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1、1一、概述2定 义正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。及肠道蠕动作用。任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹腔积液，亦称腹水。时称为腹腔积液，亦称腹水。3形成原因病因分类病因分类病病 种种肝源性腹水肝源性腹水硬化性肝病（乙、丙肝炎后肝硬化、自身免疫性肝炎）硬化性肝病（乙、丙肝炎后肝硬化、自身免疫性肝炎）非硬化性肝病（酒精性肝炎、肝细胞性肝癌、布非硬化性肝病（酒精性肝炎、肝细胞性肝癌、布-加综合加综合征、暴发性肝衰竭、门静脉血栓形成）征、暴发性肝衰竭、门静脉血栓形成）心源性
2、腹水心源性腹水充血性心衰、缩窄性心包炎、原发性限制性心肌病、粘充血性心衰、缩窄性心包炎、原发性限制性心肌病、粘液水肿液水肿肾源性腹水肾源性腹水肾病综合征、尿毒症肾病综合征、尿毒症胆、胰源性腹胆、胰源性腹水水重症胰腺炎，胆道或上消化道穿孔重症胰腺炎，胆道或上消化道穿孔感染性腹水感染性腹水结核、胃肠道穿孔、自发性细菌性腹膜炎结核、胃肠道穿孔、自发性细菌性腹膜炎4形成原因肿瘤性腹水肿瘤性腹水腹腔转移性肿瘤（胃、结肠、胰腺）腹腔转移性肿瘤（胃、结肠、胰腺）原发性肝癌、卵巢肿瘤、腹膜间皮瘤、恶性淋巴原发性肝癌、卵巢肿瘤、腹膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等瘤等结缔组织病结缔组织病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮营养不良
3、营养不良各种原因引起严重营养障碍各种原因引起严重营养障碍混合性混合性腹膜结核腹膜结核+肝硬化肝硬化酒精性肝病酒精性肝病+酒精性心肌病酒精性心肌病5形成机制 腹水的形成是腹腔内液体的产生和吸收失腹水的形成是腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结果，每种疾病腹水的形成机制去动态平衡的结果，每种疾病腹水的形成机制是几个因素联合或单独作用所致，分为全身性是几个因素联合或单独作用所致，分为全身性及局部性因素及局部性因素。6H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低钠、水潴留钠、水潴留淋巴流量增多、回流
4、受阻淋巴流量增多、回流受阻血管通透性增加血管通透性增加H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O腹腹水水生生成成细胞细胞组织间液组织间液淋巴管淋巴管7全身性因素全身性因素血浆胶体渗透压降低：常见于重度肝功能不全、中晚期肝血浆胶体渗透压降低：常见于重度肝功能不全、中晚期肝硬化硬化(蛋白合成减少蛋白合成减少)、营养缺乏、营养缺乏(蛋白摄入不足蛋白摄入不足)、肾病综合、肾病综合征与蛋白丢失性胃肠病等情况。征与蛋白丢失性胃肠病等情况。钠、水潴留：常见于心、肾功能不全及中晚期肝硬化伴继钠、水潴留：常见于心、肾功能不全及中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症。发性醛固酮增多症。内分泌障碍：肝硬化或肝功能不全时，
5、肝降解功能减退。内分泌障碍：肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减退。抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低致钠、水潴留。抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低致钠、水潴留。形成机制8全身性因素全身性因素：甲状腺功能低下时：甲状腺功能低下时：TSH使浆膜腔中透明质酸酶分泌增加使浆膜腔中透明质酸酶分泌增加;黏多糖、黏蛋白在组织中堆积黏多糖、黏蛋白在组织中堆积;血管通透性增加血管通透性增加;局部淋巴回流减慢局部淋巴回流减慢;抗利尿激素分泌不当抗利尿激素分泌不当;心功能不全可加重腹水形成；心功能不全可加重腹水形成；低蛋白血症、贫血的影响。低蛋白血症、贫血的影响。形成机制9形成机制局部性因素局部性因素液体静水压增高：
6、肝硬化等导致门静脉及其毛细血管内压液体静水压增高：肝硬化等导致门静脉及其毛细血管内压力增高力增高，引起腹水。，引起腹水。淋巴流量增多、回流受阻：淋巴流量增多、回流受阻：肝硬化时窦压增高，淋巴液生长增加，引起淋巴液淤积。肝硬化时窦压增高，淋巴液生长增加，引起淋巴液淤积。腹膜后及纵隔肿瘤、丝虫病等所引起的胸导管或乳糜池阻腹膜后及纵隔肿瘤、丝虫病等所引起的胸导管或乳糜池阻塞，以及损伤性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。塞，以及损伤性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。10形成机制局部性因素局部性因素腹膜血管通透性增加：腹膜的炎症、癌肿浸润或脏器穿腹膜血管通透性增加：腹膜的炎症、癌肿浸润或脏器穿孔，引起
7、胆汁、胰液、胃液、血液的刺激，均可促使腹孔，引起胆汁、胰液、胃液、血液的刺激，均可促使腹膜的血管通透性增加引起腹水。膜的血管通透性增加引起腹水。腹腔内脏破裂：实质性或空腔脏器破裂与穿孔可分别引腹腔内脏破裂：实质性或空腔脏器破裂与穿孔可分别引起胰性腹水、胆汁性腹水、血性腹水及血腹。起胰性腹水、胆汁性腹水、血性腹水及血腹。11二、基本影像学表现 B超超 MRI CT12B超表现表现为腹腔内液性无回声区表现为腹腔内液性无回声区13肝周积液肝周积液14左前斜卧位反麦氏点积液左前斜卧位反麦氏点积液15CT表现腹腔内液性低密度影，腹腔内液性低密度影，CT值约值约10-30Hu。16MRI表现长长T1长长T
8、2信号。信号。17三、良恶性腹水的鉴别18（一）一）良性良性一般为漏出液，蛋白少，一般为漏出液，蛋白少，CT值多小于值多小于20HU。若合并腹膜增厚，一般为均匀光滑增厚。若合并腹膜增厚，一般为均匀光滑增厚。肠系膜及大网膜一般为污迹样改变，也可呈饼肠系膜及大网膜一般为污迹样改变，也可呈饼状增厚。状增厚。肠管呈漂浮现象。肠管呈漂浮现象。腹水一般局限在大网膜囊内。腹水一般局限在大网膜囊内。19良性腹水包含的病种结核性腹膜炎结核性腹膜炎急性胰腺炎急性胰腺炎肝硬化肝硬化甲状腺功能减低甲状腺功能减低心源性心源性布布- -加综合征加综合征20病例 1男性患者，男性患者，18岁，岁，MSCT示肋腹部壁腹膜光滑
9、增厚，同时腹腔内大量积示肋腹部壁腹膜光滑增厚，同时腹腔内大量积液，液，CT值约值约12Hu，随访诊断为结核性腹膜炎，随访诊断为结核性腹膜炎21病例 2男性患者，男性患者，52岁，腹盆腔大量积液，腹膜均匀性增厚，岁，腹盆腔大量积液，腹膜均匀性增厚，局部大网膜呈饼状改变，随访诊断为结核性腹膜炎局部大网膜呈饼状改变，随访诊断为结核性腹膜炎22病例 3患者，女，腹盆腔积液，患者，女，腹盆腔积液，患者，女，腹盆腔积液，患者，女，腹盆腔积液，大网膜增厚，术中探查，大网膜增厚，术中探查，大网膜增厚，术中探查，大网膜增厚，术中探查，阑尾穿孔，其内可见粪阑尾穿孔，其内可见粪阑尾穿孔，其内可见粪阑尾穿孔，其内可见
10、粪石。石。石。石。ascite23急性胰腺炎急性胰腺炎 胰腺胰腺形态饱满，其周形态饱满，其周可见多发渗出影，可见多发渗出影，双侧肾周筋膜增双侧肾周筋膜增厚，腹腔内积液厚，腹腔内积液影影病例 424病例5患者患者 男男 4444岁岁 肝硬化，门脉高压，胃底食管静脉曲张（侧枝循环）肝硬化，门脉高压，胃底食管静脉曲张（侧枝循环），腹水，脾大，肠壁水肿增厚。，腹水，脾大，肠壁水肿增厚。25病例6患者患者 女女 43 43岁岁 肝硬化，门脉高压，腹水，脾大，胆囊结石。肝硬化，门脉高压，腹水，脾大，胆囊结石。26病例 7患者患者患者患者 男男男男 左心功能左心功能左心功能左心功能不全不全不全不全 心脏明显
11、增大，心脏明显增大，心脏明显增大，心脏明显增大，左房为著，腹腔内左房为著，腹腔内左房为著，腹腔内左房为著，腹腔内大量积液，腹壁可大量积液，腹壁可大量积液，腹壁可大量积液，腹壁可见皮下水肿见皮下水肿见皮下水肿见皮下水肿 27病例8患者患者 男男 布布- -加综合征加综合征 44 44 下腔静脉肝段明显变细，肝静脉显影不清，下腔静脉肝段明显变细，肝静脉显影不清，肝脏不均质强化，腹腔积液肝脏不均质强化，腹腔积液28（二）恶性恶性腹水一般为渗出液，含蛋白较多，恶性腹水一般为渗出液，含蛋白较多，CT值多大值多大于于20HU。腹膜常为结节状或不规则增厚。腹膜常为结节状或不规则增厚。肠系膜及大网膜呈饼状增厚
12、。肠系膜及大网膜呈饼状增厚。肠管呈聚集现象。肠管呈聚集现象。腹水位于大、小网膜囊内。腹水位于大、小网膜囊内。29间皮瘤间皮瘤病例病例1 恶性间皮瘤是腹膜原发性恶性间皮瘤是腹膜原发性恶性肿瘤可以使腹膜板层样或结恶性肿瘤可以使腹膜板层样或结节样增厚，伴腹水，肿瘤可有明节样增厚，伴腹水，肿瘤可有明显强化。显强化。30病例病例2 腹腔假性粘液瘤腹腔假性粘液瘤 肝脏表面扇贝状压迹为较有特征的表现，该肝脏表面扇贝状压迹为较有特征的表现，该例脾脏基本全部被吞噬，左侧腹腔钙化灶钙化的形成与其粘液中含有例脾脏基本全部被吞噬，左侧腹腔钙化灶钙化的形成与其粘液中含有类似软骨内的粘多糖样物质有关。类似软骨内的粘多糖样
13、物质有关。31病例病例3：患者男性，：患者男性，47岁，大网岁，大网膜呈饼状增厚，大量腹盆腔积液，膜呈饼状增厚，大量腹盆腔积液，CT值约值约13Hu，重建图像可见肠，重建图像可见肠管向右侧积聚，病理证实为胃癌管向右侧积聚，病理证实为胃癌腹膜转移。腹膜转移。病例病例病例病例4 4 4 4：患者男性，：患者男性，：患者男性，：患者男性，78787878岁，腹盆腔内岁，腹盆腔内岁，腹盆腔内岁，腹盆腔内可见大量积液，可见大量积液，可见大量积液，可见大量积液，CTCTCTCT值约值约值约值约10Hu10Hu10Hu10Hu，大网膜，大网膜，大网膜，大网膜呈饼状增厚，病理证实为胃癌腹膜转呈饼状增厚，病理证
14、实为胃癌腹膜转呈饼状增厚，病理证实为胃癌腹膜转呈饼状增厚，病理证实为胃癌腹膜转移。移。移。移。33结肠癌结肠癌 病例病例病例病例5 5 患者患者患者患者 女女女女 7474岁岁岁岁 结肠癌伴腹结肠癌伴腹结肠癌伴腹结肠癌伴腹膜转移膜转移膜转移膜转移 右侧升结肠管壁局限性增右侧升结肠管壁局限性增右侧升结肠管壁局限性增右侧升结肠管壁局限性增厚，邻近腹膜及肠系膜增厚，腹厚，邻近腹膜及肠系膜增厚，腹厚，邻近腹膜及肠系膜增厚，腹厚，邻近腹膜及肠系膜增厚，腹盆腔内大量液性密度影。盆腔内大量液性密度影。盆腔内大量液性密度影。盆腔内大量液性密度影。34病例病例6 6 浆液性囊腺癌浆液性囊腺癌 女，女，5252岁
15、，岁，CA-125CA-125明显升高，腹水检出腺癌细胞。明显升高，腹水检出腺癌细胞。CTCT示肝脏右缘前方腹膜不规则增厚；腹腔内强化结节影，左侧附件区囊示肝脏右缘前方腹膜不规则增厚；腹腔内强化结节影，左侧附件区囊实性肿块影，大量腹水。实性肿块影，大量腹水。35鉴别要点良良 性性恶恶 性性腹水密度腹水密度多小于多小于20Hu多大于多大于20Hu腹膜增厚腹膜增厚无腹膜增厚或均匀光无腹膜增厚或均匀光滑增厚滑增厚结节状或不规则增厚结节状或不规则增厚肠系膜及大肠系膜及大网膜改变网膜改变污迹腹膜污迹腹膜不规则饼状改变不规则饼状改变腹水部位腹水部位大网膜囊内大网膜囊内大、小网膜囊内大、小网膜囊内肠管形态肠
16、管形态肠管飘浮肠管飘浮肠管聚集肠管聚集36良性腹水良性腹水恶性腹水恶性腹水漏出液漏出液渗出液渗出液蛋白少蛋白少腹膜均匀腹膜均匀光滑增厚光滑增厚20Hu20Hu20Hu蛋白多蛋白多腹膜结节状或腹膜结节状或不规则增厚不规则增厚37四、影像思路及分析要点结合临床的必要性结合临床的必要性实验室及免疫组化结合病理的必要性实验室及免疫组化结合病理的必要性比较影像学比较影像学38（一）（一）结合临床的必要性结合临床的必要性大多数（约大多数（约80%）腹水患者由肝硬化引起；其余）腹水患者由肝硬化引起；其余20%由肝外原因引起。由肝外原因引起。应询问肝病的危险因素。应询问肝病的危险因素。心功能衰竭以及结核等过去
17、史。心功能衰竭以及结核等过去史。肿瘤肿瘤病史病史。有无外伤史等有无外伤史等。39病病例例405小时之后小时之后外伤史外伤史外伤史外伤史41病病例例男，男，4747岁，左膈下见大片状混杂密度影，病部分包裹，腹膜见增厚，岁，左膈下见大片状混杂密度影，病部分包裹，腹膜见增厚，左侧胸腔积液。左侧胸腔积液。42 患者既往胃溃疡病史（胃镜检查），去年患者既往胃溃疡病史（胃镜检查），去年1010月突发急月突发急性腹痛，于当地医院胃穿孔保守治疗后，出现咳嗽、气性腹痛，于当地医院胃穿孔保守治疗后，出现咳嗽、气短，左侧胸腔积液等症状，遂就诊于山大一院，行腹部短，左侧胸腔积液等症状，遂就诊于山大一院，行腹部CTCT
18、检查。检查。43（二） 结合实验室检查的必要性酶学检查：若腹水乳酸脱氢酶酶学检查：若腹水乳酸脱氢酶（LDH）/血清比值血清比值1.0，高度提示恶性腹水。，高度提示恶性腹水。肿瘤标志物检测肿瘤标志物检测：AFP、CEA、CA125、CA19-9、CA50、CA72-4、端粒酶等，有研究表明端粒酶、端粒酶等，有研究表明端粒酶比细胞学检测更敏感比细胞学检测更敏感。细胞学检测：脱落细胞学检查细胞学检测：脱落细胞学检查、DNA检测等检测等44AFP: :胎儿早期肝脏和卵黄囊合成的一种血清糖蛋白，血清胎儿早期肝脏和卵黄囊合成的一种血清糖蛋白，血清25 g/L,g/L,对诊断对诊断肝细胞癌肝细胞癌及滋养细胞
19、恶性肿瘤有重要意义及滋养细胞恶性肿瘤有重要意义CEA: :早期胎儿的胃肠道及某些组织均可合成，血清早期胎儿的胃肠道及某些组织均可合成，血清5 g/Lg/L，广谱性肿瘤标志物，主要见于胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌、广谱性肿瘤标志物，主要见于胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌、胃癌、肺癌等。胃癌、肺癌等。CA125 : :存在于上皮性卵巢癌组织及患者血清，血清存在于上皮性卵巢癌组织及患者血清，血清3.5万万U/L,/L,主要见于主要见于卵巢癌卵巢癌，宫颈癌、乳腺癌、胰腺癌、胆道癌、，宫颈癌、乳腺癌、胰腺癌、胆道癌、胃癌等也有一定阳性反应。胃癌等也有一定阳性反应。CA19-9 : :属于唾液酸化属于唾液酸化Lew
20、isLewis血型抗原，血清血型抗原，血清3.7万万U/L/L，胰胰腺癌（首选）腺癌（首选）、肝胆和胃肠道疾病时明显升高。、肝胆和胃肠道疾病时明显升高。45CA50: :主要由唾液酸糖脂和唾液酸糖蛋白组成，血清主要由唾液酸糖脂和唾液酸糖蛋白组成，血清2.0万万U/L/L，无器官特异性，见于胰腺癌、胆（道）囊癌、，无器官特异性，见于胰腺癌、胆（道）囊癌、原发性肝癌、卵巢癌、结肠癌等。原发性肝癌、卵巢癌、结肠癌等。CA72-4：胃肠道及卵巢肿瘤标记物，：胃肠道及卵巢肿瘤标记物， 6.7 g/Lg/L端粒酶：逆转录酶，负责端粒的延长，正常值阴性，大端粒酶：逆转录酶，负责端粒的延长，正常值阴性，大多数
21、恶性肿瘤组织，肝癌阳性率（多数恶性肿瘤组织，肝癌阳性率（85%85%），神经母细胞瘤、），神经母细胞瘤、乳腺癌、胃肠道肿瘤等乳腺癌、胃肠道肿瘤等46 尽管一些指标可较好地鉴别良恶性腹水，但迄今尽管一些指标可较好地鉴别良恶性腹水，但迄今为止，尚无一种检测方法达到为止，尚无一种检测方法达到100%的准确率，的准确率，且某些检测方法还难以在临床推广应用。且某些检测方法还难以在临床推广应用。现在临床多采用多项指标联合测定，以提高诊断现在临床多采用多项指标联合测定，以提高诊断的准确率。的准确率。47三、比较影像学48MRI在病因学诊断中较有优势：结合常规及在病因学诊断中较有优势：结合常规及DWI信号信号
22、特征特征、ADCADC值，可在一定程度上对血性、浆液性和值，可在一定程度上对血性、浆液性和脓性，甚至是良恶性积液进行鉴别。脓性，甚至是良恶性积液进行鉴别。相对而言检查禁忌较多，耗时长。相对而言检查禁忌较多，耗时长。目前目前CT和超声检查对腹腔积液的鉴别应用和超声检查对腹腔积液的鉴别应用多多。 49超 声B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状。超可鉴别腹水是游离状还是分隔状。腹水内漂浮细微光点多提示渗出或癌性腹水。腹水内漂浮细微光点多提示渗出或癌性腹水。多普勒超声对多普勒超声对Budd-Chiari综合征有意义。综合征有意义。B超可指导腹腔定位穿刺超可指导腹腔定位穿刺50CTCT可以了解腹水的密度、分
23、布、腹膜结构的可以了解腹水的密度、分布、腹膜结构的改变、肠管的分布状况改变、肠管的分布状况；腹膜血管的显示及改变情况腹膜血管的显示及改变情况；可进行多轴位观察，全面准确显示腹水。可进行多轴位观察，全面准确显示腹水。51 能能谱谱CT作作为为先先进进的的影影像像检检查查手手段段，可可以以提提供供更更多多的的定定量量分分析析工工具具，如如单单能能量量图图、能能谱谱曲曲线线、基基物物质质成成像像、有有效效原原子子序序数数等等。其其中中能能谱谱曲曲线线可可以以通通过过CT值值衰衰减减的的差差异异来来区区分分不不同同物物质质，利利用用这这个个原原理理有有学学者者对对胸胸腹腹腔腔积积液液的的能能谱谱CT鉴
24、鉴别别做了相应研究。做了相应研究。能谱CT52不同类型胸水能谱曲线的比较不同类型胸水能谱曲线的比较不同类型胸水密度变化无交叉，有明显差异性不同类型胸水密度变化无交叉，有明显差异性高剑波高剑波新编胸腹部能谱新编胸腹部能谱CTCT临床影像学临床影像学-病案分析图解病案分析图解53浆膜腔积液的四种不同能谱曲线走形浆膜腔积液的四种不同能谱曲线走形其中恶性以其中恶性以I型为主；良性以型为主；良性以IV为主；为主；II及及III型良恶性有交叉型良恶性有交叉鞠烨等鞠烨等 能谱曲线鉴别诊断良恶性浆膜强积液能谱曲线鉴别诊断良恶性浆膜强积液中国医学影像技术中国医学影像技术 2012,282012,28（1212）54 将影像学检查和患者的临床资料结将影像学检查和患者的临床资料结合起来进行综合分析，才能更准确、更及时合起来进行综合分析，才能更准确、更及时地鉴别腹腔积液的性质。地鉴别腹腔积液的性质。5556
