《腹腔感染的诊断和治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹腔感染的诊断和治疗（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、腹腔感染的诊断和治疗腹腔感染的诊断和治疗宁波李惠利医院宁波李惠利医院 ICU 金雨虹金雨虹腹腔感染腹腔感染 腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹腔感染腹腔感染腹腔感染定义腹腔感染定义Intra-abdominal Infections狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿 广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病感染和腹部器官的感染性外科疾病腹腔感染腹腔感染(Intra-abdominal Infections)复杂性腹腔感染（复杂性腹腔感染（cIAIcIAI）：）：指源于空腔脏器穿孔破指源于空腔脏器穿孔破裂
2、，扩散至腹膜腔内，伴有腹膜炎或脓肿形成裂，扩散至腹膜腔内，伴有腹膜炎或脓肿形成手术是主要的，但必须辅以恰当的抗菌药物治疗手术是主要的，但必须辅以恰当的抗菌药物治疗非复杂性腹腔感染：非复杂性腹腔感染：手术常能可靠清除感染源，只需预防性使用抗菌手术常能可靠清除感染源，只需预防性使用抗菌药物到手术后药物到手术后24h24h社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔孔多为革兰阴性菌、厌氧菌多为革兰阴性菌、厌氧菌多为轻中度腹腔感染多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归
3、为重度腹腔感染腹腔感染医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并发腹腔感染多为术后感染，如肠吻合口瘘并发腹腔感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染感染可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产多为耐药菌。如产ESBL的大肠埃希菌，阴的大肠埃希菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌等沟肠杆菌，铜绿假单胞菌等腹腔感染的诊断腹腔感染的诊断临床怀疑腹腔感染临床怀疑腹腔感染感染的表现感染的表现腹部症状、消化道症状腹部症状、消化道症状必要的实验室检查必要的实验室检查 -血常规、血常规、CRP、PCT
4、等等明确腹腔感染明确腹腔感染B超或超或CT腹腔穿刺腹腔穿刺手术探查手术探查腹腔感染的外科处理腹腔感染的外科处理切除或转流感染源切除或转流感染源适当消除坏死组织适当消除坏死组织腹腔冲洗腹腔冲洗腹腔双套管冲洗引流腹腔双套管冲洗引流CT或或B超引导的脓肿穿刺引流超引导的脓肿穿刺引流腹腔开放疗法腹腔开放疗法复苏复苏处理感染源处理感染源清除感染源清除感染源清创坏死组织清创坏死组织引流引流应用抗菌药物应用抗菌药物营养与免疫调控营养与免疫调控腹腔感染的治疗原则腹腔感染的治疗原则腹腔感染应用抗菌药物的目的腹腔感染应用抗菌药物的目的清除感染灶内细菌清除感染灶内细菌减少复发的可能减少复发的可能尽快促进感染症状的消
5、退尽快促进感染症状的消退避免避免SSI11腹腔内感染主要致病菌注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共12371237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%10%的细菌检种类的细菌检种类IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs发生率发生率SMART, 2002-2012, IAI, ChinaData not published北京协和医院杨启文教授提供北京协和医院杨启文教授提供13产产ESBLs比例（
6、比例（Chinet监测监测2005-2012）我国耐药监测我国耐药监测ESBLsESBLs的发生率的发生率（主要是院内分离菌）（主要是院内分离菌） % Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES.CMSS 2010,王辉等王辉等,中华检验医学杂志中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904 year大肠、肺克感染治疗最关注大肠、肺克感染治疗最关注主要是：是否产主要是：是否产ESBLs 2012年年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分
7、布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌1415327.19 拉乌尔菌属1210.43 克雷伯菌属962118.49 其他嗜血杆菌1020.23 不动杆菌属873916.79 多源菌属970.20 铜绿假单胞菌727013.97 志贺菌属810.19 肠杆菌属30315.82 产碱杆菌500.16 嗜麦芽窄食单胞菌21564.14 丛毛单胞菌400.10 变形杆菌属15653.01 普罗威登菌属370.08 沙雷菌属9971.92 罗尔斯顿菌属260.07 流感嗜血杆菌9601.84 奈瑟菌属210.05 沙门菌属6391.23 黄杆菌属160.04 伯克霍尔德菌属6081.17 博特菌属150.03
8、 柠檬酸杆菌属5961.15 气单胞菌属110.03 其他假单胞菌4640.89 金杆菌属50.02 摩根菌属2980.57 其他1000.01 莫拉菌属2240.4合计52043100.02012年年CHINET监测网各医院网各医院产ESBL菌株菌株检出率出率医院大肠埃希菌肺克和产酸奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%）华山医院427/71359.9 263/87830.0 55/10452.9 瑞金医院/协和医院498/112644.2 148/67422.0 33/14722.4 同济医院983/133873.5 488/9
9、3352.3 12/5123.5 北京医院/广州一附院432/77655.7 161/47733.8 3/923.3 上海儿科医院761/151550.2 304/49261.8 4/755.3 上海儿童医院254/59143.0 138/34739.8 1/432.3 甘肃省人民医院479/88953.9 144/75519.1 6/5810.3 新疆医大一附院418/74855.9 295/79737.0 20/7128.2 安徽医大一附院774/118665.3 229/49646.2 15/6124.6 云南医大一附院320/65049.2 103/25939.8 2/229.1 浙医
10、邵逸夫医院635/110457.5 122/52223.4 9/1138.0 中国医大一附院371/71551.9 193/59232.6 19/9420.2 天津医大总院566/114749.3 343/141324.3 46/15429.9 合计6918/1249855.32931/863533.9 225/108520.72012年年15家医院家医院14154株大株大肠埃希菌耐埃希菌耐药率（率（%）2012年年15家医院家医院产与非与非产ESBLs大大肠埃希菌的耐埃希菌的耐药率（率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(6918株)非产ESBL(5580株)产ESBL(6918株)
11、非产ESBL(5580株)阿米卡星7.02.8头孢哌酮/舒巴坦11.13.3庆大霉素56.937.2头孢西丁17.712.3哌拉西林96.046.3亚胺培南0.70.8哌拉西林/他唑巴坦5.63.7美罗培南8.67.7头孢唑林98.730.5厄他培南1.41.1头孢呋辛97.921.3环丙沙星71.439.1头孢噻肟98.526.8复方磺胺甲噁唑69.248.0头孢他啶47.79.1磷霉素11.03.5头孢吡肟40.06.9呋喃妥因6.86.12012年年15家医院家医院9576株克雷伯菌属耐株克雷伯菌属耐药率（率（%）2012年年13家医院家医院产与非与非产ESBLs克雷伯菌属的耐克雷伯菌属
12、的耐药率（率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(2931株)非产ESBL(5704株)产ESBL(2931株)非产ESBL(5704株)阿米卡星14.89.6头孢哌酮/舒巴坦24.013.7庆大霉素52.115.9头孢西丁29.39.6哌拉西林95.222.1亚胺培南6.59.7哌拉西林/他唑巴坦18.411.4美罗培南18.826.7头孢唑林98.628.6厄他培南12.212.3头孢呋辛95.624.8环丙沙星38.515.9头孢噻肟96.637.1复方磺胺甲噁唑61.316.4头孢他啶60.014.4磷霉素18.319.4头孢吡肟39.511.3呋喃妥因48.832.72012
13、年年15家医院家医院3031株株肠杆菌属杆菌属细菌耐菌耐药率（率（%）对对3种碳青霉烯类的耐药率上升种碳青霉烯类的耐药率上升对阿米卡星、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟和环丙沙星的耐药率对阿米卡星、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟和环丙沙星的耐药率20%产产ESBLs菌株感染治疗药物菌株感染治疗药物u治疗药物治疗药物 碳青霉烯类碳青霉烯类 复合制剂复合制剂 头霉素类头霉素类 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 磷霉素磷霉素 甘氨酰环类甘氨酰环类 （替加环素）（替加环素） 多粘菌素多粘菌素 呋喃妥因等呋喃妥因等也可取得临床疗也可取得临床疗效，但一般不作效，但一般不作为首选。为首选。根据病情分层治疗国
14、内ESBLs菌株感染治疗1. 严重感染的病人：碳青霉烯类；严重感染的病人：碳青霉烯类；2. 轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深等），应轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深等），应用时剂量应加大；疗效不佳用时剂量应加大；疗效不佳 时可改碳青霉烯类；时可改碳青霉烯类；3. 头霉素也可应用，但耐药比国外严重；头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4. 环丙沙星环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。左右耐药。肠杆菌科为可能病原体感染肠杆菌科为可能病原体感染1.产产ESBL危险因素判断危险因素判断2.病情危重判断病情危重判断头孢菌素，喹诺酮类等头孢菌素，喹诺酮类等轻中度：酶抑制
15、剂复合制剂轻中度：酶抑制剂复合制剂重症感染：碳青霉烯类重症感染：碳青霉烯类（如血流动力学不稳定，感染性休克）（如血流动力学不稳定，感染性休克）YESNO降阶梯治疗：复合制剂降阶梯治疗：复合制剂头霉素类，氧头孢烯类头霉素类，氧头孢烯类1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化监测症状、体征、血炎症指标变化2012年年15家医院家医院7271株株铜绿假假单胞菌耐胞菌耐药率（率（%）头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦应对铜绿假假单胞菌胞菌耐耐药率率较低低舒普深舒普深 3.0 q86h，增加，增加临床床疗效效较好的好的药物物经济学学符合治
16、符合治疗原原则的作的作为联合的核心合的核心对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散和播散压力力小小2012年年15家医院家医院8739株不株不动杆菌属杆菌属(鲍曼不曼不动89.6%)细菌的耐菌的耐药率（率（%）我国不动杆菌药物选择方案与推荐剂量我国不动杆菌药物选择方案与推荐剂量 药药 物物 方方 案案 剂量（菌株及严重程度）剂量（菌株及严重程度）舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合4g/d，可增至，可增至68g，分，分34次（国外）次（国外）头胞哌酮头胞哌酮/舒巴坦舒巴坦 单用单用/联合联合3g（2:1）q8h或或q6h碳青霉烯类碳青霉烯类 单用单用/联合联合IMP或或EMP 1g q8h或或q6
17、hCNS中中EMP 可加至可加至 2g q8h多西环素多西环素 联合联合100mg q12h 静脉或口服静脉或口服氨基糖苷类（丁卡）氨基糖苷类（丁卡） 联合联合1520mg/kg/d（国外）（国外） 0.6/d（国内）（国内）严重感染且肾功能正常严重感染且肾功能正常 加至加至0.8/d多粘菌素多粘菌素E 联合联合2.55mg/kg/d或或200400万万u，分，分24次次替加环素替加环素 联合联合100mg首剂，以后首剂，以后50mg q12h中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85针对针对 M
18、DR/XDR 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85 （1）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染： 可根据药敏结果选用可根据药敏结果选用-内酰胺类抗生素等抗菌药物；内酰胺类抗生素等抗菌药物； （2）MDRAB感染：感染： 根据药敏选用根据药敏选用 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦或舒巴坦或 碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素， 联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等；联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等；
19、 （3）XDRAB感染：采用两药联合方案，甚至三药联合方案感染：采用两药联合方案，甚至三药联合方案 两药联合用药方案有：两药联合用药方案有： 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环 素）、多黏菌素素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等 以多黏菌素以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合，
20、联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素29-31。 三药联合方案有：三药联合方案有： 含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多黏菌素或妥布霉素等多黏菌素或妥布霉素等头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌舒巴坦应对不动杆菌舒巴坦对不动杆菌的亲和力高舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低耐药率最低临床
21、疗效好临床疗效好对对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性酶没有诱导性2012年年15家医院家医院19613株非株非发酵菌耐酵菌耐药率（率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦26.552.8阿米卡星28.967.9头孢他啶37.557.3头孢吡肟40.453.3哌拉西林/他唑巴坦38.552.5美罗培南41.151.4亚胺培南45.152.0环丙沙星40.055.0头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦院内感染中的地位舒巴坦院内感染中的地位不动杆菌的首选不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的重要选择铜绿
22、假单胞菌单药治疗或联合治疗的重要选择指南推荐嗜麦芽窄食假单胞菌的首选指南推荐嗜麦芽窄食假单胞菌的首选产产ESBLsESBLs肠杆菌科细菌的重要选择肠杆菌科细菌的重要选择34腹腔感染合理选用抗菌药物原则（1）对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗菌药物（2）组织浓度高：应选在肝、胆组织、胆汁和腹腔等浓度高的抗菌药物（3）除药物治疗之外，引流至关重要35胆汁浓度高的抗菌药物u氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等u哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度10倍以上u环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍
23、有较高胆药浓度，且超过血药浓度36血-胰屏障穿透力强的药物v急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征v有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）VIII。中华外科杂志，。中华外科杂志，2004, 42(2): 117-11837头孢类抗菌药物在胆汁中的浓度梁力建等中华消化外科杂志，梁力建等中华消化外科杂志，2007, 6(2): 107-1138胆汁中药物浓度胆汁中药物浓度(m(mg/ml)(2g静注时静注时)致病菌致病菌MIC90(m mg
24、/ml)凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌16(产产内酰胺酶内酰胺酶)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1大肠埃希菌大肠埃希菌0.5不动杆菌不动杆菌0.1213.4m mg/ml2,2482,248m m m mg/g/mlml200015002010210.50.102 4 6 24(时间时间)头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦在胆汁中的高浓度能确保有效治疗舒巴坦在胆汁中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染各种常见致病菌所致的感染T T管引流患者静注舒普深后药物在胆汁中的浓度管引流患者静注舒
25、普深后药物在胆汁中的浓度与重要致病菌与重要致病菌MICMIC9090值的对比值的对比39头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦在腹腔渗出液中的高浓度能确保有效舒巴坦在腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染治疗各种常见致病菌所致的感染胃癌术后患者静注舒普深后在腹腔渗出液中的药物浓度胃癌术后患者静注舒普深后在腹腔渗出液中的药物浓度与重要致病菌与重要致病菌MIC90MIC90值的对比值的对比头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦致病菌致病菌MIC90(m mg /ml)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1大肠埃希菌大肠埃希菌0.5不
26、动杆菌不动杆菌0.12腹腔渗出液中药物浓度腹腔渗出液中药物浓度(m(mg/ml)(2g2d静注时静注时)2010210.50.10术后术后1日日2日日3日日40细菌性肝脓肿抗菌药物选择 v抗菌治疗需覆盖肠杆菌科细菌和厌氧菌哌拉西林甲硝唑、三代头孢菌素甲硝唑复合制剂甲硝唑、碳青霉烯类喹诺酮类甲硝唑v血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)：首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)：首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺41重度急性胆囊炎经验性抗菌治疗方案首选方案首选方案三代或四代头孢菌素三代或四代头孢菌素头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦
27、舒巴坦、头孢曲松、头孢、头孢曲松、头孢他定、头孢吡肟他定、头孢吡肟单环单环内酰胺类内酰胺类氨曲南氨曲南上述一种甲硝唑（检测发现或怀疑合并厌氧菌感染时）上述一种甲硝唑（检测发现或怀疑合并厌氧菌感染时）次选方案次选方案氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星、帕珠沙星环丙沙星、左氧氟沙星、帕珠沙星甲硝唑（检测发现或怀疑合并厌氧菌甲硝唑（检测发现或怀疑合并厌氧菌感染）感染）碳青霉烯类碳青霉烯类美美罗罗培培南南、亚亚胺胺培培南南/ /西西司司他他丁丁、帕帕尼配南尼配南/ /倍他米隆倍他米隆J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:8390 42头孢哌酮舒巴坦治疗胆
28、道感染的前瞻性、多头孢哌酮舒巴坦治疗胆道感染的前瞻性、多中心临床研究中心临床研究治疗后体温显治疗后体温显著迅速下降著迅速下降治疗有效率高达治疗有效率高达87%中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志2008，18（4）：）：552-543临床病例患者女性，75岁反复右上腹痛7年，再发伴发热1天血常规WBC 11.3*109/L ，N 92.7%B超：1.胆囊泥沙样结石，胆囊炎；2.左肝内胆管积气：胆总管及右肝内胆管扩张44舒普深舒普深体温曲线45腹腔感染抗菌药物的选择单一用药：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南联合用药：头孢菌素类：第三
29、代或第四代头孢菌素甲哨唑喹诺酮药物：莫西沙星甲硝唑单环类：氨曲南+甲硝唑46抗菌药物不能代替引流脓肿要引流胃肠道穿孔要修补或切除腔静脉导管要拔除47经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗当地耐药现状当地耐药现状药敏结果药敏结果合理用药！合理用药！小结1、腹腔感染的治疗原则是处理感染源及抗菌药物、营养等治疗；2、腹腔感染并不是单一菌，而是多种细菌，包括：肠杆菌为主，同时伴有铜绿，兼有厌氧菌及阳性菌的混合感染。那在经验性治疗时要选择一个广谱覆盖的药物；3、对于肠杆菌科细菌，碳氰酶烯类耐药率最低，舒普深其次。小结4、非发酵菌仍旧是细菌耐药的首要难题，尤其是铜绿和不动杆菌。舒普深是对非发酵菌整体耐药率最低的抗生素。5、经验性抗菌药物要根据当地耐药状况，药敏结果合理用药；THANK YOU！
