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1、腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理潍医附院麻醉科一、当今外科学发展的三大主题一、当今外科学发展的三大主题 微创外科微创外科器官移植器官移植显微外科显微外科 19011933年年 诊断性腹腔镜诊断性腹腔镜 19331987年年 治疗性腹腔镜治疗性腹腔镜 （一）（一） 腹腔镜外科的发展腹腔镜外科的发展（二）（二） 现代外科腹腔镜时期现代外科腹腔镜时期1987年年 Mouret（法）（法） 盆腔粘连分离术和盆腔粘连分离术和LC90年代年代 欧、美、澳、亚洲欧、美、澳、亚洲 1991年年 我国各大医院逐渐开展我国各大医院逐渐开展 1.笑气气腹笑气气腹 经腹膜的吸收具有无法控制
2、和易经腹膜的吸收具有无法控制和易爆炸性爆炸性2. 氦气气腹氦气气腹适于有心肺疾患者，以减少适于有心肺疾患者，以减少CO2气腹对血气腹对血pH 和和 PaCO2的影响的影响在血液和组织中溶解度较低，在血液和组织中溶解度较低， 形成形成气栓气栓的可能性明显高于的可能性明显高于CO2（三）气腹气体（三）气腹气体3.CO23.CO2气腹气腹 CO2无无色色、不不爆爆炸炸、不不支支持持燃燃烧烧；CO2易易溶溶于于血血，很很少少发发生生气气体体栓栓塞塞；CO2易易通通过过内内脏脏血血管管吸吸收收并并最最终终通通过过肺肺排排出出，通通过过适适当当增增加加每每分分通通气气量量，可可以以很很好地保持好地保持CO
3、2稳态；稳态； CO2价格低，易得到。价格低，易得到。自上世纪九十年代以来，关于CO2 2气腹和腹腔镜手术引起病人术中死亡常有报道有文献报道，5例术中心跳骤停病人中，4例是腹腔镜手术CO2气腹引起空气栓塞和术后较长时间神志不恢复者亦有报道与腹腔镜手术有关的医疗纠纷时有发与腹腔镜手术有关的医疗纠纷时有发生生二、气腹和腹腔镜手术对 机体的生理影响（一）气腹对呼吸系统的影响（一）气腹对呼吸系统的影响 1. 通气功能改变通气功能改变 腹内压骤然增高腹内压骤然增高 膈肌上移、运动受限膈肌上移、运动受限 胸内压增高胸内压增高 底部肺段受压、肺活量、功能残底部肺段受压、肺活量、功能残 气量减少、肺气量减少、
4、肺泡死腔量增大泡死腔量增大-肺顺应性降低可减小肺顺应性降低可减小30%-50% 气道峰压增高，通常气道峰压增高，通常20mmHg生理死腔量生理死腔量/潮气量比值增大潮气量比值增大膈肌上抬，隆突向头侧移位，气管导管尖膈肌上抬，隆突向头侧移位，气管导管尖端可移位或进入支气管（术中不明原因低端可移位或进入支气管（术中不明原因低氧血症）氧血症）腹内压腹内压14mmHg伴头高或头低伴头高或头低10-20度度不会不会明显影响生理死腔，对无心血管疾病的患明显影响生理死腔，对无心血管疾病的患者也不增加肺内右向左分流。者也不增加肺内右向左分流。. .人工气腹引起人工气腹引起P Pa aCOCO2 2升高升高主要
5、原因如下：主要原因如下：胸肺顺应性下降导致肺泡通气量下降胸肺顺应性下降导致肺泡通气量下降COCO2 2通过腹膜的快速吸收通过腹膜的快速吸收 所吸收的所吸收的COCO2 2占机体总排出量的占机体总排出量的20203030其他原因：其他原因：腹压增高腹压增高体位影响体位影响机械通气机械通气心排出量降低等可导致肺泡通气心排出量降低等可导致肺泡通气/ /血流比例失调和血流比例失调和生理死腔量增加。尤其是危重和肥胖患者。生理死腔量增加。尤其是危重和肥胖患者。COCO2 2气胸、气肿或气栓气胸、气肿或气栓 速度速度14-27ml/min，可高达，可高达70ml/min70ml/min 30min内出现内出
6、现CO2吸收平台，在平台前，吸收平台，在平台前， 随时间而吸收明显增加随时间而吸收明显增加 气腹时气腹时CO2CO2吸收特点吸收特点 IAP IAP（腹内压）（腹内压） 10mmHg 10mmHg10mmHg，线性关系消失线性关系消失当当IAP=10mmHg，腹膜与，腹膜与CO2的接触面积的接触面积 已达最大限度已达最大限度 当当高高于于腹腹膜膜毛毛细细血血管管静静水水压压时时，血血管管受受压压，血流量减少，血流量减少，CO2吸收反而减少吸收反而减少 解解除除气气腹腹后后，残残留留的的CO2吸吸收收加加快快，PaCO2可进一步升高可进一步升高原因原因PaCO2升高对器官功能有一定影响PaCO2
7、升高可通过增加肺泡通气量1025%而降低目前对CO2升高的容许范围已明显大于20年前的认识水平临床上用呼气末CO2监测能够早期发现PetCO2（呼气末分压）上升正常情况下PetCO2小于PaCO2 36mmHg危重病人、术前呼吸功能不全者，二者差值加大（可达1015mmHg） 通过通过增加潮气量增加潮气量 ，增加增加25%30%的分钟通气量，的分钟通气量， 可使可使PaCO2 保持在气腹前水平保持在气腹前水平2. 心肺功能正常的病人心肺功能正常的病人3. 心肺功能异常者心肺功能异常者即使即使MVMV增加增加80%80%，P Pa aCOCO2 2仍超过仍超过89mmHg89mmHg随随着着潮潮
8、气气量量（VTVT）的的增增加加，有有可可能能升升高高气气道道压压，导导致致血血液液动动力力学学急急剧剧变变化化和肺的气压伤和肺的气压伤（二）气腹对循环系统的影响（二）气腹对循环系统的影响 腹腔镜手术对循环功能造成影响的主要原因有气腹腔镜手术对循环功能造成影响的主要原因有气腹腔镜手术对循环功能造成影响的主要原因有气腹腔镜手术对循环功能造成影响的主要原因有气腹的影响，病人体位，高二氧化碳血症，麻醉及腹的影响，病人体位，高二氧化碳血症，麻醉及腹的影响，病人体位，高二氧化碳血症，麻醉及腹的影响，病人体位，高二氧化碳血症，麻醉及迷走张力增高和心律失常等造成的影响。迷走张力增高和心律失常等造成的影响。迷
9、走张力增高和心律失常等造成的影响。迷走张力增高和心律失常等造成的影响。 气腹压力超过气腹压力超过气腹压力超过气腹压力超过10mmhg10mmhg可影响循环功能，表现可影响循环功能，表现可影响循环功能，表现可影响循环功能，表现为心排血量下降，高血压，体循环和肺循环血管为心排血量下降，高血压，体循环和肺循环血管为心排血量下降，高血压，体循环和肺循环血管为心排血量下降，高血压，体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。张力升高，其影响程度与压力高低有关。张力升高，其影响程度与压力高低有关。张力升高，其影响程度与压力高低有关。 IAP的机械压迫对血流动力学干扰最明显的机械压迫对血流动力学干
10、扰最明显 增高的增高的IAP对循环系统可产生两种完全相对循环系统可产生两种完全相 反的作用反的作用 其结果取决于机体对其结果取决于机体对IAP变化的不同反应变化的不同反应 肺肺容容量量降降低低，气气道道阻阻力力增增高高，回回心心血血量量减减少少，心脏心脏前负荷前负荷降低降低 下下腔腔静静脉脉受受压压致致阻阻力力增增高高，血血流流速速度度减减慢慢， 淤淤血血及及血血栓栓形形成成，回回心心血血量量减减少少，心心室室舒舒张张末末期期容容积积减减少少。-是是心心排排血血量量减减少少的的主主要要原原因。因。 血血液液从从腹腹内内脏脏器器和和下下腔腔静静脉脉向向心心脏脏回回流流，心心脏脏前负荷前负荷增加增
11、加. 压迫腹主动脉，外周阻力（压迫腹主动脉，外周阻力（SVR） 明显上升，心脏明显上升，心脏后负荷增加后负荷增加. 心脏受压造成舒张障碍、移位心脏受压造成舒张障碍、移位 IAPIAP与与MAPMAP（平均动脉压）（平均动脉压）的变化不同步的变化不同步 MAP在在解解除除气气腹腹后后不不能能立立即即恢恢复复到到气气腹腹前前的的水水平平。提提示示IAP不不是是引引起起气气腹期间血液动力学变化的唯一因素腹期间血液动力学变化的唯一因素 3. 3. 严重心功能障碍者严重心功能障碍者 IAPIAP为为为为15mmHg15mmHg时时时时 可使可使可使可使MAPMAP升高升高升高升高 SVRSVR升高升高升
12、高升高 心输出量明显心输出量明显心输出量明显心输出量明显下降下降下降下降 CVPCVP、PAPPAP（肺动脉压）（肺动脉压）（肺动脉压）（肺动脉压）也有也有也有也有增高增高增高增高 提提提提示示示示此此此此类类类类病病病病人人人人的的的的心心心心输输输输出出出出量量量量明明明明显显显显下下下下降降降降主主主主要要要要是是是是由由由由于于于于左心室后负荷增加左心室后负荷增加所致所致所致所致4.4.心律失常心律失常 多为室性早搏、心动过缓多为室性早搏、心动过缓多为室性早搏、心动过缓多为室性早搏、心动过缓快速腹膜膨胀、胆道牵拉刺激兴奋迷走神经快速腹膜膨胀、胆道牵拉刺激兴奋迷走神经呼吸性酸中毒呼吸性酸
13、中毒继发的交感神经兴奋继发的交感神经兴奋 高碳酸血症高碳酸血症 麻麻醉醉前前没没有有心心律律失失常常的的病病人人，气气腹腹术术中中不不会发生会发生严重心律失常严重心律失常如如果果突突然然出出现现恶恶性性心心律律失失常常，要要考考虑虑气栓形成的可能的可能 (四）气腹对神经、内分泌和代谢的影响气腹对神经、内分泌和代谢的影响CO（输出量）和肾血流量减少，血浆肾素、血管加压素和醛固酮 明显升高腹压增高并高碳酸血症可兴奋交感神经，血浆儿茶酚胺释放增加血管加压素释放与胸内压增加、跨心房压力梯度降低有关平卧位平卧位头高脚低位头高脚低位 Trendelenburg头低脚高位头低脚高位 Reverse tren
14、delenburg （五）体位的影响（五）体位的影响头低位加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量下降，严重时可干扰肺内气体交换增加颅内压、眼内压头高位头高位 回心血量减少回心血量减少回心血量减少回心血量减少截石位截石位 腿部血流不畅、血栓形成腿部血流不畅、血栓形成腿部血流不畅、血栓形成腿部血流不畅、血栓形成1. 皮下气肿、气胸、纵隔气肿皮下气肿、气胸、纵隔气肿 术中术中PAW增高，通气困难增高，通气困难 不明原因的不明原因的SaO2（氧合）（氧合）下降下降 无法解释的血流动力学改变无法解释的血流动力学改变2.肠穿孔肠穿孔 腹部不对称膨胀腹部不对称膨胀 3.周围脏器或组织损伤周围脏器或组织损伤
15、 （五）可增加风险的并发症（五）可增加风险的并发症4. 下肢静脉淤血和血栓形成下肢静脉淤血和血栓形成5. 肩部酸痛肩部酸痛6. CO2栓塞栓塞 PetCO2迅速下降迅速下降可靠、敏感可靠、敏感7. 反流、误吸反流、误吸 腹内压、体位腹内压、体位CO2气栓形成的压力临界点气栓形成的压力临界点动物实验发现，损伤髂静脉后：动物实验发现，损伤髂静脉后：当当当当腹腔压力从腹腔压力从腹腔压力从腹腔压力从0mmHg0mmHg升到升到升到升到20mmHg20mmHg时时时时, ,股静脉压股静脉压股静脉压股静脉压力呈进行性升高导致出血增加力呈进行性升高导致出血增加力呈进行性升高导致出血增加力呈进行性升高导致出血
16、增加当当当当腹腔压力从腹腔压力从腹腔压力从腹腔压力从20mmHg20mmHg升至升至升至升至30mmHg30mmHg后，股静脉后，股静脉后，股静脉后，股静脉塌陷塌陷塌陷塌陷在这两种情况之间在这两种情况之间在这两种情况之间在这两种情况之间, ,即出血增加与静脉塌陷之间存在即出血增加与静脉塌陷之间存在即出血增加与静脉塌陷之间存在即出血增加与静脉塌陷之间存在一个一个一个一个临界点临界点临界点临界点导致导致导致导致COCO2 2气泡倒流入静脉气泡倒流入静脉气泡倒流入静脉气泡倒流入静脉在释放气腹过程中，可见气泡自创面逸出，少量气泡在释放气腹过程中，可见气泡自创面逸出，少量气泡在释放气腹过程中，可见气泡自
17、创面逸出，少量气泡在释放气腹过程中，可见气泡自创面逸出，少量气泡进入下腔静脉，通过食道超声可以测定它们的存在进入下腔静脉，通过食道超声可以测定它们的存在进入下腔静脉，通过食道超声可以测定它们的存在进入下腔静脉，通过食道超声可以测定它们的存在COCO2 2气栓气栓CO2气栓发生率很低，但后果十分严重CO2在血中有很强的溶解性，少量吸收入血仅引起PaCO2增高以及中心静脉压升高但当气腹压力过高、CO2吸收过多或同时伴有静脉系统的损伤或注气时气体直接进入静脉内则可发生气栓CO2气栓主要发生在注气的最初阶段。当病人有腹腔手术史时更易于发生进入循环系统的大气泡可将下腔静脉或右心室流出道阻塞迅速发生循环衰
18、竭也可发生反常气栓，即当右心室压增高时可使已关闭的卵圆孔开放，使气体进入左心，发生脑栓塞、冠状动脉气栓等COCO2 2气栓的症状、诊断（气栓的症状、诊断（1）与气体进入静脉系统的速度和量以及栓塞的部位有关，达到一定的量时就会出现临床症状中枢神经系统可出现双侧瞳孔散大、皮质盲、意识障碍，偏瘫甚至深度昏迷呼吸系统可出现呼吸困难、发绀、脉搏氧饱和度降低，PetCO2突然降低、甚至降到零。其中PetCO2突然降低有时最先出现COCO2 2气栓的症状、诊断（气栓的症状、诊断（2）循环系统可出现低血压、心动过缓或心律失常或室性心动过速、心血管衰竭、甚至心跳骤停心脏听诊可闻及“磨房样杂音”。经食道多谱勒检查
19、可发现心腔或下腔静脉有典型的气体噪音、主动脉血流降低等如果气栓发生在冠脉系统，可出现短暂的异常室壁运动、心外膜下缺血，心电图V1V5可出现缺血损伤的表现COCO2 2气栓的预防气栓的预防 注气速度不应超过1L/min,腹内压不要超过12mmHgCOCO2 2气栓的治疗与处理气栓的治疗与处理 停止气腹停止气腹头低左侧卧，使气体离开右心室流出道头低左侧卧，使气体离开右心室流出道吸入高浓度氧减少吸入高浓度氧减少CO2气栓体积气栓体积必要时放置必要时放置中心静脉或肺动脉导管中心静脉或肺动脉导管吸出气栓吸出气栓体外心脏按压可将气栓挤碎，易于解除梗阻体外心脏按压可将气栓挤碎，易于解除梗阻高压氧更为有效高压
20、氧更为有效（六）重视麻醉选择与处理（六）重视麻醉选择与处理 不能因为不能因为不能因为不能因为下腹部下腹部下腹部下腹部腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜手术的位置低，或认为手手术的位置低，或认为手手术的位置低，或认为手手术的位置低，或认为手术简单或手术时间较短，术简单或手术时间较短，术简单或手术时间较短，术简单或手术时间较短，要重视其对机体的影响要重视其对机体的影响监测监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压(PetCO2)应作为常规监测项目围术期腹内气压不宜超过不宜超过20 mmHg以减少其对循环和呼吸功能的影响加深麻醉加深麻醉或使用肌松
21、剂肌松剂可降低腹内压气腹可能造成心动过缓，要随时准备阿托品PetCO2监测临床意义监测临床意义 机械通气时维持正常通气，调节通气量确定气管导管的位置；及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障；反映循环功能当发生CO2气栓时， PetCO2值会突然降低、甚至到零。而当气栓缩小或消失后，其值可恢复正常或高于正常为了确保腹腔镜手术的麻醉安全性，应常规配置呼气末CO2监测装置经食道超声多谱勒经食道超声多谱勒 （TEE)TEE对气栓的诊断具有高度的敏感性TEE可早期诊断微小气栓的存在，其诊断价值优于用CO2的变化Mann等在动物实验中发现，CO2气腹为15mmHg时自股静脉分别注入自股静脉分别注入CO2CO2为
22、为0.1ml/Kg0.1ml/Kg、0.2ml/kg0.2ml/kg和和0.4ml/kg0.4ml/kg时，时， TEETEE比比PetCOPetCO2 2更灵敏更灵敏而而0.4ml/kg0.4ml/kg以上两者无区别，但以上两者无区别，但TEETEE更早发现变更早发现变化化麻醉选择1. 局麻局麻 简单易操作简单易操作缺点缺点病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体所病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体所病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体所病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体所造成病理生理变化，不仅在生理上，而且在心造成病理生理变化，不仅在生理上，而且在心造成病理生理变化，不仅在生理上，
23、而且在心造成病理生理变化，不仅在生理上，而且在心理上造成了对腹腔镜手术的恐惧理上造成了对腹腔镜手术的恐惧理上造成了对腹腔镜手术的恐惧理上造成了对腹腔镜手术的恐惧年老体弱病人机体代偿适应能力明显减弱，其年老体弱病人机体代偿适应能力明显减弱，其年老体弱病人机体代偿适应能力明显减弱，其年老体弱病人机体代偿适应能力明显减弱，其危险性更大危险性更大危险性更大危险性更大由于腹肌无松驰，腹腔内空间相对较小，影响由于腹肌无松驰，腹腔内空间相对较小，影响由于腹肌无松驰，腹腔内空间相对较小，影响由于腹肌无松驰，腹腔内空间相对较小，影响术者操作术者操作术者操作术者操作2. 椎管内麻醉相对较简单尽管阻滞了腹壁感觉神经系统和交感神经系统，但病人无法忍受腹内压增高以及体位对人体造成的不适交感神经系统阻滞后，内脏迷走神经系统相对亢进，术中牵拉反应相对加重，且使心动过缓和恶心呕吐发生率增高肌肉松弛不全，影响术者操作伦理学问题
