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1、Page 1 1成员：邵瑜伽胡珊朱云云杨央伟Page 2 2Page 3 3基本资料n姓名：陈彩琴性别：女n年龄：53岁地址：玉环n职业：农民n初步诊断：肝胆管内结石？肝脓肿？n住院日期：3月24-至今Page 4 4 患者，陈彩琴，女，53岁。因上腹部疼痛1年，再发10余天于2015-03-24 10:45入院。 患者约1年前无明显诱因下出现上腹部持续性胀痛，不剧，尚能忍受，向腰背部放射，无明显加重、缓解因素，伴有恶心呕吐，体温39，就诊于当地医院，诊断为肝内胆管结石，予治疗（具体不详）后，腹痛好转。十余天前上腹痛，再发，性质、程度同前，余症状同前，查CT：胆总管上端结石，左侧肝内胆管多发结
2、石，肝内外胆管扩张。肝左叶低密度团片影，肝脓肿？胆囊显示不清。今为求进一步诊治来我院就诊。门诊拟“肝内胆管结石”收住入院。入院病史Page 5 5入院查体 入院后查体：入院后查体： T36.9，P72次分，R17次分，Bp12484mmHg，神清，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无殊，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，Murphys征阴性，双下肢无水肿。 辅助检查：辅助检查：上腹部CT：胆总管上段结石，左侧肝内胆管多发结石，肝内外胆管扩张。肝左叶低密度团片影，肝脓肿？胆囊显示不清。Page 6 6 既往史：既往史：既往体健。否认“肝炎”、“结核”、“疟疾病史。否认
3、“高血压”、“糖尿病”史。否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史：个人史：出生生长于玉环，文盲，农民，性格开朗。否认疫源、疫水接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史。否认吸毒史。否认吸烟、饮酒史。否认冶游史。月经史：月经史：14岁3天/28天42岁绝经后无异常流血流液。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，体健，家庭关系和睦。家族史：家族史：母亲因“宫颈癌”去世，父亲健在。2兄弟2姐妹，均体健。否认两系三代遗传病及类似疾病史。 详细病史Page 7 7病情
4、的演变过程n 患者由胆道感染、胆汁淤积、胆道解剖变患者由胆道感染、胆汁淤积、胆道解剖变异、营养不良等原因导致肝内胆管结石，引异、营养不良等原因导致肝内胆管结石，引起胆道梗阻，阻塞近段的肝内外胆管扩张；起胆道梗阻，阻塞近段的肝内外胆管扩张；并发导致胆汁引流不畅，引起胆管内感染，并发导致胆汁引流不畅，引起胆管内感染，反复感染加重胆管的炎性狭窄，急性感染引反复感染加重胆管的炎性狭窄，急性感染引起化脓性左肝脓肿起化脓性左肝脓肿。Page 8 8疾病相关知识n肝内胆管结石：胆管结石发生在肝内的结石n病因：肝内胆管结石病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤积、胆道解剖变异、营养不
5、良等有关。肝内胆管结石常呈肝段、肝叶分布，由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右侧多见，左侧最常见的部位为左外叶、右侧为右后叶，可双侧存在，也可多肝段、肝叶分布。n病理生理：胆管结石所致的病理生理改变与结石的部位、大小及病史长短有关。结石主要导致：肝胆管梗阻胆管炎,急性感染可引起化脓性胆管炎、肝脓肿、胆道出血及全身脓毒症。胆源性胰腺炎肝胆管癌：肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。Page 9 9疾病相关知识n临床表现：可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。绝大多数病人因寒战、高热和腹痛就诊。梗阻和感染仅发生在某肝叶、肝段胆管时，病人可无黄疸；结石位于肝管汇合处时可出现黄
6、疸。体格检查可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征。并发肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌时则出现相应的症状和体征。n处理原则：反复发作胆管的肝内胆管结石主要采用手术治疗。无症状、无局限性胆管扩张的3级胆管以上的结石，一般可不做治疗。n肝切除术n胆管切开取石术n胆肠吻合术n肝移植术Page 1010疾病相关知识n细菌性肝脓肿：化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。以男性多见，中年病人占70%。n病因：肝有肝动脉和门静脉双重血液供应，又通过胆道与肠道想通，因为易受细菌感染。最常见的致病菌为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。近年来出现混合感染的病例较多。当全身细菌性感染，特别是腹腔内感染时，细菌侵入
7、肝脏时，如病人抵抗力弱，即可发生肝脓肿。细菌入侵肝的常见途径如下。Page 1111疾病相关知识n胆道系统最主要的入侵途径和最常见的病因。胆管结石、胆道蛔虫症等并发急性化脓性胆管炎累及胆总管时，细菌沿胆管上行，感染肝而形成肝脓肿。近年来，胆道结石和癌性胆道梗阻成为细菌性肝脓肿最主要的致病原因，发病率已超过半数。胆道疾病所致肝脓肿常为多发性，以左外叶最多见。n肝动脉n门静脉系n淋巴系统n直接入侵n隐匿性感染Page 1212疾病相关知识n病理生理化脓性细菌侵入肝后，引起肝的反应，有的自愈，有的形成许多小脓肿。在合理治疗下小脓肿多能吸收机化；但当机体抵抗力低下或治疗不及时，炎症加重，随着肝组织的感
8、染和破坏可形成单发或多发脓肿；多发小脓肿也可逐渐扩大并相互融合成为较大脓肿。因此，细菌性肝脓肿可以是单发性，也可以是多发性，但以后者多见。由于肝血供丰富，一旦脓肿形成，大量毒素被吸收入血，临床出现严重的毒血症出现。当脓肿进入慢性期，脓肿壁肉芽组织生长及纤维化形成，临床症状便逐渐减轻或消失。肝脓肿如未能得到适当控制，感染可向周围扩散引起严重并发症。Page 1313疾病相关知识n临床表现：n症状 寒战和高热肝区疼痛消化道及全身症状n体征 病人呈急性面容。最常见体征为肝区压痛、肝大伴触痛、右下胸部和肝区叩击痛。若脓肿位于右肝前缘比较表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大肝脓肿，可使右季肋
9、呈饱满状态，出现压痛甚至局限性隆起和凹陷性水肿。严重者并发胆道梗阻可出现黄疸。病程较长者，常有贫血、消瘦、恶病质等表现。n并发症 细菌性肝脓肿可向周围脏器穿透引起严重并发症：脓肿自发性穿破入游离腹腔引起急性化脓性腹膜炎；右肝脓肿向上穿破可形成膈下脓肿，向右胸内破溃时形成脓胸；左肝脓肿偶尔可穿破心包，发生化脓性心包炎，严重者致心包填塞；少数肝脓肿可穿破血管壁引起上消化道大出血。Page 1414疾病相关知识n处理原则：n非手术治疗 全身支持治疗：肠内、外营养支持，积极补液，纠正水电解质酸碱失调；补充维生素B、C、K；必要时反复多次输清蛋白或血浆，纠正低蛋白血症；护肝治疗。应用抗生素：大剂量、联合
10、应用抗生素。积极处理原发病灶：尽早处理胆道结石与感染、阑尾炎等腹腔感染。经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术n手术治疗 脓肿切开引流术； 肝叶切除术：适用于慢性厚壁肝脓肿切开引流术后长期不愈，或肝内胆管结石并左外叶多发性肝脓肿致肝叶严重破坏者。Page 1515护理及治疗入院于3月24日，给予二级护理，低脂饮食，完善各种检查，如腹部CT，MRCP。排除手术禁忌症后择期手术。3月26日，LC全麻下行左半肝切除术+胆囊切除术+胆总管切开取石术+胆道镜探查+T管引流术。Page 1616术后返回病房神志清，有导管5根，分别为D1.T管引流管，D2.左肝创引流管，D3.小网膜引流管，D4.胃管，D5.留置导
11、尿管。NRS评分1分。各生命体征平稳，术后常规检查发现ALT轻微升高，AST正常。遵医嘱给予一级护理，禁食，单鼻塞吸氧，心电监护及氧饱和度监测，抗感染，护胃，止血，止痛等治疗Page 1717n n3 3月月2727日，术后第一天，患者阵发性咳嗽，咳白痰，费力。日，术后第一天，患者阵发性咳嗽，咳白痰，费力。切口疼痛，切口疼痛，NRSNRS评分评分3-53-5分。指导有效咳痰方法，患者理分。指导有效咳痰方法，患者理解。遵医嘱化痰治疗。解。遵医嘱化痰治疗。n n3 3月月2828日，术后第二天，腹胀不明显，肛门未排气，切口日，术后第二天，腹胀不明显，肛门未排气，切口疼痛缓解，疼痛缓解，NRSNRS
12、评分评分1-21-2分，咳嗽咳痰减少。肠鸣音分，咳嗽咳痰减少。肠鸣音2 2次次/ /分。改二级护理。分。改二级护理。n n3 3月月2929日，术后第三天，肛门排气，稍感腹胀，切口疼痛日，术后第三天，肛门排气，稍感腹胀，切口疼痛明显缓解。拔除胃管，停止留置导尿。进食米汤无不适。明显缓解。拔除胃管，停止留置导尿。进食米汤无不适。n n4 4月月1 1日，遵医嘱拔除小网膜孔引流管。改低脂半流质饮食日，遵医嘱拔除小网膜孔引流管。改低脂半流质饮食。Page 1818n4 4月月2 2日，遵医嘱停肝创面引流管，敷料干洁。日，遵医嘱停肝创面引流管，敷料干洁。n4 4月月3 3日，患者排便不畅，遵医嘱通便治
13、疗。开塞露两日，患者排便不畅，遵医嘱通便治疗。开塞露两只塞肛后解黄色硬便一次，量中等。只塞肛后解黄色硬便一次，量中等。n4 4月月5 5日，患者精神好。主诉无明显腹痛腹胀，咳嗽咳日，患者精神好。主诉无明显腹痛腹胀，咳嗽咳痰等不适，遵医嘱停雾化治疗。痰等不适，遵医嘱停雾化治疗。n4 4月月7 7日，日，T T管造影显示通畅，近日出院。管造影显示通畅，近日出院。nPS:PS:每日输液，给予必要的消炎，止痛，化痰等。每日输液，给予必要的消炎，止痛，化痰等。Page 1919引流管nT管3月26至今，其余200-150黄绿色液n左肝创面引流管3月26-4月250ml-10ml-1ml淡血性液n右上腹小
14、网膜管3月26-4月112ml-0ml淡血性引流液n胃管3月26-3月29肛门排气后拔除n尿管3月26到3月30n吸氧管3月26-3月28Page 2020护理诊断/问题术前n1.知识缺乏n2.焦虑恐惧n3.疼痛n4.感染n5.发热Page 2121护理诊断/问题术后n 1 1）疼痛）疼痛n 2 2）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效n 3 3）营养失调）营养失调n 4 4）有感染的危险）有感染的危险n 5 5）舒适的改变）舒适的改变n 6 6）知识的缺乏）知识的缺乏n 7 7）焦虑）焦虑n 8) 8)体液不足，电解质紊乱体液不足，电解质紊乱n9 9）潜在并发症）潜在并发症 出血出血 腹膜炎腹膜炎
15、 膈下脓肿膈下脓肿 胆瘘胆瘘Page 2222疼痛：与手术创面有关n1.1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。低切口张力，减轻伤口疼痛。n2.2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。导其深呼吸以缓解疼痛。n3.3.患者使用镇痛泵，并遵医嘱使用止痛药物。患者使用镇痛泵，并遵医嘱使用止痛药物。Page 2323清理呼吸道无效：与全麻，呼吸道分泌物增加及术后切口疼痛有关护理目标：患者能进行有效咳嗽，保持呼吸道通畅。护理目标：患者能进行有效咳嗽，保持呼吸道通畅。护理
16、措施：护理措施：1.1.全麻未清醒时，给予去枕平卧位，头偏向一侧。全麻未清醒时，给予去枕平卧位，头偏向一侧。2.2.吸氧吸氧3.3.指导病人深呼吸，进行有效咳嗽。指导病人深呼吸，进行有效咳嗽。4.4.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。5.5.遵医嘱给予雾化吸入，给予止咳化痰类药物。遵医嘱给予雾化吸入，给予止咳化痰类药物。Page 2424营养失调：与术后禁食，食欲不佳有关 n1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。n2.患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。n3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。n4.遵医嘱定
17、时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况，精神状况等。n5.每周测体重，关注病人的体重变化Page 2525有感染的风险与术后抵抗力下降，多导管留置有关n1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通畅。n2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。n3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能n4.遵医嘱使用抗生素。Page 2626舒适的改变与切口疼痛，长期卧床，导管留置有关n各操作轻柔，避免引起患者疼痛。各操作轻柔，避免引起患者疼痛。n术后血压稳定后给予半卧
18、位，放松腹肌，减缓不术后血压稳定后给予半卧位，放松腹肌，减缓不适。适。n保持床单位整洁，提高病人舒适度。保持床单位整洁，提高病人舒适度。n必要时遵医嘱给予止痛药。必要时遵医嘱给予止痛药。Page 2727知识的缺乏，焦虑n1.讲解疾病相关知识，手术方法及必要性，取得患者理解。n2.做好术前准备，向病人讲解术前及术后注意事项，术前指导患者练习深呼吸和有效咳嗽，告知患者术前置胃肠减压管的目的和注意事项。n3.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。n4.介绍医生的手术经验及同种病友恢复良好的情况，帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。n5.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持
19、，增强其战胜疾病的信心。Page 2828潜在并发症出血腹膜炎膈下脓肿胆瘘n1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，应及时报告医生。n2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。Page 2929体液不足，水电解质紊乱n严密监测生命体征。n适时进行电解质等常规检查。n遵医嘱给予补液。Page 3030有皮肤完整性受损的风险与术后长期卧床，多导管留置有关n向病人及家属说明预防皮肤破损，压疮的重要性及护理措施。n保持衣服柔软，床铺整洁。n经常翻身。Page 3131健康宣教n疾病知识：T管相关知识。介绍有关知识，解释治疗措施，各种辅助检查的意义，消除其顾虑。n饮食：合理饮食，宜清淡，易消化，低脂肪，高热量。高维生素饮食。忌油炸，油腻等食物，如奶油，鱼油，肝脏，鱼卵类食物。n心理教育：保持心情舒畅，避免情绪激动，防止肝脏切口面断裂，减少胆囊炎的发生。n适当休息及运动。Page 3232Page 3333
