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1、慢性心力衰竭慢性心力衰竭2概述概述n n慢性心力衰竭的特点：慢性心力衰竭的特点：n n老年患者相对较多老年患者相对较多n n心力衰竭死亡率呈上升趋势心力衰竭死亡率呈上升趋势n n医疗卫生支出高于其它疾病。医疗卫生支出高于其它疾病。n n慢性心衰已逐渐成为我国公共卫生的突出问题:2003年国内进行的一项大规模心力衰竭流行病学调查显示：心衰患病率已达0.9%；其中男性为0.7%，女性为1.0%。3内容提要内容提要1. 1.心力衰竭的定义心力衰竭的定义2. 2.心力衰竭的病因心力衰竭的病因3. 3.心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因4. 4.心力衰竭的分类心力衰竭的分类5. 5.心功能的评价心功能的评价6
2、. 6. 慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现7. 7.慢性心衰的辅助检查慢性心衰的辅助检查8. 8.慢性心衰的诊断依据慢性心衰的诊断依据与鉴别诊断与鉴别诊断9. 9.慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗10.10.双向转诊标准双向转诊标准41.心力衰竭的定义心力衰竭的定义n n心力衰竭是由于各种器质性或功能性心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室充盈或射血能力受损心脏疾病使心室充盈或射血能力受损的一种综合征。的一种综合征。n n主要临床表现是：引起运动耐量受限主要临床表现是：引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤血与体循环淤血。致的肺淤血与体
3、循环淤血。52.心力衰竭的病因心力衰竭的病因心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱前负荷过重前负荷过重后负荷过重后负荷过重心室收缩不协调心室收缩不协调心室顺应性减低心室顺应性减低问题问题n n慢性心衰有一半以上来源于慢性心衰有一半以上来源于?n nA 高血压高血压n nB 糖尿病糖尿病n nC 心肌病心肌病n nD 冠心病冠心病n nE 风湿性心脏病风湿性心脏病673. 心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因增加心脏负荷的因素增加心脏负荷的因素感染：感染：过度体力劳动或情绪激动：过度体力劳动或情绪激动：心律失常心律失常血容量增加血容量增加治疗不当治疗不当原有心脏病加重原有心脏病加重并发其他疾病并发其他疾病8n n
4、急性心力衰竭：急性心力衰竭：n n慢性心力衰竭：慢性心力衰竭：4.1 心力衰竭的分类心力衰竭的分类按心力衰竭起病及病情发展分类按心力衰竭起病及病情发展分类9n n左心衰竭：左心衰竭：n n右心衰竭：右心衰竭：n n全心衰竭：全心衰竭：4.2 心力衰竭的分类心力衰竭的分类按心力衰竭发病部位分类按心力衰竭发病部位分类104.3 心力衰竭的分类心力衰竭的分类按心肌收缩与舒张功能的障碍分类按心肌收缩与舒张功能的障碍分类n n收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）：收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭）：n n是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，是指因心肌收缩功能
5、障碍而引起的心力衰竭，是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭，主要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致。主要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致。主要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致。主要由于心肌病变、心肌细胞死亡所致。n n舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）：舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）：n n是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭，主要由于心室顺应性减低。主要由于心室顺应性减低。主要由于心室顺应性减低。主要由于心室顺应性减低。115. 心功能的评价心功能的评价心力衰竭的分级心
6、力衰竭的分级n n最常用的判定方法是最常用的判定方法是最常用的判定方法是最常用的判定方法是NYHANYHA（纽约心脏病学会）分级：（纽约心脏病学会）分级：（纽约心脏病学会）分级：（纽约心脏病学会）分级：根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级n n级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）感觉（即无疲劳或疼痛）感觉（即无疲劳或疼痛）感觉（即无疲劳
7、或疼痛）n n级：休息时无症状，但通常的体力活动会有级：休息时无症状，但通常的体力活动会有级：休息时无症状，但通常的体力活动会有级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、症状。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、症状。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、症状。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛胸痛胸痛胸痛n n级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状症状症状症状n n级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉级：最严重的阶段，任何的体力活动
8、都感觉级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状到不适，休息时也有症状到不适，休息时也有症状到不适，休息时也有症状病例病例n n病人李病人李XX，女，女，65岁，有冠心病，陈旧性心岁，有冠心病，陈旧性心肌梗死肌梗死5年，最近年，最近1月在洗衣服时出现胸闷，憋月在洗衣服时出现胸闷，憋气，休息时无症状。气，休息时无症状。n n该病人的该病人的NYHA心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？n n 1 1级级级级n n 2 2级级级级n n 3 3级级级级n n 4 4级级级级12病例病例n n病人王病人王病人王病人王XXXX，男，男，男，男，72
9、72岁，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病2020年，年，年，年，3 3年前年前年前年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近最近最近最近3 3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率体：端坐呼吸，双肺底可闻及
10、大量水泡音，心率105105次次次次/ /分，律齐，双下肢水肿。分，律齐，双下肢水肿。分，律齐，双下肢水肿。分，律齐，双下肢水肿。n n该病人的该病人的该病人的该病人的NYHANYHA心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？心功能分级为哪级？n n 1 1级级级级n n 2 2级级级级n n 3 3级级级级n n 4 4级级级级13145. 心功能的评价心功能的评价心力衰竭的分期心力衰竭的分期心力衰竭危险因素阶段：心力衰竭危险因素阶段：包含包含包含包含A A期和期和期和期和B B期，期，期，期，此阶段患者是发生心力衰竭的高危人群，并无此阶段患者是发生心力衰竭的高危人群，并无此阶段
11、患者是发生心力衰竭的高危人群，并无此阶段患者是发生心力衰竭的高危人群，并无心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭n nA期：心力衰竭高危但是没有器质性心期：心力衰竭高危但是没有器质性心脏病脏病n n患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，患者有：高血压，冠心病，糖尿病，肥胖，代谢综合征或使用心脏毒性药物，有家族性代谢综合征或使用心脏毒性药物，有家族性代谢综合征或使用心脏毒性药物，有家族性代谢综合征或使用心脏毒性药物，有家族性心肌病等。心肌病等。心肌病等。心肌病等。n nB期：器质性心脏病但是没有心力衰竭期：器质性心脏病但是没有
12、心力衰竭症状症状n n患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病左室射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病左室射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病左室射血分数减低），无症状性心脏瓣膜病等。等。等。等。155. 心功能的评价心功能的评价心力衰竭的分期（续）心力衰竭的分期（续）心力衰竭阶段：心力衰竭阶段：包含包含包含包含C C期及期及期及期及D D期，大多数的期，大多数的期，大多数的期，大多数的心力衰竭患者都处于心力衰竭患者都处于心力衰竭患者都处于心力衰竭患
13、者都处于C C期。期。期。期。n nC C期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭期：器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭症状。症状。症状。症状。n n患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏患者有：已知的器质性心脏病和呼吸困难、疲乏和活动耐量降低。和活动耐量降低。和活动耐量降低。和活动耐量降低。n nD D期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭。期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭。期：需要特别干预治疗的难治性心力衰竭。期：需要特别干预治
14、疗的难治性心力衰竭。n n患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能力衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能力衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能力衰竭症状（反复住院或没有特别干预治疗不能出院的患者）。出院的患者）。出院的患者）。出院的患者）。病例病例n n病人王病人王病人王病人王XXXX，男，男，男，男，65Yrs, 65Yrs, 有高血压病有高血压病有高血压病有高血压病2 2年，血压最年，血压最年，血压最年，血压最高高
15、高高160/110mmHg160/110mmHg。现无胸闷气短症状。超声心。现无胸闷气短症状。超声心。现无胸闷气短症状。超声心。现无胸闷气短症状。超声心动示左室舒末内径动示左室舒末内径动示左室舒末内径动示左室舒末内径40mm40mm，EF55%EF55%，室间隔无增，室间隔无增，室间隔无增，室间隔无增厚厚厚厚n n病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？n n A A期期期期n n B B期期期期n n C C期期期期n n D D期期期期16病例病例n n病人张病人张病人张病人张XXXX，男，男，男，男，6868岁，有冠心病，陈旧前壁心肌岁，有
16、冠心病，陈旧前壁心肌岁，有冠心病，陈旧前壁心肌岁，有冠心病，陈旧前壁心肌梗死病史梗死病史梗死病史梗死病史2 2年，最近年，最近年，最近年，最近2 2月反复胸闷，憋气，夜间不月反复胸闷，憋气，夜间不月反复胸闷，憋气，夜间不月反复胸闷，憋气，夜间不能平卧。能平卧。能平卧。能平卧。n n病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？n n A A期期期期n n B B期期期期n n C C期期期期n n D D期期期期17病例病例n n病人王病人王病人王病人王XXXX，男，男，男，男，7272岁，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病岁，有高血压病2020年
17、，年，年，年，3 3年前年前年前年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近最近最近最近3 3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105105次次次次/ /分，律齐，双下肢水肿。分，律
18、齐，双下肢水肿。分，律齐，双下肢水肿。分，律齐，双下肢水肿。n n病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？病人目前属于心衰哪期？n n A A期期期期n n B B期期期期n n C C期期期期n n D D期期期期18196.1 左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主n n症状：症状：症状：症状：n n呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：是左心衰竭的主要的症状。是由于急性或是左心衰竭的主要的症状。是由于急性或是左心衰竭的主要的症状。是由于急性或是左心衰竭的主要的症状。是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量
19、减低所引起。慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。n n劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难：n n阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难：n n端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸：n n急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿：n n咳嗽和咯血也是常见症状。咳嗽和咯血也是常见症状。咳嗽和咯血也是常见症状。咳嗽和咯血也是常见症状。n n其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。206.1 左心衰竭的临床表现
20、左心衰竭的临床表现以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主以肺瘀血、肺水肿和心排血量降低为主n n体征：体征：n n肺部湿性啰音：肺部湿性啰音：n n心脏体征：心脏体征：除基础心脏病固有的体征外，还可除基础心脏病固有的体征外，还可除基础心脏病固有的体征外，还可除基础心脏病固有的体征外，还可有心脏扩大。有心脏扩大。有心脏扩大。有心脏扩大。216.2 右心衰竭的临床表现右心衰竭的临床表现以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主n n上腹部胀满：上腹部胀满：n n颈静脉怒张：颈静脉怒张：肝颈静脉返流征阳性则更具肝颈静脉返流征阳性则更具特征特征性。性。n n水肿：水肿：出现于身体的低垂部
21、位，多先见于出现于身体的低垂部位，多先见于下下肢，呈对称性凹陷性水肿。肢，呈对称性凹陷性水肿。n n肝脏肿大：肝脏肿大：肝脏因淤血肿大常伴有压痛，肝脏因淤血肿大常伴有压痛，可伴可伴有大量腹水。有大量腹水。n n心脏体征：心脏体征：除原有心脏病相应体征外，可除原有心脏病相应体征外，可有因右心室显著扩大而出现的三尖瓣返流有因右心室显著扩大而出现的三尖瓣返流的杂音。的杂音。226.3 全心衰竭的临床表现全心衰竭的临床表现n n同时具有左心衰竭及右心衰竭的同时具有左心衰竭及右心衰竭的临床表现；临床表现；n n出现右心衰竭时，左心衰竭症状出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。可有所减轻。问题问题n n
22、左心衰竭的临床表现主要是因为左心衰竭的临床表现主要是因为n nA.肺淤血、肺水肿所致肺淤血、肺水肿所致n nB.左心室扩大所致左心室扩大所致n nC.体循环静脉压增高所致体循环静脉压增高所致n nD.肺动脉压增高所致肺动脉压增高所致n nE.心室重构所致心室重构所致23问题问题n n右心衰竭较早出现的症状体征是右心衰竭较早出现的症状体征是n nA.眼睑水肿眼睑水肿n nB.腹水、胸水腹水、胸水n nC.肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性n nD.肝大肝大n nE.踝部水肿踝部水肿24257. 慢性心力衰竭的辅助检查慢性心力衰竭的辅助检查心电图检查心电图检查n n心电图：一般心电图：一般没有特
23、异性没有特异性。267. 慢性心力衰竭的辅助检查慢性心力衰竭的辅助检查6分钟步行试验分钟步行试验n n是一项简单易行、安全方是一项简单易行、安全方是一项简单易行、安全方是一项简单易行、安全方便的试验，用以评价慢性便的试验，用以评价慢性便的试验，用以评价慢性便的试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量。心力衰竭患者的运动耐量。心力衰竭患者的运动耐量。心力衰竭患者的运动耐量。n n评价心脏的储备功能；评价心脏的储备功能；评价心脏的储备功能；评价心脏的储备功能；n n评价心力衰竭治疗的疗评价心力衰竭治疗的疗评价心力衰竭治疗的疗评价心力衰竭治疗的疗效。效。效。效。n n要求患者在平直走要求患者在平直走
24、廊尽可能快的行走，廊尽可能快的行走，测定测定6分钟步行距分钟步行距离：离：n n步行距离步行距离步行距离步行距离 150m2222公斤及时就公斤及时就公斤及时就公斤及时就诊；诊；诊；诊；n n饮食调整：饮食调整：n n限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/1.5-2L/日，日，日，日，n n限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需限制钠盐摄入：重度心衰需2G/2G/日以下或无盐；轻度心日以下或无盐；轻度心日以下或无盐；轻度心日以下或无盐；轻度心衰衰衰衰4G/4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低
25、钠血症。日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。n n完全戒烟，避免酗酒。完全戒烟，避免酗酒。9.1 慢性心力衰竭的生活管理治疗慢性心力衰竭的生活管理治疗调整生活方式调整生活方式34心衰的治疗概念有了根本性改变心衰的治疗概念有了根本性改变n以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程过程n目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善陷，可以有真正的生物学的改善n心力衰竭时，由于肾血流量下降，激
26、活肾素血管心力衰竭时，由于肾血流量下降，激活肾素血管紧张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高，紧张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高， 水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加重。终心衰加重。n阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键性循环是治疗心力衰竭的关键9.2慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗359.2慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗传统的心衰治疗传统的心衰治疗n强心强心n利尿利尿n扩血管扩血管新的新的“常规或标准治疗常规或标准治疗”以神经内分
27、泌拮抗剂为主以神经内分泌拮抗剂为主n利尿剂利尿剂nACE抑制剂抑制剂n 受体阻滞剂受体阻滞剂n地高辛地高辛36n n利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。一能够完全控制心衰液体潴留的药物。n n所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂。利尿剂。n n利尿剂不作为单一治疗，应与利尿剂不作为单一治疗，应与ACEIACEI及及-受体受体阻滞剂联合应用。阻滞剂联合应用。n n长期、恰当地使用长期、恰当地使用ACEIACEI及及受体阻滞剂能有效受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。
28、地减少患者的利尿剂用量。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗利尿剂利尿剂37n n利尿治疗方法：利尿治疗方法：n n小剂量开始小剂量开始小剂量开始小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日日日日202040mg40mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；尿剂；尿剂；尿剂；n n根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，
29、当潴留完全消退，利尿剂应根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效量以最小有效量以最小有效量以最小有效量维持维持维持维持，以防止液体潴留重现；，以防止液体潴留重现；，以防止液体潴留重现；，以防止液体潴留重现；n n利尿剂剂量应利尿剂剂量应利尿剂剂量应利尿剂剂量应逐日调整逐日调整逐日调整逐日调整，记录患者每日的体重变化，记录患者每日的体重变化，记录患者每日的体重变化，记录患者每日的体重变化，使体重每日减轻使体重每日减轻使体重每日减轻使体重每日减轻0.5 kg0.5 kg1.0 kg1.0 kg；n n限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日限制钠的摄入量（每日 3 3克）。
30、若出现电解质平衡失克）。若出现电解质平衡失克）。若出现电解质平衡失克）。若出现电解质平衡失调，调，调，调，不停用利尿剂，不停用利尿剂，不停用利尿剂，不停用利尿剂，可加用小剂量保钾利尿剂，比补可加用小剂量保钾利尿剂，比补可加用小剂量保钾利尿剂，比补可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效和容易耐受；充钾和镁更为有效和容易耐受；充钾和镁更为有效和容易耐受；充钾和镁更为有效和容易耐受；n n利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。减量维持，直
31、到液体潴留消除。慢利尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。慢利尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。慢利尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗利尿剂利尿剂389.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗利尿剂利尿剂n n利尿剂使用注意：利尿剂使用注意：n n利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对ACEIACEI的反应，增加用的反应，增加用的反应，增加用的反应，增加用 受体阻滞剂的风险；受体阻滞剂的风险；受体阻滞剂的风险；受体阻滞
32、剂的风险；n n利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用ACEIACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了了了了ACEIACEI和血管紧张素和血管紧张素和血管紧张素和血管紧张素受体阻滞剂出现肾功能受体阻滞剂出现肾功能受体阻滞剂出现肾功能受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；不全的风险；不全的风险；不全的风险；n n所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及所以在利尿过程中应
33、注意监测血压、电解质及所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。肾功能。肾功能。肾功能。39表表表表1 1：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂 药物物起始起始剂量（日）量（日）最大最大剂量（日）量（日）作用作用时间袢利尿袢利尿剂丁尿酸丁尿酸速尿速尿托塞米托塞米0.5-1mg20-40mg10-20mg1-2次次1-2次次1次次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿利尿剂氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪 吲
34、哒帕胺帕胺 美托拉宗美托拉宗250-500mg12.5-25mg25mg 2.5mg2.5mg 1-2次次1次次1-2次次1次次1次次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保保钾利尿利尿剂阿米洛利阿米洛利螺内螺内酯氨苯喋氨苯喋啶5mg 12.5-25mg 50-75mg 1次次1次次2次次20mg50mg200mg24h2-3天天7-9h问题问题n n最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标是：指标是：n n A A 每日尿量每日尿量每日尿量每日尿量n n B B 每日体重变化每日体重变化每日
35、体重变化每日体重变化n n C C 下肢浮肿程度下肢浮肿程度下肢浮肿程度下肢浮肿程度n n D D 肺淤血程度肺淤血程度肺淤血程度肺淤血程度n n E E 病人自我感觉病人自我感觉病人自我感觉病人自我感觉4041n n所有心衰均应使用所有心衰均应使用ACEI。n n无症状的左心室收缩性心衰，无症状的左心室收缩性心衰，EF45%，也应给予也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。，除非有禁忌症或不能耐受。n nACEI应无限期终生用药。应无限期终生用药。n nACEI要逐渐增加至靶剂量。要逐渐增加至靶剂量。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化
36、酶抑制剂（ACEIACEI）42n n慎用的情况：慎用的情况：n n双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；n n血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3 3mg/dl）；n n高血钾症（高血钾症（5.5mmol/L）；）；n n低血压（收缩压低血压（收缩压80mmHg）。低血压患）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用后再决定是否应用ACEI。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）43n n可用于不能耐受可用于不能耐受ACEI的病人；的病人；n n心衰病人对心衰病
37、人对-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦和坦和ACEI合用。合用。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB）44表表2：心力衰竭治疗中常用的：心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB药物物起始起始剂量（日）量（日）最大最大剂量（日）量（日）ACEI 卡托普利卡托普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利赖诺普利普利哌道普利道普利喹那普利那普利雷米普利雷米普利群多普利群多普利6.25mg 2.5mg 5-10mg 2.5-5mg 2mg 5mg 1.25-2.5mg 1mg 3次次2次次1次次1次次1次次2次次1次次1次次5
38、0mg 10-20 mg 40mg 20-40mg8-16mg20mg 10mg 4mg 3次次2次次1次次1次次1次次2次次1次次1次次ARBs坎地沙坦坎地沙坦氯沙坦沙坦缬沙坦沙坦4-8mg 25-50mg 20-40mg1次次1次次2次次32mg 50-100mg160mg1次次1次次2次次问题问题n n心衰病人心衰病人ACEI的使用原则：的使用原则：n n A A 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长期服用长期服用长期服用长期服用n n B B 小剂量开始，逐渐递
39、增，直至达到靶剂量，小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳定即可停用病情稳定即可停用病情稳定即可停用病情稳定即可停用n n C C 从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持持持持n n D D 直接使用目标剂量，长期维持直接使用目标剂量，长期维持直接使用目标剂量，长期维持直接使用目标剂量，长期维持n n E E 直接使用目标剂量，病情稳定即可停用直接使用目标剂量，病情稳定即可停用直接使用目标剂量，病情
40、稳定即可停用直接使用目标剂量，病情稳定即可停用45469.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂n n 受体阻滞剂治疗心衰的有益作用主要受体阻滞剂治疗心衰的有益作用主要有：有：n n保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；n n使使使使 受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用，阻断恶性循环；支持作用，阻断恶性循环；支持作用，阻断恶性循环；支持作用，阻断恶性循环；n
41、 n间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；n n减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及降低心肌氧耗。降低心肌氧耗。降低心肌氧耗。降低心肌氧耗。47适应症：适应症：n n病情稳定的病情稳定的全部全部心衰患者，除非有禁心衰患者，除非有禁忌征；忌征；n n无液体潴留、近期内未静脉应用正性无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰患者；肌力药的心衰患者；n nEF值下降心功能尚能代偿
42、的心衰患者；值下降心功能尚能代偿的心衰患者；n n近期心肌梗死的患者。近期心肌梗死的患者。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂48禁忌症：禁忌症：n支气管痉挛性疾病；支气管痉挛性疾病；n心动过缓（心率心动过缓（心率60次次/分）分） ；nII度及以上房室传导阻滞（除非已安装度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）；起搏器）；n有明显液体潴留，需大量利尿者。有明显液体潴留，需大量利尿者。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂49n n临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身临床经
43、强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身体达到干重，即经利尿治疗，体重基本恒定的情体达到干重，即经利尿治疗，体重基本恒定的情体达到干重，即经利尿治疗，体重基本恒定的情体达到干重，即经利尿治疗，体重基本恒定的情况下，开始应用况下，开始应用况下，开始应用况下，开始应用 受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；n n 受体受体受体受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔 12.5mg/12.5mg/日、比索洛尔日、比索洛尔日、比索洛尔日、比索洛尔 1.25
44、mg/1.25mg/日、卡维地洛日、卡维地洛日、卡维地洛日、卡维地洛 3.125mg3.125mg一日二次。每一日二次。每一日二次。每一日二次。每2 2 4 4周剂量加倍）；周剂量加倍）；周剂量加倍）；周剂量加倍）；n n达目标剂量后长期维持；达目标剂量后长期维持；达目标剂量后长期维持；达目标剂量后长期维持；n n在应用在应用在应用在应用 受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、体征，包括体重。如症状或水肿、充血等体征加体征，包括体重。如症状或水肿、充血等体征加体征，包括体重。如症状
45、或水肿、充血等体征加体征，包括体重。如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓增加或略减药物的剂量，重，则须暂缓增加或略减药物的剂量，重，则须暂缓增加或略减药物的剂量，重，则须暂缓增加或略减药物的剂量，避免骤然避免骤然避免骤然避免骤然停药停药停药停药，可加强利尿剂或，可加强利尿剂或，可加强利尿剂或，可加强利尿剂或ACEIACEI的用量。的用量。的用量。的用量。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂50表表表表3 3：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量药物药物药物药物阻滞部
46、位阻滞部位阻滞部位阻滞部位初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量目标剂量目标剂量目标剂量目标剂量美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔 1 112.512.55mg5mgQdQd200mg200mgQdQd比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔 1 11.25mg1.25mgQdQd10mg10mgQdQd卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛 1 1、 2 2、 1 13.125mg3.125mgBidBid6.256.2525mg25mgBidBid问题问题n n受体阻滞剂治疗心衰时错误的是受体阻滞剂治疗心衰时错误的是n nA.慢性心力衰竭时使用慢性心力衰竭时使用n nB.小剂量开始小剂量开始n nC.逐渐加量逐
47、渐加量n nD.慢性心力衰竭急性发作期使用慢性心力衰竭急性发作期使用n nE.瓣膜病引起的心力衰竭时慎用瓣膜病引起的心力衰竭时慎用51529.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n n临床研究证明小剂量安体舒通（临床研究证明小剂量安体舒通（20mg，1-2次次/日），阻断醛固酮效应，对抑日），阻断醛固酮效应，对抑制心肌的重构，改善心衰患者的远期制心肌的重构，改善心衰患者的远期有很好的作用。有很好的作用。53n n可缓解症状，提高运动耐力和提高生可缓解症状，提高运动耐力和提高生活质量；但活质量；但不能降低死亡率不能降低死亡率。n n心力衰竭伴房颤或房扑室率快时
48、，心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，使用洋地黄制剂最合适。使用洋地黄制剂最合适。n n洋地黄能使窦性心律心衰病人心功洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能改善：毒毛旋花子甙能改善：毒毛旋花子甙K。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗洋地黄类制剂洋地黄类制剂54n n血管扩张剂主要用于心衰发作时迅速血管扩张剂主要用于心衰发作时迅速减轻心脏负荷，缓解患者症状；减轻心脏负荷，缓解患者症状；n n常用其静脉制剂，主要包括以下三类：常用其静脉制剂，主要包括以下三类：1.1.1.1.扩张静脉为主：硝酸甘油扩张静脉为主：硝酸甘油2.2.2.2.扩张小动脉为主：乌拉地尔扩张小动脉为主：乌拉地尔3.3.3
49、.3.均衡地扩张小动脉和静脉：硝普均衡地扩张小动脉和静脉：硝普钠钠9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗血管扩张剂血管扩张剂55n n心力衰竭患者在以下情况下应使用华心力衰竭患者在以下情况下应使用华法令抗凝治疗：法令抗凝治疗：n n心衰患者合并房颤，房扑心律。心衰患者合并房颤，房扑心律。n n既往有栓塞并发症。既往有栓塞并发症。n n心衰患者出现心脏扩大，左室射血心衰患者出现心脏扩大，左室射血分数分数35%，或已知心脏血栓。，或已知心脏血栓。n n使用华法令期间需监测使用华法令期间需监测INR2.03.0。9.2 慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗华法令抗凝华法令抗凝5
50、6未经证实有效或不推荐应用的药物：未经证实有效或不推荐应用的药物：n n静脉滴注静脉滴注 cAMP 依赖性的正性肌力药依赖性的正性肌力药n n营养药、激素治疗营养药、激素治疗9.2慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗57利尿剂利尿剂：适用于液体潴留的全部心衰患者：适用于液体潴留的全部心衰患者ACE抑制剂抑制剂：用于全部心衰患者，除非有：用于全部心衰患者，除非有禁忌征禁忌征 受体阻滞剂受体阻滞剂：用于无液体潴留、病情稳：用于无液体潴留、病情稳定的心衰患者，除非有禁忌征定的心衰患者，除非有禁忌征地高辛地高辛：用于缓解症状：用于缓解症状1-31-3联合应用，或联合应用，或1-41-4联合应用
51、联合应用9.2慢性心力衰竭的药物治疗慢性心力衰竭的药物治疗 小结小结589.3 慢性心力衰竭的非药物治疗慢性心力衰竭的非药物治疗n n三腔起搏器：可以恢复左、右心室收缩三腔起搏器：可以恢复左、右心室收缩的同步性，改善心功能；的同步性，改善心功能；n n体内自动除颤器，或体内自动除颤器，或CRT-D迅速纠正恶迅速纠正恶性心律失常，挽救患者的生命；性心律失常，挽救患者的生命；n n左室辅助装置的植入可以建立终末期心左室辅助装置的植入可以建立终末期心衰到心脏移植的桥梁；衰到心脏移植的桥梁；n n外科治疗可以改变心腔的几何形状或进外科治疗可以改变心腔的几何形状或进行心脏移植。行心脏移植。5910.双向
52、转诊指征双向转诊指征 转向上级医院指征转向上级医院指征急性加重：急性加重：n n临床或临床或临床或临床或ECGECG示急性心肌示急性心肌示急性心肌示急性心肌缺血；缺血；缺血；缺血；n n肺水肿或严重呼吸困难；肺水肿或严重呼吸困难；肺水肿或严重呼吸困难；肺水肿或严重呼吸困难；n n氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度 90%90%（非肺部（非肺部（非肺部（非肺部疾患所致）；疾患所致）；疾患所致）；疾患所致）；n n严重的合并症（如肺炎严重的合并症（如肺炎严重的合并症（如肺炎严重的合并症（如肺炎等）；等）；等）；等）；逐渐加重：逐渐加重：n n水肿加重，水肿加重，水肿加重，水肿加重，1 1天内体重增天
53、内体重增天内体重增天内体重增加加加加1 1公斤或公斤或公斤或公斤或1 1周内增加周内增加周内增加周内增加2.52.5公斤，肢体下部水肿，气公斤，肢体下部水肿，气公斤，肢体下部水肿，气公斤，肢体下部水肿，气短、不能平卧；短、不能平卧；短、不能平卧；短、不能平卧；n n社区治疗无效。社区治疗无效。社区治疗无效。社区治疗无效。60n n心衰症状已适当地得到控制；心衰症状已适当地得到控制；n n所有可逆性病因已得到治疗或稳定；所有可逆性病因已得到治疗或稳定；10.双向转诊指征双向转诊指征 转回社区指征转回社区指征61病例病例n n患者王某，男性，患者王某，男性，73岁岁n n主因主因“反复胸闷、气短反
54、复胸闷、气短10年，加重年，加重1周周” n n直接就诊三级医院直接就诊三级医院62现病史现病史n n患者患者10年前开始出现活动后胸闷、气年前开始出现活动后胸闷、气短，可以上短，可以上5楼，休息后可以缓解。以楼，休息后可以缓解。以后活动耐量逐渐下降，今年以来上后活动耐量逐渐下降，今年以来上2楼楼即有上述症状发作。即有上述症状发作。n n1周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明周前受凉后出现咳嗽、咯黄痰，伴明显的心悸、胸闷、气喘加重，休息时显的心悸、胸闷、气喘加重，休息时即有发作，夜间不能平卧，同时出现即有发作，夜间不能平卧，同时出现双下肢水肿，尿少，纳差。双下肢水肿，尿少，纳差。63既往史既往史n
55、 n高血压病史高血压病史20年。最高年。最高200/110mmHg，平时血压，平时血压150/100mmHg。口服：。口服：n n肠溶阿斯匹林肠溶阿斯匹林100mgQdn n硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10mgBidn n倍他乐克倍他乐克25mgBidn n吸烟史吸烟史40年，年，20支支/天。天。64体格检查体格检查n nT37，R26次次/分，分，Bp160/90mmHg，P95次次/分分n n患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼患者端坐位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿罗音。心界吸音粗，肺底可闻及细湿罗音。心界向左下扩大，向左下扩大， HR 95次次/分，心律齐，分，心律齐，心尖
56、部可闻及收缩期心尖部可闻及收缩期/6吹风样杂音。吹风样杂音。腹无压痛，肝肋下未及，双下肢轻度腹无压痛，肝肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿。可凹性水肿。65辅助检查辅助检查n n血常规：血常规：WBC11109/L，GR85%n n心电图：电轴左偏，左室高电压心电图：电轴左偏，左室高电压n nX线胸片：双肺纹理增粗、紊乱，右下线胸片：双肺纹理增粗、紊乱，右下肺可见片状影，左心室增大肺可见片状影，左心室增大n n超声心动图：超声心动图：LV60/38，EF40%，E/A2公斤及时就诊；公斤及时就诊；n n适当活动量，不引起症状为准；适当活动量，不引起症状为准；n n避免感染，情绪激动；避免感染，情绪激动；n n了解现用药物、剂量用法，坚持服药；了解现用药物、剂量用法，坚持服药；n n了解心衰恶化的症状，及时就诊；了解心衰恶化的症状，及时就诊；n n定期门诊复诊。定期门诊复诊。71社区治疗社区治疗n n社区医生应指导患者的自我生活管理。社区医生应指导患者的自我生活管理。n n根据患者记录的血压、心率及体重情况，根据患者记录的血压、心率及体重情况，体重稳定，逐渐增加倍他乐克用量，直至体重稳定，逐渐增加倍他乐克用量，直至目标剂量。目标剂量。72
