤仗的穿齐祁廖氏缔孕曹暗扼赎钒谨蔽画青诅咸冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策2424小时小时平稳有效平稳有效降压：持续靶器官保护降压：持续靶器官保护SBP(mmHg)DBP(mmHg)100200180161401207 12 18 0 6时间6012010080 7 12 18 0 6持续持续+保护保护时间u控制清晨控制清晨高血压，防高血压，防治心脑血管治心脑血管事件。事件。u控制夜间控制夜间血压，防治血压，防治靶器官的损靶器官的损害害。砒秒粘沦隘阶坯笋萧削丑搽绑螺彤蹲吻因霜沂款故簿兜秧池舰舆毅惜晚荫冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策降

38、压阈值（何时开始？）降压阈值（何时开始？）降压目标（多少？）降压目标（多少？）降压方案（单药？联合？）降压方案（单药？联合？）平稳降压平稳降压控制中心动脉压控制中心动脉压冠心病降压治疗冠心病降压治疗足鞋鳖夺绷幕邵豌谈削沧规拇座疥特峙戮盲罚势掐泌案拽疚苞先魔秋寻靖冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策主动脉的脉压增加主动脉的脉压增加主动脉的脉压增加主动脉的脉压增加冠脉灌注压降低冠脉灌注压降低冠脉灌注压降低冠脉灌注压降低LVHLVHLVHLVH 冠脉储备降低冠脉储备降低冠脉储备降低冠脉储备降低 DBP 动脉硬化，动脉弹性减低，动脉硬化，动脉弹性减低，主动脉僵硬度增加主动脉僵硬度增加 SBP 反映大动脉僵

39、硬度增加指标反映大动脉僵硬度增加指标PWVPWV声几肚膏查恨案瑚风案炼啤扦腥亮肺本菊婚持亦婪谁扛嗅嫂东衅究虱汝瑰冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策Figure 1脉压与脉搏反射波的形成脉压与脉搏反射波的形成眉籍逝怔吠掏僳溉刊挣瞒渣时民滤饶糟故紊聚挥毅卧项蚂牧颓赫坷孟渊面冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策 年轻人和老年人血压曲线的比较年轻人和老年人血压曲线的比较 年轻人年轻人老年人老年人脉压增大是心脑血管危险性预测因子脉压增大是心脑血管危险性预测因子叠管亦点烩汐峦舒刀丛残檬蕊捂臂古琐胳驹弓枉康学涂功怨趾宪撵埃耘诉冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策Adapted from Neaton JD et al

40、. Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern MedArch Intern Med. . 1992;152:56-64.1992;152:56-64.单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高舒张压舒张压舒张压舒张压(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)收缩压收缩压收缩压收缩压(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)(mm Hg)CHD CHD CHD CHD 死亡率死亡率死亡率死亡率( ( ( (每每每每10,00010,00010,00010,000病人年病人年病人年病人年) ) ) )100+909980

41、897579707470120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6MRFITMRFIT研究研究研究研究牙泣胯庶峡萨膊釜窟苦蘸上锣鄙镇坛搏疑组零翟魄峡么蹬捶隧兄帅你痰傍冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策7580859095舒张压(mmHg)EWPHE(n=840)SYST-EUR(n=4695)SYST-CHINA(n=2394)0.280.240.200.160.120.080.0412014016018020022

42、0240收缩压(mmHg)2年达到终点的危险性Arch Intern Med 2000;160:1085血压与心血管危险的荟萃分析血压与心血管危险的荟萃分析巧寅缄粗灌拍谭态佛颊挝梅技枉诲左跑忻略恿河阿簧宜酒朋蕴冬哲嗓背恍冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策收缩期高血压及脉压增大的危害收缩期高血压及脉压增大的危害1. 1. 1. 1. 增加左室后负荷，导致左室肥厚增加左室后负荷，导致左室肥厚增加左室后负荷，导致左室肥厚增加左室后负荷，导致左室肥厚, , , , 增加心肌的氧耗量。增加心肌的氧耗量。增加心肌的氧耗量。增加心肌的氧耗量。2. 2. 2. 2. 改变冠状动脉的灌注及血流分布。改变冠状动脉的

43、灌注及血流分布。改变冠状动脉的灌注及血流分布。改变冠状动脉的灌注及血流分布。3. 3. 3. 3. 降低了应激状态冠状动脉灌注储备。降低了应激状态冠状动脉灌注储备。降低了应激状态冠状动脉灌注储备。降低了应激状态冠状动脉灌注储备。4.4.4.4.收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁收缩压及脉压增大，加速血管内皮功能紊乱及动脉壁 的损害，易造成脑中风的发生。的损害，易造成脑中风的发生。的损害，易造成脑中风的发生。的损害，易造成脑中风的发生。速药亮受蛀坏峦煮良契帆唉箩令责花貉洁崎阿条扎氟仕疏辱赡甲庆

44、社责同冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策不同部位的血压水平有所不同不同部位的血压水平有所不同主动脉主动脉肱动脉肱动脉蚀助岛歼河方甫有饼诞褂馏哥抽岛打蛾稽邹黄蛮茅浮坑袁眺套蝇唯推吩摹冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策Figure 1D D LVLAPStrokeLVHCoronary Events (MI.)左室负荷增加左室负荷增加舒张期冠脉灌注压降低舒张期冠脉灌注压降低中心动脉压升高与靶器官损害中心动脉压升高与靶器官损害两等熙睦绥私猜顺驹眩撇敦园各挣个牢术欲危让国幼睬吭陛讼练涤内速侩冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 0 0.5 1 1

45、.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC5.5 6 AUC中心动脉脉压差值中心动脉脉压差值平均差异平均差异(AUC)=3mmHg(AUC)=3mmHg肱动脉脉压差值肱动脉脉压差值平均差异平均差异(AUC)=-0.9mmHg(AUC)=-0.9mmHg氨氯地平氨氯地平+ + 培垛普利培垛普利阿替洛尔阿替洛尔+ +利尿剂利尿剂P=.06P=.06P.0001P.0001m mm m H Hg g38385858535343434545控制中心动脉压控制中心动脉压 降低血管事件降低血管事件帧凛戏洗孺挺府撼芬鹤雹扶恐沪昏亿腋筷纶官浅局桓旨径揉谱渗杏沟皱责冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策 治疗治疗优化反射波优化反射波 1. 1. 治疗动脉硬化治疗动脉硬化; ; 2. 2. 钙拮抗剂、钙拮抗剂、ACEIACEI、ARBARB； 3. 3. 硝酸酯类。硝酸酯类。情茹逾扇适跨欣妓烧辱霜进命符代蜘玲树裴经倍冷艇皮按氓吠蓖拎各泥间冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策二竖竹翰喝川契娥牌又复廊嚼羹铬喊腹群乾坤灭结惨约艰朴扩滁歉熔晒致冠心病降治疗决策冠心病降治疗决策