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1、原发性透明细胞型肝癌原发性透明细胞型肝癌的的CT和和MRI诊断诊断中华放射学杂志中华放射学杂志2010年年9月第月第44卷第卷第9期期作者单位：复旦大学附属中山医院放射科作者单位：复旦大学附属中山医院放射科1目的：目的：探讨原发性透明细胞型肝癌的影像探讨原发性透明细胞型肝癌的影像表现，评价表现，评价CT和和MRI对该病的诊断价值。对该病的诊断价值。 结论：结论：CT和和MRI可显示原发性透明细胞型可显示原发性透明细胞型肝癌的特征性表现，有助于提高该病的诊肝癌的特征性表现，有助于提高该病的诊断准确性。断准确性。 2原发性透明细胞型肝癌是肝细胞癌的一种特殊原发性透明细胞型肝癌是肝细胞癌的一种特殊病
2、理类型，临床较少见，其影像表现较普通型肝病理类型，临床较少见，其影像表现较普通型肝细胞癌相对不典型细胞癌相对不典型,术前容易误诊。作者搜集经手术前容易误诊。作者搜集经手术病理证实的原发性透明细胞型肝癌术病理证实的原发性透明细胞型肝癌19例例,着重分着重分析和探讨其影像表现及其病理基础，以进一步提析和探讨其影像表现及其病理基础，以进一步提高对本病的认识和影像诊断水平。高对本病的认识和影像诊断水平。前前 言言3资料与方法资料与方法4作者搜集资料完整的原发性透明细胞型肝癌患者作者搜集资料完整的原发性透明细胞型肝癌患者共共19例例,男男12例例,女女7例例,年龄年龄3563岁岁,平均平均48岁。岁。1
3、4例因上腹部隐痛就诊例因上腹部隐痛就诊,其余其余5例为体检或因其他例为体检或因其他疾病检查时发现肝脏占位性病变。疾病检查时发现肝脏占位性病变。5例例AFP阳性，阳性，9例例HBsAg阳性。阳性。19例中例中13例做过腹部例做过腹部CT检查检查,8例做过例做过MR检查。检查。一、一般资料一、一般资料51.CT检查检查:13例行腹部例行腹部MSCT平扫和增强扫描平扫和增强扫描,采采用用Simens 16层或层或GE 64层螺旋层螺旋CT扫描机。扫描机。层厚、间隔均为层厚、间隔均为5mm，对比剂为碘海醇，对比剂为碘海醇(300mg I/ml)1.5ml/kg。采用高压注射器单相注。采用高压注射器单相
4、注射射,注射流率注射流率3ml/s。经肘前静脉注人对比剂后。经肘前静脉注人对比剂后,分别在分别在33和和85s行增强动脉期和门静脉期扫描。行增强动脉期和门静脉期扫描。二、检查设备和参数二、检查设备和参数62.MR检查：检查：8例行上腹部例行上腹部MR扫描扫描,采用采用1.5T Siemens超导型超导型MR扫描机。联合应用体部相控扫描机。联合应用体部相控阵线圈和脊柱线圈。阵线圈和脊柱线圈。平扫分别行抑脂呼吸导航快速自旋回波平扫分别行抑脂呼吸导航快速自旋回波T2WI序列横断面成像序列横断面成像,TR2000ms,TE104 ms,矩阵矩阵207384,行行2次屏气次屏气2D FLASH横断面横断
5、面成像成像TR112ms,TE4.76ms,矩阵矩阵144256。经肘静脉注射经肘静脉注射MR对比剂对比剂Gd-DTPA,0.1mmol/kg,于注射开始后于注射开始后25、60、90s和和34min行行4个回合的个回合的I次屏气抑脂次屏气抑脂2D FLASH序列动态增序列动态增强扫描强扫描,TR230ms,TE2.47ms,矩阵矩阵192256。层厚。层厚 7mm,层间显巨层间显巨2,1mm,FO 270360mm。7由由2名经验丰富的肝脏影像诊断医师共同阅名经验丰富的肝脏影像诊断医师共同阅片诊断。片诊断。观察观察CT平扫和增强扫描、平扫和增强扫描、MR T1WI、T2WI及动态增强扫描病灶
6、的数目、大小、密及动态增强扫描病灶的数目、大小、密度或信号、强化程度和方式等特征。度或信号、强化程度和方式等特征。三、图像分析三、图像分析81.病灶的部位、大小和术前诊断：病灶的部位、大小和术前诊断： 19例均单发例均单发,其中肝右叶其中肝右叶15个个,肝左叶肝左叶4个，直个，直径为径为1.013.5cm,平均平均5.2cm,其中其中3.0cm者者14个。个。术前诊断正确者术前诊断正确者8例例,误诊误诊11例例,其中误诊为血管其中误诊为血管平滑肌脂肪瘤平滑肌脂肪瘤6例、炎性假瘤例、炎性假瘤3例、再生结节例、再生结节1例、例、转移瘤转移瘤1例。例。结结 果果92.CT表现表现:(1)平扫平扫:所
7、有所有13例病灶密度均低于正常肝组织例病灶密度均低于正常肝组织,9例密度不均匀例密度不均匀,内部见不规则的更低密度影内部见不规则的更低密度影,其中其中5例密度较低处测例密度较低处测CT值值-10-30Hu(图图1)。4例密度例密度均匀。均匀。9例边界较清楚例边界较清楚,4例边界不清。例边界不清。2例可见到例可见到胸腔积液胸腔积液,1例有后腹膜淋巴结肿大。例有后腹膜淋巴结肿大。102.CT表现表现:(2)增强扫描增强扫描:动脉期动脉期13例病灶均有强化例病灶均有强化,9例病灶例病灶呈团块状、斑片状不均匀强化呈团块状、斑片状不均匀强化,病灶中心可见无强病灶中心可见无强化的低密度区化的低密度区(图图
8、2),其余其余4例病灶呈较均匀的结节例病灶呈较均匀的结节状强化。门静脉期状强化。门静脉期11例病灶呈相对低密度例病灶呈相对低密度(图图3),其余其余2例病灶呈等密度。例病灶呈等密度。3例病灶可见环形强化的例病灶可见环形强化的包膜。包膜。11图图13 CT平扫示肝右叶见不均平扫示肝右叶见不均匀低密度灶匀低密度灶,内可见类似脂肪密内可见类似脂肪密度低密度改变度低密度改变,右侧胸腔少量积右侧胸腔少量积液液(图图1)。增强动脉期示病灶呈。增强动脉期示病灶呈不均匀强化不均匀强化,实质成分强化明显实质成分强化明显(图图2)。增强门静脉期病灶呈相。增强门静脉期病灶呈相对低密度对低密度,实质成分密度下降实质成
9、分密度下降(图图3)123.MRI表现表现:(1)平扫平扫:MR T1WI8例中例中3例呈稍高信号例呈稍高信号(图图4),脂脂肪抑制后病灶内高信号有不同程度的下降肪抑制后病灶内高信号有不同程度的下降(图图5);5例呈低信号例呈低信号,其中其中1例病灶中心见斑片状高信例病灶中心见斑片状高信号号,脂肪抑制后中心仍为高信号。脂肪抑制后中心仍为高信号。MR T2WI抑脂抑脂像上像上,5例病灶呈混杂高信号例病灶呈混杂高信号,3例呈等、低信号例呈等、低信号,其其中中1例病灶周边见环形稍高信号例病灶周边见环形稍高信号(图图6)。133.MRI表现表现:(2)增强扫描增强扫描:动脉期动脉期8例病灶均有不同程度
10、的强例病灶均有不同程度的强化表现化表现,呈相对高信号。呈相对高信号。2例病灶强化较均匀例病灶强化较均匀,其其余余6例呈不均匀强化例呈不均匀强化,其中其中1例呈明显环形强化例呈明显环形强化(图图7)。门静脉期。门静脉期7例病灶呈相对低信号例病灶呈相对低信号,1例呈等信例呈等信号。号。2例病灶见环形强化的包膜例病灶见环形强化的包膜(图图8)。延迟期。延迟期8例病灶的表现和门静脉期所见相同。例病灶的表现和门静脉期所见相同。 14图图48 MR TIWI为稍高信号为稍高信号,境界不清境界不清(图图4)。抑脂后病灶信号下。抑脂后病灶信号下降呈低信号降呈低信号(图图5)。T2WI示肝左外叶病灶呈等低信号示
11、肝左外叶病灶呈等低信号,周边见环周边见环形稍高信号形稍高信号(图图6)。增强动脉期病灶周边明显强化。增强动脉期病灶周边明显强化(图图7)。增强门。增强门静脉期示环形强化的包膜静脉期示环形强化的包膜(图图8) 图图9 镜检示肿瘤细胞胞质透明镜检示肿瘤细胞胞质透明.154.病理表现病理表现: 大体：大体：10例肿瘤标本肉眼见肿块有纤维包膜。肿瘤例肿瘤标本肉眼见肿块有纤维包膜。肿瘤切面为实性切面为实性,呈灰白色呈灰白色,质嫩。质嫩。 镜检：镜检：肿瘤大部分为透明细胞肿瘤大部分为透明细胞,肿瘤细胞梁索间为血肿瘤细胞梁索间为血窦样结构窦样结构,癌细胞胞质透明癌细胞胞质透明,细胞体积明显增大细胞体积明显增
12、大,核居中核居中,明明显异型显异型(图图9)。 免疫组织化：免疫组织化：透明的胞质呈糖原染色透明的胞质呈糖原染色(PAS)阳性、阳性、肝细胞抗原肝细胞抗原(Hep Par1)免疫标记阳性。免疫标记阳性。16透明细胞型肝癌是肝细胞癌的一种特殊细胞类透明细胞型肝癌是肝细胞癌的一种特殊细胞类型型,癌细胞胞质内因富含糖原而呈透明状。癌细胞胞质内因富含糖原而呈透明状。当癌细胞中当癌细胞中50%以上为透明细胞时以上为透明细胞时,应诊断为透应诊断为透明细胞型肝癌。明细胞型肝癌。临床较为少见临床较为少见,发生率约占肝癌的发生率约占肝癌的0.9%8.8%。讨讨 论论17发生机制推测是由于门静脉血供减少和肿瘤发生
13、机制推测是由于门静脉血供减少和肿瘤的供血动脉不足所致的代谢紊乱和糖代谢异常。的供血动脉不足所致的代谢紊乱和糖代谢异常。PAs染色几乎均为阳性。病理组织学上要与肝染色几乎均为阳性。病理组织学上要与肝转移性透明细胞癌转移性透明细胞癌,尤其是肾透明细胞癌肝转移尤其是肾透明细胞癌肝转移相鉴别。相鉴别。18透明细胞型肝癌的临床表现并无特异性透明细胞型肝癌的临床表现并无特异性,往往以往往以腹痛和乏力等症状就诊腹痛和乏力等症状就诊;性别上以男性较多性别上以男性较多;可有可有HBsAg阳性和阳性和AFP增高。增高。一般认为透明细胞型肝癌的预后要优于普通型一般认为透明细胞型肝癌的预后要优于普通型肝癌肝癌,但有人
14、持相反观点。但有人持相反观点。19该病术前容易误诊该病术前容易误诊,主要原因是对该病的认识不主要原因是对该病的认识不足。因此足。因此,熟悉该病的影像表现非常重要。熟悉该病的影像表现非常重要。该组病例均为单发病灶该组病例均为单发病灶,肿瘤直径大多肿瘤直径大多3.0cm (14/19)。20CT平扫显示肿瘤实质密度明显低于正常肝组织平扫显示肿瘤实质密度明显低于正常肝组织,部分病灶密度不均匀部分病灶密度不均匀,内部可见更低密度区。内部可见更低密度区。在在MR T1WI上病灶多为稍高信号上病灶多为稍高信号,加用脂肪抑制加用脂肪抑制后病灶内的高信号有不同程度的下降。后病灶内的高信号有不同程度的下降。这可
15、能与透明细胞富含糖原和存在一定的脂质成这可能与透明细胞富含糖原和存在一定的脂质成分有关。分有关。21透明细胞也可以缩短组织的透明细胞也可以缩短组织的T1值值,从而使肿瘤的从而使肿瘤的T1信号增高。少数病灶在信号增高。少数病灶在TlWI上为等、低信号上为等、低信号,可可能与肿瘤内坏死有关。能与肿瘤内坏死有关。T2WI上多为混杂高信号上多为混杂高信号,则是由于肿瘤细胞胞质则是由于肿瘤细胞胞质丰富丰富,液性成分增多所致。该组液性成分增多所致。该组3/8例中部分病灶例中部分病灶抑脂抑脂T2WI为等、低信号为等、低信号,可能由于肿瘤细胞内含可能由于肿瘤细胞内含有较多的脂质成分有关。有较多的脂质成分有关。
16、22增强增强CT和和MRI上上,动脉期病灶均呈现不同程度动脉期病灶均呈现不同程度强化强化,门静脉期多数病灶为相对低密度或低信号门静脉期多数病灶为相对低密度或低信号,少数病灶呈等密度或等信号。少数病灶呈等密度或等信号。作者研究中部分病灶门静脉期还可见强化的作者研究中部分病灶门静脉期还可见强化的环形包膜环形包膜(5/19),这些表现均为肝癌的影像特征这些表现均为肝癌的影像特征,有助于诊断。有助于诊断。23也有研究认为也有研究认为,透明细胞型肝癌动脉期无明透明细胞型肝癌动脉期无明显强化或轻微强化显强化或轻微强化,门静脉期轻度持续强化门静脉期轻度持续强化,延延迟期缓慢退出迟期缓慢退出,呈慢进慢出的强化
17、特点呈慢进慢出的强化特点,原因可原因可能与肿瘤分化较好有关。该组尚未发现。能与肿瘤分化较好有关。该组尚未发现。24该组该组19例患者术前仅例患者术前仅8例诊断为肝细胞肝癌例诊断为肝细胞肝癌,其余其余均误诊为其他疾病均误诊为其他疾病,主要是因为对透明细胞型肝癌主要是因为对透明细胞型肝癌的影像表现缺乏认识的影像表现缺乏认识,应注意与肝脏其他肿瘤或肿应注意与肝脏其他肿瘤或肿瘤性病变进行鉴别。瘤性病变进行鉴别。血管平滑肌脂肪瘤、炎性假瘤、肝脏增生结节、血管平滑肌脂肪瘤、炎性假瘤、肝脏增生结节、血管瘤血管瘤25透明细胞型肝癌透明细胞型肝癌CT平扫密度很低平扫密度很低, T1WI上信号上信号较高较高,容易
18、与含脂肪成分的良性肿瘤如容易与含脂肪成分的良性肿瘤如血管平滑肌血管平滑肌脂肪瘤脂肪瘤(AML)相混淆。该组有相混淆。该组有6例误诊为例误诊为AML，但但AML很少有包膜很少有包膜,并且病灶常见到中心血管影并且病灶常见到中心血管影,特别是脂肪成分中见到血管影更具诊断意义。特别是脂肪成分中见到血管影更具诊断意义。 26炎性假瘤：炎性假瘤：无肝动脉直接供血无肝动脉直接供血,在增强动脉期无在增强动脉期无强化表现强化表现,常为增强晚期环形或分隔强化。常为增强晚期环形或分隔强化。肝脏增生结节：肝脏增生结节：以门静脉供血为主以门静脉供血为主,增强后动脉增强后动脉期也无明显强化期也无明显强化,门静脉期同周边肝
19、实质强化一致门静脉期同周边肝实质强化一致,结合动态增强特征可资鉴别。结合动态增强特征可资鉴别。27血管瘤：血管瘤：在动态增强后一般都呈向心性充填在动态增强后一般都呈向心性充填,是是其特征性的强化模式其特征性的强化模式,而肝透明细胞癌多数仍具备而肝透明细胞癌多数仍具备“快进快出快进快出”的强化特点的强化特点,两者不难鉴别。两者不难鉴别。转移瘤：转移瘤：如肾脏、肾上腺以及卵巢来源的透明如肾脏、肾上腺以及卵巢来源的透明细胞癌。找到原发肿瘤则有助于明确转移灶的诊细胞癌。找到原发肿瘤则有助于明确转移灶的诊断。断。28有文献报道肝透明细胞癌的影像表现介于普通有文献报道肝透明细胞癌的影像表现介于普通型肝细胞
20、癌与海绵状血管瘤之间型肝细胞癌与海绵状血管瘤之间,CT平扫肿瘤实平扫肿瘤实质的密度明显低于正常肝组织质的密度明显低于正常肝组织,在在T2WI上信号明上信号明显增高显增高,且与肝实质的信号对比度随回波时间延且与肝实质的信号对比度随回波时间延长而逐渐递增长而逐渐递增,此点类似海绵状血管瘤的信号特此点类似海绵状血管瘤的信号特征征,而不同于常见的肝癌信号。而不同于常见的肝癌信号。29 总之，透明细胞型肝癌的影像表现较普通型总之，透明细胞型肝癌的影像表现较普通型肝细胞癌相对不典型，但又有其内在规律。由于肝细胞癌相对不典型，但又有其内在规律。由于肿瘤细胞含有较多糖原和一定的脂质成分，肿瘤细胞含有较多糖原和
21、一定的脂质成分，CT和和MRI检查可显示其一定的特征性表现检查可显示其一定的特征性表现,有助于识有助于识别该病。别该病。30病例病例男男 56岁岁反复畏寒发热反复畏寒发热1月余，体温最高达月余，体温最高达39.0，伴有乏力、头晕等不适症状。，伴有乏力、头晕等不适症状。甲胎蛋白定量甲胎蛋白定量148.1ng/ml二对半全阴二对半全阴313233343536“右肝切除标本右肝切除标本”：原发性肝细胞性肝癌：原发性肝细胞性肝癌级，级，部分为肝透明细胞癌部分为肝透明细胞癌；肝切缘阴性；癌周围；肝切缘阴性；癌周围肝组织呈轻度慢性肝炎和肝细胞脂肪变性。肝组织呈轻度慢性肝炎和肝细胞脂肪变性。病病 理理37体体 会会创新性：创新性：科学性：科学性：实用性：实用性：不足：不足：3839
